Экономика справедливости

III. БОЛЬНИЦА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ

В отчёте районной больницы всё в порядке.

Среднее время ожидания в приёмном покое — в пределах норматива. Число обслуженных пациентов на одного врача соответствует стандарту. Процент охвата диспансеризацией растёт.

Женщина, которая три месяца ждёт направления к кардиологу, в этот отчёт не попала.

Не потому, что данных нет. А потому что нужного вопроса нет. Отчёт не спрашивает: сколько людей ждут дольше, чем это допустимо? Он спрашивает другое: сколько людей обслужено?

Квоты на узких специалистов закончились в феврале. Если ты пришёл в марте с плановой, хоть и важной проблемой — ты ждёшь следующего года. Или едешь в платную клинику. Или не едешь никуда, потому что денег нет, и начинаешь лечиться тем, что есть под рукой.

Система отчиталась. Человек не получил помощь. Оба утверждения верны.

Мужчина пятидесяти двух лет. Давление скачет несколько месяцев. Участковый направил к кардиологу. В регистратуре сказали: ближайшая запись — через четыре месяца. Квот больше нет. Можно платно — тогда через три дня.

Платно — это три тысячи рублей за приём. У него нет трёх тысяч. Вернее, есть, но это деньги на продукты до следующей зарплаты. Он записался через четыре месяца. Стал лечиться по статьям в интернете. Давление не нормализовалось. Через два месяца — скорая. Госпитализация. Неделя в больнице.

Госпитализация дороже приёма у кардиолога в десятки раз. Но приём был платным и прямо сейчас. Госпитализация — бесплатной и потом.

Система сэкономила на приёме. И потратила на госпитализацию.

В отчёте о работе поликлиники этой связи нет. Поликлиника работала в рамках норматива. Больница тоже. Каждая из них отчиталась. Никто не увидел человека, который прошёл через обе.

Это не история про плохих чиновников или ленивых врачей. Врачи работают. Чиновники заполняют отчёты добросовестно. Нормативы написаны людьми, которые думали об эффективности системы.

Проблема в другом.

Норматив измеряет пропускную способность. Он спрашивает: сколько прошло через систему? Он не спрашивает: что случилось с теми, кто не прошёл?

И пока не задан второй вопрос — первый создаёт иллюзию благополучия там, где его нет.

«Система работает» и «человек получил помощь» — это разные утверждения. Их легко перепутать, когда смотришь на отчёт, а не на человека.

В 1990-х, когда в ряде стран началась «оптимизация» здравоохранения, главным критерием эффективности стала стоимость одного пролеченного случая. Чем дешевле — тем лучше. Это логично с точки зрения бюджета.

По этому критерию закрывались маленькие больницы — они были «неэффективны»: мало пациентов, высокая стоимость на единицу. Развивались крупные. Сокращались койки — они «простаивали».

Показатель улучшился. Стоимость случая снизилась.

Но маленькая больница была единственной в радиусе сорока километров. После её закрытия ближайшая — в областном центре. Час на автобусе, если есть автобус. Два часа, если его нет.

«Неэффективность» маленькой больницы — это была чья-то доступность. Её закрытие стало эффективным по показателю и катастрофическим по последствиям. Но последствия не измерялись.

Сторонники реформ скажут: но ведь были и реальные улучшения. Качество оборудования в крупных центрах выросло. Специализированная помощь стала лучше. Смертность от ряда заболеваний снизилась.

Это правда. Для тех, кто добрался до крупного центра, стало лучше.

Вопрос не в том, улучшилось ли что-то для кого-то. Вопрос в том, для кого именно улучшилось — и чьей ценой.

Когда система оценивает себя по показателям, которые видят одних, она оптимизируется для одних. Остальные попадают в категорию «допустимые издержки». Это не произносится вслух. Это просто следствие того, как устроена метрика.

IV. НЕВИДИМЫЙ ТРУД

Есть труд, на котором держится всё.

Женщина, которая каждый день приходит к матери с деменцией — кормит, умывает, разговаривает, остаётся на ночь, когда плохо. Мужчина, который после смены забирает детей, делает уроки, читает вслух перед сном. Соседка, которая смотрит за чужим ребёнком, пока мать на смене. Сын, который раз в неделю везёт отца на процедуры и ждёт в коридоре.

