Психиатрия

3) галлюцинаторные образы пациенты проецируют за пределы своего психического Я, они локализуют их во внеличностное пространство. Иногда, правда, граница занимаемого мнимыми объектами пространства как бы расширяется, в других случаях, напротив, сокращается либо становятся весьма неопределенной. Так, пациент слышит голоса «в ушных раковинах», «с поверхности тела» или слух его «обостряется», и он слышит чей-то шепот «за рекой», «на другой стороне улицы». Иногда больные слышат голоса «из ниоткуда», «с того света», «из-под земли» или пациент говорит, что «в морозильной камере холодильника он видит несколько мужчин», или он видит руку, которая тянется к нему «неизвестно откуда» и т. д.

Таким образом, обманы восприятия могут располагаться как в реальном, так и мнимом пространстве. В последнем случае, следовательно, имеет место также нарушение восприятия пространства в виде мнимого, галлюцинаторного пространства. Оно для пациентов столь же реально, как и те мнимые образы, которые его заполняют, и обладает необычными свойствами. Например, оно может вмещать невероятное множество галлюцинаторных объектов. Кроме того, что мнимые объекты обычно не вступают в какое-либо взаимодействие с реальными объектами, совершенно не зависят от последних и никак на них не влияют сами. Это указывает на то, что галлюцинаторные объекты пациенты располагают, скорее всего, не в реальном, а в воображаемом пространстве. Пациенты считают, что галлюцинаторные объекты расположены в реальном мире.

Приведем наблюдение Э. Я. Штернберга (1960) с описанием т. н. старческих галлюцинаций. Пожилая больная с глаукомой (светоощущение сохранилось только слева) видит разнообразные цветы, разноцветных гусей и кур, нарядно одетых детей. Все эти мнимые объекты воспринимаются ею как бы в реальном пространстве, которое образовано галлюцинаторными предметами обстановки. Кошки, например, лежат на кровати, куры ходят по полу и т. п. Мнимые объекты, таким образом, воспринимаются практически слепой больной в мнимом, галлюцинаторном пространстве;

4) сенсорная или чувственная яркость галлюцинаторных образов нередко нисколько не уступает или даже превосходит таковую у реальных наглядных образов. Нередко, однако, бывает и так, что галлюцинаторные образы лишены чувственной яркости. Например, пациент не всегда может уверенно сказать, слышит ли он звук голоса или воспринимает только содержание какой-то посторонней мысли. В таких случаях, скорее всего, галлюцинации обнаруживают тенденцию к переходу в иные психопатологические феномены;

5) мнимые образы восприятия в типичных случаях осознаются пациентами, как и реальные наглядные образы, с полным ощущением того, что они являются отображением реально существующих материальных объектов. Иными словами, мысленные образы объективизируются до такой степени, что, судя по сообщениям и поведению пациентов, они практически ничем не отличаются от реальных наглядных образов. В таких случаях можно, вероятно, говорить даже о гиперреализации образов представления, поскольку пациенты не только не сомневаются в существовании мнимых объектов, но и удивительно легко могут поверить в реальность самого нелепого содержания галлюцинаций. Скорее, они готовы поверить в нереальность действительных явлений, нежели мнимых;

6) содержание обманов восприятия бывает достаточно сложным, а иногда и вполне разумным. Это может означать, что мнимые образы не являются болезненной трансформацией отдельных и разрозненных мыслей, побуждений или эмоций пациента, напротив, последние часто, если не всегда интегрированы тем или иным образом. В галлюцинациях выражается, скорее всего, активность достаточно сложной психологической структуры, способной продуцировать некие мыслеформы, воспоминания, представления, потребности, инициативы и т. п. Иными словами, в мнимых образах проявляется деятельность отчуждённого фрагмента личности пациента, – галлюцинаторной субличности. Более того, даже простые по содержанию обманы восприятия, например, оклики, самими пациентами отождествляются с активностью чуждой им личности, чаще всего мнимого индивида. Нередко пациенты вступают в контакты с мнимой персоной, разговаривают с нею, выполняют её распоряжения, как если бы они идентифицировали ложные образы восприятия с неким индивидом. Вступить в контакт с мнимой личности может и врач, если она на это согласится. Разумеется, через посредничество пациента, который транслирует ей вопросы врача и затем сообщения мнимой личности. Таких субличностей, независимых одна от другой может быть две, три и более;

7) галлюцинации появляются в сознании пациентов спонтанно, большей частью бесконтрольно и непредсказуемо. И всё же явление обманов восприятия в сознании пациентов, указывает В. Х. Кандинский, не воспринимается как насильственное внедрение неких внешних впечатлений. Как правило, пациенты принимают свои галлюцинации за некие открытые явления объективных событий;

