100 маминых вопросов, на которые педиатр не успел ответить. От 0 до 6 лет

Родился – вот и гипертонус пригодился. Про подъем головы у малышей

Вам нужно прочитать эту главу, если:

• ваш малыш родился раньше срока;

• он не хочет лежать на животе, возмущаясь и требуя его перевернуть;

• он уже пытался ползать в первый месяц жизни;

• вы боитесь выкладывать его на животик, потому что пупок еще не зажил;

• малыш так высоко поднимает голову, что запрокидывается на спинку;

• невролог или массажист говорят, что у ребенка гипертонус;

• у малыша выявлена кривошея.

«Принесла сына к ортопеду на плановый осмотр в 1 месяц, а он сказал, что у ребенка гипертонус и это очень опасно, потому что младенческие мышцы не должны быть словно камень. А затем он протянул мне листочек с „проверенным“ массажистом. Я как вышла – так сразу и разрыдалась… ничего не понимаю, страшно.

Хорошо, что рядом наш педиатр проходила: посмотрела на меня, на листочек, на заключение, успокоила. Оказалось, массаж можно сделать в поликлинике бесплатно. Но сын так орал, что второй раз я не пришла… А теперь думаю – может, зря? Может, надо было к платному массажисту?»

Ирина, 28 лет

– Что такое гипертонус? Это страшно? Это опасно?

Если тонусом мы называем мышечное напряжение, то гипертонус – это уже спазм чрезмерный, когда мышца остается сокращенной даже в состоянии покоя. Конечно, услышав от врача, что у ребенка гипертонус (обычно это фразы в стиле «Вот, видите, головку держит, ай-ай-ай»), мама тревожится и паникует: кажется, что нужно срочно бежать, что-то предпринимать и скорее спасать! Но на самом деле спасаться стоит только от запугивающих диагнозами специалистов.

До четырех месяцев гипертонус у младенцев обоснован физиологией: это часть естественного хода развития. Малыш может, например, поднимать голову высоко-высоко, упираясь одной ручкой чуть лучше другой, но голова при этом еще слишком тяжелая, и ребенок заваливается на бок. Нет, это не переворот с живота на спину! Это тоже гипертонус. Физиологический.

Задумайтесь: ребенок только что пережил самое большое изменение в своей жизни: из теплой, уютной, тесной, влажной среды он попал в огромный сухой мир. Здесь его ничего не сдавливает, нужно самостоятельно дышать, еда больше не поступает напрямую в кровь, и все нужно добывать усилиями! То холодно, то жарко, то темно, то светло, то писать хочется, то какать, а вокруг еще и все шумит… Ко всему этому нужно адаптироваться.

Примером адаптации к жизни вне утробы как раз и служит постепенное исчезновение физиологического гипертонуса к четырем месяцам жизни [1]. Это важный этап: ребенок учится все точнее управлять телом – сначала крупными мышцами, например спины (чтобы в итоге перевернуться), а затем и мелкими – это та самая тонкая моторика. Ну как же схватить и потянуть посильнее интересный хвост кота?

Но гипертонус при рождении – это не просто врачебный диагноз, а важный адаптационный механизм, благодаря которому ребенок может сам доползти до маминой груди сразу после рождения [2].

Да, сам.

Нет, я не шучу.

– Почему дети вообще поднимают голову и ползут после рождения?

У доношенного малыша уже при рождении сформированы и прекрасно работают нейронные цепочки [3], соединяющие головной и спинной мозг [4, 5]. Это позволяет выполнять сложные двигательные действия, включая так называемый рефлекс Бауэра – спонтанное ползание новорожденного.

Десятилетиями спонтанное ползание считалось спинальным рефлексом – якобы головной мозг ни при чем. И мол, если оно не исчезает к трем месяцам, то это повод для тревоги [5].

Но! Новейшие исследования показывают: в процессе ползания активно задействованы нейроны головного мозга [6, 3] и старые представления о примитивных спинальных рефлексах неточны. Ну не было раньше возможности достоверно зафиксировать активацию нейронов у новорожденного! Что поделать? Просто тогда еще не создали подходящих технологий.

Сегодня мы знаем, что ползание – это осознанный и управляемый процесс, зависящий от внешней стимуляции. Кроха ползет быстрее или медленнее и выбирает направление движения: где пахнет мамой [2], где интереснее [7], где теплее [8], где звучит родная речь [9]. Все это управляется не спинным, а головным мозгом.

