Основы детской нейропсихологии

Исследовательский период

Этот период начинается после Второй мировой войны. Из-за большого числа раненых пациентов с черепно-мозговыми травмами, для проведения диагностических и реабилитационных процедур требовалось больше углубленных исследований и специалистов. В 1947 году вышла монография А.Р. Лурия «Травматическая афазия», а годом позже книга «Восстановление функций после военной травмы», в которых он обобщает факты, полученные в ходе наблюдения за ранеными солдатами. Эти труды можно считать началом появления отечественной нейропсихологии.

В 1960-х годах Лурия работал в Институте психологии Академии наук СССР в Москве, где продолжил свои исследования в области нейропсихологии. Одна из наиболее известных работ А.Р. Лурии – книга «Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга», изданная в 1969 году. Эта книга стала классикой нейропсихологии и оказала большое влияние на развитие нейронауки в целом. В ней автор представил новый взгляд на функционирование головного мозга, внес пионерский вклад в изучение локализации когнитивных функций и стал одним из первых, кто использовал неинвазивные методы для изучения функционирования мозга.

Ассимиляция опыта отечественных и зарубежных авторов в области разработки нейропсихологических исследовательских приемов позволила А.Р. Лурия создать комплекс методов клинического исследования лиц с поражениями мозга, широко используемых до сих пор в клинической практике. Одним из результатов теоретического обобщения клинического опыта стала сформулированная им концепция трехблочного строения функциональной организации мозга.

В 1966 г. на факультете психологии Московского государственного университета создается первая в стране кафедра нейро- и патопсихологии. Формируется нейропсихологическая школа А.Р. Лурия, объединяющая его учеников и единомышленников.

Огромный вклад в становление нейропсихологии внесла Блюма Вульфовна Зейгарник со своими сотрудниками, изучая патологию мыслительных процессов и аффективной сферы при органических поражениях мозга.

Другой выдающийся советский ученый в области детской нейропсихологии – Александр Владимирович Запорожец. Он провел исследования развития памяти и внимания у детей, а также активно изучал произвольное движение и онтогенетические закономерности развития психики ребенка. А.В. Запорожец также разработал методы диагностики и коррекции различных нарушений развития у детей.

 Канадский физиолог и нейропсихолог Дональд Хебб, один из создателей теории искусственных нейронных сетей, исследовал значение нейронов для процесса обучения. В своих работах Хебб впервые употребляет термин «нейропсихология» и вводит его в научный обиход.

Современный период

Этот период отмечен появлением новых технических средств визуализации головного мозга, таких как компьютерная томография (КТ), которая произвела революцию в нейробиологии.

Если до 70-х годов основным способом изучения мозга был топический и синдромный анализ, то с появлением современных методов нейровизуализации (компьютерной, позитронно-эмиссионной и функциональной магнитно-резонансной томаграфии) появляется возможность точного описания процессов, происходящих в отдельных областях головном мозга человека в режиме реального времени. Это позволило получить более точные клинико-анатомические корреляции, пересмотреть и уточнить многие концепции. В этот период начинаются исследования, позволяющие лучше понять, какие структуры мозга отвечают за разные когнитивные функции у детей. Например, с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показано, что активность в префронтальной коре мозга связана с контролем поведения и принятием решений, а активность в теменной доле мозга связана с обработкой зрительной информации.

Существенный вклад в развитие нейропсихологии внесли семь Нобелевских лауреатов, которые получили свои премии за работы, связанные с изучением нервной системы и ее роли в психических процессах. В числе них – Карл Лашле (лечение эпилепсии), Вальтер Хесс (исследование гипоталамуса), Роджер Сперри (лево- и правополушарный анализ), Эрнст Блох (цикл АДФ), Эрик Канделл (механизмы памяти), Ричард Экслерт (механизмы зрительного восприятия), Эдвард Мосер и Мэй-Брит Мосер (механизмы пространственной ориентации).

В настоящее время в России существует несколько крупных научных центров, занимающихся исследованием нейропсихологии. Один из них – Институт психологии РАН, где ведутся исследования памяти, внимания, речевых функций и других аспектов психической деятельности. Отечественными учеными был накоплен и систематизирован огромный фактический материал о роли лобных долей и других мозговых структур в организации психических процессов, обобщены многочисленные предшествующие исследования и продолжено изучение нарушений отдельных психических функций – памяти, речи, интеллектуальных процессов, произвольных движений и действий при локальных поражениях мозга, проанализированы особенности их восстановления.

