Что важнее – кости или мышцы? Соединительная ткань имеет двойственный характер: с одной стороны, это – единственная, исключительная компонента, с другой – универсальная в своём роде. Будучи сформированной множеством разнородных клеток, она находится в организме в четырёх видах: волокнистом (кожа, связки, сухожилия, мышцы), твёрдом (кости – лат. os [ос], греч. ὀστέον [остео]), гелеобразном (хрящи – греч. χόνδρος [хόндрос]), жидком (кровь, лимфа, а также межклеточная, синовиальная, церебральная, спинномозговая и прочие жидкости), и в совокупности составляет 60–90% от массы какого-либо органа или системы органов. Такое многообразие агрегатных состояний определяет одновременно морфологическую/структурную и функциональную целостность организма. Соединительная ткань является «клеточным клеем – цементом, и строительным материалом – кирпичом» для всех органов, помогает придать форму другим тканям и разграничивает их, обеспечивает соединение, взаимный обмен информацией, питание, участвует в обменных процессах и защитных (иммунных) реакциях организма, тем самым регулируя его развитие, функционирование и старение. Кожа, связки, сухожилия, мышцы в той или иной степени имеют свойство растягиваться и сокращаться. У первых трёх элементов функция сокращения проявляется слабее, чем у мышц. Нарушением морфологического строения соединительной ткани обусловлены заболевания крови, кожи (псориаз, склеродермия), иммунодефицит, сепсис, гангрена, остеопороз, снижение иммунитета и многое другое. Структурные нарушения происходят вследствие избыточного механического воздействия – растяжения, которое может быть в двух вариантах медленное и быстрое. Отсюда и нарушение структуры: происходит избыточная растяжимость кожи, связок, сухожилий, мышц, после чего первые три элемента остаются в растянутом состоянии, поскольку сократиться не могут, а мышцы в первом варианте имеют свойство незначительно сократиться; во втором варианте после быстрого растяжения они резко сокращаются – спазмируются. В худшем случае разрываются все три элемента. Согласно восточной медицине, защитная энергия ци циркулирует именно в соединительной ткани кожи, сухожилий, мышц, а не в кровеносных сосудах и нервах. Синтез биологических жидкостей, обогащение всех составляющих ОДА водой, доставка к ним питательных веществ и вывод отработанных продуктов – все эти процессы происходят при участии системы кровообращения. В ОДА данная ткань представлена основными белками – коллагеном и эластином, которые в определённой пропорции обеспечивают: первый – удержание позы, прочность, упругость мышц, а в целом это даёт правильную осанку, топографию внутренних органов, которые как бы подвешены на связках к позвоночнику, второй – эластичность (растяжимость), гибкость тела. При диспропорции этих белков, уменьшении коллагена и увеличении эластина может возникнуть гипермобильность суставов, нестабильность позвонков, произойти опущение различных органов, повыситься риск отслойки сетчатки. Изменение содержания коллагена возникает при некоторых патологиях, в том числе генетических (об этом поговорим чуть позже), однако достаточно часто человек необдуманно обеспечивает себе такую диспропорцию, пытаясь избавиться от неприятных моментов (боль, головокружение, онемение и пр.) одним из двух способов: – следуя принципам здорового образа жизни, ошибочно подменяет профилактические мероприятия интенсивной спортивной нагрузкой и выполняет физические упражнения на всевозможных приспособлениях (турниках, тренажёрах, инверсионных столах) или гимнастику, в которой основное внимание уделяется также растяжению (йога, пилатес, стретчинг); – прислушиваясь к советам заняться потягиванием для устранения патологии в суставах спины, от души и с удовольствием вызывает собственными манипуляциями хруст позвонков. Представьте, что вы купили новый свитер или спортивные брюки. Первое время изделие хорошо тянется за счёт эластичной нити (по аналогии с биологическим эластином) и держит форму – это позволяет делать основная нить, например, скрученная шерстяная (аналогия – биологический коллаген). Проходит время, свитер или брюки по-прежнему хорошо тянутся, ведь синтетическая нить более долговечна, чем натуральная, но первоначальную форму уже не держат: вытянулся воротник, в области локтей и коленей появились пузыри, т. к. шерстяная нить от многочисленных стирок потеряла своё фабричное кручение. Примерно такие же естественные деформации со временем происходят и в живой биологической ткани: уменьшается количество коллагена, и она утрачивает тонус, упругость, становится дряблой; но вместе с тем накапливается эластин, способствующий неупругому растяжению. А оба способа избавления от боли являются катализаторами деформации, увеличивая «пузыри на локтях и коленях». Соединительная ткань растягивается, нарушается её структура, которая перестаёт держать форму, а значит осанку. Поэтому рекомендации некоторых хирургов, а также специалистов по гимнастикам делать растяжение или потягивание для избавления от боли в спине анатомически и, как следствие, физиологически безграмотны и неэффективны. Объяснений раннему началу возрастных (инволютивных) физиологических изменений в соединительной ткани имеется достаточно, однако особого внимания требует вопрос их разделения на возрастные и патологические, именуемые заболеванием. Чтобы разграничить эти два процесса, сформулируем определение, которое будет являться основой для дальнейших рассуждений и выводов. Инволюция116 – присущий всем живым организмам процесс, при котором естественные, общие необратимые морфологические и функциональные изменения органа, системы, аппарата вызывают качественное и количественное снижение параметров жизни. Считается, что время наступления старости условно. Мужчин и женщин в возрасте от 60 до 75 лет считают пожилыми, с 75 лет – старыми, с 90 лет – долгожителями. Предполагается, что видовая продолжительность жизни человека равна 92–95 годам. Инволюция происходит в два этапа: дистрофия и дегенерация. При дистрофии стенки сосудов кожи становятся твёрдыми, уменьшается скорость кровотока, ухудшается питание тканей, в них развиваются изменения склеротического117 характера: на коже появляются морщины, мышцы утрачивают плотность, тонус, упругость, становятся дряблыми. Такая трансформация имеет место на стенках кровеносных сосудов (атеросклероз), в сердце (кардиосклероз), нервной ткани (нейросклероз), в почках (нефросклероз), лёгких (пневмосклероз), костях сустава (остеосклероз) и т. д. Затем наступает этап дегенерации, клетки останавливаются в развитии, а в костной ткани вероятны различные нарушения формы – деформации. Именно в такой последовательности происходит физиология старения, но некоторые специалисты, вопреки законам функционирования человеческого организма, определяют первым процесс дегенерации. Вы скажете: какая разница – дистрофически-дегенеративные процессы или дегенеративно-дистрофические? Возможно, для кого-то в этом разницы нет, но для меня это сродни незастёгнутому на все пуговицы медицинскому халату. Логика названий должна соответствовать логике процесса. Мы же не будем утверждать, что пищеварение начинается с акта дефекации, или, например, сердечную деятельность обеспечивают сосуды, которые сжимаются, и поэтому сердце работает? Финальным состоянием тканей в результате их инволюции является некроз118, исход которого зависит от вида ткани, а также от объёма повреждения. Примером склеротических изменений в природе является кора деревьев, а некротических – чёрные пятна на фруктах. Таким образом, физиологический переход в более низкую степень функциональности приводит к нарушению общей работоспособности. Как вы думаете, с какого возраста начинаются описанные изменения в позвоночнике? Свои предположения можете проверить ниже.
Соединительную ткань разделяют на две части – пассивную и активную. Первая представлена твёрдыми компонентами, создающими костный каркас (скелет), и такими мягкими элементами как хрящи, капсулы некоторых органов, вторая включает в себя фасции, связки, сухожилия и мышцы. Мягкие элементы, как пассивные – хрящи (носовые, ушные, мениски, межпозвоночные диски и др.), так и активные, состоят из специфических белковых (коллаген, эластин) и мышечных волокон в их разном количественном соотношении, влияющем на способность связок и сухожилий к сохранению первоначальной формы после напряжения, сжатия или растяжения, что и определяет различия в поставленных перед ними задачах. Совокупность активных (мягких) элементов ОДА принято обозначать «соединительно-тканно-мышечная система», «сухожильно-мышечная система» (СМС), или «миофасциальная система» (МФС), в китайской медицине её называют «сухожильные меридианы». А так как сухожилие на латинском языке звучит как «тендо», и корень слова определяет функцию данной «жилы», то и сочетание «тенозная, тендомиозная система» не противоречит сущности выполняемых мягкими элементами ОДА функций.
Фасция119 – это тонкая плёнка из соединительной ткани, которая находится в глубине кожи и, покрывая, как футляр-капсула все внутренние органы, мышцы, суставы, кости, нервные волокна, сосуды, образует непрерывную трёхмерную матрицу структурной опоры, ложе для них. Фасции напрямую или опосредованно связаны с позвоночником, обеспечивая топографию органов и не позволяя им менять местоположение. В анатомии выделяют мышцы, в которых фасции располагаются полосами и значительно превосходят по объёму мышечную ткань. Примером является сложная мышца напрягатель широкой фасции бедра (рис. 5.1), которая играет важную роль в формировании боли и онемения (на это указывает врач Тараканов А. Э., гл. 4) по боковой поверхности ноги в области тазобедренного и коленного суставов. Фасции настолько важны для организма, что из общей анатомии был выделен соответствующий раздел – фасциология. Функция устойчивости тела (статика) и его передвижения (динамика) реализуется через совершенную систему рычажных механизмов, которые подчиняются золотому правилу механики. Сочленение двух костей, в котором одна перемещается относительно другой, неподвижной, рассматривается как простой механизм и называется суставом120, а совокупность суставов – биомеханизмом ОДА. Такое перемещение, осуществляемое без посторонней помощи, считается активным движением, а выполняемое другим человеком (врачом) – пассивным. Чем длиннее плечо рычага (кость скелета), тем меньшую силу нужно приложить для поднятия тяжести. В широком аспекте под биомеханикой понимают раздел биологии, изучающий механические свойства живых тканей, органов и организма в целом, а также происходящие в них механические явления: движение сердца, лёгких (дыхание), кишечника (перистальтика) и др. Органы автономно сокращаются и расслабляются, им характерна незначительная свобода движения относительно корпуса человека, перемещающегося в пространстве. Стабильное положение рычага в пространстве, а также его движение обеспечивают прикреплённые от неподвижного тела к подвижному «верёвки» – связки, сухожилия, мышцы. Они, напрягаясь и расслабляясь, выполняют две важные функции опорно-двигательного аппарата – статическую (удержание осанки и позы) и динамическую (все движения). Последовательные соединения суставов между собой (межпозвоночный шейного отдела – плечевой, локтевой, лучезапястный; межпозвоночный крестцового отдела – тазобедренный, коленный, голеностопный) создают биокинематические пары, которые, в свою очередь, формируют со связками-мышцами систему костных рычагов – биокинематические цепи. Изучает процесс сгибания-разгибания, отведения-приведения, ротацию в суставах наука о движениях человека – биокинематика. Но нет, к сожалению, науки «биостатика».
