Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Рас

Рекомендовано ученым советом СФИ

Рецензенты:

М. Е. Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России Д. М. Гзгзян, канд. филологических наук, магистр богословия, профессор, зав. кафедрой богословских дисциплин и литургики CФИ

Ю. С. Савенко, канд. медицинских наук, президент Независимой психиатрической ассоциации

В оформлении книги использованы графические работы студентов медиков, студентов психологов и студентов высших духовных учебных заведений, выполненные при подготовке зачетных работ по психиатрии

© Воскресенский Б. А., 2016

© Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016

От автора

Преподавание курса клинической психиатрии – сложная, по-своему необычная задача для любого берущегося за это учебного заведения. Трудности, возникающие на этом пути, многообразны. Применительно к медицине их сформулировал выдающийся мыслитель XX века К. Ясперс, врач-психопатолог и философ-экзистенциалист: «Психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту сторону уже знакомых ему дисциплин. Основой его образования служат главным образом химия, физика и физиология; психиатрия же предполагает совершенно иную основу. Вот почему психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки, не производит впечатления полноценной систематически разработанной научной дисциплины»[1]. В Свято-Филаретовском православно-христианском институте этот недостаток сведен до минимума, поскольку преподавание психиатрии ведется на кафедре философии и гуманитарных дисциплин.

В основе книги лежит опыт собственной клинической – консультативной и лечебно-диагностической работы с душевнобольными-верующими (преимущественно православными) и связанной с ней научной и преподавательской деятельности, руководство методологическим семинаром «Психиатрия и проблемы духовной жизни», проведение конференций и семинаров, посвященных этой проблеме. Именно поэтому в учебник включены некоторые результаты собственных научных исследований по обсуждаемой проблеме. Они неоднократно представлялись на научных конференциях Свято-Филаретовского института и различных медицинских учреждений. Целостный курс предполагается представить в форме нескольких последовательных книг-выпусков. В настоящей, первой части дается понятие психического расстройства, обсуждаются причины психических нарушений и принципы их классификации, описываются две наиболее яркие по проявлениям группы психопатологических феноменов, традиционно определяемые в психиатрии как расстройства чувственного познания (ощущений и восприятий) и мышления. Последующие выпуски (части) предполагается посвятить расстройствам эмоций, интеллекта, памяти, воли, влечений, сознания. В них будут рассмотрены отдельные группы психических расстройств, обусловленных теми или иными причинными факторами и обстоятельствами возникновения, подходы к лечению, психотерапевтической помощи, реабилитационным мероприятиям. Предполагается уделить внимание особенностями нервно-психических расстройств, значимым для церковно-общинной жизни, проблемам ложной мистики и юродства, индуцированным психозам («психической заразительности», выражаясь архаическим психиатрическим языком), проблеме нормы психики, месту психической патологии и роли врача-психиатра в культурной истории человечества.

Может показаться, что приводимые в учебнике клинические описания иногда излишне подробны. Но автору хотелось представить психопатологические переживания не как собрание нелепостей, произвольно объединяемых врачом в «диагноз», а как упорядоченные, почти закономерные проявления по-особому (болезненно) организованной психической деятельности. Только при таком подходе историко-культурные параллели нормы и патологии, попытки духовного осмысления душевных расстройств могут оказаться убедительными.

Автор будет рад, если представляемый труд окажется полезным и для приверженцев других конфессий, деноминаций, вероисповеданий, хотя опыт работы с ними у него невелик. Однако эти надежды представляются небезосновательными, потому что психиатрия, будучи одной из отраслей медицины, не имеет барьеров подобного рода.

Со смешанным чувством – светлых воспоминаний и горькой печали – автор мысленно благодарит безвременно ушедшую Марию Георгиевну Гальченко, совместно с которой делались первые шаги по созданию учебного курса, явившегося основой для написания настоящего учебника.

Введение

«Содержание» – это каждый раз человеческая жизнь, а «форма» – напоминание обо «всем», об «универсуме», о «Божьем мире»…

В последние два с половиной десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения духовной атмосферы, системы ценностей. Одно из направлений этих сдвигов – оживление религиозности, причем это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации интерес к нетрадиционным для России воззрениям и практикам.

