Реабилитация при болезни Паркинсона

– замена принимаемого препарата на иной препарат этой же группы (например, одного агониста дофаминовых рецепторов на другой либо препарата леводопы с одним ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, карбидопой) на препарат леводопы с другим ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, бензеразидом) или наоборот).

3. Добавление к ранее назначенному средству, оказавшему частичный эффект, препарата другой группы с переходом от монотерапии к комбинированной терапии (например, к холинолитику или амантадину можно добавить агонист дофаминовых рецепторов, а к последнему – малые дозы леводопы). При комбинации препаратов их доза может быть снижена, что иногда обеспечивает хороший эффект при невысоком риске побочного действия. Доза вновь назначенного средства подбирается по следующим схемам.

Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия. Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером – после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1—2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).

При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы.

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций. Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4—5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.

Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе.

Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций.

Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день.

Если максимальные переносимые дозы одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов:

– селегелин,

– амантадин,

– тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов.

При недостаточной эффективности к комбинации из 2—3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200—400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций.

Если небольшие дозы леводопы (200—400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты:

– агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин),

– амантадин,

– ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин),

– ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон).

Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если оно имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол в дозе от 60 до 320 мг/сут в 3—4 приема.

При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут в 2—4 приема или однократно на ночь.

Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавлют примидон в указанных дозах.

Клоназепам в дозе 0,5—2 мг однократно на ночь или в 2 приема может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора.

При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним добавляют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5—50 мг на ночь, миртазапин, 7,5—15 мг на ночь).

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику.

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: