Триггерная цепочка. Энциклопедия здоровья позвоночника и суставов

Глава 6. Как рождаются болезни позвоночника/суставов и неболевые жалобы.

Здоровье и болезнь – два диаметрально противоположных процесса, которые могут временами сменять друг друга. Древнегреческий философ Аристотель считал их качественно отличными категориями. На протяжении длительного времени существовало множество предположений о происхождении болезни – от «Божьего наказания» до различных теорий: гуморальной – нарушение баланса биологических жидкостей (крови, желчи) в организме, пневматической или респираторной186 – недостаток воздуха, травматической – механическое повреждение, подсознательной – влияние духа на тело и т. д. В китайской медицине основой патологии как отдельных систем, так и организма в целом, считается нарушение течения внутренней энергии ци, приводящее к её избытку или недостатку – вплоть до полной остановки. Качели жизни.

Следует отметить, что существует несколько формулировок здоровья. В Уставе ВОЗ оно определяется «состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов»187. Это определение можно рассматривать как идеализированное, объединяющее биологическую и социальную сущность человека. Обратите внимание на расстановку приоритетов: сначала телесное, соматическое188 здоровье, формирующее духовный, психический аспект, подтверждая поговорку «В здоровом теле – здоровый дух». К слову, Уильям Шекспир также выделял значимость для полноценной жизни этих двух составляющих здоровья, которые дополняют друг друга: «Кто крепок телом, может терпеть и жару, и холод. Так и тот, кто здоров душевно, в состоянии перенести и гнев, и горе, и радость, и остальные чувства». Рассматриваемые особенности работы опорно-двигательного аппарата относятся к биологическому аспекту функционирования организма, определяющему здоровье физическое. Я скептически воспринимаю суждения о том, что с помощью гипноза, психотерапевтических методик, аутотренинга, то есть воздействием на психическую сферу человека, можно избавить от телесной боли. Отвлечь – возможно, устранить причину боли – нет. «Больше разума в твоём теле, чем в высшей мудрости. И кто знает, к чему нужна твоему телу твоя высшая мудрость?»189 – философски отвечает Ницше психотерапевтическим методикам. Однако психосоматику нужно обязательно учитывать как физиологический ответ живого организма, находящегося в социуме, в виде защитного напряжения мышц, на постоянно возникающие или периодически повторяющиеся стрессовые ситуации. Продукт «здоровье» – это синтез, квинтэссенция работы организма, которая имеет свои объективные параметры, но вместе с тем содержит некий, почти эфемерный, смысл, являясь неотъемлемой частью индивидуума. Здоровье – понятие хоть и абстрактное, условное в определённой степени, но определяемое конкретными физиологическими и психологическими показателями (артериальное давление, частота пульса, объём легких, степень концентрации внимания, уровень тревожности, стрессоустойчивости и т. д.), условно принятыми за норму. Мы говорим: «Желаю тебе здоровья», но негласно подразумеваем под этим: желаю температуры 36,6, артериального давления 120/80. Отклонение качественных и количественных характеристик здоровья от нормальных значений происходит по разным причинам, но ВСЕГДА свидетельствует о протекании в организме двух процессов – естественного (инволюции) и патологического (болезни), как по отдельности, так и в совокупности. Одним из интегративных показателей здоровья можно считать правильную сухожильно-мышечную осанку, объединяющую функциональные возможности ОДА, внутренних органов, симпатического отдела вегетативной нервной системы, психики. Поэтому смело говорите себе, своим родным, знакомым: «Желаю правильной осанки», – как ни странно, не красивой, а именно правильной. Способность заниматься бытовой и профессиональной деятельностью во многом зависит от состояния ОДА, его прочность позволяет компенсировать190 бытовые и профессиональные нагрузки, тем самым помогая человеку качественно справляться с работой и получать от неё моральное удовлетворение, осознавать потребность в переменах, глобальных и локальных, что в совокупности определяет степень личностной социальной самореализации. Поэтому вытаскивая из болота болезни пациентов, невзирая на их возраст, тяжесть заболевания, сопутствующие хронические диагнозы, нельзя пренебрегать силой слова, воздействующего на психическую сферу, почти в императивной191 форме дающего установку на обязательное возвращение человека к разносторонней активной деятельности с целью ощутить полноту, осмысленность и красоту жизни. Если задаться целью сформулировать полное, обстоятельное и всеобъемлющее определение понятия «болезнь», то, на мой взгляд, оно должно звучать так: «Болезнь – индивидуальный процесс, при котором воздействие экзогенных (наружных) и (или) эндогенных (внутренних) агентов на организм вызывает специфические ургентные или неургентные, обратимые/необратимые нарушения морфологии/структуры, функции органа, системы, аппарата с изменением качественных и количественных параметров жизни». На первый взгляд может показаться, что данное определение можно подвести и к инволютивным процессам (гл. 5), если оставить в списке причин только внутренние (эндогенные) факторы. Итогом ведь в обоих случаях будет нарушение (в разной степени) жизнедеятельности человека. Такое отождествление двух абсолютно разных по природе возникновения процессов происходит достаточно часто как в теоретических научных рассуждениях – «Старость наша есть болезнь, которую нужно лечить, как всякую другую»192, «Старость – неизлечимая болезнь»193, – так и в медицинской практике при постановке диагноза. Приемлют данную логику и некоторые специалисты по боли в спине, легко игнорируя первоочерёдность процессов, путая причину со следствием, меняя местами термины «дистрофия» и «дегенерация», характеризующие инволюцию, тем самым увеличивают статистические показатели по заболеванию века, назовём его пока «ОХ». Как вы понимаете, процессы старения происходят не только в позвоночнике, но и в других органах, примером является всем известный атеросклероз, снижающий эластичность и просвет кровеносных сосудов. «Существует даже мнение, что атеросклероз не заболевание, а широко распространённые возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, занимающие особое место по частоте и тяжести проявлений в пожилом возрасте. Недаром И. В. Давыдовский называл атеросклероз «природно-видовым явлением», в определенной степени регулирующим процессы старения»194. Где проходит рубеж между старением и болезнью? Ответ неоднозначный. Принципиальная разница этих двух происходящих в организме человека процессов в их признаках: Инволюция – естественна, универсальна, необратима, затрагивает весь организм в морфологическом аспекте (трансформируются клетки и ткани). Патология – неестественна, индивидуальна, может являться как обратимой, так и необратимой, развивается в каком-либо органе, системе, аппарате, изменяет морфологию (к примеру, онкология) и структуру (пример – перелом) в любом возрастном периоде. Иными словами, старость на всех одна, а болезнь у каждого своя. Баланс между морфологическими/структурными параметрами и функциональностью определяет инволюцию и заболевание, однако если первый процесс, со свойственными ему ИЗМЕНЕНИЯМИ, естественен, то второй является чужеродным, возникающим по какой-то конкретной причине, инициирующим НАРУШЕНИЯ в работе органов и систем.Разное соотношение степени морфологических/структурных нарушений и дисфункции в тканях какого-либо органа или системы определяет то или иное заболевание. В онкологии превалирует морфология – главный ориентир в диагностике, лечении, оценке эффективности терапии или хирургической операции. Функциональные признаки патологий ОДА обусловлены чаще структурными нарушениями, чем морфологическими, и любого человека в большей степени беспокоит именно дисфункция позвоночника и суставов (спина «деревянная», «заклинило» шею, сустав «скрипит»). Криптогенная (неизвестной причины) эпилепсия, паническая атака, вегетососудистая дистония, некоторые психические заболевания диагностируются всего лишь на основании дисфункции отдельных систем организма.