Для плавного перемещения друг относительно друга части рычага (суставные концы костей) имеют гладкие поверхности – хрящи. Место их соприкосновения и образует сустав (рис. 5.2.а), который заключён в герметичную, заполненную жидкостью сумку (лат. bursa [бурса]), называемую также капсулой. Она представляет собой оболочку, сформированную из двух листков соединительной ткани: внутреннего мягкого (синовиального) и наружного жёсткого, с проходящими внутри него нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами. Синовиальная оболочка вырабатывает для питания и смазывания хрящей суставную (синовиальную) жидкость, содержащую растворённый углекислый газ. Для лучшей фиксации суставные концы скреплены со всех сторон связками (лигаментами), а в них, в свою очередь, вплетаются сухожилия мышц, приводящих в движение рычаг. Покрывает все эти слои кожа. Если верёвки-мышцы, которые через сухожилия прикрепляются к капсуле, по какой-либо причине укоротятся, суставные концы костей сблизятся, и их трение в процессе работы станет помехой для движений в суставе. В норме расстояние между суставными поверхностями костей совсем небольшое, капсула надёжно удерживает их рядом. Рельеф одной кости во многих случаях идеально соответствует рельефу другой, обеспечивая тем самым выполнение опорной функции. Но в некоторых суставах, например, в коленном, для полного взаимного соответствия формы сочленяющихся суставных поверхностей костей существуют хрящевые (хондрозные) прослойки – мениски (рис. 5.2.а), а в суставах позвоночника, по утверждению некоторых мануальных терапевтов, имеются так называемые менискоиды (хрящи) (рис. 5.2.б) – выросты оболочки капсулы сустава, обращённые внутрь, которые, якобы, защемляются двумя косточками, что приводит к ограничению движения – функциональному блоку, вызывающему боли в спине. Но указанные выросты не описаны в анатомии121, и объективными исследованиями наличие этих образований «в норме не обнаружено» [96], на основании чего другие мануальные терапевты вообще не признают существования менискоидов в суставах позвоночника. Суставы различают: – по количеству костей (простые, состоящие из двух костей, и сложные, из нескольких); – по форме суставных поверхностей (рис. 5.2.в). Если конец одной кости шарообразный, сустав так и будет называться. Такими суставами являются плечевой, тазобедренный, имеющие максимальную амплитуду движения. Форма блоковидного сустава похожа на соединение частей мозаики, пазл, когда выпуклый конец входит в соответствующее углубление и за счёт этого кости удерживаются в сочленении. Примером служит височно-нижнечелюстной сустав, локтевой, но последний имеет сложную конфигурацию: он состоит из трёх костей, одна из которых – с цилиндрической суставной поверхностью. Биомеханизм здорового сустава, который поворачивает кости скелета в одной и более плоскостях, в пределах его анатомических возможностей работает бесшумно за счёт энергии сокращения мышц, передаваемой через их концевые части – сухожилия (тендо), имеющие чаще цилиндрическую форму для прикрепления к кости. Как вы помните, без анатомии всё – предрассудки. Давайте разберём такие феномены как вывих, подвывих и хруст в суставах. Вывих и подвывих*. Смещение*. Подвижность сустава определяется его формой и расположением. С одной стороны, в строении некоторых суставов одна из костей служит как бы ограничителем избыточного движения, например, локтевой сустав (блоковидный) невозможно разогнуть больше чем на 180°. Плечевая кость, благодаря шаровидной форме и отсутствию костного ограничения, перемещается относительно других костей сустава, лопатки и ключицы почти на 360° и, самое главное, удерживается в этом положении всего лишь за счёт окружающих связок и мышц. Чем больше растянуты «верёвки» сустава, к примеру, какими-то гимнастическими упражнениями, и разнообразнее траектории движения в различных плоскостях (при занятиях спортом), тем больше вероятность потери ими опорной, фиксирующей функции и удаления костей друг относительно друга, как в продольном направлении, так и в поперечном. Играет роль и возрастной фактор: чем ярче выражены инволютивные процессы, тем менее эластичны (растяжимы) «верёвки» сустава, движения в суставах более медленные и малоамплитудные, а значит, вероятность вывиха и подвывиха низкая. По этому принципу происходит травматическое изменение структуры сустава: – вывих – полное, транслатеральное (вбок, слева направо, или наоборот) расхождение суставных концов костей , при котором активное и пассивное движения отсутствуют; лечение вывиха основано на восстановлении исходного анатомического положения и проводится только принудительным внешним кратковременным силовым воздействием; – подвывих – неполное, частичное смещение суставных концов костей при меньшем силовом воздействии, оставляющее соприкосновение их на меньшей площади, с возможным сохранением активного и пассивного движения; устраняют подвывих восстановлением исходного анатомического положения самостоятельно (чаще) и принудительно (реже), аналогично вправлению вывиха. Если вывих сустава случается многократно, то его именуют хроническим, привычным; с каждым разом происходит ещё большее растяжение, ослабление капсулы и околосуставных мышц, что делает допустимым даже самопроизвольное вправление. Предпосылок к возникновению вывиха всегда две: суставные концы костей должны быть принудительно и резко транслатерально отодвинуты друг от друга на расстояние, превышающее предельно допустимое, а затем сдвинуты в поперечной плоскости. При