Триггерная цепочка. Энциклопедия здоровья позвоночника и суставов

частности, ромбовидная (утверждение хирурга Тараканова А. Э), не может вызвать подвывих позвоночного сустава, т. е. сдвинуть позвонок, укреплённый в восьми точках (рис. 5.10.а)! Как я уже указал выше, функция грудных позвонков и рёбер – костная защита внутренних органов, в том числе и спинного мозга. Избыточные движения наподобие приёмов самбо, которые приводит как довод в своей теории врач Ченцов В. В., в грудном отделе невозможны. Ещё одна брешь в рубеже защитной теории. Из сказанного следует, что в нижнешейном и грудном отделах смещений или подвывихов суставных отростков, вследствие их малой подвижности, на практике происходить не может. Исключение составляют серьёзные механические травмы – вывихи, угрожающие жизни, но такие ситуации, будучи ургентными патологиями, находятся в компетенции другого специалиста. Анатомическое расположение грудных позвонков по типу вертикальной чешуи делает невозможным смещение, подвывих в любом направлении не только при «признаках нарушения функционирования почек» [148], но и при патологии в других внутренних органах. Утверждения уникального специалиста в области висцеральной терапии, академика-массажиста-спортсмена и иных «профессоров» от медицины о нестабильности в грудном отделе полностью опровергает анатомия. Попробуйте сдвинуть в доспехах рыцаря стальную пластинку; а природу хруста вы уже знаете, поэтому, надеюсь, на удочку «правки смещений, подвывиха, нестабильности» не попадётесь. В свете новых знаний по анатомии оценим такое обследование из главы 4: «Посмотрим, – сказал хиропрактик, помогая старичку лечь на стол. Весь позвоночник у вас деформирован и сдвинут на целый дюйм влево!». Но такое смещение позвонков, почти на 3 см, неминуемо приведёт к компрессии спинного мозга и возникновению тетра- и парапареза. При этом боль пациента не будет беспокоить, он просто окажется не в состоянии, из-за слабости мышц, прийти к целителю. Поясничный отдел. В поясничном отделе суставные «пальчики» соединяются как бы справа налево, фасеточные плоскости почти вертикальные, что определяет большое разнообразие двигательных траекторий (рис. 5.20.г), но исключает смещение, подвывихи в направлении слева-направо и наоборот, оставляет для этого возможность в направлении сзади-наперёд. Максимальное перемещение фасеточных плоскостей в суставах грудопоясничного перехода T12-L1 происходит при небольшом наклоне вперёд с вытянутыми руками и последующем движении к себе (представьте, что вам нужно достать какой-то груз из глубокого багажника автомобиля). Далее, от T12-L1 до L4-L5, амплитуда движений увеличивается. Именно сустав L4-L5 принимает на себя максимальную нагрузку при занятиях гимнастикой, силовыми единоборствами, борьбой (самбо, дзюдо), выполнении упражнений с обручем хула-хупом или «диском здоровья», т. е. в тех случаях, когда имеется много ротационных движений. Межпозвоночные суставы L5-S1 интенсивно работают при наклонах, подъёме тяжестей (гиря, штанга). Крестец и копчик. В крестце (напомню латинское название – «сакрум») суставов нет, но между ним и тазом, точнее, подвздошной158 (иллиальной) костью, имеется крестцово-тазовое или крестцово-подвздошное (сакроиллиальное, иллиосакральное) сочленение – сустав (КТС или КПС). Обратите внимание: тазовая кость своим краем накладывается на крестец (рис. 5.20.д), тем самым определяя амплитуду движения в этом суставе порядка нескольких миллиметров. Понятно, что для полного расхождения суставных концов здесь нет пространства. Куда может «уйти» подвижная кость – вверх, вниз, вправо, влево? Суставы копчика по форме и расположению плоскостей похожи на шейные. Диски между позвонками в этом, самом нижнем, отделе позвоночника также отсутствуют. Проанализируем вероятность образования всяческих смещений. В динамичном поясничном отделе этому противостоят мощные мышцы. В крестце, как мы выяснили, движения нет. Тараканов А. Э., опытный хирург, без всякого анатомического обоснования утверждает, что в крестцово-подвздошном суставе может иметь место «блокада», называя её даже вывихом. Повторюсь, механизм подобных повреждений здесь анатомически невозможен: нельзя развести крестец и тазовые кости или сдвинуть их иначе как посредством грубой травмы, но это уже поле деятельности другого врача. При падении на ягодицы (вертикально) возникает боль, принимаемая некоторыми пациентами за вывих или подвывих копчика, что может иметь место в исключительном случае, когда вектор силы внезапно меняет своё направление – при резком движении данной кости вперёд, а затем назад. Сделать это практически невозможно. Чаще пострадавшие предполагают трещину* или перелом копчика, данную гипотезу обсудим в главе 10. Таким образом, если утверждение сельского хирурга о смещении позвонков «в направлении вперёд-назад» анатомией допускается, то так называемое смещение «со скошенностью вбок» – нет. Не может служить признаком эффективности при устранении дефанса мышц так называемый щелчок. Данная взрывная манипуляция на грудном отделе, так сказать, «лечебное движение», выполняется врачом в продольном направлении приёмом отрыва зафиксированной верхней части позвоночника от нижней. Это всем известное движение, когда со спины дёргают человека за согнутые в локтях руки. Если в грудном отделе подобные движения допустимы и относительно безопасны, то в шейном – нежелательны из-за близости важных кровеносных сосудов, в поясничном – анатомически ограничены мощными мышцами, а в крестцово-копчиковом – невозможны в принципе. В некоторых местах, где крепление досок слабое, забор можно наклонить внешним воздействием (ветром, руками) или сместить доски для псевдоблагих целей (сделать проход, отверстие). На участках жёсткой связки, которых, как правило, гораздо больше, плотно прилегающие доски невозможно сдвинуть локально, без разрушения всей конструкции, – забор, проверяемый на прочность, будет хрустеть, скрипеть, как бы говоря: «Не нужно меня ломать, есть же рядом нормальный вход». Именно это происходит с позвоночником. Интересно, что когда при обследовании шейно-грудного или поясничного отделов позвоночника я начинаю объяснять пациенту функции суставов как мест наименьшего сопротивления в позвоночнике, он понимающе кивает, но имеет в виду при этом иные суставы – плечевой, тазобедренный и другие. Если про межпозвоночные суставы не знают пациенты, это ещё полбеды, но вопрос коллег-неврологов: «Разве они (суставы) играют какую-то роль в позвоночнике?» – приводит, мягко говоря, в недоумение. Особенности функционирования и инволюции межпозвоночных суставов. Ознакомившись с анатомией фасеточных суставов, ещё раз обратим внимание на теорию ущемления менискоидов, которая не является единственно существующим объяснением причин возникновения болей в спине. Если допустить, что такая патология анатомически возможна, то следует непременно уточнять – только в шейном и поясничном отделах позвоночника. А применение данного подхода к болям в грудном отделе и назначение для «освобождения менискоидов» упражнений типа перекат с согнутыми коленями из положения лёжа в положение сидя и наоборот – анатомически абсурдно. Катание на остистых отростках, вбивание их, резкое давление руками, локтями, ногами никак не может повлиять на положение позвонков, разве что вызвать перелом. Ко мне иногда обращаются пациенты с красными точками на спине – от усердного и бестолкового перекатывания по полу повреждается связка позвоночника, расположенная над остистыми отростками, становится болезненной кожа над ними, и боль в области лопаток дополняется жалобами на те места, которые бессмысленно травмированы. Вернусь к шейному отделу, вдоль которого в мышечной ткани проходят от мозга вены. При правках шеи (и не только) отводящие кровь сосуды, справа и слева от позвонка, могут пережиматься, вследствие чего отток крови от мозга замедляется. Артерии тем временем работают в обычном режиме, продолжая закачивать в мозг кровь. Возникает избыточное давление в сосудах, которое может сопровождаться головными болями, другими негативными проявлениями и привести к катастрофическим последствиям, вплоть до инсульта головного мозга. Здесь нет никакого противоречия с моим пояснением невозможности неврологической головной боли из-за зажима одного сосуда. При манипуляциях на позвоночнике пережимаются не одна и не две вены, а все сосуды, по которым совершается отток крови. Попробуйте скрутить два шланга на 90°, и механизм сразу станет понятен. Фактически все межпозвоночные суставы относятся к группе малоподвижных соединений и обеспечивают лишь скользящие движения суставных «пальчиков» друг относительно друга, благодаря чему человек плавно и «без скрипа» перемещает своё тело в разных плоскостях – наклоняется, поворачивается. Независимо от своей конфигурации, которая незначительно изменяется на протяжении позвоночного столба от шейного до пояснично-крестцового отдела, суставные площадки по внешнему контуру не имеют анатомических ограничителей, что даёт им возможность слаженно и беспрепятственно двигаться даже при больших амплитудах наклонов, поворотов туловища или конечностей, превышающих предел прочности связочно-мышечного аппарата. Поэтому резкие, с хрустом повороты позвонков в шейном отделе, применяемые в мануальной терапии, костоправстве, скручивающие позвоночные артерии, потенциально опасны для пациента, ведь лишь несколько градусов отделяют их от смертельных приёмов боевых искусств, которые могут спровоцировать инсульт, привести к смерти. А упражнения на скручивание, ротацию поясничного отдела (йога) будут растягивать и ослаблять связки между позвонками. Особенность движения в суставах, в частности межпозвоночных, такова, что чем активнее двигается какой-либо сустав, становясь со временем гипермобильным (слишком подвижным), тем бóльшая силовая нагрузка приходится на рядом находящийся сустав (суставы), который становится гипомобильным (малоподвижным).      Иными словами, нагрузка распределяется между соседними суставами неравномерно. Пример – тот же подвывих по Ковачу. Если в самом подвижном сегменте С3-С4 амплитуда движений будет увеличена, то капсулы нижележащих суставов С5-С7 окажутся вследствие этого гипомобильными. По такому же механизму развивается ситуация, когда, например, человек, думая, что «разрабатывает шею от хондроза», крутит ею вправо, влево, даже доводя до хруста. В ситуациях гипер- и гипомобильности межпозвоночных суставов при их работе во взаимодействии с расположенными рядом звёздчатыми узлами симпатической нервной системы происходят нарушения, которые выражаются в жалобах, напрямую не относящихся к позвоночнику: нестабильность давления, нарушение дыхания, повышенное потоотделение. Усиление ротации в пояснице вызывает увеличение статической нагрузки на грудной и крестцовый отделы (в частности, на крестцово-тазовые сочленения) позвоночника: первый будет болеть при статической нагрузке сидя, а второй – стоя. Представьте, что свою любимую одежду (кофточку, брюки) вы начинаете усиленно растягивать. Для чего? Для