Выяснив, что главным функциональным элементом позвоночного столба является межпозвоночный сустав, а самым слабым звеном – мягкие ткани, в этой главе, через понимание общего процесса болезни, рассмотрим следующее:

– названия и отличительные признаки специальностей по лечению боли в спине;

– механизм повреждения позвонка, сухожилия, мышцы, межпозвоночного диска, сустава, нервной ткани;

– понятие склеротомалгии;

– особенности корректного применения терминов «радикулит», «невроз», «межреберье», «остеохондроз» и других;

– факторы, приводящие к появлению болевых ощущений, головокружения, звона и шума в ушах и пр.;

– математический подход: «склеротомалгия против…»;

– как должна называться специальность по лечению боли в спине и суставах;

– фарватер корабля «Радость движения».

Вначале разберёмся, какое состояние ОДА является патологическим и требует лечения, в отличие от проявлений естественного инволютивного процесса, интенсивность развития которого в малой степени зависит от действий врача.

Граница здоровья и болезни

«Учёные, проводя свои исследования, полагают, что они изучают как нормальные, так и патологические состояния человека. Но как возможно отличить нормальные, здоровые состояния человека от патологических, болезненных его состояний? Где взять критерии, которые позволили бы с достаточной степенью вероятности и точности определить различия между ними?»195. Пограничным состоянием между здоровьем и болезнью иногда называют «предболезнь» или «предпатологию», которая может перейти в выраженную форму какой-либо болезни или закончиться нормализацией, восстановлением функций организма. Возможно, некоторым патологиям такое переходное состояние свойственно, но применимо к ОДА оценочными инструментами, как уже доказано, являются специфические тесты (гл. 3), а также референсные «нормы».

