Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Специфика посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что если для нормальной реакции на стресс характерно угасание первоначально сильных негативных эмоций со временем, то при ПТСР этого не происходит. Эмоциональные проявления не исчезают со временем, а, наоборот, могут становиться все более интенсивными. При этом первичное проявление симптоматики ПТСР может носить отсроченный характер. В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F 62.0), что значительно осложняет адаптацию пациента и оказание ему медицинской и психолого-психиатрической помощи (Вид, Попов, 2000).

Непрерывный рост количества научно-практических исследований особенностей травматических и посттравматических состояний привел к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, хотя имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.

Таким образом, актуальность изучения посттравматического стресса очевидна: она обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы (Тарабрина, 2009).

Изучение воздействия психологических факторов на возникновение соматических и психических заболеваний (психогений) и влияния соматических расстройств на психику человека (соматогений) относится к числу важнейших проблем клинической психологии (Поляков, 1996).

Одним из основных достижений отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстройства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.

В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах (Выготский, 1982; Лурия, 1978). Обсуждая проблемы клинической психологии, В.Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач видит распространение этого подхода в область клинико-психологических исследований психических расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию (Поляков, 1996).

Одной из основных задач в клинико-психологических исследованиях является определение психологической специфики отдельных заболеваний, поэтому представляется перспективным и правомерным рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных характеристик, отражающих последствия воздействия на человека стрессоров высокой интенстивности (травматических) как «психологического синдрома».

В данной работе предпринята попытка применить этот подход к анализу эмпирических исследований посттравматического стресса у больных РМЖ.

Диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, который может послужить причиной последующей дезадаптации больных. В исследованиях онкологических больных фиксируется широкий спектр психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате переживаемой угрозы жизни и под влиянием всех психотравмирующих ассоциаций, с которыми в сознании человека связан диагноз «рак». Дж. Холланд и Дж. Роуланд отмечают, что относительно общие, «нормальные» эмоциональные реакции при постановке онкологического диагноза – шок, оцепенение, отрицание, отчаяние и беспомощность (Holland, Rowland, 1989). В дальнейшем переживание угрозы жизни, страх перед болезнью, крушение жизненных планов становятся источником психологического дистресса, способного привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов.

Сообщения об исследованиях посттравматических реакций, вторичных по отношению к медицинским заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, появились сравнительно недавно. В DSM-III ПТСР характеризовалось как тревожное расстройство, которое развивается в ответ на серьезную психическую травму, выходящую за пределы обычного человеческого опыта, когда индивид был свидетелем чьей-либо смерти, или его собственная жизнь находилась под угрозой. Такая формулировка ведущего критерия (А) для ПТСР в DSM-III не позволяла включить онкологический диагноз в перечень травматических стрессоров, поскольку определение ПТСР подразумевало наличие внешнего травмирующего события, угрожающего жизни человека. В случае онкологического диагноза психотравмирующая ситуация характеризуется тем, что угроза жизни имеет пролонгированный, не событийный характер, она не связана с непосредственным, «видимым» восприятием опасности и характеризуется несколько меньшей интенсивностью прямого воздействия на психику.

В 1992 г. были опубликованы данные исследования Р. Роса, Р. Спенса и А. Манистера (Roсa, Spense, Munister, 1992), установивших диагноз ПТСР у 7 % госпитализированных пациентов с ожоговыми повреждениями; по прошествии 4 месяцев их количество увеличилось до 22 %. Подобным же образом Перри с соавт. и др. (Perry, Difede, Musngi, 1992) обнаружили увеличение количества ожоговых пациентов с посттравматической симптоматикой – от 35 % через 2 месяца после события до 45 % через 12 месяцев. Р. Эпштейн (Epstein, 1993) в исследовании уцелевших после серьезных повреждений в результате несчастных случаев обнаружил, что у 40 % пациентов симптомы соответствуют критериям для постановки диагноза ПТСР в течение 9 месяцев после события и что у трети пациентов с ПТСР симптоматика появляется отсроченно, через 2–3 месяца после события. Эти исследования показали, что ПТСР может возникать как последствие физических повреждений в результате несчастных случаев, однако подобные стрессоры традиционно признавались как способные повлечь за собой развитие ПТСР, поскольку в этих ситуациях человек подвергался воздействию внешнего события в прошлом, даже если последствия этого воздействия отсрочены во времени. Такой тип событий более схож с боевым опытом и переживанием катастроф, нежели с медицинскими заболеваниями, угрожающими жизни.

Первые исследования угрожающих жизни болезней как потенциальных стрессоров, способных вызвать развитие ПТСР, проводились в контексте последствий инфаркта миокарда и онкологических заболеваний, причем причиной травмы и ПТСР первоначально рассматривались медицинские процедуры (операция, интенсивное и токсичное лечение и пр.) (Grassi, Epstein, et al., 1993; Green et al., 1998).

Одной из причин повышенного интереса к психологическим последствиям воздействия онкологического диагноза явился рост числа онкобольных (на тот момент из 8 млн онкобольных в США 5 млн человек были диагностированы за последние 5 лет, а прогресс в лечении онкозаболеваний привел к тому, что увеличилось количество выживших пациентов, для которых рак стал хронической болезнью). При этом клиницистами отмечалось, что процесс установления диагноза, лечения и последующей адаптации у части пациентов сопровождался значительными проблемами в психологическом самочувствии. Возникающие при этом симптомы были сходны с симптомами, наблюдаемыми у индивидов, переживших воздействие экстернальных стрессоров – боевых действий, несчастных случаев, природных катастроф и других травматических событий. В ряде публикаций у онкологических пациентов фиксировалось наличие дистресса, а также отмечались основные симптомы, обусловленные стрессом или травмой и характеризующие ПТСР: навязчивые переживания по поводу болезни, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о заболевании, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, ассоциирующиеся с ним (Kornblith, Anderson, Cella et al., 1990; O'Leary, 1990; Chen et al., 1995).

Примечания