Современная детская нейропсихология изучает влияние факторов окружающей среды на развитие мозга у детей. Исследования показывают, что раннее детство является критическим периодом для формирования нейронных связей и развития когнитивных функций мозга. Например, дети, выросшие в неблагоприятных условиях, могут иметь задержки в развитии мозга и повышенный риск развития психических расстройств.

Исследователи смогли изучить не только структуру мозга, но и его функционирование на уровне нейронов и сетей. Это позволило выявить различия в мозговой активности у детей с разными расстройствами, такими как аутизм или дефицит внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Активное развитие получила нейропсихология индивидуальных различий, затрагивающая понятие нормы (Хомская Е.Д., Ахутина Т.В.), нейропсихологии развития (Симерницкая Э.Г., Цыганок А.А., Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Цветкова Л.С., Семенович А.В., Полонская Н.Н. и др.). Развивается направление, специализирующееся на коррекции трудностей обучения (Балашова Е.Ю., Ахутина Т.В., Пылаева Н.М., Микадзе Ю.В.). Появляется новое понятие «нейропедагогика» (А.В. Цветков) – наука об оптимальных способах обучения с учетом закономерностей работы мозга. Это позволяет разрабатывать более эффективные методы диагностики и лечения детей с нарушениями развития, а также создавать условия для создания оптимального образовательного маршрута для каждого ребенка.

История детской нейропсихологии продолжается, и с каждым годом наши знания о развитии мозга у детей становятся более глубокими и точными. Современный этап развития детской нейропсихологии в России характеризуется интенсивным внедрением нейропсихологических знаний в сферу образования и психологической реабилитации, что отвечает актуальным запросам социума.

.3.

Методологические основы детской нейропсихологии

Теоретическая и методологическая основа отечественной нейропсихологии отличает ее от классической неврологии и клинических подходов, широко распространённых за рубежом. Прежде всего, отличие наблюдается в переходе от описательного подхода к дефекту к анализу его глубинных механизмов, причинно-следственных, внутри- и межсистемных связей. Именно данный аналитический подход к изучению нарушения ВПФ подвел А.Р. Лурия и его учеников к созданию концептуального аппарата нейропсихологии.

Научный фундамент нейропсихологии представлен тремя концепциями:

Современные представления о составе и строении высших психических функций.

Учение о функциональных системах как системной психофизиологической основе психических функций и интегративной работе головного мозга.

Учение о динамической системной локализации ВПФ, которое основывается на представлениях о сложной структуре высших психических функций, их социогенезе и хроногенности развития.

Эти концепции представляют собой методологический и понятийный аппарат науки. В их основе лежат труды Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева, А.Р. Лурия, П.Я. Гальперина, А.В. Запарожца, П.К. Анохина и других исследователей.

Как междисциплинарная область знаний, нейропсихология вобрала в себя методологию разных наук о человеке.

Можно условно выделить 2 группы методов нейропсихологии:

Первая группа методов – общие для экспериментальной и клинической нейрофизиологии: сравнительно-анатомический, раздражения, разрушения структур мозга, электрофизиологические (запись электроэнцефалограммы, томография, вызванные потенциала и т.д.). Они дают представление о строении и функциональной активности субстрата психической деятельности – центральной нервной системы, помогают локализовать патологический очаг в головном мозге, обнаружить неврологические нарушения. Однако применение перечисленных способов исследования зачастую затруднено применительно к детям, а в некоторых случаях и вовсе недопустимо с позиции биоэтики.

К перечню методов исследования мозговых закономерностей развития в последнее время добавились методы компьютерного моделирования. Использование искусственных нейронных сетей для моделирования когнитивных процессов получило название коннективизм. Этот подход использует различные упрощенные, но действующие модели функционирования нейронов. Например, для изучения эффектов травм или болезней головного мозга, нейронные сети сначала тренируют для выполнения какой-либо когнитивной задачи, потом вносят изменение, моделирующее травму (болезнь), и сравнивают с данными, полученными на реальном мозге.

Но, несмотря на значимость нейрофизиологических исследований, наибольшее распространение в нейропсихологии получила другая группа методов.

II. Вторая группа методов – клинико-психологические, которые включают наблюдение, беседу, эксперимент, тестирование, анкетирование, анализ продуктов деятельности и другие психологические методы исследования.