отсутствии первого условия давление на одну из костей сустава должно быть очень велико, чтобы буквально «выбить» кость из суставной сумки. Теперь вспомним из главы 4, как лекарь Арсений вправлял ногу своему спутнику, упавшему с лошади. Был ли вывих? При падении с небольшой высоты на бок воздействие на ногу силой собственного веса не является критичным, т. е. вероятность смещения костей вбок или их удаления в продольной плоскости близка к нулю. Ведь одним из условий вывиха является наличие пространства, куда, так сказать, уйдёт подвижная кость, а если его нет, то и расхождение костей в принципе невозможно. Скорее всего, имело место повреждение связок ноги. Вывихи, подвывихи суставов позвоночника происходят при очень специфических условиях, в определённых позвоночных сегментах и влекут за собой: – первые – повреждение спинного мозга, грубое нарушение функций и даже угрозу жизни; – вторые, по мнению некоторых специалистов, – опредёлённые жалобы (боль, головокружение, сколиоз* и прочее). Некоторые доктринёры вывихов не могут определиться – то «он развивается», то «он мог бы развиваться» [190], с подвывихом почти сказочная история: «То ли чудится мне, то ли кажется, то ль судьба надо мной куражится»122, – раз не получается объяснить боль в шее или спине вывихом/подвывихом позвоночного сустава, значит, пусть будет смещение. К примеру, имеется очень устойчивое мнение, что смещение первого шейного позвонка (атланта) является причиной разнополярных – от грыжи диска до сколиоза, от мигрени до радикулита – заболеваний. Поскольку в любых суставах, включая позвоночные, название процессу расхождения костей уже дано (вывих, подвывих), придумывать велосипед ни к чему. Тему вывиха я оставлю, так как это область другого врача (травматолога), а подвывих межпозвоночных суставов, муссируемый многими мануальными специалистами, будем разбирать постепенно. Когда мы слышим «смещение позвонка», у нас рождается зрительный образ, что позвонок перемещается в направлении справа налево или наоборот. А может ли это движение произойти в других плоскостях? Считаю правомерным всегда задавать вопрос специалисту по смещениям: в каком направлении произошло расхождение суставных поверхностей? Учитывая, что смещение (сдвиг) характеризуется величиной перемещения, нелишним будет полюбопытствовать о длине этого вектора.
Слово смещение употребляется в медицине не как синоним патологии, а как результат изменения положения органа в какой-то плоскости, вызванного разными причинами: в травматологии – смещение костных отломков при переломе, в неврологии, нейрохирургии, онкологии – смещение (дислокация123) головного мозга при кровоизлиянии в него. Но говорить о смещении в отношении суставов – некорректно и бессмысленно. Грамотная профессиональная лексика – показатель культуры врача. Хруст, щелчок в суставе. Каждый орган человека двигается (в большей или меньшей степени), производя при этом звуковые колебания частиц той среды, в которую погружен (газ, жидкость). При физической нагрузке или эмоциональных переживаниях мы слышим, как работают наши органы. Сердце в нормальном состоянии стучит почти беззвучно, при волнении бухает так, что кажется, это слышно всем, лёгкие создают «слабый ветерок», зато после пробежки дыхание, «как у паровоза». А что же суставы? При движении с максимальной амплитудой связки становятся по длине больше нормы, суставная щель сильно расширяется, давление в полости сустава падает, и воздух, растворённый в суставной жидкости, переходит в газообразное состояние, что сопровождается характерным звуком – хрустом, щелчком (наблюдается у любителей растягивать пальцы, разминать шею). Запомните этот момент: есть движение в суставе, значит, возможен хруст, щелчок. Такой эффект назвали «кавитация» – образование в суставе небольших газовых полостей, которые позволяют увеличить объём внутрисуставного пространства резким механическим воздействием. Преодолевается сопротивление в суставе достаточно болезненно, аналогично ситуации, когда две приложенные друг к другу мокрые стеклянные пластины трудно разделить, так как водяная плёнка между ними создает сцепление. Звуковые эффекты, описанные выше, являются абсолютной физиологической нормой для любых органов и, в том числе для суставных конструкций. При этом чтобы вызвать хруст повторно в одном и том же суставе, нужно приложить ещё большее по амплитуде растягивающее усилие. Понимание данного анатомического явления ставит под сомнение догму, что хруст, щелчок при некоторых манипуляциях с позвоночником – это и есть признак эффективного воздействия. Специалисты, проводящие подобное лечение, безапелляционно поясняют, что «хруст хрусту рознь», что, мол, «наш хруст, щелчок – лечебный». Проводят различные исследования, записывают аудиограммы124, однако явных доказательств того, что хруст, сопровождающий лечение, служит показателем его эффективности, нет. Если сторонники так называемых подвывихов/смещений/функциональных блоков ещё как-то пытаются объяснить феномен хруста, то последователи мышечного спазма, триггерных точек, висцеральной терапии обходят данный вопрос, так как он не вписывается в их теорию обоснования боли в спине. Пациенты, чаще спортсмены, балерины, танцовщицы, задавая мне вопрос: «Можно ли устранить хруст в позвоночнике?», не совсем логично связывают боль в области шеи, лопаток, поясницы с хрустом в одно целое. При этом вспоминают, что примерно так же хрустит большой палец руки, если его резко отогнуть назад-вперёд, или коленный сустав при приседании, или