8) понимание значения обманов восприятия требует со стороны пациентов активных действий, поэтому процесс восприятия мнимых образов обычно сопровождается чувством произвольной активности – пациент их изучает, всматривается в них, делает выводы. Отношения пациентов и галлюцинаций чаще всего далеки от тех, которые характеризуют реальные отношения индивид – объект. Галлюцинации обладают способностью фиксировать на себе внимание пациентов, которые из-за этого упускают из виду подчас серьёзные для себя явления действительности. Это то, что некоторые авторы называют эгоманией (лат. ego – я, самость; греч. mania – влечение, страсть, безумие). В сущности внимание к себе привлекают не мнимые образы как таковые, а продуцирующий их фрагмент личности пациентов;

9) обманы восприятия нередко обладают огромной мотивационной силой и тем самым влияют на поведение пациентов, нисколько не уступая в этом отношении реальным наглядным образам либо превосходя последние. Воля пациентов во время галлюцинирования иногда бывает как бы парализованной. В некоторых случаях мотивационное давление галлюцинаций является приблизительно равным с адекватными побуждениями пациентов, и это влечет своеобразную амбивалентность в поведении больных. В любом случае поведение пациентов, когда оно связано с обманами восприятия, резко меняется, так как полностью выпадает из контекста реальной ситуации. Галлюцинаторное поведение является важным, а иногда единственным источником объективной информации о содержании обманов восприятия;

10) понимание болезненности обманов восприятия большей частью отсутствует как в периоды галлюцинирования, так и спустя длительное время, иногда десятилетия после их окончания. В самом начале появления галлюцинаций, когда они возникают эпизодически и на короткое время, пациенты могут осознавать факт их болезненного происхождения. Сознание болезни может быть выявлено также у пациентов с хроническим галлюцинаторным синдромом. Такие пациенты, «носители галлюцинаций», по каким-то им одним известным признакам порой безошибочно распознают обманы восприятия и научаются не принимать их во внимание в своем поведении. Иногда о том, что они больны, пациенты узнают из сообщений голосов, с чем, впрочем, могут не соглашаться – галлюцинаторная нозогнозия (греч. nosos – болезнь, gnosis – знание, познание);

11) галлюцинации могут оказывать значительное влияние на сознательные психические процессы: на образ мышления, убеждения, ценности, ожидания, верования пациентов. Это влияние сами пациенты могут оценивать иногда как весьма позитивное, обогатившее их личность. Некоторые пациенты утверждают, например, что «голоса» умнее их самих, они более сообразительны и находчивы, говорят глубокие и разумные вещи, о которых сами они «не могли бы додуматься». Такое встречается сравнительно редко, чаще содержание обманов восприятия бывает абсурдным, а при длительном галлюцинировании содержание обманов восприятия чаще всего деградирует. «Умные» обманы восприятия могут, вероятно, указывать на то, что их источником являются структуры надсознания;

Иногда наблюдаются галлюцинации, в которых актуализируется прошлый и детский опыт пациентов, в том числе и тот, который в норме не воспроизводится в силу инфантильной амнезии.

12) Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания, значение этого признака подчеркивает И. С. Сумбаев (1958). Они могут иметь место и в состоянии спутанного сознания, но как именно мнимые образы при этом осознаются, неясно, поскольку при помрачении сознания нередки и нарушения самовосприятия.

Систематика галлюцинаций строится обычно по их сенсорной принадлежности. Существуют также систематики, в которых во внимание принимаются преимущественно клинико-психопатологические характеристики обманов восприятия. Представим вначале описание обманов восприятия по их сенсорной принадлежности.

5.1. Зрительные галлюцинации. Различают такие обманы зрения.

1) Фотопсии, фосфрены или фотизмы – элементарные зрительные галлюцинации (греч. phos – свет). При открытых или закрытых глазах в поле зрения или на небольшом от себя расстоянии (до 2–3 м) видятся не оформленные в некие предметные образы и не имеющие для пациентов какого-то смысла обманы: точки, звездочки, пятна, мушки, шарики, полосы, кольца, круги, прямые, изогнутые или волнистые линии, спирали, вспышки белого или иного цвета, а иногда, напротив, дым, туман. Больная говорит: «Я выгуляла собаку, вернулась домой, открыла дверь и увидела, что в квартире темно, все закрыто черным дымом, разглядеть что-то было невозможно. В квартире, я подумала, находились темные силы».