В обширной группе клинико-психологических подходов в нейропсихологии выделяют 3 основных:

Метод синдромного анализа или «батарея Луриевских тестов».

Синдромный анализ – метод исследования различных нейропсихологических симптомов (явлений), возникающих в результате очаговых поражений головного мозга. Он осуществляется с помощью набора проб (экспериментальных тестов).

Луриевская батарея тестов включает задания и пробы, которые позволяют оценить состояние всех основных высших психических функций, психических процессов и связанных с их обеспечением мозговых структур (Лурия А.Р., 1969). Эти методики позволяют локализовать зону(ы) поражения мозга при различных патологических состояниях. Предложенный подход основан на системном подходе и качественном анализе дефекта познавательных процессов и личностных особенностей (речи, мышления, письма, счета, памяти), произвольных движений и действий.

Синдромный анализ в нейропсихологической практике опирается на следующие положения:

– необходимость качественной оценки нарушений ВПФ. Качественный анализ предполагает определение типа и степени нарушения психической функции, поиск ответа на вопрос о причинах возникновения первичного дефекта;

– необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенной психической функцией, и вторичных расстройств, возникающих на основе биологических и социальных факторов. Раскрытие структуры дефекта, т.е. соотношения первичного и вторичного звена, позволяет лучше понять иерархию нейропсихологического синдрома и поставить топический диагноз;

– необходимость изучения не только нарушенных, но и сохранных функций, поскольку, при любом, даже тотальном поражении головного мозга всегда имеются сохранные звенья и потенциал развития.

В нашей стране данный метод получил наибольшее распространение и активно используется (в различных модификациях) и в настоящее время. За годы исследований и практической деятельности учениками и последователями Лурия (Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, В.И. Лубовский) были разработаны модификации метода. Хотя по мнению Т.В. Ахутиной и коллег (1996), данный подход имеет определенные ограничения, связанные со сложностью и некоторой субъективностью интерпретации диагностических данных, что требует от нейропсихолога обширных знаний и богатого практического опыта.

Психометрический (Северо-американский).

Основан на переносе психометрических принципов психодиагностики на нейропсихологию. Используется набор специальных психометрических тестов, результаты которых оцениваются по стандартной шкале. Например: Батарея Лурия-Небраска, Интеллектуальная шкала Векслера, тест Кеттела и др. Основной особенностью подхода является высокий формализм и ориентация на нормативные статистические показатели выполнения тестовых заданий для определенной половозрастной группы. Это не дает в полной мере оценить индивидуальные качественные характеристики психического развития, но позволяет выявить отклонение от статистической нормы.

В отечественной нейропсихологии формализованный количественный подход постепенно получает все большее распространение. Особенно часто используются различные шкалы для оценки когнитивного статуса, разработанные для лиц пожилого возраста. Примерами таких методик могут служить «Краткая шкала оценки психического статуса», или тест MMSE (Mini Mental State Examination), разные варианты тестов на запоминание серий слов, тест рисования часов (Clock Drowing Test), таблицы Шульте и др. В детской и подростковой возрастной группе традиционно велико значение батарей тестов интеллекта. Но достаточно ли таких тестов для описания структуры нарушения психических функций? Как отмечают некоторые исследователи (Shear P., 2007; Tupper D.E., 1999) многие качественные характеристики психического развития плохо поддаются количественной оценке и поэтому такой формальный подход может неточно отражать и даже искажать результаты диагностики.

Индивидуально ориентированный (Британская школа нейропсихологов).

Первоначально проводятся скрининговые исследования на выявление общих закономерностей развития ВПФ. В зависимости от результатов и выдвинутой гипотезы исследователя далее подбирается индивидуальная батарея психометрических тестов. Эта батарея тестов может гибко изменяться в зависимости от целей и задач диагностики (Микадзе Ю.В., 2008). Внедрение данного подхода обусловлено тем, что он наиболее адекватно отражает потребности современной детской нейропсихологии. По сути, он сочетает в себе синдромный подход с его четкой квалификацией нарушений и психометрическую оценку высших психических функций. В отечественной детской нейропсихологии разработками в рамках этого подхода вели разработки Э.Г. Симерницкая, И.Ф. Марковская, А.В. Семенович, Ж.М. Глозман, Т.В. Ахутина и многие другие. На основе тестовых методик А.Р. Лурия, авторами проводится попытка стандартизации и количественной оценки психического развития.