Путь вхождения в Церковь, в веру часто бывает длителен и сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства, мысли, возникающие в ходе этого перерождения, иногда могут удивлять самого новообращенного, а у окружающих вызывать беспокойство за его психическое здоровье. Перед психиатром и психотерапевтом эти коллизии по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом (или, быть может, разрушительном для психики – такой подход чаще всего предполагается по отношению к так называемым деструктивным культам[3]) воздействии веры. Вместе с тем самоочевидно, что психически нездоровые лица встречаются в церковной ограде по крайней мере ничуть не реже, чем в атеистической жизни. Их воцерковление – проблема, требующая особого, в том числе и медицински направляемого подхода. Всем – и клирику, и мирянину, и священнику, и прихожанину, и специалисту-психиатру необходимо уметь разбираться в этих порой очень запутанных ситуациях, чтобы, следуя своей вере, человечности, профессиональному долгу, не обидеть других, сохранить их душевное здоровье, не оказаться втянутым в идеологические спекуляции. Напомним, что понятие «диссидент» возникло в недрах межрелигиозной, межконфессиональной борьбы. А путь к переосмыслению этого понятия краток, опасен и очень нам знаком.

Попытки научного рассмотрения психической жизни, особенно тех ее проявлений, в которых сказываются убеждения, верования, идеалы, могут вызвать недоверие и по другой причине. Имеется в виду присущее некоторым людям опасение разрушить неформализуемый в своей основе духовный опыт естественно-научным подходом к проблеме, эмпирически-позитивистской доказательностью. Предвидя подобную настороженность, выдающийся американский психолог В. Джемс еще столетие назад предупреждал о том, что «мы должны бороться с инстинктивным отвращением, какое мы испытываем при виде того, как разум превращает предметы нашего благоговейного почитания в объекты научных наблюдений и исследований»[4].

С другой стороны, в условиях декларируемой «само собой разумеющейся» для россиянина религиозности может возникнуть стремление перевести науку о душевных болезнях на язык Писания, полностью растворить ее в практике Предания, христианского духовного опыта, аскетики и мистики. Эта позиция может быть определена как по меньшей мере упрощенная, односторонняя, а по большому счету – трагически недостаточная, в каких-то случаях в ней можно усмотреть и элемент конъюнктурности.

Но вместе с тем научная рефлексия всегда явно или опосредованно связана с жизнью. Поэтому уместно будет вспомнить название одного из первых отечественных учебников психических расстройств П. П. Малиновского – «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847). Эти соображения оправдывают обсуждение некоторых духовных, а говоря приземленным светским языком, культурно-исторических и общественно значимых аспектов отдельных вариантов психопатологических расстройств. Обсуждается проблема места психиатра в человеческом обществе.

В настоящем курсе психические расстройства рассматриваются с позиций трихотомической концепции личности, соответствующей христианскому пониманию устроения человека. Цель курса – раскрыть некоторые аспекты взаимоотношений духовного и душевного, проявляющиеся в форме психической патологии.

Построение книги следует традиционному плану изложения клинических дисциплин. Вначале излагаются некоторые исходные понятия, затем элементы общей психопатологии (симптомы и синдромы), частные формы заболеваний, подходы к лечебно-реабилитационной помощи душевнобольным верующим. Изложение имеет клиническую направленность, т. е. основным предметом рассмотрения являются болезненные – психопатологические переживания. Описание тяжелых, неблагоприятно протекающих вариантов психических заболеваний, редко встречающихся вне стен медицинских учреждений, представляется необходимым для формирования эталона того или иного психического расстройства, своеобразной точки отсчета, нужной для распознавания тонких, амбулаторных клинических картин, нередко внешне тесно связанных с житейскими обстоятельствам, духовными исканиями[5].

Наряду с клиническими иллюстрациями – выдержками из историй болезни – в значительном количестве приводятся цитаты из беллетристики – поэзии и прозы. В некоторых случаях они в художественной форме, но при этом достоверно воспроизводят болезненные переживания и этим в какой-то мере компенсируют невозможность личного общения читателя с больными, в других демонстрируют своеобразную аналогию нормальных и патологических переживаний[6].

