Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения
- -
- 100%
- +
Складываем все вместе и получаем общую калорийность овсянки: 311,86 ккал в 100 граммах продукта.
Понятие калорийности – очень уж относительная величина, и ее расчет сложен и приблизителен. В этом легко убедиться, если взять несколько таблиц калорийности одного и того же продукта из разных источников. От такой неточности и противоречивости данных могут просто опуститься руки. Но не стоит унывать, ведь при всей относительности сейчас это пока единственно возможный способ установления контроля над энергией, а значит, и над жировой тканью, аккумулирующей в себе избытки входящей в организм энергии.
В связи с этим вспомнилось, как один из пациентов, начитавшись, видимо, фантастики, предположил, что лет через невесть-сколько-надцать придумают такой прибор, который будет встраиваться в гортань и путем какого-нибудь спектрального анализа подсчитывать энергетический потенциал проглатываемой пищи. Сигналы от этого анализатора пойдут прямо в мозг. Как только будет превышена норма, вход в пищевод закрывается и – никакой лишней калорийности, никакого лишнего веса! Все бы хорошо, но в кого тогда превратятся люди? К слову сказать, в Японии уже создан прибор, который на основании анализа мочи может выдать заключение о том, переел ли человек или остался в своей норме. Но опять же, установить сей факт возможно лишь после случившегося. Точно, как в шутке на медицинскую тематику: «Вскрытие показало, что больной переел». Тем не менее, динамика развития событий направлена именно в эту сторону. И хотя пока такой прибор многим недоступен, но прогресс, при наличии устойчивого спроса, не заставит себя ждать.
Ну, а пока «бабушкин» метод подсчета калорийности никто не отменял. Материал на тему подсчета калорийности читатель может почерпнуть из многочисленных источников. И от вас не потребуется знания сложных технологических процессов и формул расчета – даже максимально упростив расчет, можно добиться результата. Но все эти сложности подсчета калорийности и учета съеденного состава пищи невозможно удержать в памяти, поэтому для решивших снизить вес просто необходимо ведение записей – пищевого дневника. Ведение пищевого дневника имеет еще – в плане работы с ожирением – и психотерапевтический смысл.
Как будет подробно показано в последующих главах книги, посвященных психологическим взглядам на проблему ожирения, она является следствием базового дефекта развития, заключающегося в наличии депрессивного радикала. А структурирование и упорядочивание пищевого поведения, как проявления анально-навязчивой стадии, является более высокой ступенью в развитии. Часто можно заметить, что в трудные периоды жизни, сопряженные с потерями, кризисами, зачастую появляется потребность вести дневниковые записи, отражающие внутренние переживания. Это один из механизмов совладания, которые интуитивно находятся в моменты страдания. Поэтому ведение пищевого дневника, как механизм взросления, перехода на следующую стадию развития, является методом самопомощи. Глядишь, и жизнь постепенно упорядочится и выстроится…
Суточная потребность человека в калориях
Важным критерием подсчета оптимальной суточной калорийности является основной обмен веществ. Основным обменом называются энергозатраты на поддержание жизнедеятельности организма на «холостом ходу», без дополнительных физических нагрузок. Ведь организму даже в спокойном состоянии требуется энергия на важнейшие процессы жизнедеятельности: дыхание, поддержание постоянной температуры тела, обмен веществ и т. д. Считается, что основной обмен в среднем обычно составляет около 60–75 % ежедневных затрат энергии, поэтому зная его, несложно рассчитать свою суточную норму калорийности.
Основной обмен зависит от многих критериев, таких как пол, возраст и т. д. Существует множество способов расчета основного обмена. Самый простой – зайти через поисковый интернет-сервер, внести свои данные в формулу расчета и, нажав кнопку, получить заветную цифру. Но, если Интернета под рукой нет, можно использовать для расчета основного обмена (Е) с учетом веса, роста и возраста формулу Гаррис-Бенедикта:
□ для мужчин: Е = 66 + (13,7 × вес в кг) + (5 × рост в см) – (6,8 × возраст);
□ для женщин: Е = 655 + (9,6 × вес) + (1,8 × рост в см) – (4,7 × возраст).