красоты – «пузыри» на локтях и коленях появятся быстрей! Никому не придёт в голову постоянно двигать поверхности, скреплённые болтом, шурупом, саморезом, – для разработки крепления. Аналогичных абсурдных примеров можно привести великое множество. Состояние гипермобильности суставов – это не синоним нестабильности позвонков, которую фиксируют на рентгеновских снимках и считают причиной боли. Если гипермобильностью можно объяснить механизм боли в некоторых случаях, то нестабильность напрямую с ней не связана и может отсутствовать у человека с болью в спине, что подтверждается рентгенологически. Примером наличия амплитудной фиксации является локтевой сустав, в котором, в силу анатомического строения, невозможно осуществить движение более чем на 180º. Отсутствие в фасеточных суставах элементов, фиксирующих предельную величину перемещения, делает их самыми мобильными и уязвимыми в едином комплексе позвоночного столба. Диск в этом отношении более защищён: как говорилось ранее, жёсткое фиброзное кольцо удерживает его ядро в границах позвоночной площадки. Все межпозвоночные суставы являются симметричными, то есть движение в одном (левом) влечет за собой перемещение и в другом (правом). Они работают не только парой, как, например, суставы нижней челюсти, но и вовлекают в работу, правда, в меньшей степени, суставы верхнего и нижнего позвонков. Поэтому, несмотря на незначительную амплитуду движения в одной паре суставов, суммарная амплитуда возрастает. Это даёт человеку возможность осуществлять многомерные пространственные перемещения частей тела, например, поворачивать голову на 90°, наклоняться, доставая руками до пола, и т. д. Если гипотетически допустить в одном межпозвоночном суставе существование подвывиха, вывиха, функционального блока, то из-за парной работы его противоположного собрата эти изменения и следующие за ними болевые ощущения должны наблюдаться и в нём – возможно, в меньшей степени. Рассмотрим простой пример. При нанесении удара в челюсть слева она отклоняется вправо и может в таком положении зафиксироваться, не позволяя открывать и закрывать рот. Какие анатомические изменения при этом наблюдаются? Нижняя челюсть вышла из суставной ямки, отростки челюсти и черепа встали в разной плоскости – получился подвывих (маловероятно), а может быть, вывих (наиболее вероятно). Предположим, что левый челюстной сустав отклонился вправо на величину А, тогда и правый должен также передвинуться вправо на такое же расстояние. Поэтому жалобы в момент травмы и после вправления челюсти наблюдаются с двух сторон: слева – сильная боль вследствие растяжения сумки сустава и нарушение функции (травма пришлась на это место), справа – болевой симптом сглажен. Таким образом, теория подвывихов, используемая для объяснения причин болей в спине, страдает однобокостью, поскольку не принимается во внимание симметричное строение суставов позвоночника, и механизмы происходящих в них процессов намеренно упрощаются. Односторонний подвывих или функциональный блок межпозвоночного сустава принципиально невозможен. Понимание различия в анатомическом строении обычных суставов (например, суставов конечностей) и межпозвоночных не позволяет согласиться с утверждением доктора Тараканова А. Э., что «по тому же сценарию развивается и вывих в области межпозвоночных суставов». Инволютивные процессы (дистрофии и дегенерации) приводят к склерозу, деформации суставных поверхностей на всём протяжении позвоночного столба и, соответственно, глобальному и равномерному уменьшению амплитуды внутрисуставных движений. Процессы некроза в суставах – это случайная находка, которая всегда локализуется в суставных отростках. Обманчивый остистый отросток. Остистые отростки, как камень преткновения, для многих специалистов считаются чуть ли не единственным показателем состояния всего позвоночника; именно по ним пытаются определить, правильно ли стоит позвонок, вводят в заблуждение пациента, порождая ошибочное мнение, что весь позвоночник шириной с остистый отросток, как какая-то тонкая нить. Давайте посчитаем. Остистый отросток имеет достаточно внушительные размеры, эта плоская кость с прикрепленными к ней связками занимает ширину в среднем до 10 мм и делит позвонок пополам. Прибавляем длину поперечных отростков, которая может составлять от 3 до 5 см в одну сторону; считаем, что глубина примерно такая же. Помним, что позвоночник – почти колонна; так вот, диаметр этой колонны вместе с мышцами в шейном отделе достигает около 10 см у женщин и более 20 см у мужчин, а в поясничном и того больше. Межпозвоночные суставы шейного отдела находятся на боковой поверхности этой колонны, грудного и поясничного отделов – на расстоянии около 4–5 см от остистых отростков (рис. 5.21). Таким образом, ширина позвоночника вместе с мышцами в грудном и поясничном отделах составляет от 15 до 20 см. А теперь попробуйте ответить: можно ли руками определить сдвиг позвонка на несколько миллиметров? Пальпация межпозвоночных суставов позволяет врачу получить более полную картину болезни, а в сознании пациента сформировать правильное представление о размерах позвоночного столба, исключающее вопрос: «Зачем вы нажимаете на что-то сбоку? Разве там есть позвоночник?» Слабая ткань. Один из моих настороженных пациентов после нескольких процедур по методике «Триггерная цепочка» с удивлением для себя сделал вывод: «Я всегда считал, что у меня проблема с костями, отсюда и боли. Кто только не правил мой позвоночник. А оказалось, что причина – в мышцах и связках».