Данный учебник предназначен в первую очередь для студентов факультетов теологии, в том числе и для православных духовных учебных заведений, где он, полагаем, окажется полезен в качестве серьезного добавления к курсу пастырского богословия. Кроме того, знакомство с основами психиатрии представляется целесообразным при подготовке будущих социальных работников, которые в последующем, в ходе своей профессиональной деятельности, могут встретиться с проблемами подобного рода у тех, кому они оказывают помощь.

Учебник может использоваться студентами религиоведческих факультетов и отделений, хотя специальный курс для этого контингента, названный нами «Психиатрия как феномен культуры», отличается от представляемого здесь и предполагает свои, существенно иные ракурсы изложения материала.

Как дополнительное пособие учебник может представлять определенный интерес для студентов медицинских институтов, врачей, клинических психологов, всех интересующихся проблемой.

В завершение этого раздела приведем другие слова К. Ясперса, сказанные им почти сто лет назад, в 1923 году, но трагически справедливые и сегодня:

Я считаю абсолютно недопустимым ориентироваться на низкие уровни понимания. Напротив, рассчитывать нужно на лучших студентов, интересующихся предметом ради него самого, – даже если такие студенты составляют меньшинство. Задача преподавателя – сделать из студентов настоящих ученых. Но этому препятствуют всякого рода компилятивные пособия, сообщающие студенту отдельные чисто внешние, не приведенные в систему сведения, которые будто бы имеют «практическую ценность», нередко такое мнимое знание оказывается для практики более опасным, нежели абсолютное незнание. Демонстрация одного только «фасада» науки совершенно бесполезна. В наше время образование и духовность пребывают в упадке, именно поэтому любые компромиссы с нашей стороны недопустимы[7].

Раздел 1. Человек, психика, психическое расстройство

1. Определение психики. От панпсихизма к трихотомии

Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или индивидуальные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психическое расстройство. Но само это понятие содержательно так и не раскрывается.

Эта неопределенность неслучайна. Понятие психического расстройства не есть изначальная данность. Оно постоянно изменялось – то расширялось, то сокращалось, то почти исчезало – в соответствии с преобладавшими в обществе воззрениями на бытие, психику, тело. Часть природы, единая, слитая с ней или осознанно ей противостоящая, Божье творение и сам за все ответственный творец, живой организм (механический, химико-физический, биологический с приоритетом борьбы за существование, электрический и электронный или же управляемый социокультурно) – все эти подходы превращались и в психиатрические теории.

Но прежде всего необходимо дать определение психики, «психического». Однако эта задача неразрешима, ибо, как говорили в древности, сущность нашего ума ускользает от нас, как ускользает, добавим мы, возлюбленная в Песне Песней, как непреодолим зазор между стремящимися друг к другу руками Бога и Адама на фреске Микеланджело «Сотворение человека». «Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию»[8]. Но все же некоторые ориентиры могут быть намечены.

Антропологические (в широком смысле), культурно-исторические и психологические исследования позволяют полагать, что изначально человек был «первичноцелостным» (термин мой. – Б. В.). Тело и психика не разграничивались и в своем единстве не противопоставлялись окружающему миру, все «было таким же, как человек», и в этом контексте «было психическим». Формулу такого панпсихизма находим у В. С. Соловьева: «Все имеет стремление выходить из себя и тем исключать другое. Это стремление есть психическое и поэтому все должно быть признано одушевленным»[9].

Графически эти соотношения можно представить как круг (это и есть человек) с размытой, расплывающейся в окружающем пространстве (соответственно – мире) линией окружности (схема 1).

Но наш «жалкий разум не в состоянии помыслить тело и дух как единое целое; вероятно, это и есть одно целое, мы просто не можем себе этого представить» (выделено автором. – Б. В.)[10].

Поэтому для нашего современника естественным, а исторически свидетельствующим об усложнении психики человека в целом представляется следующий этап: дихотомия, разделение целостного человека на тело и психику, схематически изображается как две окружности: внутренняя – тело, наружная – психика (схема 2).

