На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное
- -
- 100%
- +
Переводчик Александр Сергеевич Кулаков
© Сергей Александрович Кулаков, 2023
© Александр Сергеевич Кулаков, перевод, 2023
ISBN 978-5-4496-6608-6
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящих к различным поведенческим отклонениям, таким как делинквентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в панковской группировке), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.
Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. В переходном возрасте повышается частота депрессивных расстройств, суицидальных попыток и завершенных суицидов. Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорексия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная и интернет-зависимость) часто начинаются в переходном возрасте. Подростки с нарушением школьной и социальной адаптации часто имеют симптомы аффективной нестабильности, резкие колебания самооценки, импульсивность, что затрудняет их дифференциальную диагностику от сходной клинической картины пограничного расстройства личности у взрослых пациентов. В МКБ-11 допускается постановка расстройства личности у подростков.
Наблюдается высокая коморбидность между пограничным и нарциссическим расстройством личности (2 ось) и несколькими расстройствами 1 оси, особенно аффективными расстройствами, тревожными и связанными со страхом расстройствами, расстройствами пищевого поведения, расстройствами, непосредственно связанными со стрессом и синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей типичных в его возрасте форм активности и конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.
Выделяют восемь задач, которые необходимо осуществить подростку в своем развитии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформироваться половая идентичность; устанавливаются гетеросексуальные отношения; многие решения следует принимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временнáя перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образовательного маршрута).
Определенные жалобы или проблемы, даже если они укладываются в рамки нормы, могут быть симптомами патологии развития. Поэтому не следует употреблять обобщения типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально». При обследовании подростков выделяют ряд поддерживающих условий девиаций поведения (психосоциальных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.
Психосоциальные стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорбительное отношение к ребенку, дефицит любви и отражения, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или наркоманию.
Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.
Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.
Согласно современной концепции между полным здоровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы – функциональные отклонения – неспецифические синдромы и пограничные состояния – хроническая болезнь – декомпенсация (утрата) функций – инвалидность.
Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее: Не существует какого-либо определенного класса подростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специалисту следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений. При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.
Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это – движение по спирали, с подъемами и временными спадами. Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей. От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное – найти путь к решению существующей проблемы.
Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или девиантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подростки характеризуются неустойчивостью, слабостью контроля над своими действиями.
Переходный возраст – время перемен. Его начало отмечено биологическими изменениями, а завершение – социальными. У подростка происходят большие перемены – и в жизни, и в организме. На эти изменения он реагирует выработкой определенной системы запретов и предписаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустрации потребностей на предыдущих фазах развития, они могут отражаться в дисгармонии развития, в различных невротических и поведенческих расстройствах.
Мозговые и гормональные изменения. В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются организмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой идентификации. Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке. В лечении подростков с пограничным личностным расстройством (ПЛР) по сравнению с имеющими тот же диагноз взрослыми есть определенные трудности. Они связаны с процессами развития организма подростков. Прежде всего, еще формируется мозг. Половые гормоны активно стимулируют аффективное поведение, сильные желания (например, половое влечение), провоцируют повышенную эмоциональность и склонность к риску. В это же время, нервная система, регулирующая и сдерживающая эти эмоции и страсти, еще не созрела. В префронтальной коре больших полушарий формируется рациональное мышление и функции контроля (такие как подавление импульсивности, самоконтроль, понимание контекста, определение целей и приоритетов, эмпатия, планирование будущего, интуиция, управление собственным поведением, возможности ментализации. Данный отдел мозга противодействует страстям, оценивает рискованность поведения и инициирует поступки, продиктованные этикой и моралью. Это наиболее поздно созревающий участок коры, полнота его функций достигается лишь к концу подросткового возраста. Кроме того, незрелость префронтальной коры сочетается с повышенным количеством синапсов в данной области (в ходе