Рассчитаем, к примеру, основной обмен для сорокалетнего мужчины ростом 180 см и массой 106 кг:
Е = 66 + (13,7 × 106) + (5 × 180) – (6,8 × 40) = 2690,2 ккал
Другой пример – женщина, которая, как страшную тайну, храня свой сорокалетний возраст, имеет рост 166 см и массу тела (о, какой ужас!) 90 кг. Ее основной обмен составляет:
Е = 655 + (9,6 × 90) + (1,8 × 166) – (4,7 × 40) = 2005,8 ккал
Простое правило снижения веса – даже если ваша суточная калорийность будет равна основному обмену, то вес все равно станет снижаться. Дефицит калорий, за счет которого будут сжигаться лишние жировые отложения, образуется в результате произведенной работы. К примеру, решили вы пройтись после работы пешком неспешным темпом – за час ходьбы сгорит примерно 300 ккал. Если же за это время до дома пробежать трусцой, можно израсходовать в два раза больше – примерно 600 ккал – да кто же меня заставит! Но даже если вы решите немного прибрать в квартире, то все равно калории будут сгорать. Главное, чтобы не было мучительно обидно, что без вас ничего не делается, и ваш вклад в «семейный банк» намного превышает те дивиденды, что вы получаете. От таких мыслей обязательно захочется шоколада, а это пятьсот с лишним килокалорий.
Итак, решение принято, и вы, рассчитав основной обмен, решили контролировать калорийность (то есть считать калории). Не стоит думать, что это является самым важным, ведь при несоблюдении правил построения адекватного рациона (о них было сказано ранее) вы опять станете себя ограничивать. А это очередная диета, которая вскоре закончится.
Практикум по подсчету калорий
Теперь несколько слов о подсчете калорий, для которого необходимо иметь прибор, измеряющий вес продукта, – это бытовые кухонные весы. Уверен, что мощью своего интеллекта вы без труда расколете, словно орешек, задачу по расчету бутерброда. Сложнее дело обстоит с расчетом сложных блюд, нуждающихся в приготовлении.
Попробуем сварить суп. Для этого все, что кладем в кастрюлю, вначале взвешиваем и, исходя из веса на упаковке продукта и из данных табл. 2.2, рассчитываем калорийность. Таблица 2.2 этот процесс наглядно иллюстрирует.
Таблица 2.2. Калорийность супа куриного с картофелем
Осталось произвести нехитрые арифметические действия – взяв из табл. 2.2 суммарный вес всех продуктов, составляющий общий вес блюда (4480 г), и общую калорийность (1567,7 ккал), составим пропорцию:
В 4480 г общего веса продукта – 1567,7 ккал
в 100 гр – х ккал
Решая ее, узнаем, сколько калорий содержится в 100 граммах готового продукта:
х = 1567,7 ккал: 4480 г × 100 г = 34,9 ккал
Очень даже небольшая калорийность. Экономность и сытость – это основное отличие горячих (первых и вторых) блюд. Поэтому они должны составлять основную долю рациона – три приема пищи в день должны быть горячими.
По приведенному образцу можно рассчитать любые сложные блюда. И более основательные знания придут к вам только при практическом использовании того материала, который был здесь изложен.
Пищевой дневник
Итак, осталось дело за малым – в соответствии с полученными рекомендациями выстроить свой рацион таким образом, чтобы не ощущать дискомфорта от недоедания, которое часто сопровождает диеты, и в суточной калорийности выйти в дефицит. В решении этого вопроса никак не обойтись без ведения пищевого дневника, где отражаются важнейшие данные. Не стоит надеяться на свою память: во-первых, такое количество информации не удержится в ячейках кратковременной памяти, а во-вторых, уж слишком сильны порой защитные механизмы вытеснения, которые напрочь стирают воспоминание о ненароком съеденной шоколадке. Пищевой дневник может вестись по такой форме:
И так далее…
* * *Специалисту, работающему с проблемой ожирения, так или иначе придется окунуться в проблему, попробовать на себе подсчет калорийности и структурировать свой рацион питания. Все, чему учишь других, нужно, прежде всего, уметь самому. И эта глава как раз и была посвящена основам практических знаний и умений, которыми необходимо обладать специалисту, работающему с пациентами, страдающими ожирением и избыточной массой тела. Весь предложенный материал может стать содержанием первого этапа когнитивно-поведенческой психотерапии, о которой речь пойдет далее.