Тело – это органы (головной и спинной мозг, сердце, легкие, желудок и т. д.) и системы органов (нервная, кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.) в их взаимодействии и взаимосвязи. Применительно к патологии это область соматической медицины – терапия, хирургия и все прочие «телесноориентированные» специальности.

Схема 1. Человек «первичноцелостный»

Обособление психики влечет за собой ее переосмысление. Соловьевская универсальная способность «выходить из себя» преобразуется в присущее именно психике стремление к Сверхбытию, к выходу за «антропологическую границу», понимаемую не материально и не пространственно, а энергийно и деятельностно (здесь мы пользуемся концепциями С. С. Хоружего. Уточним, что самим С. С. Хоружим этот подход излагается вне непосредственной связи с ди- и трихотомией). Это «самопревосхождение» (С. С. Хоружий)[11]может осуществляться в разных направлениях: 1) к Богу – духовные практики (в контексте наших задач позволим себе расширить это направление до метафизической сферы в целом); 2) в виртуальный опыт (позволим себе преобразовать эту позицию – применительно к нашим построениям – в опыт эстетического переживания, равно относимый и к художнику, и к зрителю-слушателю-читателю); 3) в безумие. В правой колонке схемы указаны состояния – результаты этих «переходов» (схема 3).

Схема 2. Дихотомия

Схема 3. Направления «самопревосхождения»

Схема 4. Дифференциация структур психики

Схема 5. Трихотомия

«Безумие» трактуется С. С. Хоружим как философом достаточно широко[12]. Но в этом случае при дихотомическом подходе неизбежны и неотразимы звучащие в адрес психиатрии обвинения в том, что она то покушается на самое сокровенное в человеке, на его личностную индивидуальность, то объявляет болезнью талант, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается. Наверное поэтому в дореволюционной отечественной публицистике находим упоминание о «естественной ненависти к психиатрам». С другой стороны, в наши дни происходит «психиатризация» массового сознания. Психическая патология становится чуть ли не достоинством отдельной личности, полноправным компонентом культуры.

Преодолеть эти смешения позволяет трихотомическая концепция. Новая, третья структура возникает в ходе дифференциации психики – разделения ее на «инструменты» и «содержание», психические процессы и духовные ценности, на душу и дух (схемы 4 и 5).

Структура в целом сохраняет ту же архитектонику, что и при дихотомии, – «тело» остается «внутри», его понимание не изменяется, а психика дифференцируется на две составляющие, которые в единстве с «телом» и образуют трихотомию (схема 5).

Как «инструментами» телесной жизнедеятельности, физического существования являются внутренние органы, так психическая активность осуществляется при помощи своих особых «орудий труда» – восприятия, мышления, воли и т. д. Эти процессы образуют средний круг – душа, собственно психика, психические процессы.

Однако не они наполняют психическую деятельность, составляют ее содержание. «Душа как таковая не есть объект», говорит К. Ясперс[13]. Она объективируется благодаря осмысленным внешним проявлениям, поясняет он далее. Так, например, восприятие – это всегда восприятие чего-то, того или иного раздражителя, объекта, предмета. Память фиксирует в себе определенные сведения, события, переживания. Эмоции возникают в связи (более или менее отчетливой) с какими-либо ситуациями, внутренними состояниями.

Эти содержания, смыслы, ценности образуют наружный, всеохватывающий круг – дух. Преобразование «дихотомия – трихотомия» не следует считать произвольной манипуляцией на бумаге. Оно являет собой новый этап развития психики, которая теперь наполняется осмысленной созидательной активностью, рефлексией (способностью смотреть на себя, на свои душевные и телесные процессы как бы со стороны), содержанием ценностным, этическим, эстетическим, гносеологическим, религиозным. В поэтически-образной форме этот процесс представлен в «Большой элегии Джону Донну» И. Бродского:

Нет, это я, твоя душа, Джон Донн.Здесь я одна скорблю в небесной высио том, что создала своим трудомтяжелые, как цепи, чувства, мысли.Ты с этим грузом мог вершить полетсреди страстей, среди грехов и выше.Ты птицей был и видел свой народповсюду, весь, взлетал над скатом крыши.Ты видел все моря, весь дальний край.И Ад ты зрел – в себе, а после – в яви.Ты видел также явно светлый Райв печальнейшей – из всех страстей – оправе.