Человеческий организм «сшит» из разных тканей (совокупности клеток) – эпителиальных (покровных), соединительных (кости, позвоночник), при повреждении которых и возникает патология. Сухожильно-мышечная ткань, по аналогии с нервной, имеет способность рефлекторно, сообразно своей структуре, отвечать на раздражение путём сокращения и расслабления. Давайте выясним, есть ли в позвоночнике ткани, которые, как в случае с голеностопным суставом, аналогичным образом могут генерировать болевые сигналы в случае травмирующего воздействия на них. Вдоль всего позвоночного столба, вплетаясь в диски и тела позвонков, проходят длинные связки – надостная, передняя и задняя продольные, которые сдерживают избыточную амплитуду наклонов туловища, соответственно, назад и вперёд (рис. 5.22, 5.22.а). Они-то и скрепляют всю конструкцию «забор-позвоночник». Колонна, как бы красива она ни была, – один в поле не воин, обеспечить эректильную функцию, стабилизацию спины при наклонах туловища под разными углами (например, во время умывания) не в состоянии. Удерживают её канаты-мышцы, выполняющие статическую функцию. Их мощные пласты выделяются в большей или меньшей степени у каждого человека на спине, от черепа до крестца. Они располагаются справа и слева от позвоночного столба (паравертебрально159), в желобах глубиной примерно 3–7 см, созданных остистыми и поперечными отростками, и прикрепляясь сухожилиями к ним, создают плотный каркас, защищающий позвоночник и спинной мозг (рис. 5.23, 5.24), который сдвинуть пальцами невозможно. Учитывая высокое давление в межпозвоночных дисках, о чём говорилось выше, и плотную мышечную защиту (жгуты мышц до 3–7 см в диаметре), ещё раз проанализируйте возможность пальцами «вправить диск». А «вправить позвонок» ударом кулака, к примеру, в пояснице не позволят мощные паравертебральные мышцы. Движение в суставах через сухожилия обеспечивают мышцы. По правилу рычага, чем длиннее его плечо, тем больший выигрыш в силе можно получить, т. е. справиться со значительной нагрузкой при малых затратах энергии. Рычагами поднимали тяжёлые каменные плиты при постройке пирамид в Древнем Египте, они же являются основой ОДА человека. При повороте позвоночника включаются в работу сначала длинные рычаги – большие паравертебральные мышцы, затем короткие, маленькие, глубокие межпозвоночные мышцы, прикреплённые к суставам и отросткам (рис. 5.23). Первые начинают движение, подобно эластичным тросам перемещая целые отделы, вторые подключаются, приводя в действие, поворачивая в разных направлениях конкретные позвонки. Мышца, поворачивающая голову, берет своё начало в шейном отделе позвоночника и заканчивается в грудном, связывая их в единую биокинематическую цепь. Исходя из этого, можно объяснить, чем вызвана боль, например, в районе С7 (выступающего позвонка): перегрузкой малого рычага (нижние шейные позвонки), который удерживает большой вес – голову и верхние конечности. По такому же принципу объединяется поясничный отдел с крестцовым, вплоть до копчика, и с нижними конечностями, которые при подъёме груза или удержании туловища являются неподвижной частью (точкой опоры) рычага. Увеличить длину рычага помогает правильное расположение общего центра тяжести человека или напряжение нижнего даньтяня («море ци»), при котором уменьшается нагрузка на позвоночник и суставы. Проверить это можно простыми биомеханическими тестами: в каком случае при увеличении плеча рычага легче удержать на вытянутой руке груз, поднять тяжёлый предмет – с втянутым животом или расслабленным? Следовательно, можно условно выделить два биокинематических отдела (этажа) позвоночника: верхний (шейно-грудной) и нижний (пояснично-крестцовый). Граница между ними проходит примерно на уровне восьмого грудного позвонка (уровень нижнего края лопаток). Связывает эти два отдела длинная мощная мышца-разгибатель, которая своими сухожилиями прикрепляется к позвонкам, залегает вдоль всего позвоночника от крестца до затылочной кости (рис. 5.24) и

функционально удерживает нашу спину в вертикальном положении, а другие части ОДА (голову, руки) – в произвольном. Разделение на этажность вписывается в концепцию энергетических полей восточной медицины в несколько укрупнённом масштабе: верхний этаж включает в себя верхний и средний даньтяни, нижний соответствует нижнему даньтяню. Вспомним защитную теорию болей в спине (гл. 4), в основе которой лежит гипотеза мануального терапевта Ченцова В. В. о натяжении при резких движениях зубчатой связки, которая спазмируется и ограничивает кинематику позвоночника. На рис. 5.25 показано взаимное расположение глубоких мышц, межпозвоночных суставов, оболочек спинного мозга и зубчатых связок. Как видите, находятся эти связки очень глубоко. Прежде чем импульс силы от резкого движения дойдет до них, он неминуемо воздействует сначала на глубокие мышцы, а затем на сустав. Так устроена биомеханика суставов. Негативное воздействие резкого движения сначала будет проявляться в капсуле сустава, которая богата чувствительными рецепторами и первая подаст сигнал SОS. Рекомендациям Ченцова В. В. для профилактики блоков тренировать (имеется в виду растягивать) зубчатые связки поворотами и наклонами противоречит доктор Тараканов А. Э., основываясь на собственном опыте наблюдений за спортсменами с хорошей подвижностью позвоночника: «Избыточные нагрузки, постоянные растяжки делают своё дело. Множество позвоночных соединений разбалтываются, и подавляющее большинство наших знаменитостей страдают от боли в спине [190]. Сразу возникает вопрос: в каких отделах можно выполнять такие профилактические движения? В шейном наклоны не оказывают