Таким образом, в отличие от отечественной нейропсихологии, которая использует в своей деятельности общепсихологические принципы и единую концепцию организации работы мозга в сочетании с качественной оценкой психических функций, западная нейропсихологическая школа опирается в основном на экспериментально-медицинские исследования и психометрические шкалы качественной оценки ВПФ (Гогберашвили Т. Ю. и др., 2011).

Один из основных методологических подходов в детской нейропсихологии – это развивающий подход, который представляет собой специальное образовательное направление, ориентированное на детей с ограниченными возможностями здоровья. Развивающий подход базируется на индивидуальном подходе к ребенку, с учетом его индивидуальных особенностей, и ориентирован на формирование его познавательных и коммуникативных способностей.

Другой важной методологической особенностью детской нейропсихологии является использование минимальной нагрузки на пациента. Это означает, что методы исследования и коррекции должны быть максимально безопасны и не вызывать никаких негативных последствий для ребенка. При этом, они должны быть достаточно эффективны. Так, одним из наиболее значимых диагностических приемов является метод обучающего эксперимента.

Необходимо также соблюдение общедефектологических принципов, которые выделяют при работе с детьми с ОВЗ:

1.Индивидуальный подход. Каждый ребенок уникален, и ему необходимы индивидуальные подход и методы работы.

2. Комплексность. Работа с ребенком должна включать всестороннее медицинское, психологическое, педагогическое и социально-адаптивное воздействие. В работе с детьми необходимо сотрудничать с различными специалистами, такими как неврологи, педагоги, психологи, логопеды, а также с родителями и другими членами семьи, чтобы создать наилучшие условия для развития ребенка.

3. Ранняя диагностика и коррекция. Ранняя диагностика и коррекция помогают устранить возможные нарушения в развитии ребенка и предотвратить возможные осложнения.

4. Целенаправленность. В работе с детьми с ОВЗ важно иметь четкие цели и измеряемые результаты, чтобы понимать, какие результаты достигнуты и насколько эффективны методы работы.

5. Динамичность. Учет не только текущего, но и потенциального уровня развития ребенка.

6. Интерактивное обучение. В работе с детьми с ОВЗ эффективно использовать интерактивные методы обучения, такие как игры, задания и задачи, которые помогают укрепить интерес к учебе и обучению.

7. Единство диагностики и коррекции. Любая коррекционная работа строится на результатах изучения ребенка в динамике.

8. Учет ведущей деятельности и использование ее в диагностике и коррекции.

9. Системность. Обнаружение не просто отдельных проявлений нарушения психического развития, а связей между ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков.

10. Сравнительность. Сопоставление результатов с данными, полученными на такой же по возрасту выборке нормально развивающихся детей.

Важно отметить, что методологические подходы и принципы в детской нейропсихологии постоянно развиваются и улучшаются в соответствии с новыми исследовательскими и клиническими данными.

Делая вывод о состоянии методологического аппарата современной детской нейропсихологии, стоит отметить, что до сих пор существует ряд не решенных вопросов и проблем, касающихся разработки диагностического инструментария, адекватно отражающего особенности как индивидуального развития, так и соотношение с возрастными особенностями ВПФ. Крайне актуальна проблема разработки и адаптации методик для каждой возрастной группы с учетом критериев возрастной физиологии и психологии для более точной интерпретации экспериментальных данных.

.4.

Этика при работе с детьми

Говоря о принципах работы специалиста психологического или педагогического профиля нельзя не осветить этические вопросы взаимодействия с ребенком и его семьей.

Этика в общем смысле понимается как система ценностей и принципов поведения в ситуации взаимодействия с клиентом.

Этические принципы необходимы для обеспечения защиты прав всех людей, с которыми взаимодействует специалист помогающей профессии (детей, их родителей или законных представителей, учителей и других заинтересованных лиц).

В своей профессиональной деятельности нейропсихолог должен руководствоваться общепсихологическими этическими нормами. Рассмотрим основные этические принципы, которые необходимо знать практикующему нейропсихологу при работе с детьми, подростками и их родителями.

Принцип конфиденциальности. Предполагает надежное хранение и нераспространение личной информации о ребенке. Результаты обследования не должны разглашаться третьим лицам без согласия родителей (законных представителей). Информация, полученная в процессе работы с клиентом на основе доверительных отношений, не подлежит намеренному или случайному разглашению вне согласованных условий.