В христианском миросозерцании все более отчетливый переход от дихотомии к трихотомии прослеживается при продвижении от Ветхого к Новому Завету. В Писании эти структуры, конечно, понимаются по-своему, но важнейшим является сам факт усложнения «психического»[14].

Рисунки «Трихотомия» 1–6 представляют собой лишь часть спонтанно сложившейся в 1980–2010 гг. серии. Их авторы никоим образом не были связаны между собой, и при общении с ними вопросы веры, отношения к христианству не затрагивались. Более того, применительно к началу и даже середине 80-х годов прошлого века само упоминание этой проблемы и в процессе преподавания, и при личных контактах могло показаться странным, вызвать настороженность. Все сказанное позволяет считать, что трехчастность – действительно один из архетипических образов, актуализирующихся при размышлениях о человеке, о его психике.

Трихотомию, разрабатываемую на этих страницах, мы определяем как клиническую, имея в виду, что она предназначена для решения специальных – медицинских – психиатрических лечебно-диагностических задач.

Рисунок 1. Трихотомия (1)

Рисунок 2. Трихотомия (2)

Рисунок 3. Трихотомия (3)

Рисунок 4. Трихотомия (4)

Рисунок 5. Трихотомия (5)

Рисунок 6. Трихотомия (6)

В отечественную психиатрию трихотомия введена классиком советской психиатрии Д. Е. Мелеховым (1899–1979). Определение «классик» здесь употреблено в самом возвышенном смысле. Д. Е. Мелехов внес значительный вклад в учение о проявлениях психических расстройств, он был одним из основоположников социальной психиатрии в нашей стране. В память о нем на здании Московского Института психиатрии, директором которого он был в течение многих лет, установлена мемориальная доска. В воспоминаниях диссидентов, так или иначе сталкивавшихся с психиатрией, подчеркивается, что при решении диагностических вопросов он руководствовался исключительно врачебным долгом, клиническими признаками. Сын священника, человек верующий, близкий с такими выдающимися пастырями как о. Алексий Мечев и о. Александр Мень, свою работу «Психиатрия и проблемы духовной жизни» Д. Е. Мелехов писал «в стол». Он замыслил ее как своеобразную «Психиатрию для священников». В связанных с этой задачей клинических – лечебно-диагностических размышлениях – Д. Е. Мелехов исходил из христианской антропологии. Полностью книга не была завершена. Ее машинописный вариант стал доступен для заинтересованной аудитории в конце 1970-х гг., в 1991 г. она увидела свет в специальном психиатрическом издании (журнал «Синапс»), а затем – в 1996 г. с последующими переизданиями была опубликована в сборнике «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни», выпущенном издательством Свято-Филаретовского православно-христианского института. Сборник содержит еще некоторые материалы, принадлежащие перу Д. Е. Мелехова, воспоминания о нем, статьи авторов, тесно связанных с институтом, – профессора-священника Георгия Кочеткова, кандидата филологических наук М. Г. Гальченко и других. К настоящему времени этот труд Д. Е. Мелехова опубликован и другими издательствами. Именно он послужил точкой отсчета для представляемых на этих страницах подходов. Мы познакомились с книгой в середине 1980-х годов, еще в «самиздатовской» форме, а первую статью по этой проблеме опубликовали в 1990 году.

Но, может быть, более известна другая «медико-богословская» работа относительно недавнего прошлого. В советские годы жил и творил еще один замечательный человек, связанный и с церковью, и с медициной – святитель Лука (выдающийся хирург, лауреат Сталинской премии, профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), автор книги «Дух, душа, тело». Однако изложение проблемы в ней далеко отстоит от подходов, присущих психиатрии.

По-своему – и как именно становится очевидным уже из названия книги – раскрывает трихотомию (тримерию, по выражению автора) Л. Ф. Шеховцева[15].