Ребенок начинает совершать ползающие движения еще в утробе [10], а после рождения в течение первых двух часов жизни [11] стремится во что бы то ни стало добраться до вожделенного материнского соска. Ведет его к этой цели мамино тепло, запах, голос. Малышу уже важно поднимать голову и ползти к своей заветной цели – не ради движения, а для стимуляции лактации, без которой новорожденному не выжить [2].

Кстати, чем выше малыш поднимает голову в первые месяцы жизни, тем ниже риск, что он перенес гипоксию и получил повреждения моторной коры при родах [12]. Все страшилки про «гипертонус» и «слишком рано он голову держит» оставим в прошлом.

– Так что нам делать с этой информацией?

Создавать безопасные и естественные условия, в которых ребенок сможет тренировать подъем головы. Ничего революционного я не предлагаю – только обычное переворачивание младенца на животик. Поверьте, оно работает просто и отлично, стимулируя ранний подъем головы крохи, даже если в родах что-то пошло не так.

Голова новорожденного – самая тяжелая часть тела: в ней и череп, и мозг, и ушки, и глазки. Поднять ее – задача не из легких! Требуется затратить уйму мышечных сил – так стоит ли удивляться, что малыш быстро устает, опускает голову и плачет?

Универсальный рецепт: чаще, но понемногу. Этот секрет универсален для любого обучения – от езды на велосипеде до высшей математики. Переворачивайте малыша всего на минуту, привлекая его внимание игрушками, голосами, картинками – да хоть ложками под хохлому! Если выдержал минуту – отлично! Добавьте 10–15 секунд в следующий подход, поддержите его голосом, песней и вообще любыми плясками с бубном. Так, ВОЗ рекомендует выкладывать грудничков на живот минимум на 30 минут в день [13]. Наша цель заключается в том, чтобы мышцы плечевого пояса начали крепнуть.

Еще эффективной стратегией улучшения детского состояния является не просто переворачивание на живот, а использование мини-скейтборда. Это платформа, которая поднимает вес тела ребенка, оставляя свободными его ручки и ножки. Получается черепашка на колесиках! Ребенок с легкостью передвигает руками и ногами, и это эффективнее для локомоторных и когнитивных исходов, чем если бы его просто выкладывали на живот [14].

– Ну так что это дает?

Мышцы шеи, плечевого пояса и спины малыша становятся все выносливее день ото дня. А ручки при этом освобождаются для исследования такого интересного и волшебного мира вокруг… О, а это что такое красное? Надо сделать кусь!

Для натренированного малыша опереться на предплечья и пошевелить пальчиками, изучая текстуры и формы объектов, уже не сверхзадача, а один из инструментов исследования. Чем более активны его пальчики, тем быстрее расслабляются кулачки, развивается опора на ручки и формируется важная вертикализация – ползание и сидение [15, 16].

– Это все хорошо… Но он же кричит и плачет, когда находится на животе! Мое материнское сердце не выдерживает…

Чем еще можно отвлекать ребенка при переворачивании на животик? Стимулируйте малыша больше хватать вещи ладошками: вкладывайте в его ручки тонкие и толстые, гладкие и шершавые, твердые и мягкие предметы. Важно разнообразие текстур! Это могут быть ленты, шнуры, ткани, пластилин, металлические ложки и кубики конструктора. Естественно, родителям нужно следить за ребенком, чтобы он не потащил ничего в рот, но пока малыш только учится удерживать голову, с большой вероятностью оральная фаза исследования всего, что попалось под руку, еще не так высока – есть время потренироваться.

И еще один лайфхак от ученых! Чтобы малыш меньше кричал на животе, ложитесь на коврик напротив него – грудью к груди – и играйте с его игрушками. Так он будет меньше плакать и точно захочет поднимать голову, чтобы лучше вас видеть – прямо как волк в «Красной Шапочке» [18].

Именно мамино внимание к ребенку и странным вещицам, которыми она перед ребенком упорно трясет, вызывает младенческий интерес, а еще и снижает интенсивность и длительность плача [26].

– Но ведь пупок еще не зажил! Как класть малыша?

Незаживший пупок никак не мешает переворачиванию младенца на животик! Более того, это поможет формированию непатогенной микрофлоры кожи. Так мы снижаем вероятность осложнений при заживлении пупочной ранки [17].

– Говорят, если у ребенка гипертонус, то ему точно нужен массаж, чтобы расслабить мышцы!

Физиологический, естественный гипертонус в начале жизни не только не лечится массажами, но и вообще не требует никакой терапии. Это показатель адекватного развития моторной коры головного мозга [18]. Единственное, о чем действительно нужно беспокоиться, – о кривошее. Это точно не миф из пыльного прошлого.