голеностопный при быстром повороте стопы. Порой хрустит всю жизнь, сколько человек себя помнит, у некоторых это – последствие травмы, полученной несколько лет назад. Поскольку данные звуки болью в суставах не сопровождаются, они принимаются за индивидуальную норму, но в позвоночнике, тем не менее, противоречиво вызывают желание от них избавиться. Каким образом? Нужно сделать резкое движение, чтобы поставить позвонки на место. Что и выполняют маниакально-регулярно до тех пор, пока резкие движения приносят облегчение, а затем, не справляясь самостоятельно, обращаются к врачу в надежде, что он каким-то своим чудодейственным приёмом «постановки позвонка на место» устранит навязчивый хруст. Я в таких случаях отвечаю, что хруст хрустом не лечится. «Доктор, – обращается ко мне на приёме пациентка, – моя дочь, ей 14 лет, при выполнении домашних заданий периодически, сидя на стуле, делает резкие, с хрустом, повороты туловищем. Говорит, что после этого ей становится легче. Это нормально?». Поясняю, что просто так ребёнок, да и любой человек, подобное делать не будет: раз пытается что-то облегчить, значит, у неё уже имеются боли, т. е. заболевание переходит из латентной в стадию клинических проявлений с неприятными ощущениями, которые нельзя назвать сильной болью, тем не менее от них хочется избавиться (описаны в гл. 3). Понять, что это – начало патологии или просто усталость, поможет самообследование тестами «Статик Про». Для чего человек специально «хрустит», почему после щелчка якобы становится легче, но ненадолго, так как боль возвращается и приходится периодически повторять эту звуковую манипуляцию; при каких патологических состояниях наблюдается хруст, и можно ли от него избавиться, будет рассмотрено в следующих главах. Фазические и тонические125 мышцы. По законам биокинематики, быстрыми фазическими мышцами реализуется динамическая функция опорно-двигательного аппарата – главная, но не единственная. Человеку свойственно не только передвигаться, но и удерживать туловище в различных положениях в течение определённого времени. Статическую функцию ОДА выполняют медленные тонические мышцы, их ещё называют постуральными126, антигравитационными. Преодолевая силу тяжести, они отвечают за осанку и разнообразные позы. «Два смежных звена тела, соединённых суставом, образуют биокинематическую пару, те (пары), в свою очередь, – биокинематическую цепь»127 (плечо – предплечье – кисть, бедро – голень – стопа). Например, когда сидя мы держим перед собой чашку с чаем, вся «конструкция» голова – шея – рука, и даже поясница, должна подчиняться законам статики, чтобы чашка не опрокинулась. А в положении стоя с небольшим наклоном вперёд, например, перед зеркалом (бритьё, макияж), напряжение достигает и мышц ног. В данном случае равновесие обеспечивается взаимным сложением сил растяжения и сжатия элементов сухожильно-мышечной системы (СМС). Кроме этого, напряжение и расслабление как свойства мягких элементов СМС, данные природой, лежат в основе кровообращения в них, обеспечивая трофическую128 функцию. Примечательно, что принцип разделения ОДА животных на твёрдые и мягкие элементы, имеющие разный функционал, встречается и в ботанике. Относительно недавно наука пополнилась новыми выводами о влиянии «антигравитационной» коры на «осанку» деревьев. Ранее считалось, что движение вверх обеспечивают внутренние силы дерева (рост волокон ствола), а кора всего лишь защищает сердцевину от внешних повреждений, наподобие нашей кожи. Однако чтобы расти вопреки гравитации, растениям требуется два «органа»: скелет и мускулы. Роль скелета выполняет твёрдый и прочный ствол, а мускулами, которые контролируют и корректируют «осанку» дерева, прикладывая силы, направленные на противодействие гравитации, является кора.
Так что же важнее: твёрдое или мягкое? Роль скелета в вертикализации человека, несомненно, велика, но более пассивна, а то, что именно СМС активней обеспечивает в ОДА статическую и динамическую функции (рис. 5.4), я могу проиллюстрировать на примерах. Ребёнок в первые месяцы после рождения, имея позвоночник – кости, начинает держать своё туловище только тогда, когда мышцы приобретают достаточный тонус. Если нам что-то нужно достать из неудобно расположенного места, допустим, сорвать с дерева высоко висящее яблоко, спрятанное за листьями, приходится принимать порой позы, для которых характерна большая амплитуда углов поворота туловища в различных плоскостях. В таких случаях, по законам физики, если бы не было «мягкого» связующего компонента, под действием силы тяжести кости упали бы на землю, вниз. При долгом нахождении на одном месте в вертикальном положении приток крови к головному мозгу уменьшается, человек теряет сознание, тонус мышц снижается, он становится словно без хребта, как обмякшая гуттаперчевая129 кукла, и падает в обморок (синкопальное130 состояние). В восточных единоборствах, и это также известный факт, при выполнении ударов тренированные конечности приобретают удивительную жёсткость, сравнимую с деревянным или металлическим предметом, за счёт концентрации внутренней энергии, которая устремляется через сухожилия в мышцы. В связи с вышеизложенным, требуется корректировать общепринятое название ОДА как опорно-статический-динамический аппарат – ОСДА. Однако есть и обратная сторона медали: чем интенсивнее, активнее выполняет какие-либо функции орган, система, тем больше вероятность его (её) повреждения в случае превышения максимальных показателей, заложенных природой, и СМС не является в этом исключением.