отрицательного воздействия, а вот повороты могут деформировать или повредить позвоночные артерии, последствия мною описаны выше. В грудном, крестцовом и копчиковом отделах такие движения анатомически исключены. Остаётся только поясничный отдел, но в нём нет спинного мозга. Для чего же нужна такая профилактика? Если даже допустить рекомендованные упражнения, то всё равно они будут совершаться в межпозвоночном суставе, растягивать суставную сумку, стенки которой «имеют очень высокую чувствительность» [190], делая сустав гипермобильным и неспособным выдерживать статические нагрузки без боли. Таким образом, устойчивость позвоночника зависит от активных элементов непроизвольной и произвольной стабилизации – связок, сухожилий, фасций, мышц, являющихся слабым звеном вследствие практически непрерывных нагрузок, а также пассивных элементов – межпозвоночных суставов и дисков. Наряду с межпозвоночными суставами точки прикрепления связок, фасций, сухожилий к костям и внутренним органам, участки мышц, которые испытывают избыточные нагрузки, также могут оказаться местом наименьшего сопротивления и генерировать болевые сигналы в случае травмирующего воздействия на них. Статика и динамика с позиции физиологии. «Мы можем взаимодействовать с окружающей средой и влиять на неё только при помощи своих скелетных мышц»160. Структуры, регулирующие статико-динамические функции ОДА, локализуются во всех отделах центральной нервной системы – от коры больших полушарий, мозжечка до спинного мозга. К ним сходится вся информация от зрительных, слуховых и тактильных рецепторов, а также от сухожильно-мышечной системы, проприорецепторов суставов позвоночника, особенно – шейного отдела, реагирующих на изменения положения тела, наклоны и повороты головы. В головном мозге информация о предстоящих двигательных задачах обрабатывается и в виде импульсов-команд, инициирующих движения, передаётся по спинномозговым нервам (двигательным) к исполнителям-мышцам, которые, в свою очередь, по параллельным обратным магистралям (чувствительным) дают ответ о выполнении двигательных задач и о своём при этом состоянии. Таким образом, между головным, спинным мозгом и ОДА существует кольцевое взаимодействие по механизму прямой и обратной связи, подобной круговороту информации в живой природе (рис. 5.13).

Нарушение функций ОДА возможно на любом уровне и вследствие разных причин (травма, онкология, нарушение кровообращения в позвоночных и других артериях), поэтому и проявляется по-разному, от невозможности держать вертикальную позу до головокружения, шаткости походки, неточности движений и т. д. Разобраться в истинных причинах, выявить, на каком уровне произошёл сбой, – непростая задача для врача, и здесь без знаний неврологии не обойтись. В свою очередь неврологу не совсем понятно, чем вызвана жалоба пациента на шаткость походки при отсутствии в анамнезе повреждения коры головного мозга, вестибулярного аппарата и т. д. Работоспособность любого органа можно оценить по величинам специфических показателей. Интенсивность сокращения сердечной мышцы определяем, измеряя пульс, о возможностях наших биологических фильтров, лёгких, судим, в первую очередь, по частоте дыхательных движений (в спокойном состоянии). ОДА выполняет статическую (удержание фиксированного положения) и динамическую (движение) функции, каждую из которых можно, как и рефлексы, условно представить в двух разновидностях: безусловная, сформированная эволюционно, и условная, приобретённая при жизни. Статическая функция – безусловная – позволяет удерживать туловище вертикально, она включается у человека намного раньше, чем динамическая, в младенчестве, когда ребёнок начинает пытаться самостоятельно держать головку; – условная – обеспечивает в процессе жизнедеятельности разнообразные пространственные положения туловища и конечностей. В данном случае речь идёт о статических, как бы искусственных, позах («ласточка», «мостик» и множество других). Думаю, понятно, что реализация естественной (безусловной) статической функции является отправной точкой для развития всех остальных функциональных возможностей ОДА. Аналогичным образом определяет и профессор Васильева Л. Ф.: «Статическая задача – поддержание вертикального положения тела посредством формирования оптимального статического стереотипа»161. Если естественная статическая функция подразумевает способность к сохранению вертикального положения, значит, показателем полноценной работы ОДА будет время, в течение которого человек способен удерживать туловище в этом положении без появления неприятных ощущений. Так как в формировании позы участвуют постуральные антигравитационные мышцы, именно их тонус и активность должны проверяться соответствующими оценочными тестами. Оптимальный результат, не выходящий за пределы контрольного интервала, будет подтверждать способность ОДА к реализации естественной статической функции и на её основе – к выполнению универсального набора наиболее распространённых фиксированных положений, т. е. человек без усилий и дискомфорта, в индивидуальном амплитудном промежутке выполнит упражнение «ласточка», полуприсед с вытянутыми вперёд руками, мостик и множество других «пространственных фигур». Вспомним детскую игру: «Море волнуется раз, море волнуется два, море волнуется три, морская фигура, замри!», – каждый из играющих стремится сохранить неподвижную позу как можно дольше, насколько позволяют потенциальные возможности ОДА. Стремление подменить общее частным, основу – дополнительными возможностями не всегда оправданно: умение сесть на шпагат, прогнуться в высокий мостик, подтянуть руками пятку к затылку, как это красиво