Глава 3. Психология ожирения
Вот женщина: она грустит,Что зеркало ее толстит. И. ГуберманКогнитивный подход
В самом названии подхода запечатан главный постулат этого направления – приоритет сознания. Такое допущение является продолжением представлений о человеке, как о венце природы, человеке, который имеет божественную природу, потому как сделан по образу и подобию божьему. Даже научное название вида из отряда приматов гласит – Homo sapiens, Человек разумный. Приятно осознавать себя идеальным существом… Но современные представления о, казалось бы, свойственных только человеку душевных проявлениях, которые исследовательским путем были получены в этологии[4], низвергли позицию человека с незаслуженного пьедестала.
Изначально вся система представлений о внутреннем мире человека ограничивалась сознанием, и эта концепция была воспринята другими отраслями человеческой деятельности, такими, к примеру, как правосудие, где человек рассматривается как существо, полностью дающее себе (а значит, и могущее объяснить это другим) отчет в своих поступках – имеется в виду, что прежде всего за преступлениями скрывается сознательный мотив. Можно только представить себе масштаб той нарциссической травмы, что нанес человечеству вот уже более 100 лет назад З. Фрейд своей концепцией бессознательного.
Тем не менее когнитивный подход, отрицавший теорию бессознательного, продолжал развиваться, и с ним произошло то, что и должно было произойти, – как это часто бывает, когда в своем развитии система постепенно исчерпывает внутренние средства для дальнейшего развития и выходит за собственные границы, инкорпорируя в себя то, что до недавнего времени казалось невозможным. Так, в процессе экспериментального изучения сознания и психических процессов, обеспечивающих сознательную (т. е. психическую) деятельность, экспериментаторы пришли к выводу, указывающему им на существование сфер, недоступных сознанию. Изучая процессы восприятия, они открыли феномен подпорогового восприятия, когда сигналы из окружающего мира, попадая в зону ощущений и по сути становясь содержанием психики, в силу своей слабости не достигают сознания. То есть остаются за пределами осознавания. На этом феномене основан всем известный эффект 25-го кадра, воздействие которого на психику человека до конца однозначно не изучено, но, тем не менее, принимаются законы о запрещении его использования в рекламе.
Итак, было установлено, что наши рецепторы получают из внешнего мира одномоментно несколько миллионов битов информации, тогда как усваивается объем информации, равный примерно 40 битам. Зрительный анализатор (палочки и колбочки сетчатки глаза), к примеру, возбуждается, получая сигнал, эквивалентный яркости пламени свечи с расстояния 40 км. Но для восприятия его сознанием необходимо, чтобы этот сигнал был намного сильнее [13].
Таким образом, представители когнитивного подхода столкнулись со сферой, лежащей вне нашего сознания, где и остается огромный пласт информации. Даже экспериментально было установлено соотношение сознания и бессознательной сферы психики – 1: 25000.
Современные подходы в рамках когнитивной концепции по сути включают в себя понятие бессознательного и объясняют причину того или иного недуга и страдания наличием неправильных установок (РАТ, Эллис [79]). Установка же понимается как неосознанная или малоосознаваемая структура психики, как правило, исторически сложившаяся и проявляющаяся в поведении. Исходя из этого, терапевтические интервенции основываются на воздействии с целью изменения тех неадекватных установок, что привели пациента к проблеме.