Кривошея подразделяется на доброкачественную, условно нормальную форму [19], и хирургическую. Первая вызвана перенапряжением мышц, от нее можно избавиться с помощью домашней терапии, но вот менее «приятную» форму исправит только хирург в операционной. Запомните, даже если кривошея вызвана простым мышечным напряжением, она не лечится массажем. Хоть и объем движений увеличится в результате массажа шейно-воротникового отдела, он не влияет на состояние пораженной мышцы [20]. Встречались и смертельные случаи при массаже шейно-воротникового отдела [21], поэтому лучше не рисковать. Отличать простые варианты кривошеи от хирургических проблем должен специалист с медицинским образованием – хирург-ортопед, а не всякий массажист.

– Если у ребенка «простая» кривошея, что делать?

Позиционная терапия до четырех месяцев жизни ребенка в этом случае эффективна и научно доказана [22]. Это такое же привычное переворачивание младенца на живот – частое и регулярное [23]. Еще родители могут стимулировать младенческие повороты головы направо и налево – через тактильные, звуковые, обонятельные и зрительные стимулы. Показывайте вашему малышу с обеих сторон от него звучащие, пахнущие, яркие и разноцветные, разнообразные на ощупь предметы. «По-умному» это называется стимуляцией ориентировочного рефлекса.

– Это что еще такое?

Ориентировочный рефлекс – это поворот головы младенца в ответ на стимул. Например, вы укладываете ребенка на живот и вне поля его зрения зоны поочередно шумите погремушками слева и справа. Или подносите источники сладких запахов к правой и левой щечке. Или слегка касаетесь их кисточкой. Или привлекаете внимание к яркому шарику, а затем перемещаете вправо или влево – так, чтобы малыш пытался проследить за траекторией движения предмета, поворачивал голову и тем самым снижал мышечное напряжение в пораженной стороне.

Не забывайте регулярно носить малыша на руках со стороны пораженной мышцы – эту позу часто называют «тигр на ветке». Для этого положите ребенка на предплечье лицом вниз так, чтобы его голова была направлена от вас, а тело – условно «попой к сгибу локтя» (или наоборот). При этом поворот головы должен быть в сторону пораженной мышцы. Если, например, у ребенка голова обычно повернута налево, то у вас на руке он должен быть ориентирован лицом направо.

Сокращайте время лежания ребенка на спине, так как это может привести к развитию деформации черепа – например к плагиоцефалии [24]. На исправление деформации черепа вы потратите больше денег и времени, чем на правильное ношение малыша-тигра на руке. К тому же деформация черепа связана с задержками в развитии [25].

Не забывайте и про смену положения малыша в кроватке с одного бока на другой. Если лежит ребенок у стены, то чередуйте сон у изголовья и у изножья.

– А можно недоношенных малышек выкладывать на животик? Или стоит подождать, пока подрастут?

Не только можно, но и нужно! Исследования показывают, что у недоношенных лежебок хуже развиты моторные и когнитивные навыки в сравнении с теми малышами, что хоть и родились раньше срока, но их ежедневно выкладывали на животик. Это подтверждается, в частности, углом подъема головы из положения лежа на спине. Перевороты на животик и «катание на скейтборде» достоверно стимулируют развитие моторных, когнитивных и сенсорных навыков недоношенных детей [433].

А теперь я хочу предложить некоторые упражнения для стимулирования подъема головы и позиционной терапии, которыми мы пользуемся на «Нейромаме».

1.Положите малыша на живот. Расположите объекты на расстоянии 10 и 30 см от лица ребенка так, чтобы он мог их видеть. Покатайте их из стороны в сторону. Используйте яркие предметы!

2. Возьмите платформу от самоката или скейтборд, на которую (на который) уложите сложенное в несколько раз мягкое полотенце. Положите малыша животиком на полотенце. Подождите, пока он сделает несколько ползательных движений ручками и ножками, при этом аккуратно страхуйте ребенка по бокам. Продолжайте это упражнение в течение 1–3 минут.

3. Положите малыша на животик. Пошумите погремушкой слева, справа, сзади и спереди от его головы. Затем возьмите ребенка на ручки, аккуратно страхуя голову. А теперь время танцев! Покружитесь или потанцуйте в течение минуты. Затем снова положите малыша на живот и повторите звуковую стимуляцию погремушкой.

4. Убедитесь, что до кормления малыша осталось 10–15 минут. Положите его на живот. Отрежьте кусочек банана или клубники с яблоком и поднесите его к носику малыша на 10 секунд вне зоны его видимости. Через 10 минут покормите молоком или смесью. Так мы стимулируем сосательный рефлекс и набор веса.