Поясню на простом примере бóльшую уязвимость «мягких» элементов перед нагрузками в сравнении с костной тканью. Представьте ситуацию, когда, неожиданно оступившись на ровном, казалось бы, месте, мы чувствуем боль в голеностопном суставе и предполагаем худшее – перелом или вывих (рис. 5.4.а). Врач-травматолог может согласиться с нашими опасениями. Но, проведя диагностические исследования, успокаивает: «Растяжение (дисторсия131) связок*» (как и знахарь: «Главное цела кость»). На вопрос: «Что болит и что вызвало растяжение?» ответом будет: «Связка и травма». Значит, для успешного лечения нужно знать: объект повреждения, ГДЕ «родилась» болезнь, – связку, а именно: как она образовалась, особенности строения, кровообращения, иннервации в ней, – этому и посвящена данная глава; причину растяжения-повреждения связки, ЧТО его вызвало; какой процесс возникает при повреждении, КАК «родилась» болезнь, этапы её развития, – чтобы понимать, какие лечебные мероприятия нужны для устранения последствия повреждения. Два последних пункта будут рассмотрены в следующей главе книги. Позвоночник: разбираем сложную конструкцию. Пример с растяжением связок голеностопного сустава очень показателен, поскольку наряду с повреждением коленного сустава это случается чаще всех остальных видов травм нижних конечностей. Невольно напрашивается вывод: значит, суставы (голеностопный, коленный, тазобедренный) – самые уязвимые конструкции ОДА. Если спросить любого из вас, что представляет собой рука, в первую очередь вы ответите: «Это суставы – плечевой, локтевой и другие, мышцы – бицепс, трицепс», – забывая, что основу конечности составляют кости. Но когда тот же вопрос касается позвоночника, все сразу вспоминают про диски и позвонки, не задумываясь о суставах, связках и мышцах, которые обеспечивают фиксацию и перемещение каждого позвонка. Вот такой парадокс восприятия анатомии человека. А что вы знаете о межпозвоночных суставах? Обратившись к анатомии, мы рассмотрим строение позвоночника, т. е. из чего состоит забор, выражаясь словами сельского хирурга. Это поможет ответить на вопрос: какой из составляющих его элементов работает наиболее интенсивно, испытывает множественные нагрузки различной природы, а значит, возглавляет список кандидатов на частые «поломки». По сути дела, позвоночник – это набор костей (позвонков), всего их 32–34 (количество индивидуально). Помня это, не пугайтесь, когда при подсчёте на своих рентгеновских снимках не досчитаетесь вдруг одного позвонка или, наоборот, найдёте «лишний». Специфические медицинские термины в основе имеют греческие или латинские корни и образуются по особым правилам. Кость называется «ос» и «остео»; позвонок, от греческого «спондила» [spondylа] (губка) и латинского «вертиго, вертебрэ» [vertigo, vertebrae] (поворот), – «ос спондила» или «вертебра» (губчатая или поворачивающаяся кость). Позвонки имеют особую форму, они не длинные, как бедренная кость, не плоские, как лопатка, а цилиндрические, и как бы стоят друг на друге. К телу позвонка, напоминающему устойчивый пенёк с горизонтальными срезами, сбоку похожий на квадрат, прикрепляются с двух сторон две изогнутые «ножки» – дуги, которые, замыкаясь по горизонтали, образуют позвоночное отверстие. От каждой из дуг-«ножек» вверх и вниз отходят по два симметричных «пальчика» – суставные отростки. Примерно на этом уровне вправо и влево отходят поперечные отростки, в них различают переднюю и заднюю стенку, а прямо – остистый отросток, выделяющийся на спине человека от каждого позвонка в большей или меньшей степени, т. е. в одних местах он явно виден, в других – нет (рис. 5.5).
В верхних суставных отростках каждого позвонка имеется сосцевидная часть – место прикрепления сухожилий мышц, и суставная площадка, с которой соприкасаются нижние «пальчики» предыдущего, т. е. расположенного выше позвонка, создавая костные сочленения, выполняющие активные движения – 58 межпозвоночных суставов, или 29 пар. Сразу оговорюсь, что анатомы требуют называть эти суставы дугоотростчатыми и не приветствуют употребление слова «межпозвонковый», в то же время, «межпозвоночный» чаще используется клиническими докторами. Дуги, соединяясь по вертикали, образуют костные каналы с отверстиями (рис. 5.5.а). Вывих и возможный подвывих чаще происходят в направлении вперёд-назад; вероятность бокового смещения (влево-вправо), как показано на рисунке 5.3.б, мала. Между телами позвонков находится мягкая, но упругая хондрозная прокладка, именуемая многими межпозвоночным диском. Древние анатомы нередко давали название элементам человеческого организма по признаку их внешней схожести с чем-либо привычным и обыденным. Этот элемент напоминает спортивный диск, поэтому последнее и прижилось в наших умах. Следуя такой логике, позвонки можно назвать пеньками. Однако, отдавая предпочтение медицинской терминологии, я буду именовать элемент соответственно ткани, его составляющей, – хрящ, с уточнением места его локализации – межпозвоночный. Сбоку межпозвоночный хрящ и позвонок похожи на прямоугольники (рис. 5.5.