Поведенческий подход
Поведенческий подход основан на идеях бихевиоризма, основные положения которого сформулировали Д. Уотсон и Б. Скиннер. Психика с их точки зрения является «терра инкогнита», и нет никакого смысла туда лезть. Объектом же исследования и терапевтического воздействия должно стать поведение как то, что поддается внешнему наблюдению. Все многообразие человеческой психики было выражено в простой формуле: «S – R» – определенному стимулу (S) соответствует определенное поведение, реакция (R). Психика человека с этой точки зрения мало чем отличается от психики животного, и терапевтическое воздействие для устранения симптома напоминает дрессировку собаки с целью выработки нужных моделей поведения путем положительного и отрицательного подкреплений. Таким образом, путем подкрепления желаемого поведения и санкций за нежелательное, вырабатывается необходимая модель поведения. На концепциях бихевиоризма основана пенитенциарная система исполнения наказаний. Поведенческий подход в своем архаичном проявлении выражен в некогда популярной, чисто советской, условно-рефлекторной психотерапии, прозванной в народе «рыгаловкой». Основанная на негативном оперантном подкреплении путем медикаментозно обусловленной рвоты, эта модель психотерапии призвана создать у пациента стойкую поведенческую реакцию отвержения аппетитной еды. Таким же способом работали и с алкогольной зависимостью.
Но и поведенческий подход в своем развитии претерпевал изменения в плане ухода от ортодоксальности. Так, к примеру, последующими теоретиками поведенческого подхода в великую формулу бихевиоризма была введена переменная I, означающая индивида с его индивидуальными особенностями. Формула приняла вид: «S – I – R», означающий теперь, что не каждый стимул вызовет однозначную реакцию, все будет зависеть от индивидуальных особенностей.
Современные поведенческие подходы в терапии (к примеру, биологически обратная связь, БОС) основаны на включении самого индивида в терапевтический процесс. А это уже, скорее, когнитивно-поведенческий подход, представляющий собой качественно новый продукт, отличающийся от отдельно взятых когнитивного и поведенческого подходов.
В плане терапии ожирения и избыточной массы тела когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность на первом этапе, когда пациенту предоставляется модель с четкой структурой действий для достижения терапевтической цели – снижения веса.
Если поэтапно представить эту модель, то она будет иметь следующий вид:
□ создание у пациента понимания взаимосвязи лишнего веса и неадекватного пищевого поведения;
□ отличие адекватного пищевого поведения от неадекватного (поведение стройного человека и полного);
□ создание концепции адекватного пищевого поведения в сознании пациента;
□ изменение имеющегося пищевого поведения на адекватное путем переструктурирования рациона питания;
□ попутная работа с мотивацией и с неадекватными когнитивными установками;
□ закрепление результатов изменений пищевого поведения путем позитивного подкрепления в виде поддержки и негативного подкрепления в виде санкций;
□ дальнейшее закрепление адекватного пищевого поведения в виде пролонгированной поддержки.
□ И здесь необходима, в том числе, и просветительская работа в плане понимания физиологических процессов набора лишнего веса (об этом см. главу 2).
Психоаналитические взгляды на проблему ожирения
В начале своей терапевтической деятельности, прежде всего с невротическими пациентами, З. Фрейд встретился с фактами, указывающими на неоднородность психики человека, на то, что многие конгломераты психики остаются вне зоны осознавания. Одним из таких феноменов, показывающих неоднородность и совершенно иную природу психики, являются сновидения. Именно в знаменитом труде З. Фрейда «Толкование сновидений» [67] прослеживается путь становления мышления самого автора, зашедшего в тупик со своей биоцентрированной моделью представлений о человеке. Более того, углубление в понимание природы психики произвело переворот в его сознании и, впоследствии, в сознании всего человечества. Ведь если вспомнить, то вначале Фрейд считал психоанализ временным явлением, которое сойдет на нет в будущем, когда естественные науки о человеке достигнут достаточных для понимания психики высот, чтобы объяснить душевные феномены как протекание физических и химических процессов в головном мозге. Однако время показало, что ни любовь, ни поиски смысла жизни, ни что-то еще, являющееся содержанием психической жизни, никоим образом не сводимо к действию гормонов или процессам, происходящим в синапсах. Психика есть нечто по своей природе совершенно другое, нежели любой объект физического мира. И именно на материале сновидений З. Фрейд демонстрирует это открытие, произведшее, в конце концов, переворот в системе представлений о человеке, включенном в господствующую на тот момент ньютоно-картезианскую картину мира.
