Биполярочка. Bipolarochka. Интенсивная психотерапия БАР методом ЭОТ

Первичная встреча с клиентом

оценка перспектив терапии, решение о работе с запросом

Психотерапия БАР – трудная работа. В первую очередь трудная для клиента. Если он, как водится, пришёл в терапию в депрессивной фазе, у него и так в свободном доступе сил немного. И я отвечаю за то, чтобы его героические усилия (и это не сарказм) привели к ожидаемому результату. Поэтому, прежде чем взять на себя эту ответственность, мне важно оценить свой ресурс, ресурс клиента, перспективы терапии, возможные риски, а также убедиться, что наши цели и задачи совпадают.

Встреча с человеком – это встреча двух миров. Человек приносит свою вселенную, я – свою. На этом пересечении миров уже есть все ответы. Надо только знать вопросы. Поэтому к первой встрече я готовлюсь основательно. Мне нужно быть очень внимательной, чтобы здесь и сейчас увидеть, каким будет результат терапии. И принять решение. Я прихожу с вопросами и ищу ответы.

Пока я слушаю рассказ человека, его интонации, обороты речи, которые он использует, наблюдаю за взглядом, мимикой и пластикой тела, многое становится понятным. Большинство ответов проявляются в рассказе, и вот я уже знаю, привык ли он опираться на себя или на других, какие они – его внутренние опоры, насколько развит навык саморефлексии и действительно ли он – сам – хочет быть здоровым и счастливым или пришёл, потому что мама сказала ходить к психологу. Если какие-то важные для меня ответы остаются в тени, я спрашиваю, уточняю.

Вот список вопросов, которые мне важно прояснить на первой встрече, чтобы принять решение о работе с запросом:

– Форма течения БАР. Амплитуда и продолжительность фаз у конкретного человека говорят о многом. Амплитуда фаз говорит о количестве актуального травматического материала. Длина фаз – о соотношении травматического материала и уровня психической энергии для его подавления. Длинные фазы означают большую стабильность психиоэмоциональной сферы. Короткие фазы с большой амплитудой (быстроциклическое течение) являются показанием для немедленного обращения за психиатрической помощью и фармакологической стабилизацией состояния. Альтернирующее течение БАР, при котором аффективные фазы перемежаются интермиссиями, даёт самый благоприятный прогноз для психотерапии.

– Опыт клиента в психодинамической психотерапии. В моей практике наличие опыта глубинной психотерапии у клиента оказывает самое существенное влияние на продолжительность терапии БАР. Терапия БАР завершается, когда разрешён первичный эпизод комплексной травмы (травмы отношений), когда найдена и выведена из фиксации первичная выживающая структура, сценарное решение которой раз за разом приводит человека к гипомании. Поэтому продолжительность терапии в значительной степени зависит от доступности этой структуры сознанию клиента. В начале терапевтического пути, у клиентов с психотическим и пограничным уровнем организации психики, первичная выживающая структура бывает недоступна к осознанию из-за большого количества наслоившихся ретравматизаций. После разрешения этих наслоений посредством глубинной психотерапии должно пройти время, несколько месяцев, прежде чем клиенту станет доступен более ранний, возможно, первичный, слой травмы. И здесь основным критерием для предположения о продолжительности терапии будет не длительность и не регулярность предыдущей терапии, но те изменения, которые произошли в жизни клиента в результате предыдущего терапевтического опыта. Если его устойчивость и уверенность значительно возросли, значит, количество травматического материала в бессознательном существенно сократилось, и у нас есть хороший шанс добраться до первичного эпизода травмы за 6—8 терапевтических сессий. Если же у клиента с БАР нет опыта глубинной психотерапии или этот опыт не привёл к ощутимому изменению внутреннего состояния, скорее всего для выхода в стойкую ремиссию ему понадобится два или три интенсивных курса.