а, изображено пунктиром) и по высоте находятся в соотношении 1:3 – диск тоньше позвонка примерно в три раза. То, что хиропракт-кудесник из главы 4 обнаружил при обследовании: «и под каждым позвонком образовался хрящ», является не чем иным, как физиологическим элементом позвоночника, который образуется при закладке органов у зародыша, а не во взрослой жизни. Забегая вперёд, поясню: между первым и вторым шейными позвонками, а также в крестце и копчике нет межпозвоночных хрящей, поэтому в сумме, в количестве 23, их меньше, чем позвонков, анатомию иным кудесникам по позвоночнику не мешало бы знать. Итак, в заборе доски – позвонки, между которыми проложены резиновые прокладки – хрящи, соприкасаются между собой выступающими частями, образующими суставы. Но каким образом вся конструкция скрепляется? Узнаем далее. Молекулы воды слабее проникают в межпозвоночную хондрозную ткань, что постепенно приводит к снижению её упругости с последующим развитием дегенеративных изменений. Наружные слои высыхают, склерозируются и превращаясь в так называемую шелуху, некротизируются, отмирают (рис. 5.12.б – 1, вид межпозвоночного диска сверху), вследствие чего высота хрящевой прокладки уменьшается. Суточного колебания высоты межпозвоночных хрящей уже не происходит, наблюдается тенденция к её постепенному и необратимому уменьшению, и зачастую человек к концу жизни становится меньше ростом. В то же время, при чрезмерной вертикальной нагрузке ядро, как более наполненное водой, может, раздвигая мёртвые ткани, не обеспечивающие удержание формы, выходить наружу с образованием разных по размеру хрящевых узелков (рис. 5.12.б – 2, вид сбоку). В позвонке, несколько позже, чем в диске, происходят аналогичные изменения: хрящевые волокна, склерозируясь, превращаются в костные балки (Х), наружный слой костной ткани также склерозируется (рис. 5.12.б – 3, вид сбоку), а в самом теле позвонка могут появляться очаги некроза (рис. 5.12.б – 4). Так как диск уже не в полной мере выполняет амортизирующую функцию, увеличивается вертикальная нагрузка на тела позвонков, под действием которой последние начинают расплющиваться с образованием по краям выступов (рис. 5.12.б – 5), изменять форму, уменьшаться в размерах. Одним из физических свойств жидкостей является их способность сохранять объём, т. е. они практически несжимаемы, поэтому у человека до 20–25 лет хондрозная ткань между позвонками, как более насыщенная водой, является более твёрдой, чем такая же ткань в позвонках, что может привести к изменению формы последних у некоторых индивидуумов. По одной из теорий, тело позвонка в период роста, при чрезмерных вертикальных осевых нагрузках, под давлением двух более твёрдых межпозвоночных хрящей (сверху и снизу) приобретает клиновидную форму взамен квадратной (рис.5. 12.б – 6); в другом случае в него проникает часть хряща в виде хрящевого узла (рис. 5.12.б – 7); в третьем, в связи с возросшими физическими нагрузками и потребностью позвонка в большем количестве питания, кровь как несжимаемая жидкость может увеличивать полости в теле позвонка (рис. 5.12.б – 8). Описанные состояния обнаруживаются случайно на рентгеновских и МРТ-снимках и носят спорные названия: 6) болезнь Шейермана*, 7) грыжа Шморля*, 8) гемангиома132*. Похожие морфологические трансформации наблюдаются в суставах позвоночника и конечностей. Данный процесс можно именовать как вертебросклероз (спондилосклероз), вертебронекроз (спондилонекроз) и хондросклероз, хондронекроз, по аналогии с распространёнными кардиосклерозом, кардионекрозом. Как сказал великий мудрец: «Твёрдое и крепкое – это то, что погибает, а нежное и слабое – это то, что начинает жить»133. Вот и ответ на наш вопрос – старение позвоночника начинается после 20–25 лет, и многим специалистам при диагностике дистрофии и дегенерации желательно учитывать этот факт! Однако рентгенологи, врачи МРТ, пытаясь привнести что-то новое, дают естественным возрастным изменениям такие названия как остеохондроз, остеофиты*, артроз*, различные деформации; хрящевые узлы – грыжи диска в разных проявлениях: пролапс*, протрузия*, экструзия*, секвестр*134. Никаких более или менее вразумительных отличий разнообразных трансформаций межпозвоночного диска не приводится, поэтому я буду именовать данную группу терминов «грыжа диска и Ко(мпания)». Можем ли мы визуально, без помощи какой-либо аппаратуры, увидеть эти изменения? Нет, но предположить их развитие – да. В ходе рентгеновских исследований, с самого начала применения данного метода диагностики, всегда получали ясную картину описанных выше изменений у людей 40–50 лет, которые чаще всего обращались с жалобами на боль в спине. Именно в этот момент произошла подмена физиологических изменений заболеванием, и были сделаны поспешные выводы о возрастной отметке (после 40 лет), с которой начинается старт процессов старения позвоночника. На самом деле начало инволюции позвоночника по времени совпадает с окончанием развития и формирования костного скелета. Перефразируя слова великого классика Гюго В.: «Сорок лет – старость юности, пятьдесят – юность старости», – можно сказать, что двадцать пять лет – юность старости позвоночника, пятьдесят – старость, а 70 – уже солидная старость. Теперь ответим на вопрос, насколько велика вероятность формирования подвывиха* межпозвоночных суставов с учётом инволютивного критерия: до 40 лет она выше, чем после 50-ти и 70-ти. В зрелом возрасте теория подвывихов* при объяснении болей несостоятельна даже при обнаружении на рентгеновском снимке «кривого», ротационного положения С1, которое следует трактовать как врождённое или приобретённое в детстве. После рассмотрения общего строения позвоночника с позиции разделения его элементов на активные и пассивные становится анатомически и физиологически понятным, как и в какой последовательности протекает естественный и неизбежный процесс инволюции в позвоночнике, на фоне которого ОДА человека выполняет все заложенные природой статические и динамические функции. Бесспорно и то, что позвоночные суставы