взросления их число падает) и недостаточной миелинизацией. С учетом того, что все эти процессы завершатся лишь у молодых взрослых, это может объяснить, почему нормальный подросток нередко испытывает смятение и чувство противоречия, встречаясь с такими обычными при взрослении испытаниями, как сепарация от семьи, любовь и романтические отношения, секс, школа или работа, межличностные отношения. У пограничного подростка интеграция личного опыта отношений с другими и жизненных ситуаций уже скомпроментирована. Поэтому эти несовершенные механизмы лишь усугубляют эмоциональные вспышки и механизмы расщепления в контексте ограниченных возможностей к рефлексии и ментализации. С другой стороны, пока префронтальная кора созревает, другие отделы мозга, связанные с лимбической системой (височная доля, теменная доля и миндалина), созревают быстрее. Лимбическая система может быть активирована на разных уровнях: гипоталамус (участвует в положительных и отрицательных аффектах – в реакции борьбы/бегства и в сексуальном удовлетворении), прилежащее ядро и крыша среднего мозга (включаются при эустрессе), миндалевидное тело (вовлечено в формирование отрицательных аффектов, таких как страх или гнев). Незрелой префронтальной коре сложно подавить эти импульсы. Таким образом, интеграция позитивных и негативных аффектов или попытка преодолеть расщепление между навязчивыми и идеализированными отношениями для подростка с ПЛР – задача намного более сложная, чем для взрослого с ПЛР (так как префронтальная кора у подростка не сформировалась) или чем для здорового подростка (с учетом хрупкости чувства идентичности у больного).Биологические изменения дополняются психологическими. Характер отношений со сверстниками и родителями меняется в переходном возрасте. Обостряются проблемы зависимости – независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девочки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуальным отношениям. Позже возникают пары, которые отделяются от компании. Дружба становится теснее и продолжительнее. Нарастает тенденция к установлению связей вне дома в референтной группе. Подростки проводят больше времени со сверстниками, чем с семьей. В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и исследованию гипотез и абстрактному мышлению.
Психотерапевтические методы, используемые у взрослых пациентов и применяемые к подросткам не всегда эффективны из-за блокады ментализации у последних.
В учебнике отражен более чем 30-летний собственный психотерапевтический опыт работы автора с подростками, имеющих эмоциональные и поведенческие отклонения. Большинство материалов пособия снабжено комментариями и примерами из практики, где читатель может увидеть как выдвигались гипотезы и проводилась психотерапия. Второе, дополненное издание расширилось за счет главы «Дифференциальная диагностика», где подробно приведены трудности её проведения с пограничным и нарциссическим расстройствами личности. Включены новые клинические иллюстрации. Книга окажется полезной всем специалистам помогающих профессий, к кому на прием придет «беспокойный» подросток или молодой взрослый. Отзывы и вопросы можно писать по электронной почте kulaksergey@yandex.ru
Благодарности
Я благодарен своим первым учителям в области детско-подростковой психиатрии и психотерапии: заслуженному деятелю науки РФ, профессору Борису Дмитриевичу Карвасарскому за экзистенциальный подход к жизни; заслуженному деятелю науки РФ, профессору Андрею Евгеньевичу Личко, чьи клинические разборы позволяли наращивать клинический опыт; профессору Эдмонду Георгиевичу Эйдемиллеру, под научным руководством которого я защитил кандидатскую диссертацию и учился у него детско-подростковой, семейной психотерапии и супервизии; Нине Викторовне Александровой за подсказки и супервизию при диагностике и ведении сложных пациентов; генеральному директору Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев» кандидату медицинских наук Зефирову Сергею Юрьевичу за постоянную поддержку любых креативных начинаний в отделении лечения зависимостей и расстройств личности и, конечно, моим юным пациентам, у которых я постоянно учусь.
ПОДРОСТОК
ОБРАТИЛСЯ
С ПРОБЛЕМОЙ
Сбор информации. Подростки редко обращаются за консультацией самостоятельно. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмоциональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза. Когда на приеме у психотерапевта – семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.
Присоединение. Используются различные виды «присоединения», описанные в литературе, а, кроме того, необходимо обратить внимание на некоторые особенности.
В самом начале сбора анамнеза необходимо исследовать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки – школьной деятельности, успеваемости, составе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях – даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого эксперта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эго-синтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.
Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (возможно в анонимной форме), включая знакомых, пробующих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляющих наркотики, посещающих вечеринки и определенные «тусовки», где их принято употреблять, подозрения клинициста в отношении наркотизации юного клиента должны возрасти. Уже во время первого визита следует получить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подростка замкнуться.
Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу психосоматического расстройства или девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутствующей химической и нехимической зависимости.