Понятие «норма» используется во многих науках. Норматив как среднестатистическая величина – один из показателей достоверной, неискажённой информации.

Мы будем обсуждать данный критерий с медицинской точки зрения. На основании приведённой выше цитаты можно сделать вывод, что норму часто ассоциируют с понятием «здоровье», но как усреднённая величина она присуща любому процессу, а значит, свойственна не только здоровью, но и патологии, а также этапу выздоровления. В утверждении «здоровье» и «норма» – понятия тождественные»196 они показаны как родственные, но не одинаковые.

Информация о критериях нормы может быть полезна человеку для объективного анализа результатов диагностики (или самодиагностики) состояния опорно-двигательного аппарата, связочно-мышечной и костной системы, выводов врача-диагноста, рекомендаций лечащего врача. Она позволяет отличить патологию от допустимых возрастных изменений, оценить характер течения болезни (осложнение, ухудшение, выздоровление).

Поэтому для меня вопрос, задаваемый пациентом про его позвоночник: «Это нормально?» – является привычным содержанием диалога пациент – врач.

По сути дела, концепция197 нормы служит своеобразным связующим звеном в противостоянии здоровье – болезнь – здоровье. Разберём особенности понятий «норма здоровья» и «норма патологии». Приведу другие варианты определения здоровья: «Динамической нормой здоровья считают ту гармоническую совокупность и соотношение структур и функций организма, которая наилучшим образом поддерживает жизнедеятельность и трудоспособность» [9]; «Под нормой, или здоровьем, понимают такую форму жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную оптимальную деятельность и адекватные условия существования в среде»198. На мой взгляд, такие определения медицинской нормы страдают отсутствием конкретики, что не позволяет провести чёткую границу между здоровьем и болезнью, при этом «если не знать, не выявлять и не учитывать индивидуальные особенности каждого конкретного человека, относительность и соотносительность упомянутых критериев, то можно впасть в ошибки и заблуждения, как при определении диагноза, так и при назначении лечения» [9]. Кроме того, многими авторами книг о болях в спине и суставах не рассматривается норма в отношении позвоночника, поэтому, с моей точки зрения, нужно более подробно осветить данный момент, важный для понимания границы здоровый/больной позвоночник. Вспомним сельского хирурга (гл. 4) с его теорией физиологических и патологических подвывихов. Отсутствие отличительных критериев морфологии/структуры и нарушения функции не позволяет провести границу между двумя этими состояниями, что в свою очередь затрудняет понимание сущности процесса лечения и ожидаемых результатов, т. е. его эффективности. Для многих по сей день остаётся загадкой: что за явление – остеохондроз и его производные («грыжа диска и Ко», остеофиты и т. д.); это норма какого процесса – здоровья или патологии; есть ли у этой нормы границы?

Работу организма в целом и каждой его составляющей (орган, система, аппарат) в частности характеризуют функциональные показатели, которые выражаются через количественные величины (температура тела, артериальное давление) и морфологические, т. е. качественные, изменения (цвет кожных покровов, размер органа, структура тканей). Данные показатели не постоянные, а динамичные, находятся в определённых интервалах, границах, выход за которые обозначает наличие патологии.

Исходя из определения здоровья, я сформулировал общее понятие нормы здоровья, которое, конечно, не догма, а скорее – ориентир, позволяющий объяснить различные состояния человеческого организма (рис. 6.1).

Норма здоровья – это характерный для определённого периода развития организма интервал значений показателя работы органа, системы, аппарата в его количественных или качественных характеристиках, при которых состояние организма соответствует понятию «здоровье» (по уставу ВОЗ).

Норма патологии – это интервал значений показателя работы органа, системы, аппарата в его количественных или качественных характеристиках, при которых состояние организма соответствует понятию «болезнь».

Норма выздоровления – это интервал значений показателя работы органа, системы, аппарата в его количественных или качественных характеристиках, при которых состояние организма приближается к понятию «здоровье».

Соответственно, суть понятий «норма патологии ОДА» и «норма выздоровления» логично раскрывается из общего определения. Следуя понятию норма, нужно установить интервал значений «подвывиха/смещения», как в здоровом организме, так и при патологии. Если пациент знает о норме патологии и норме процесса выздоровления, он не будет приписывать себе несуществующие болезни, а также подвергать сомнению некоторые врачебные диагнозы, имеющие симптомом боль в спине. Такая детализация общего определения позволяет дать частное определение нормы для любой системы организма.