5. Положите малыша на спинку, затем поверните на бочок, помогая удерживать нужное положение тела. Подождите, пока он полежит на боку с головой параллельно полу – хотя бы 15–30 секунд. Затем поверните его и повторите задание.

Переворот на живот, на спину… ну хоть куда-нибудь!

Вам нужно прочитать эту главу, если:

• вашему малышу уже 4 месяца, и вы ждете от него переворота;

• ребенок переворачивается только в одну сторону;

• малыш 1 раз перевернулся, а больше нет;

• на живот переворачиваться научился, а обратно на спину – никак;

• ребенку уже 6 месяцев, а он до сих пор не переворачивается;

• малыш родился раньше срока и вам непонятно, когда он должен перевернуться вообще.

«У соседки сыну 3 месяца, и он крутится во все стороны, словно юла. А моей дочке уже 4 месяца, и она совсем не совершает попыток завалиться на бок – а должна же, должна! Что не так? Что сделать, чтобы она захотела перевернуться?»

Полина, 32 года

– Мой все никак не перевернется со спины на животик! Что же это такое?

Норма для освоения переворота со спины на живот приходится на возраст с 3 до 6 месяцев [27]. У недоношенных детей этот навык должен развиться примерно в этом же возрасте, но все же может запаздывать при повреждениях мозга. Помните, что нет единой «правильной» траектории развития, так что родителям лучше смотреть на все детские навыки в комплексе – как мы и делаем на платформе «Нейромама».

Чувствую, как сейчас напряглись те, у кого ребенок в 6 месяцев не перевернулся. Стойте! Не все так страшно: я привожу голую статистику, всегда нужно учитывать индивидуальные особенности каждого ребенка. Например, дети, набравшие бóльший вес в первые месяцы жизни, будут осваивать моторные навыки немного позже легковесных малышей. Но и те, и другие могут развиваться вовремя без отклонений [28].

Если к 6 месяцам кроха так и не освоил переворот, то у науки есть совет: имеющиеся исследования намекают каждому родителю проверить – разумеется, при помощи медиков – нет ли у ребенка истончения мозолистого тела – это своеобразный «мостик» в голове вашего малыша, соединяющий левое и правое полушария. Истончение может с высокой долей вероятности стать в будущем причиной замедления развития моторных навыков [29]. Об этом, например, заявляют японские исследователи [30].

Но вот и противоречие: считать ли освоение переворота после 6 месяцев задержкой или нет? Давайте подумаем! Если малыш в свои полгодика:

• лепечет,

• контактен,

• пробует переворачивать странички в книге,

• смеется,

• немного ползет,

• соединяет руки и манипулирует игрушками,

• пытается подтянуться из положения 45°,

• «качает» пресс из положения на животе,

• но НЕ переворачивается,

…то с ним с большой вероятностью все хорошо! Возможно, именно ваш малыш попал в крайнее окошко стандартного отклонения. И это не плохо! Хоть большинство детей и приобретают навык в определенном возрасте Х дней, все еще остаются те, что тот же навык приобретут в Х±10 дней. С их развитием все будет в порядке!

– А как же малыш учится переворачиваться?

Зависит от возраста и уровня развития координации. Дети помладше – 5–7 месяцев – обычно задействуют две конечности: ручку и ножку или обе ручки. Этот вариант, конечно, нельзя назвать оптимальным, но помните: что имеем, то умеем.

Малыши постарше – 8–10 месяцев – уже осваивают более оптимальные стратегии переворота и задействуют три конечности, например, обе руки и ножку или обе ножки и ручку [31].

– Мой ребенок переворачивается только в одну сторону! Что делать?

Спокойствие, только спокойствие! По статистике, дети чаще переворачиваются через левый бок, поэтому если у вас освоен асимметричный переворот (переворот только через одну сторону), возможно, малышу будет этого достаточно, чтобы достигать целей – исследование мира и погружение в него [32].

Так мы и замечаем первую асимметрию в ребенке. Сюрприз, оказывается, что малыш не идеально симметричен! Одна сторона у него может быть более развита, чем другая, – и это не патология. Мы, взрослые, тоже не идеальные: вы тоже левша или правша, и из-за этого удобнее носить сумку на одном плече, удобнее резать салат ведущей рукой, и встаете вы по утрам с определенной ноги. Это не значит, что нужно забыть про менее слабую сторону и совсем не тренировать – но ставить целью идеальную симметрию в развитости обеих рук и ног нет никакого смысла.

Ваше волнение мне вполне понятно, поэтому хочу поделиться еще одним рецептом от ученых. Это тренировка правильных «раскачиваний» конечностей, пока ребенок лежит на боку [33]. Расскажу подробнее.