участвуют в реализации данных функций более интенсивно по сравнению с дисками, подвержены вследствие этого частым поломкам, стало быть, имеют больше оснований называться первой скрипкой «симфонии боли в спине». Невралгия – медицинская иллюзия135. Страх боли может быть даже сильнее страха самой смерти, хотя боль – не какой-то неведомый ужас, её истоки могут находиться в пределах нашего понимания. Последние несколько столетий человечество учится бороться с этим злейшим врагом комфортной жизни, ведь чтобы победить врага, нужно его узнать. Круговорот информации. Любая материальная субстанция способна реагировать на внешнее и внутреннее воздействия, то есть отражать информацию. «Логично предположить, что вся материя обладает свойством, по существу родственным с ощущением, – свойством отражения» [128]. Живой организм, следуя закону самосохранения, эволюционно выработал реакцию реагирования раздражимостью на воздействие внешних или внутренних агентов. Избирательный ответ на поступающую информацию, в виде возбуждения или торможения, называется рефлексом136. Свойство раздражимости присуще всем живым тканям, в большей степени оно проявляется в нервной ткани, которая состоит из нейронных (нервных) и глиальных137 клеток с отростками, формирующих центральный и периферический отдел нервной системы. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной (энцефалон) и спинной мозг, покрытые мозговыми (менингиальными) оболочками, которые не относятся к самой нервной ткани, а являются, по сути, сухожилиями и фасциями. Периферический отдел – это сами нервные отростки, волокна. Нейрон имеет тело с отростками, короткими и длинными. В теле и отростках, отграниченных соединительной тканью и не имеющих в стенке мышечных волокон, содержится внутриклеточная жидкость с растворёнными в ней химическими элементами в определённой концентрации и пропорции. Этим и обусловлена его узкая специализация – реагируя на малейшее воздействие, стоять на страже нашего здоровья. Раздражения, воспринимаемые органами чувств, преобразуют в нервные импульсы и передают в мозг сенсорные нейроны, посылают команды к рабочим органам другие, эффекторные138. Короткие отростки обеспечивают взаимодействие нервных клеток друг с другом. Длинные, выходящие из головного мозга, называются черепно-мозговыми нервами, а из спинного – спинномозговыми, и, соответственно виду нейрона, разделяются на чувствительные и двигательные. Первые оканчиваются специальными клетками – рецепторами139, разбросанными повсюду: на коже, во всех фасциях, в том числе и покрывающих органы, в сухожильно-мышечной ткани, конкретно – в межпозвоночных суставах и дисках, но отсутствуют на самих нейронах, в спинном и головном мозге (менингиальные оболочки), позвонках, хрящах, сосудах. Нервные волокна, иннервируя140 все органы и системы человека, передают важную информацию, поэтому надёжно защищены от внешних воздействий. Они залегают глубоко в мышцах, спрятаны под костями и сухожилиями, не имеют прямого выхода на поверхность тела. Их перископами (щупами) являются рецепторы, расположенные в поверхностном слое кожи. Рачительный хозяин так же прячет электрические провода от случайного повреждения. Прижать нерв пальцем или чем-то ещё, чтобы вызвать его раздражение, обойдя мышцу или сухожилие, анатомически невозможно. Клетки-рецепторы реагируют на механическое, температурное, химическое, тактильное воздействия следующим образом: повреждается мембрана клетки, через открывшиеся ворота увеличивается диффузия, нарушается соотношение химических веществ внутри и снаружи клетки, вследствие чего рецептор переходит из состояния покоя в состояние возбуждения. Подобно брошенному камню, вызывающему возмущение спокойной воды, диспропорция химических веществ передаётся по нервному волокну в виде биологического электрического импульса волновой природы, который распространяется от места раздражения к месту покоя. Возбуждается уже сам нерв. Чувствительный сигнал доходит до главного анализатора (совокупности нейронов) в коре головного мозга (КГМ). Одновременно возбуждение передаётся соседним нейронам (происходит разделение информации), при этом постепенно сила сигнала теряется, он затухает, тормозится. Таким образом передаётся острая, чётко локализованная эпикритическая боль и формируется локальный очаг возбуждения (рис. 5.13), из которого осуществляется сбор сенсорной, можно сказать охранной, информации. После анализа сенсорной информации, поступившей из любого места организма, в том числе из позвоночника, требуется ответ, действие. Активизируется двигательная функция (рис. 5.13.а): головной и спинной мозг в доли секунды или в течение более продолжительного времени, в зависимости от ситуации, принимают соответствующее решение. Благодаря свойству локализации сенсорного очага, двигательные биоимпульсы передаются в обратном направлении строго в то место, откуда чувствительный рецептор отправил сигнал тревоги. Именно так формируются и действуют сухожильные рефлексы (один из них – всем известный коленный рефлекс). Но имеется другой вид боли – длительная, тягостная, без чёткой локализации и двигательного ответа, так называемая протопатическая, которая не находит однозначного объяснения среди учёных. Движение сенсорной информации происходит от периферии к центру по пути «рецептор – длинный отросток – тело нейрона спинного мозга – нейрон головного мозга», и никак не наоборот. А эффекторный сигнал бежит от головного, спинного мозга по нерву к мышце. Таким образом круг информации замыкается (рис. 5.13.б).