Это не хобби. Это не досуг. Это труд — тяжёлый, ежедневный, незаменимый.

Экономика его не видит.

Он не входит в ВВП. Он не входит в статистику занятости. Человек, который делает эту работу, — по документам не работает. В пенсионный стаж не идёт. В социальные гарантии не конвертируется. В отчёт о производительности не попадает.

Он просто есть. И без него система не работает.

Попробуем сделать то, что система не делает — посчитать.

Уход за одним тяжелобольным человеком дома — это в среднем от четырёх до восьми часов в день постоянного внимания. Кормление, медицинские процедуры, гигиена, эмоциональное присутствие. Если бы за эту работу платили по ставке младшего медперсонала — это было бы тридцать – сорок тысяч рублей в месяц. Минимум.

Воспитание ребёнка от рождения до школы — если считать часы занятости — это больше, чем полная ставка. Кормление, развитие, безопасность, обучение, эмоциональная поддержка. Если бы это делал наёмный специалист — няня, педагог, психолог — это стоило бы значительно больше средней зарплаты.

Неформальная сеть взаимопомощи в подъезде, во дворе, между соседями — присмотреть за пожилым человеком, помочь с ребёнком, поделиться едой — это тоже труд. Он не имеет цены, потому что за него не платят. Но он производит реальную ценность: безопасность, связь, выживание людей, которые иначе остались бы одни.

Всё это — за рамками отчёта.

Если бы завтра этот труд прекратился — больницы переполнились бы в течение нескольких недель. Детские учреждения не справились бы с нагрузкой. Системы социальной поддержки рухнули бы.

Невидимый труд субсидирует экономику. Он покрывает то, что государство не финансирует, что бизнес не оплачивает, что система не признаёт. Он держит людей живыми, сытыми, в безопасности — пока официальная экономика занимается другим.

И человек, который его делает, невидим.

Не потому, что его не уважают. Не потому, что кто-то решил его унизить. Просто вопрос: «кто держит всё, пока система считает другое?» не задаётся. Нет такой строки в отчёте.

Женщина пятидесяти лет. Всю жизнь работала — сначала на заводе, потом в торговле. Восемь лет назад мать перенесла инсульт. Больше не могла жить одна. Встал выбор: дом престарелых или домашний уход.

Домашний уход — это значит уйти с работы. Или перейти на часть ставки. Это значит потерять в стаже. Это значит пенсия будет меньше. Намного меньше.

Она ухаживала за матерью шесть лет. Мать умерла.

Теперь она снова ищет работу в пятьдесят два года — с шестилетним пробелом в резюме. Работодатели смотрят на пробел и говорят: не подходит. Пенсия у неё будет минимальная.

За шесть лет она сделала работу, которую государство должно было или делать, или оплачивать. Она это сделала бесплатно. Она потеряла за это шесть лет стажа, профессиональную непрерывность и значительную часть будущей пенсии.

В отчёте об эффективности системы социальной защиты её не видно. Государство сэкономило на её матери. Она заплатила за эту экономию своим будущим.

Здесь снова возражение.

Говорят: это личный выбор. Никто не заставлял. Можно было оставить в доме престарелых. Можно было нанять сиделку. Можно было выстроить иначе.

Можно. Но посмотрим на то, что стоит за словом «можно».

Дом престарелых — государственный — это очередь. Иногда на годы. Коммерческий — это деньги, которых у большинства нет. Сиделка — это тоже деньги. «Выстроить иначе» — это значит иметь ресурсы для того, чтобы выстраивать.

Когда мы говорим «личный выбор», мы предполагаем, что у человека есть реальные альтернативы. Но когда альтернативы недоступны — это уже не выбор. Это принуждение, оформленное как выбор.

Формальная свобода — «никто не заставлял» — скрывает фактическую невозможность отказа.

V. ЧТО СЧИТАЕТСЯ — ТО И УПРАВЛЯЕТ

Есть правило, которое давно известно в управлении.

Что измеряешь — тем и управляешь.

Если измеряешь пропускную способность больницы — управляешь пропускной способностью. Больше людей через систему. Быстрее. Дешевле. Хорошо. Человек, которому не помогли, — не в метрике. Значит, не в управлении.