2) Простые галлюцинации – пациенты видят веревки, нити, проволоки, паутина, провода, облака, клочья тумана, струи жидкости и т. п. Видения бывают неподвижными, иногда они смещаются в разные стороны, удаляются, приближаются, вращаются. Так, больная видела в церкви, как вокруг головы мужчины, который был на исповеди, возникла темная сфера, как «ореол или аура». Пока он что-то говорил, ореол делался все меньше и меньше, потом превратился в тонкую полоску, но совсем не исчез. В другой раз над головой женщины она увидела три цветные полоски: синюю, красную и зеленую.

Обычно пациенты с элементарными и простыми оптическими обманами осознают факт обмана зрения. Некоторые элементарные галлюцинации зрения, как видно, обнаруживают тенденцию к усложнению их структуры и формы, к перерастанию в простые обманы, а простые галлюцинации – в свою очередь, в более сложные видения. Распространена точка зрения, согласно которой простые и элементарные зрительные обманы свойственны преимущественно органическим и токсическим поражениям зрительной коры головного мозга.

3) Сложные зрительные галлюцинации.

1. Зоологические галлюцинации или зоопсии – видения животных, птиц, насекомых, которые известны пациентам по личному опыту или по фантазиям (греч. zoon – животное). Мнимые живые существа имеют обычную величину, натуральную окраску, ведут себя вполне естественно, например, разбегаются в стороны от пациента, принимают угрожающие позы, нападают на него, кусают, причиняют ему боль, причем нередко все это проделывают в полной тишине. Почему именно возникают зоопсии, не установлено. Известно, что чаще они наблюдаются при острых интоксикационных психозах и, вероятно, возникают на фоне психологической регрессии до уровня функционирования, на котором контакты с животными представляются ребёнку особенно значимыми.

2. Демономанические галлюцинации или демонопсии (греч. daimon – дух, божество) – заимствованные из мифологии видения чертей, русалок, ангелов, божеств, гурий, гномов, вурдалаков, вампиров, карликов, ведьм, великанов и прочих персонажей сказок и мифов, т. е. образов из потустороннего мира, что указывает на активизацию структур палеомышления (греч. palaios – древний). Так, больная сообщает: «В 1995 г. у меня открылся третий глаз. Я видела то, чего не видел никто. Под ванной я увидела черную кошку, она, как пантера, как дьявол, была с клыками. Из моего носа в это время сыпалось что-то черное, песок, камни». Большей частью сказочные существа представляются враждебными пациентам, из чего можно заключить, что при демонопсии они чаще пребывают в состоянии страха, чем в приподнятом настроении с привлекательными видениями. Подобные обманы зрения особенно часто возникают при спутанном сознании, как правило, это делириозное и онейроидное помрачение сознания.

3. Фантастические галлюцинации – видения марсиан, селенитов, инопланетян и прочих персонажей из области воображения. Такие обманы сопровождаются иногда удивлением, неподдельным к ним интересом со стороны пациентов и могут указывать на их оторванность от действительности, склонность к болезненному фантазированию, т. е. свидетельствовать о наличии аутизма и погружённости в область ирреального.

4. Антропоморфные галлюцинации – видения людей, как знакомых, так и незнакомых, живых и умерших (греч. anthropos – человек, morphe – форма). Иногда в облике знакомых людей, считают пациенты, скрываются чужие, только замаскированные под знакомых или близких, случается и обратное, когда в незнакомом облике являются мнимые образы кого-то из близких лиц, – это значит, что содержанием галлюцинаций зрения могут быть бредовые идеи положительного и отрицательного двойника. Редко, но встречаются видения, когда мнимый образ человека тут же превращается в образ кого-то другого, затем это перевоплощение продолжается далее. В данном случае содержанием галлюцинации является метаболический бред или бред превращения (греч. metabole – перемена).

5. Фрагментарные галлюцинации – видения отдельных частей каких-то объектов, особенно часто частей человеческого тела: глаз или только одного глаза, ног, нижней или верхней половины тела, головы, черепа и др. (лат. fragmentum – обломок, отрывок). Например, в галлюцинации является дом без стены, черепаха без головы, человек без ног, лицо без глаз и т. п. Считается установленным, что фрагментарные галлюцинации у детей наблюдаются преимущественно при шизофрении (Ковалев, 1979). Называются также парциальными галлюцинациями (лат. partialis – частичный).