Показатели работы опорно-двигательного аппарата делятся на статические (определяют предельно допустимую величину статической нагрузки), динамические (характеризуют значения амплитуды и объёма движений в суставах, отделах позвоночника) и морфологические (показывают структурное состояние костей, в том числе – позвонков, связок, мышц, хрящей–дисков, то есть мягких и твёрдых элементов ОДА).

Норма состояния и функционирования опорно-двигательного аппарата, включающего костную (позвоночник) и связочно-мышечную системы, – это интервал значений морфологических/структурных и функциональных (статических и динамических) показателей, при которых его качественные и количественные характеристики позволяют компенсировать бытовые и трудовые нагрузки. В данном определении названы параметры нормального строения ОДА. Многие специалисты часто применяют характеристику «нормальный» к какому-то, на их взгляд правильно сформированному, анатомическому элементу: «нормальный нос», «нормальные уши», «нормальная осанка». Утверждение о ненормальности, неправильности, патологичности расположения какого-то элемента скелета или его формы (на примере позвоночника и осанки) должно рассматриваться через призму функциональности: если осанка (костная или сухожильно-мышечная) позволяет компенсировать бытовые и трудовые нагрузки, значит она нормальная, правильная, несмотря на наличие любой ассиметрии или аномальной кривизны.

Разделение нормативов на морфологические (структурные) и функциональные требует аналогичной дифференциации и понятия нормы. Для каждого индивидуума особенности анатомического строения и критерии нормальной работы организма будут в определённой степени уникальны, следовательно, единой универсальной нормы, на все случаи жизни и для всех, не существует.

Норму выявляют разными методами: количественную – с помощью лабораторных исследований, аппаратуры (содержание глюкозы в крови, уровень АД), качественную – визуально (цвет кожи), тактильно (спазм и напряжённость в мягких тканях, размеры и расположение органов).

В таких случаях, как вывод, говорят: «Температура тела в норме, АД в норме, быстрота реакции в норме, живот в норме, позвоночник в норме». При проведении лабораторной (в меньшей степени – аппаратной) диагностики используют так называемые референсные значения, присущие конкретному биологическому показателю, которые были получены в результате массовых обследований здорового населения. Референсные значения, являясь, по сути, синонимом нормы, указываются в заключении и позволяют оценить, насколько показатели пациента отличны от них. Такие же показатели должны быть и при ситуациях «подвывих/смещение».

При обследовании ОДА решение дилеммы «норма или патология» может произойти в считанные минуты, как в случае с отравлением пациентки парами мышьяка, описанном мной в главе 2, но иногда для выявления нарушения границы, разделяющей норму и патологию, нужно провести дополнительные исследования, протяжённые по времени. Норму здоровья, равно как и норму патологии конкретного человека, нужно рассматривать в зависимости от влияния разных факторов – условий труда, гендерных199 особенностей, степени физической подготовки, основных инволютивных закономерностей (развития возрастных изменений) и т. д. Именно тесты «Статик Про», позволяющие оценить состояние опорно-двигательного аппарата, в том числе и сухожильно-мышечную осанку, в сравнении с физиологической нормой, чётко проводят границу «здоровье ОДА/патология ОДА», делая понятия предболезнь (предпатология) неактуальными.

Состояние клеток волос, кожи в зрелом возрасте не может быть таким же как в молодости. Логично предположить, что и все элементы позвоночника, непозвоночных суставов в течение жизни претерпевают определённые качественные морфологические изменения, которые начинаются, напомню, после 20–25 лет.

Возрастные процессы в коже и волосах подробно описаны, а вот, к примеру, с позвоночником, непозвоночным суставом всё в точности наоборот – нормальные возрастные изменения считаются синонимом патологии. Врачи – неврологи, ревматологи при жалобах на боль констатируют: это дисфункция, не поясняя, причину оной. Ссылаясь на данные рентгеновских снимков или МРТ, зачастую так отвечают пациенту в возрасте от 40 лет: «Что вы хотите? Такое ТЯЖЁЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (!!!) показали снимки». И попадают в ловушку собственных убеждений, когда после проведённого безуспешного лечения функция не восстанавливается, да и морфологическая/структурная картина на снимках не меняется. Другой доктор, рассматривая рентгеновский снимок вашего позвоночника, может сказать, что всё в пределах нормальных возрастных изменений, не поясняя, почему болит, ведь боль – не норма. Удивляют рекомендации некоторых врачей по профилактике возрастных изменений. Как можно предотвратить естественный процесс старения позвоночника и всех непозвоночных суставов? Его возможно лишь замедлить. Какими исследованиями проверить, оценить, насколько эффективны профилактические мероприятия? Как видите, ясности мало. Морфологическое состояние кожи, волос (появление морщин, седины) и, конечно же, суставов, дисков позвоночника, самих позвонков в 10–20 и в 60 лет неодинаковое, и это различие обусловлено нормальными возрастными изменениями.