Топическая и структурная модели психики
Психика с точки зрения З. Фрейда – это неоднородная субстанция, и есть зоны, куда свет нашего сознания не проникает. Таким образом, появилась топическая модель представлений о психическом аппарате человека, где выделялись зоны сознания, предсознательное и бессознательное. Содержание бессознательного в виде инстинктов, запретных и не принимаемых в обществе мыслей и желаний (как правило, сексуальных потребностей), постоянно пытается прорваться и стать содержанием сознания. В то же время на страже сознания и душевного покоя стоит некая структура под названием цензура, которая обеспечивает недопущение в сознание запретного и вытесненного материала. Так появилось представление о душевных процессах, напоминающих гидравлическое устройство, когда под водой удерживается, постоянно затрачивая усилия, некий материал, осознание которого вызвало бы еще худшие последствия. То есть психическая структура в таком виде представляется достаточно напряженной. И если жизненные силы под воздействием каких-либо неблагоприятных факторов истощаются, чтобы не допустить прорыв и затопление сознания вытесненным материалом, на помощь приходит симптом. От чего зависит выбор симптома – однозначного ответа нет.
Теория Ф. Александера [2], основателя психосоматической медицины, считающего, что определенный конфликт приводит к определенному симптому и заболеванию, не подтвердилась, и в настоящее время представляет лишь исторический интерес (Э. Вильке[5]). Выбор симптома очень индивидуален, и его следует искать в историческом контексте. В плане формирования ожирения и избыточной массы тела симптом переедания также связан с необходимостью поддержания сложившегося равновесия в психике, где заедание носит функцию стабилизатора системы. Как правило, пациент, страдающий ожирением, может осознать влияние стрессовых факторов на усиление аппетита, которое происходит в двух формах: непосредственного усиления во время стресса либо снижения аппетита в ситуации стресса и усиления его сразу после того, как обстановка немного стабилизировалась.
Топическая модель хотя и помогает понять некоторые механизмы симптомообразования, но, как и любая другая модель, имеет ограничения в плане узости восприятия исследуемого объекта. Она объясняет природу невротических расстройств, однако с более глубокими нарушениями она не работает.
На рис. 3.1 представлена схема симптомообразования невротической личности, функционирующей в регистре вытеснения. В этой топической модели выделяются два уровня психического аппарата: сознание и бессознательное. Материалом для бессознательного становится вытесненный из сферы сознания материал: мысли, желания, фантазии и пр., неприемлемые для сознания. Но вытеснение не происходит раз и навсегда. Основываясь на первичном процессе функционирования бессознательного, вытесненный материал стремится всплыть из темных глубин бессознательного и прорваться вновь в сознание. Поэтому для поддержания этого материала всегда затрачиваются определенные силы.
Рис. 3.1. Топическая модель психики. Образование симптома
Если такая личность сталкивается с событиями, требующими чрезвычайных затрат душевных сил, а также под воздействием алкоголя, наркотиков или во сне, этих сил на удержание не хватает, и тогда на помощь приходит симптом. Симптом в символическом виде указывает на вызвавшую его причину. И с этим механизмом мы сталкиваемся в своей работе, когда происходит замещение чревоугодием, к примеру, сексуальных проблем. Отсутствие партнера, жесткие рамки социальных ограничений и в то же время стремление сексуальных потребностей прорваться наружу, в сферу сознания, приводят к симптомообразованию.
Но, по наблюдениям автора, чаще всего личность индивида, страдающего ожирением, как правило, занимает пограничный, даже психотический, континуум, так что в плане изучения проблемы ожирения, как психосоматического расстройства, описанная модель имеет свои ограничения, не отвечая на вопросы:
□ почему именно заедание является стабилизирующим психическую систему действием?