6. Аутоскопические галлюцинации (Фере, 1891) – видения пациентами самих себя (греч. autos – сам, skopeo – смотрю). Пациентка сообщает: «Рядом, примерно в полуметре от себя справа вижу, что стою Я. Эта Я точно такая же, как я сама, и она смотрит на меня. Я в это время что-то делаю в доме, в огороде или с кем-то разговариваю. Себя ощущаю при этом как-то иначе, не так, как обычно, как будто бы и не Я это. В это время мои движения кажутся мне замедленными, свой голос слышу откуда-то со стороны, все, что делаю, делается как-то само собою, слова вылетают сами по себе, тело движется как-то непредсказуемо, я как бы не управляю собой. И такое чувство, вроде я смотрю на себя со стороны. А ту Я вижу ясно, реально. Она глядит на меня и улыбается. Бывает и по другому: я нахожусь в реальной жизни, вижу себя справа, но ощущаю себя на том месте, откуда смотрю. Было и так: я видела себя маленькой девочкой, и в это время внутри себя чувствую, что я маленькая девочка». Другой пациент рассказывает, что в противоположном углу комнаты он отчетливо видит себя в точности таким, каков он в действительности. Это «точная копия меня самого», поясняет он. При этом ему бывает сложно локализовать ощущение собственного Я: «Я вроде бы понимаю, что я тут, но в то же время чувствую, что я и там, где себя вижу». Встречаются сообщения о фрагментарных аутоскопических галлюцинациях – больные видят только свои руки, пальцы, стопы. Видения самого себя могут локализоваться в боковом поле зрения или позади себя – экстракампинные аутоскопические галлюцинации (лат. ecstra – вне, campus – область, сфера, открытое поле). Изредка возникают множественные видения себя – полиаутоскопические галлюцинации.

Как видно из приведённых иллюстраций, при аутоскопических обманах зрения визуальный образ физического Я, который и в норме может актуализироваться произвольно, из внутриличностной области автоматически переносится во внутриличностную область и размещается между наглядными образами реальных объектов. При этом физическое Я как бы удваивается – пациенты видят своё тело где-то в стороне и одновременно ощущают его, как обычно. Мысленный образ психического Я может следовать за обманом зрения, оставаться с пациентом на обычном своём месте, помещаться в пространстве между ними, а также удваиваться, находясь в этом случае в двух точках одновременно.

Аутоскопические обманы чаще наблюдаются малопрогредиентной шизофрении. Описаны они при церебральной гипоксии, встречаются также при эпилепсии. Так, пациент во время психического припадка некоторое время видит себя обычно впереди или где-то в стороне. Обманы восприятия последнего типа называют иногда зеркальными эпилептическими галлюцинациями. Некоторые авторы выделяют феномен эйдетического двойника – видение пациентами своего портрета. Аутоскопические обманы иногда возникают во время наркоза. Так, пациент во время операции в начальных фазах наркотического сна «видел, слышал и понимал, что происходило вокруг. Видел врачей, как они ходили, что делали. Видел, как я лежу на столе. Затем услышал мужской голос, который спросил: «Хочешь жить?» – Я ответил ему, что да, хочу. Тогда голос сказал: «Надо бороться». После этого я ничего не помню, очнулся в палате».

7. Геатоскопические галлюцинации – вариант аутоскопической галлюцинации, видение своего физического двойника внутри самого себя (греч. heatus – сам себя, skopeo – рассматривать, наблюдать). В данном случае происходит удвоение визуального образа физического Я, но копия оригинала не выходит за пределы внутриличностной области. При этом не всегда бывает ясно, оригинал физического Я находится внутри его дубликата либо, напротив, дубликат внутри оригинала. Ауто- и геатоскопические обманы зрения обозначаются общим термином – дейтероскопические галлюцинации (греч. deuteros – второй).

8. Символические галлюцинации – видения букв, слов, цифр, реже – других символов. Известны зрительные вербальные галлюцинации Сегла – видения графем (букв, слогов, слов, фраз). Так, пациент с интересом читает на стене тексты стихов, частушек, несколько удивленный тем, что никто из присутствующих их не видит. Или пациент видит, как кто-то «невидимой рукой» пишет на некоей поверхности понятные ему или какие-то загадочные тексты, математические или химические знаки. Описаны буквенные галлюцинации – видения букв с особым, символическим значением. Галлюцинозом Пика называют яркие видения печатных букв при отслойке сетчатки глаза. Под названием оптикокинетические галлюцинации Д. Берце (1923) описал кратковременные зрительные обманы при белой горячке, когда пациенты в течение 5–6 мин видят, как чья-то невидимая рука пишет светящимися буквами некие важные для них сообщения – «светящиеся телеграммы».