Принцип компетентности. Нейропсихолог должен профессионально владеть знаниями, умениями и навыками в своей области, постоянно совершенствовать их, понимать предел своих возможностей и профессиональной компетенции.

Принцип ответственности. Нести ответственность за свою работу перед профессиональным сообществом и обществом в целом, не злоупотреблять своим положением.

Принцип этической и юридической правомочности. В работе психолог опирается на нормативные документы и этический кодекс, планирует и осуществляет деятельность в соответствии с действующим законодательством и профессиональными требованиями к ведению психологической деятельности.

Принцип благополучия клиента. Необходимо помнить об ответственности за психологическое благополучие клиента, избегать умышленного или случайного нанесения вреда своими действиями. В конфликтной ситуации приоритетными являются права и интересы ребенка.

Принцип квалифицированной пропаганды психологии. Нейропсихолог должен участвовать в психологическом просвещении и пропаганде, основываясь только на достоверных научных знаниях. Необходимо избегать разглашения избыточной информации о психологических методиках лицам, не являющимся специалистами.

Принцип профессиональной кооперации. Взаимодействие и обмен опытом с коллегами, поддержание связей между специалистами разных профилей, участвующими в работе с ребенком (врачи, логопеды, дефектологи, социальные работники и другие).

Принцип информирования клиента о целях и результатах обследования. Нейропсихолог информирует клиента о целях и содержании работы, проводимой с ним, применяемых методах и способах получения информации, чтобы клиент мог принять решение об участии в этой работе. В случаях, когда психологическая процедура осуществляется с детьми до 16 лет, информированное согласие на участие в ней ребенка должны дать родители или лица, их заменяющие.

Данные принципы едины для всех психологических направлений и опираются на федеральные и международные правовые документы, такие как: Конституция Российской Федерации, Устав Российского психологического общества, Всеобщую декларацию прав человека, Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования», международную Универсальную декларацию этических принципов для психологов и другие нормативные акты.

Психологическая работа с детьми и подростками имеет ряд специфических особенностей, которые влияют на формирование отношений в диалоге «психолог-клиент» и порождают этические дилеммы.

Г.Б. Монина (2011) выделяет следующие этические проблемные ситуации:

Проблема мотивированности. Ребенок крайне редко обращается за психологической помощью сам. Как правило, заказчиком диагностической и коррекционно-развивающей работы являются родственники ребенка, а сам он выступает лишь в роли пассивного объекта вмешательства. При этом интересы и желания ребенка могут не учитываться. В результате отсутствует мотивация на достижение результата. Ребенок просто не хочет идти на контакт и проявлять активность. В таком случае нужно помнить, что приоритетными являются все же интересы ребенка, не стоит заставлять его против воли посещать занятия. Такая работа может оказаться не только малоэффективной, но и нанести вред. Важно использовать весь арсенал возможных средств и замотивировать ребенка на сотрудничество на начальном этапе работы.

Ориентация одновременно на нескольких субъектов. Каждый из субъектов общения может иметь свои мотивы и цели обращения к нейропсихологу. Родители, учителя и сам ребенок не всегда совпадают во взглядах на имеющиеся проблемы и пути их решения. В таком случае нужно учитывать мнение всех сторон и составлять многостороннее соглашение, в котором будут указаны цели каждой стороны.

Вопрос конфиденциальности консультирования. Остро встает вопрос сохранения баланса между необходимостью создания доверительной открытой атмосферы в общении и правом родителя получать информацию о том, что происходило на консультации или занятиях. Часто родители думают, что имеют право знать все, о чем говорил их ребенок, присутствовать при беседе с психологом и на занятиях. В этом случае нужно донести до родителей, что ребенок имеет право установить границы конфиденциальности, то есть изначально определить круг вопросов, которые могут передаваться и обсуждаться с родителями. В остальных случаях психолог должен сохранить подробности общения в секрете. Исключение составляет только информация об угрозах жизни и здоровью ребенка или третьих лиц.

Избегание нарушения границ, вступления в коалиции. Следует исключать формирование противопоставленных групп субъектов, заинтересованных в психологической помощи. Психолог не должен вступать в такие группы и вставать на чью-то сторону против интересов другой. Например, на сторону родителей против ребенка или учителей против родителей.