Если измеряешь среднюю зарплату — управляешь средней зарплатой. Поднять несколько высоких — среднее вырастет. Отчёт улучшится. Большинство, которое живёт ниже средней, в метрике есть, но как сигнал не работает.

Если не измеряешь невидимый труд — не управляешь тем, чтобы его признавали, оплачивали, учитывали в социальных гарантиях. Он просто происходит. Бесплатно. Как будто сам по себе.

У этого правила есть обратная сторона.

Когда метрика становится целью — люди начинают оптимизировать метрику, а не то, что за ней стоит.

Если больницу оценивают по проценту выписанных пациентов — пациентов начинают выписывать быстрее. Показатель растёт. Люди возвращаются. Иногда в худшем состоянии, чем выписывались.

Если школу оценивают по результатам стандартизированных тестов — учителя начинают тренировать прохождение тестов. Результаты растут. Способность думать — необязательно.

Если сотрудника оценивают по количеству закрытых задач — он начинает закрывать задачи, а не решать проблемы. Задачи закрыты. Проблема осталась.

Это называется эффектом Гудхарта: когда показатель становится целью, он перестаёт быть хорошим показателем. Потому что система начинает производить показатель, а не то, что он должен был отражать.

Это не злой умысел. Это логика инструмента.

Инструмент отвечает на вопросы, для которых создан. Если вопрос: «как живёт человек?» не был встроен в инструмент — инструмент на него не отвечает. И решения, принятые на основе этого инструмента, человека не видят.

Попытки исправить это были. В 1990-х ООН ввела Индекс человеческого развития — добавила к доходу образование и продолжительность жизни. Картина стала объёмнее. Страны, богатые по ВВП, но бедные по здоровью и образованию, оказались неожиданно низко.

Но достоинство туда всё равно не вошло.

Нет метрики достоинства. Нет строки, которая фиксирует: человек чувствует себя уважаемым или нет? Его труд признаётся? Правила, по которым он живёт, объяснены ему или просто применяются?

Это не поддаётся стандартизации. Значит, не поддаётся агрегации. Значит, нет в отчёте. Значит, нет в решении.

Были и другие попытки.

Бутан ввёл индекс валового национального счастья. Новая Зеландия начала строить бюджет вокруг показателей благополучия, а не только ВВП. Ряд европейских стран стал включать в официальную статистику данные о субъективном ощущении качества жизни.

Это важные шаги. Они говорят о том, что проблема признана.

Но признание проблемы и изменение архитектуры управления — разные вещи. Можно публиковать индекс счастья и одновременно принимать бюджетные решения исключительно на основе ВВП. Можно декларировать благополучие как цель — и измерять успех по темпам роста.

Пока новые метрики существуют рядом с решением, а не внутри него — они остаются жестом. Искренним, возможно. Но жестом.

VI. ИСТОРИЯ ОДНОЙ ЦИФРЫ

Есть ещё один показатель, о котором редко говорят в таком контексте. Производительность труда.

С точки зрения экономики — это хорошая метрика. Она показывает, сколько выпускается на единицу затраченного труда. Если производительность растёт — экономика эффективнее. Меньше ресурсов на тот же результат. Или больший результат на те же ресурсы.

Проблема в том, что за последние полвека в большинстве развитых экономик производительность труда росла. Росла устойчиво, заметно, десятилетие за десятилетием.

А реальные доходы нижней половины работников — почти нет.

Разрыв между тем, сколько производит работник, и тем, сколько он получает, стал одним из главных экономических фактов современности. Он хорошо задокументирован. Он признан. О нём написаны сотни работ.

Но в отчётах о производительности этого разрыва нет. Производительность растёт. Отчёт хороший.

Что происходит с результатом, который производит работник, если сам он его не получает?

Он идёт наверх. Акционерам. Топ-менеджменту. В обратный выкуп акций. В дивиденды.

Это не нарушение правил. Это правила.

Акционер имеет право на прибыль. Компания имеет право выплачивать дивиденды. Менеджер имеет право на бонус. Всё законно. Всё в рамках системы.

Но работник, который производит этот результат, — не имеет права на его рост автоматически. Он получает то, о чём договорился. А договорная сила у него — не та, что у акционера.

Производительность растёт. Это хорошо для отчёта. Для работника — нейтрально. Иногда — хуже, потому что рост производительности означает больше работы за ту же зарплату.

Этого в метрике нет. Производительность не спрашивает: кому досталось?

VII. МОЛЧАНИЕ КАК ПОЗИЦИЯ

Данные молчат неслучайно.

Молчание — тоже позиция.

Когда система не задаёт вопрос — это не значит, что вопроса нет. Это значит, что кто-то решил: этот вопрос не нужен.

Иногда это решение принималось давно, в другом контексте, людьми с другими задачами. Инструмент создавался для одного и прижился для другого. Кузнец создавал ВВП для антикризисного управления. Не для оценки качества жизни.

Иногда это решение принимается сейчас. Отчёт составляется так, а не иначе. Вопрос формулируется так, а не иначе. И люди, которые это делают, знают: другая формулировка даст другой результат.

В обоих случаях есть выбор. Чей-то выбор. О том, что считать важным.

И пока этот выбор не виден — кажется, что данные объективны. Что цифры просто описывают реальность. Что если отчёт хороший — значит, всё хорошо.

Есть вещи, которые не попадают в статистику, — и это не случайность.

Стресс от ненадёжности занятости. Тревога о том, хватит ли денег до следующего месяца. Ощущение, что ты один на один с системой, которая тебя не слышит. Усталость от необходимости бороться за то, что должно быть простым.

Психологи называют это хроническим стрессом бедности — даже не бедности, а прекарности. Состояния, когда всё есть, но ничего не гарантировано.

Этот стресс измеримо влияет на здоровье. Он сокращает когнитивные ресурсы — человек в постоянном финансовом напряжении буквально хуже думает, потому что часть мозговой мощности постоянно занята тревогой. Он влияет на принятие решений. На воспитание детей. На то, как человек относится к обществу.

Это знание есть. Оно в научных работах. Оно задокументировано.

В отчёт о состоянии экономики оно не входит.

Есть ещё одна вещь, которую не считают.

Доверие.

Социальный капитал — степень доверия внутри общества — влияет на экономику измеримо. В обществах с высоким доверием ниже транзакционные издержки: люди меньше тратят на юридическую защиту, контроль, страховку от ненадёжности партнёра. В обществах с низким доверием всё это стоит денег — и эти деньги не производят ценности, они просто компенсируют недоверие.

Доверие разрушается, когда система систематически не держит свои обещания. Когда человек соблюдает правила — а система нет. Когда он платит взносы — а система не даёт защиты. Когда он верит отчётам — а его реальность с ними не совпадает.

Разрушение доверия не входит в ВВП. Оно не входит в индекс потребительских цен. Его не считают как издержку.

Но это издержка. Одна из самых дорогих.

Но есть мужчина, который ждёт кардиолога.

Есть кассир, который читает отчёт о росте средней зарплаты — и не находит себя в нём.

Есть женщина, которая шесть лет ухаживала за матерью, — и теперь ищет работу с дырой в резюме.

Они есть. Они в реальности. Их нет в отчёте.

У системы есть данные о людях. Много данных. Данных больше, чем когда-либо в истории. Проблема не в их отсутствии. Проблема в том, что нужные данные не управляют решениями. Они существуют рядом — в других таблицах, других ведомствах, других разговорах. До решения не доходят.

Это не пробел. Это архитектура приоритетов.

Архитектура — это не метафора. Это буквально: кто, когда и с какими интересами проектировал систему сбора данных, систему отчётности, систему принятия решений. Какие вопросы были встроены в неё, а какие нет.

Большинство этих решений принималось без злого умысла. Просто с определёнными приоритетами. С определённым пониманием того, что важно.

И эти приоритеты — не нейтральные. Они чьи-то.

Когда производительность труда важнее условий труда — это чей-то приоритет. Когда средняя зарплата важнее медианной — это чей-то приоритет. Когда пропускная способность системы важнее того, что происходит с людьми, которые через неё прошли, — это чей-то приоритет.

Чей именно?

И тогда возникает вопрос, который эта глава не может не задать.

Если система устроена так, что человек в неё не входит, — это случайность?

Или результат?

2

НЕ ОШИБКА, А АРХИТЕКТУРА