9. Полиопические галлюцинации – видение двух, трех и более одинаковых мнимых объектов. Так, пациент видит «колонну из 12 Кощеев по три в одном ряду». Множественные образы могут восприниматься на одной линии, уходящей вдаль, постепенно уменьшаясь в размерах. Например, пациент с белой горячкой из окна машины скорой помощи разглядел, как вдоль дороги с той и другой стороны, как верстовые столбы, стояли черти, превращаясь вдали в черные точки. Диплопические галлюцинации – видение двух одинаковых мнимых объектов: «Люди раздвоились, один и тот же человек видится слева и справа».

10. Панорамические галлюцинации – обычно статические, неподвижные видения красочных, чрезвычайно привлекательных или зловещих, пугающих и наводящих ужас природных ландшафтов, картин разрушения, последствий бомбардировки, землетрясений, других бедствий.

11. Эндоскопические галлюцинации – видения каких-либо объектов внутри себя. Так, пациент «видит» в своем желудке бритвенное лезвие, а другой пациент – «белых червей» в своей голове.

12. Висцероскопические галлюцинации – видение своих собственных внутренних органов: «Вижу свои сморщенные легкие… Вижу, как распрямляются извилины мозга… Вижу в голове рубцы, спайки, пленку». Иногда собственные внутренние органы видятся вне себя – экстрависцероскопические галлюцинации: «Вижу на стене свои внутренности, как под микроскопом».

13. Дразнящие галлюцинации Бонгеффера – видения интригующих людей или каких-то иных существ, которые как бы дразнят пациента. Например, подманивают поближе к себе, приближаются к пациенту, соблазняют его, предлагают потрогать себя, но, когда пациент пытается их поймать, они тотчас отскакивают, останавливаются в ожидании, ведут себя так, будто они куда-то заманивают пациента, будто играют с ним, как с ребёнком. Характерны для делириозного помрачения сознания.

14. Отрицательные зрительные галлюцинации – относительно кратковременная блокада способности воспринимать отдельные реальные объекты, находящиеся на самом виду. Вероятно, их происхождение связано с избирательной остановкой неких впечатлений из памяти. Возможно, в части случаев имеет место феномен, аналогичный обрыву мысли, – пациенты рассказывают о том, что иногда галлюцинации исчезают на неопределенное время, возобновляясь затем с того же момента, где они прервались.

15. Геометрические галлюцинации – отчетливые видения различных и нередко окрашенных в различные цвета геометрических фигур: треугольников, квадратов и др. Так, больной во сне и наяву в течение нескольких лет видится фигура в виде «маленького крестика», а иногда – пятиконечной звезды. Другая больная видит «столбики, составленные из призм», овалы, круги. «Смотрю на окно, – сообщает больная, – и вижу круг, в нем много других, все меньше и меньше. Они находятся в движении и стукаются друг о друга, я, кажется, даже звон от этого слышу. Или закрою глаза и на сером фоне вижу черную точку. Я непроизвольно и сама не пойму зачем гоняю ее с одного места на другое, как по экрану». Смысл таких галлюцинаций пациентам чаще всего непонятен, хотя видения эти могут сопровождаться отчетливыми позитивными или, чаще, негативными эмоциями. М. И. Рыбальский называет их рецепторными, как бы связывая их появление с повреждением рецепторов. Такие обманы связаны, возможно, и с тем, что соответствующие фигуры являются некими символами, которые имеют или имели для пациентов некое личное значение. Слабая гипотеза состоит в том, что геометрические видения представляют собой первичные перцептивные структуры, на основе которых у новорождённых происходит формирование наглядных образов.

16. Монохроматические галлюцинации – видения, окрашенные в один какой-то цвет (белый, красный, синий и др.). Встречаются полихроматические галлюцинации – окрашенные в разнообразные цвета. Нередко зрительные обманы бывают контрастного, в частности черно-белого, цвета.

17. Нормоптические галлюцинации – видения, размеры которых представляются пациентам обычными, соразмерными тем объектам, которые существуют в действительности.

18. Микроптические галлюцинации – видения, которые представляются пациентам уменьшенными, «лилипутными», «микроскопическими». Так, больная видит на конце сигареты свою мать, которая «сидит и качает ногой». Описан пациент, который на большом пальце своей ноги видел сражение карфагенян с римлянами.

19. Макроптические галлюцинации (Гулливер-галлюцинации) – видения, которые представляются пациентам огромными, порой достигающими невероятных размеров. Макротелеоптические обманы кажутся не только увеличенными, но и расположенными совсем близко или стремительно приближающимися к пациентам. Так, пациент видит горящий во тьме глаз размером с массивную люстру или исполина, в сравнении с которым чувствует себя исчезающе маленьким. Другой пациент видит гигантских мух, они «находятся совсем рядом и размерами не меньше, наверное, с целого слона».