делают гимнастки, доставляет окружающим эстетическое удовольствие, но не является свидетельством отсутствия у человека проблем с ОДА. Чудеса гибкости могут соседствовать с элементарной невозможностью сколь угодно долго стоять на одном месте без ноющего, тянущего и других подобных дискомфортных ощущений. Это полезно знать родителям, которые хотят во что бы то ни стало отдать ребёнка в спортивную секцию, а также взрослому человеку, самостоятельно примеряющему на себя всевозможные гимнастики и тренажёры. Часто на консультации родители недоумевают, почему ребёнок, интенсивно занимающийся спортом, жалуется на то, что с трудом выдерживает сидя время урока, спина устаёт и даже болит. Различными специалистами, в большей степени кинезиотерапевтами, предлагаются избирательные тесты на выявление тонуса разных групп мышц. Обобщая их, можно выделить время, в течение которого здоровая мышца пребывает в сокращённом, напряжённом состоянии при удержании какой-либо статичной позы – в среднем оно составляет 30-40 секунд. Для выявления тонуса постуральных антигравитационных мышц можно применить тест на прямостояние из набора функциональных тестов «Статик Про». Первым его критерием является способность удерживать вертикальное положение, вторым – время удержания вертикального положения без усилия: чем оно больше, тем выше способность антигравитационных мышц противодействовать вертикальной нагрузке. Не следует связывать нарушение статической функции позвоночника с нестабильностью соседних позвонков. Как показывает практика, пациент с нестабильностью в шейном или поясничном отделе, подтверждаемой рентгеновскими снимками, может выполнять тест на прямостояние спокойно и эффективно, и наоборот, при невозможности или затруднении держать спину вертикально нестабильности может и не быть. Динамическая функция – безусловная – реализуется при ходьбе, обычном беге, анатомических движениях головой, туловищем, конечностями, т. е. в движениях, эволюционно свойственных человеку; – условная – подразумевает более сложные, точные, специфические движения, освоенные человеком (водить автомобиль, кататься на коньках, велосипеде и т. д.). Заметьте, что любое статическое или динамическое условное движение заставляет все элементы ОДА работать с более высокой нагрузкой, которая в конечном счёте может привести к «аварии двигательных элементов». Вот почему знание, как оптимально принять конкретную позу или сделать движение с минимальным ущербом для ОДА, является своего рода профилактикой подобных «аварий». Поэтому приём втягивания живота для изменения местоположения центра тяжести при бытовой и трудовой нагрузке я рекомендую своим пациентам научиться сделать безусловным, на уровне рефлекса. Как правило, визуально более чётко фиксируется динамическая функция, поэтому с её нормативами, применяемыми при диагностике ОДА, всё относительно понятно; а вот анализу статической выносливости должного внимания не уделяется, поскольку сама технология проверки не подкреплена действенными методическими приёмами, вследствие чего практически игнорируется многими специалистами, хотя, как изложено выше, статическая функция не менее (если не более) важна для организма, чем динамическая. В практике специалистов по лечению болей в спине применяются тесты, основанные на построении зрительной вертикальной линии через центр тяжести человека (примерно вглубь от пупочного кольца), с помощью которых определяют только физиологическую позу; об общем состоянии мышц, поддерживающих осанку, такая диагностика информации не даёт. Хочу отметить, что любые функциональные тесты не являются априори точными и претендующими на абсолютизм, но они помогают человеку самостоятельно определить, в какой мере ОДА способен выполнять свои функции – в первую очередь безусловную, заложенную природой. Показатели шейного, грудного и поясничного отделов определяют по амплитуде физиологических движений – сгибания-разгибания, ротации, бокового наклона – в градусах. В крестцовом отделе движений нет. В копчиковом, вследствие малой подвижности его позвонков, величину перемещения очень сложно зафиксировать визуально, она определяется врачом в ходе специального обследования (через анус) в направлении сгибания-разгибания, в миллиметровом диапазоне. Перемещения, сопряжённые с большими углами прогибов, поворотов, никакого отношения к физиологической динамической функции позвоночника не имеют, и поэтому принимать их в качестве контрольных показателей нет смысла; в принципе не существует конкретных величин, определяющих норму при движениях позвоночника, так как она в достаточной степени индивидуальна. Чтобы не утруждать вас цифрами, я дам только пространственные ориентиры. Шейный отдел: – при сгибании достать подбородком грудину, – поворот головы влево-вправо примерно на 45º, – боковой наклон головы примерно на 45º, – отведение головы назад, взгляд прямо вверх. Грудной отдел функционирует чаще не автономно, а в совокупности с шейным или поясничным отделом. Движение, другими словами – кинематическую функцию, в лопаточной области, как указано выше, осуществить проблематично, поскольку биомеханическая граница проходит примерно чуть ниже лопаток (уровень L2). Чтобы зафиксировать малейшее перемещение в данном отделе, нужно обездвижить верхний (шейный) путём фиксации головы и шеи прямо, что практически невозможно сделать, а также нижний (поясничный) – достаточно сесть на стул, кушетку, как на коня, что обычно и делают. При движении сгибания-разгибания, ротации, бокового наклона фиксированные опорные точки в грудном отделе трудно найти, амплитуда слишком индивидуальна. В практике мануального, остеопатического