□ почему заедание и связанный с ним набор веса являются стойким образованием (симптомом) с очень большой вероятностью повторного набора веса в катамнезе?
□ почему через осознание неадекватного поведения в виде заедания не исчезает данная модель совладания?
В процессе исторического развития учения З. Фрейда столкновение с той же проблемой привело к тому, что на смену топической модели приходит модель структурная.
Структурная модель психики была сформулирована Фрейдом в работе «Я и Оно» [66]. Структура включает в себя: Оно (Ид), Я (Эго), Сверх-Я (Супер-Эго), которые находятся в динамическом взаимодействии. Исходя из этого, можно утверждать, что человек не завершен, и никогда не будет завершенной моделью. Он всегда находится в противоречии, и противоречивая природа человека – это его сущность. Современный психоанализ рассматривает структурную модель через призму теории систем. Любая система стремится, с одной стороны, к состоянию стабильности (гомеостаза), с другой – к изменениям. На страже постоянства, стабильности и целостности системы стоят защитные механизмы, бесспорный вклад в развитие учения о которых внесла дочь З. Фрейда, талантливый психоаналитик Анна Фрейд. И личность, формирующаяся в процессе взаимодействия с окружением, в процессе воспитания, создает, выстраивает структуры и стабилизирующие систему механизмы защит, приобретает те или иные черты, поведение, которые и позволяют нам классифицировать личности по определенным типам. То есть динамика взаимоотношений между структурами Оно, Я и Сверх-Я, защиты и копинг-стратегии, сплавляясь в единую систему, запечатлеваясь в памяти, превращаются в опыт и отражаются в ментальных установках и поведенческих реакциях.
З. Фрейд считал, что с Оно человек приходит в этот мир, и только в процессе развития и взаимодействия с объектами формируются Я и Сверх-Я. Оно представляется инстанцией, в которой находятся все побуждения, все инстинктивные потребности. Постепенно, по мере расширения взаимодействия с окружающей средой, у человека возникает необходимость соотнесения внутренних побуждений и внешней реальности. Таким образом возникает структура Я, которая, в свою очередь, является репрезентантом внешних объектов (прежде всего, материнского). Стабильное Я, как основа зрелости, закладывается и формируется исторически и связано с материнским объектом.
Так называемая теория либидо основана на предположении, что жизненная энергия либидо инвестируется (катексируется) в определенные части тела, которые имеют четкую этапность и на разных возрастных этапах сменяют друг друга. Так вот, развитие, берущее начало от процесса рождения, проходит через стадию, на которой, по мнению З. Фрейда, либидозной энергией катексируется ротовая полость. Именно она становится авангардом развития на данной стадии, и именно она дала название всей стадии, охватывающей период от рождения и, примерно, до одного года, – оральная стадия.
Несмотря на то, что дальнейшее развитие продолжается, как только индивид в своем развитии сталкивается с нарушающими стабильность внутренними и внешними воздействиями, срабатывает механизм регрессии на оральную стадию, где стабильность структуры Я поддерживается ресурсной оральной подпиткой в виде еды. Понять, почему так происходит, можно апеллируя к теории травмы. Психика имеет одну удивительную особенность – саногенные (самовосстанавливающиеся, самоисцеляющиеся) механизмы пытаются вылечить полученную травму путем постоянного периодического возвращения к травматическому опыту, как только внешние обстоятельства, так или иначе, напоминают травматические события. Так человек, реально переживший голод, будет склонен к запасанию еды и к еде впрок. Таких пациентов приходилось наблюдать – по воспоминаниям одной из пациенток 67 лет, она помнит, как маленькой девочкой мать ставила ее в огромную очередь за хлебом, каким он казался вкусным, когда получив в руки это богатство, она шла домой и съедала корочку хлеба. И главный продукт, которым она набирала лишние калории, откладывающиеся в лишний вес, был хлеб. Любое напряжение стимулировало желание съесть свежий, мягкий с хрустящей корочкой хлеб.