С позиции морфологии/структуры, функции, данных дополнительных обследований (гл. 10), понятий «инволюция», «патология позвоночника» далее будут критично рассмотрены разные изменения, в том числе нарушение осанки и кривизны позвоночника, остеохондроз, «грыжа диска и Ко».

С некоторыми нормативами для позвоночника вы уже ознакомились в главе 5. При рассмотрении биомеханизма здорового сустава было дано объяснение причин эпизодически возникающего при определённых обстоятельствах звукового феномена «хруст, щелчок» по аналогии с учащённым дыханием при одноразовой нагрузке на организм во время бега. Но если беговые нормативы, как по скорости, так и по расстоянию, будут завышены для конкретного человека, то могут произойти нарушения в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Подобное происходит и с хрустом, щелчком – осознанно совершаемые манипуляции, провоцирующие эти услаждающие слух звуки, постепенно нарушают границу нормы вследствие увеличения количественных показателей амплитуды движения в суставе и структурных изменений в напряжённых связках и мышцах, расположенных вокруг. В результате получим норму патологии, но не здоровья.

К примеру, сердце при спортивных нагрузках, работая с максимальной интенсивностью, увеличивается в своей массе, что позволяет организму повысить физическую работоспособность для достижения хороших соревновательных результатов. Но есть и обратная сторона этой медали. Развивающиеся у спортсменов количественные изменения формируют так называемое спортивное сердце. Прогрессирующий структурный рост массы миокарда сопровождается неблагоприятными моментами – ухудшением кровоснабжения вследствие расслабления сердечной мышцы и снижением её эластичности. Как следствие, нарушается её сократительная функция, а увеличение размеров предсердий приводит к развитию аритмий – возникает порочный круг болезни.

Патологические изменения в миокарде провоцируют нарушение баланса в работе всей сердечно-сосудистой системы и, в конечном счёте, могут привести к остановке сердца. Хруст, который описан в примере с девочкой 14 лет (гл. 5), намеренно увеличивающей амплитуду движений в позвоночнике для облегчения состояния, нужно считать критерием болезни, патологическим звуковым феноменом. Надеюсь, что внимательный читатель, разобравшийся с особенностями строения позвоночника и понятием анатомической нормы, понимает теперь, что выпирание или западение позвонка – не болезнь, и не требует вправления – это АНАТОМИЧЕСКАЯ НОРМА, а эпизодический хруст в суставе, без болевых ощущений, – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА.

Рассмотрим статические и динамические показатели ОДА с позиции нормы.

Убедившись, что норма – понятие с одной стороны общее, но с другой – имеет индивидуальные особенности, нельзя стремиться к абсолютным значениям его показателей. Невозможно для всех установить анатомическую норму изгиба линии остистых отростков позвонков и, соответственно, стремиться идеально выпрямить её. Статической нормой для позвоночника можно считать тест на прямостояние из «Статик Про». Его результаты в определённой степени относительны, индивидуальны, т. е. длительность нахождения в вертикальном положении без неприятных ощущений или боли может варьироваться в зависимости от возраста. Для проверки динамической нормы практикуется набор общеизвестных приёмов для разных групп суставов, в том числе межпозвоночных: для шейных – поворот головы и прижатие подбородка к плечу, для поясничных – наклон вниз и касание ладонями пола, для коленных суставов – приседания, и ряд других. В обычной жизни человеку, как правило, не требуется так поворачивать голову или наклоняться, а если это и происходит, то достаточно редко; однако считается, что невозможность совершить вышеперечисленные движения – признак нарушения какой-то нормы, в данном аспекте, сомнительной. Жаль, что разработчики таких норм обошли вниманием копчик и крестец. В этих случаях специалисты настоятельно рекомендуют заниматься гимнастикой для достижения определённых показателей, и чем интенсивнее, тем лучше. В определении нормы ОДА отображена способность к компенсации трудовых и бытовых нагрузок. Что такое труд? Это целесообразная бытовая и профессиональная деятельность, человека, в процессе которой он удовлетворяет свои материальные и духовные потребности. Соответственно трудоспособность – состояние здоровья, в частности ОДА, позволяющее человеку выполнять работу, определённого объёма и качества. Трудоспособность может снижаться с возрастом в результате старения организма, утрачиваться в случае заболевания – временно, постоянно, полностью, частично.