обследования основными ориентирами нормы являются хорошая подвижность и отсутствие неприятных ощущений. Однако часто подобная логика подводит. Некоторые пациенты, приходившие ко мне на приём, без труда демонстрировали амплитудные движения в грудном отделе, но продолжали жаловаться на боль между лопаток в состоянии покоя. Поясничный отдел: – сгибание – наклон вперёд, достать пол руками, боковые наклоны примерно на 45º, – повороты туловища влево-вправо вокруг своей оси, – разгибание, т. е. возвращение из положения наклона вперёд и в стороны. Все выше обозначенные движения не должны сопровождаться неприятными ощущениями. Статические и динамические показатели характеризуют абсолютно разные возможности ОДА, вследствие чего недопустимо делать общий вывод о состоянии пациента по результатам каких-то отдельных тестов, игнорируя при этом остальные. Тестовая диагностика должна проводиться комплексно. Если у человека боль в шее, он может без труда справиться с динамическими тестами на сгибание-разгибание в пояснице, но испытывать трудности при выполнении тестов на статику, которые, как было рассмотрено в главе 3, являются более показательными в плане здоровья ОДА, разграничивающими состояния «здоровая спина – больная спина». Таким образом, при диагностике ОДА первоочередной должна являться проверка реализации его естественной статической функции как основы всех потенциальных двигательных возможностей человека, заложенных природой. Инволюция скелетных мышц проявляется снижением тонуса, нарушением в первую очередь статической функции при сохранении динамической и, конечно, отсутствии деформаций. Это выражается быстрой утомляемостью при вынужденном удержании какой-либо позы. Часто ко мне обращаются пациенты преклонного возраста (70 лет и более), которые с лёгкостью достают в наклоне до пола руками, но в то же время жалуются на усталость спины в случае длительного нахождения в положении стоя (приготовление пищи и т. д.). Именно на тонические мышцы направлено оздоровительное воздействие методики «Триггерная цепочка», а также гимнастических упражнений «Тонус Ап!». Самодиагностика мягких тканей Мы разобрали, как самостоятельно исследовать свой позвоночник при некоторых болях с целью понять, на каком уровне произошёл сбой, а теперь перейдём к рассмотрению мягких структур, в которых при статических и динамических нагрузках часто возникают неприятные ощущения (рис. 5.26). При острой боли в шее, когда любое движение приносит страдание, массируем пальцами её боковую поверхность: здесь находятся мышцы и связки межпозвоночных суставов. Звучат диагнозы: защемило, заклинило шею, миозит (1). Если болит половина головы (помните гемикранию прокуратора?), пальпируем висок и находим «височную жилу». По мнению древних медиков, её пульсация отсчитывает время жизни человека. И это, конечно, не нерв, а артерия, ведь только она может сокращаться в такт работе сердца. Местную болевую точку, которая находится в районе височной мышцы (2), считают точкой мигрени. Если боль сочетается с «бешеным» сердечным ритмом, говорят о симпатоадреналовом кризе*; при повышении давления, тяжести в голове, нарушении ориентации – о болезни Меньера*. Точка мигрени тесно связана с жевательной мышцей (3), поэтому пациенты нередко жалуются на боль в виске и нижней челюсти (4) при жевании твёрдой пищи – морковки, семечек и т. п. Стоматологи в этом случае говорят об артрозе нижнечелюстного сустава, а остеопаты – о дисфункции нижней челюсти. При работе за компьютером появляется боль над бровями: здесь расположена надбровная мышца (5), но неврологи диагностируют неврит надглазничного нерва, а при тиках вокруг глаза – невроз навязчивых движений, и даже пытаются связать боль с повышенным глазным давлением. «Жжёт, раскалывается, болит затылок» (как у героини Д. Рубиной) или тупая боль охватывает всю голову, как будто надели шлем, каску, или стянули полотенцем, – перегружена нижняя косая мышца головы, поворачивающая голову вправо-влево, и связки затылка (6). При сильном надавливании боль может отдавать в точку № 5; диагноз неврологов – неврит затылочного нерва, звёздчатого узла, трунцит, «шлем/каска неврастеника»; мануальных специалистов – защемление нерва; психотерапевта – психосоматика. Под мышцей проходит позвоночная артерия (7), поэтому при пальпации, по мнению одних, активируется точка позвоночной артерии, появляется головокружение – спутник одноимённого синдрома, криптогенной эпилепсии. Другие считают, что здесь находится ещё одна точка мигрени, но не местная, а удалённая, давление на которую вызывает головную боль. Когда много пишем авторучкой, работаем за компьютером, кликая «мышкой», или закручиваем что-то отвёрткой, играем в большой теннис, боулинг, бильярд, сильно напрягается мышца, разгибающая кисть (8), начинает болеть и становится слабой – трудно разогнуть кисть или какой-нибудь палец, к примеру, мизинец (у японской пианистки). Распространённое врачебное мнение – неврит лучевого нерва, писчий спазм, висячая кисть, палец пианиста. После продолжительной статической нагрузки, когда нужно удерживать кисть руки в одном положении (вязание спицами, рисование кисточкой, захват компьютерной мышки), конечность начинает дрожать. Диагнозы в данном случае – или болезнь Паркинсона, или эссенциальный тремор. При долгом нахождении сидя ломит всю шею – это область ременной мышцы шеи и начала мышцы, выпрямляющей позвоночник (9), от которой боль в животе, в подреберье справа или слева может восприниматься, как сигнал от прямой мышцы живота (10) или связок рёбер и грудины (11). Висцеральный терапевт, остеопат, кинезиотерапевт, вероятно, назовут это