Специалисту следует и четко представлять себе допустимый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придется предоставлять информацию родителям, органам внутренних дел и судебным инстанциям. При первичном контакте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель проблемы» отражает его.
Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи.
Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба – это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка:
представление жалоб в понимании инициатора обращения, реакция клиента/семьи на обращение;определение клиентом/семьей их жалоб (ранжировать);прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;способы, которыми клиент вовлекается в проблему;установки в отношении проблемы;интеракции вокруг проблемы;«социокультуральная поддержка» проблемы;контекст предъявляемых жалобПри анализе жалоб учитываются следующие параметры.
1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.
2. Проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез, возникающий один раз в месяц.
3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появление навязчивостей после критики матери, тошнота перед походом в школу).
Литературная справка. Выявляемые симптомы характеризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, астенический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.
Симптомокомплекс – сочетание симптомов, объединенных некоторым единым принципом.
Синдром – симптомокомплекс, специфичный для определенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом исчерпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.
По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:
невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и служить проявлениями любого психиатрического синдрома;
проблемы зависимости (алкоголь, наркотики. лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;
резидуальные симптомы общего расстройства развития, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;
особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;
поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно, быть симптомами отдельного психического расстройства или отражать психиатрическую коморбидность;
проблемы адаптации – дезадаптации могут встречаться при всевозможных обстоятельствах.
Симптомы могут появиться вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.
Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов – недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), – определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.
Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненормативному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохрония), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов – локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) – воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого – истории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жалобы», что позволяет на самом раннем этапе интервьюирования получить максимально цельную картину расстройства.
Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раздел «Жалобы», должны быть упомянуты и в разделе «История развития ребенка» (см. Кулаков С. А. Психосоматика, Ридеро,2022).
Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматривают в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие клиента или родственников проявления заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, – некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а, следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или поведенческого расстройства.
Контекст предъявляемых жалоб включает ситуации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возможности поиска ресурсов.
Обращение к предыдущим специалистам. Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семьей или подростком. Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме: предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.
Акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мышление в проблемном фокусе. Он заключается в избирательности внимания к патологии и дисфункции и игнорировании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста, поэтому важным моментом служит постановка «семейного диагноза» и определение структуры личности.
Оценка включает в себя комплексную диагностическую оценку, направленную на получение четкой картины текущего уровня развития личности подростка и определение наличия каких-либо других особенностей психопатологии, способствующих поведению, которое побудило подростка и его или ее семью обратиться за помощью. Основная цель состоит в том, чтобы получить относительно полную картину общего уровня функционирования подростка, включая его или ее личностную организацию, и отличить нормальное спутанность идентичности (кризис), обычно встречающееся в подростковом возрасте, для которого может быть достаточно менее интенсивного вмешательства и диффузии идентичности, лежащей в основе расстройства личности. Эти различные цели достигаются с помощью первоначальной встречи с родителями и подростком, отдельных встреч с родителями и подростком и совместной встречи для обсуждения выводов и рекомендаций. Количество встреч каждого типа зависит от уровня сложности каждого случая. Всесторонняя оценка необходима, поскольку подростковая патология характеризуется высокой коморбидностью, особенно с расстройствами настроения, а также с тревожными, поведенческими расстройствами и расстройствами дефицита Поскольку подростки с ПРЛ могут жаловаться на депрессивное настроение, раздражительность и описывать качество ангедонии (которое на самом деле может быть больше похоже на чувство пустоты, связанное с ПРЛ), неудивительно, что некоторых из этих подростков будут лечить от депрессии, но с минимальным улучшением. Дополнительная путаница может возникнуть из-за того, что многие подростки не особенно реагируют на антидепрессанты, что заставляет некоторых клиницистов и психиатров задаваться вопросом, может ли быть другой диагноз как психотический процесс, для этого требуется другой класс лекарств. Поэтому понимание того, как распаковывать эту сложную картину и выявлять и лечить психические расстройства в подростковом возрасте, очень важно, чтобы не подорвать эффективное лечение настроения, тревоги и деструктивных расстройств или расстройств контроля над импульсами. Хотя большинство клиницистов, работающих с молодыми людьми, признают, что ПРЛ можно диагностировать в подростковом возрасте, на самом деле это делает относительно небольшой процент.