дисфункцией печени или кишечника. Если невозможно без боли разогнуть второй палец руки, – проблема с мышцами-сгибателями пальцев, ортопед выносит вердикты «щёлкающий палец», «артроз пальцев кисти» (12). Возможно, такой диагноз был у маляра в книге исландского писателя. Когда мы зимой носим тяжёлую одежду, длительно работаем руками (управляем автомобилем, например), появляются боли в трапециевидной мышце (13) и мышце, удерживающей лопатку (14), называемые симптомом вешалки. При переносе тяжестей в руках, расчистке снега лопатой (вспомним пианиста-массажиста), после игры в волейбол, теннис немеет плечо или тянет заднюю поверхность плечевых суставов, «руки становятся непослушными, тяжёлыми» (как у героев рассказа О. Генри). Это сигналы подостной мышцы, расположенной в лопаточной области (15), при появлении которых часто ссылаются на периартрит, артроз плечевых суставов, замороженное плечо, острый/хронический ревматизм. Небольшое пояснение для любителей вытягивать позвоночник висами на турнике, всевозможных взмахов руками: в этой позе подостная мышца растягивается настолько сильно, что, переусердствовав, можно причинить вред своему здоровью – руки будут подниматься с трудом, появятся боли в плечевых суставах. При длительном вертикальном положении боль между лопатками, «зажим сердечной жилы», которую диагностировал знахарь Арсений, межлопаточный синдром, межрёберную невралгию вызывают мышцы, участвующие в формировании осанки: ромбовидная (16) и выпрямляющая позвоночник (средняя её часть) (17). Человек, испытывая дискомфорт в спине, пытаясь облегчить своё состояние, интуитивно опускает плечи, сутулится – «у меня так меньше болит». Противоболевое положение туловища со временем становится привычным, и вот уже ставится диагноз «сутулость» осанки. Ребёнок жалуется на усталость спины, а родители, видя асимметрию осанки, сами безошибочно определяют сколиоз*. Острая боль в пояснице (прострел) и ноющая – при длительном положении стоя (например, в очереди, на кухне) или резких наклонах с целью поднять тяжесть, что называется «хондроз, радикулит замучил», «грыжу защемило» – сигнал от поясничных мышц (18) и нижней части мышцы, выпрямляющей позвоночник (19). Боль в области рёбер справа хирурги принимают за патологию печени, желчного пузыря, слева – кишечника, в нижней части живота – объясняют проявлением спаечной болезни, урологических или гинекологических воспалений, хотя она может быть обусловлена и перегрузкой подвздошно-поясничной мышцы (20). Часто профильные доктора, не находя своей патологии, ставят диагноз «синдром/ганглионит тазовой боли». А народные целители могут найти защемление золотника. Если вас беспокоит жжение, онемение бедра по линии «лампас у генерала», – это заявляет о себе упомянутая в самом начале главы мышца напрягатель широкой фасции бедра (21). Тянущая монотонная боль в центре ягодицы, усиливающаяся при длительной ходьбе, вызвана спазмом грушевидной мышцы (22), который и предположила у себя пациентка в беседе с врачом-неврологом. Чтобы ходить, быстро бегать, нужно сгибать голень – заставлять работать бицепс бедра (23), который при больших нагрузках, чаще у спортсменов, может спазмироваться. Данное состояние ошибочно называют миозитом бицепса. Боли с внешней стороны голени при систематических занятиях бегом, а в дополнение к ним ещё и слабость (парез) стопы (не поднимается при ходьбе), – это признаки нарушения работы передней большеберцовой мышцы (24), завуалированного диагнозом «неврит малоберцового нерва» или «шлёпающая стопа». Боль в области тазобедренных, коленных суставов всем понятна – артроз*. Боль, жжение со стороны ступни в суставах пальцев при ходьбе провоцируют мышцы и связки подошвенной поверхности стопы (25). Диагнозы в данном случае – «пяточная шпора», «артроз пальцев стопы» (26), «подагра», «синдром беспокойных ног». В положении сидя появляется боль, жжение, прострел в анусе, крестце (27). На ум сразу же приходит геморрой, мужчины подозревают простатит, а если было падение на ягодицы, то ушиб или перелом копчика. Забегая вперёд, отмечу, что все болевые точки, обозначенные на рисунке, хоть и расположены в разных местах, значительно удалены друг от друга, но объединяются общим понятием «триггерная цепочка» и как частные патологии будут детально рассмотрены в главе 11. Что важнее для организма – суставы или диски? Известный невролог, гуру мануальной терапии Веселовский В. П., выделяя следующие функции дисков и суставов, закладывает зерно сомнения в аксиому функционального превосходства первых элементов над вторыми: «Межпозвонковые диски несут опорную, фиксирующую, пружинящую и амортизирующую функции, а также обеспечивают определённую подвижность в позвоночном сегменте. Межпозвонковые суставы выполняют следующие функции: статическая – участие в сохранении положения отдельных позвонков и позвоночника в целом, динамическая – перемещение отдельных позвонков и участие в изменении конфигурации позвоночника, приспособительная – участие в реакциях изменения миостатики, дыхательная – позвоночно-рёберные суставы участвуют в акте дыхания, опорная – особенно выражена в суставе между затылком и первым шейным позвонком»162. Как видите, суставы более функциональны, чем диски. Функция движения. Существует мнение, что именно благодаря дискам позвоночник является гибким, так как позвонки, опираясь на них, как на шар, двигаются друг относительно друга. Данное утверждение анатомически некорректно. Взаимное перемещение костей обеспечивается наличием сочленения (сустава) и сухожилия, которое вместе с мышцей задаёт требуемые двигательные характеристики (скорость, амплитуду, направление).