– Текущее состояние клиента. Ещё одно обстоятельство, которое может существенно повлиять на продолжительность терапии БАР, – это срыв адаптации. При наличии доверия со стороны клиента, срыв адаптации первичной выживающей структуры – это самый удобный момент для того, чтобы разрешить первичную травму, если терапевт владеет хотя бы одним из методов директивной психотерапии. В момент срыва эта структура не прикрыта более поздними наслоениями и психологическими защитами, её не нужно ни искать, ни вычислять в лабиринтах бессознательного – бери и делай. Если вы однажды увидите человека в ситуации срыва адаптации, вы уже ни с чем эту ситуацию не перепутаете. Это потерянный человек, который ещё утром/ещё вчера был «нормальным», но теперь не понимает, где он, кто он и куда идёт. Он выглядит разрушенным и подавленным. При срыве адаптации состояние человека меняется стремительно – от тотальной уверенности к тотальной же потерянности. Обычно это происходит на фоне дистресса или чрезмерного усилия. (См. Кейс №1 во второй части книги.)

– Внутренние опоры клиента. На что мы будем опираться в процессе терапии? Самый благоприятный вариант – это навык идентификации со структурой внутреннего Взрослого. Когда у человека в жизни есть или была какая-то деятельность, в которой он чувствовал себя абсолютно спокойно и уверенно. Если есть такой навык, я спокойно беру в работу запрос, предполагающий выход из БАР, потому что большая часть работы уже проделана клиентом. Но это – редкая удача. Если человек не знаком со своей структурой Взрослого, я попробую организовать это знакомство на первой встрече, чтобы выяснить, что является причиной непроявленности этой структуры в жизни человека. Причиной может быть обесценивание, страх ответственности, большое количество травматического материала, скрытые выгоды болезненного состояния и т. д. Если получается на первой встрече проявить структуру Взрослого и человеку в позиции Взрослого комфортно, это даёт благоприятный прогноз для терапии.

Опора послабее – психическая структура Псевдовзрослого. Это разновидность выживающей структуры, комплекс психологических защит. Она встречается у людей, которым пришлось рано повзрослеть. Очень типична для клиентов с БАР. Структура Псевдовзрослого отличается от структуры Взрослого наличием сверхзадач и, соответственно, тревожностью и неэффективным ресурс-менеджментом. Работает до изнеможения, очень старается, пренебрегает своими потребностями. Если есть такая структура, это не очень надёжная, но всё же опора. Я проясняю мотивацию и навыки этой структуры. Сильная мотивация будет более надёжной опорой. Развитый навык саморефлексии означает привычку человека опираться на интеллект и тоже послужит нам опорой в терапии. Устойчивая социальная реализация – ориентированность на социум, и здесь есть опора (опыт успешной реализации) и мотивация (оставаться частью социума). Даже если в моменте человек ничего не может и не хочет, опыт социальной реализации в прошлом можно использовать как опору в терапевтическом процессе.

– Отдельно проясняю мотивацию клиента к выздоровлению и наличие скрытых выгод. Если присутствует и то, и другое, обращаю внимание клиента на это внутреннее противоречие и предлагаю сначала проработать его. Чтобы он сам определился, чего хочет.

– Следующий блок вопросов касается отношений клиент-терапевт. И здесь главный вопрос – готов ли клиент мне доверять. Поскольку в этой работе мне точно придётся временами брать на себя его ответственность, я выясняю, готов ли он её мне (временно) делегировать. Это и есть доверие. Мозг человека принимает ключевые решения по взаимодействию с новым человеком в течение первых пяти секунд встречи. Поэтому степень доверия обычно уже прослеживается в рассказе клиента о себе. Если достаточного доверия не вижу, будем прояснять этот момент. И здесь важен второй вопрос, тесно связанный с доверием. Кого он во мне видит? Обычно – маму. Потому что я женщина в авторитетной (по обстоятельствам) позиции. Какие у клиента отношения с мамой? Какую маму он на меня проецирует? Гиперопекающую? Опасную? Холодную? Критикующую? Обесцененную? Если вижу, что проекция будет мешать терапии, что, вместо сотрудничества, клиент будет со мной бороться, то покажу это клиенту и предложу сначала разобраться с этой темой. Иногда клиент проецирует на меня не маму, а другого персонажа из своего прошлого – заботливую старшую сестру, добрую соседку или любимую учительницу из начальной школы. Или клиент с адаптивной стратегией проецирует заботливую, любящую маму. Такую проекцию удобно использовать на первом этапе терапии БАР. Если вижу, что проекция благоприятная, перехожу к следующему пункту. Для прояснения проекции обычно достаточно отрефлексировать контрперенос и задать пару уточняющих вопросов. Иногда и этого не требуется. Бывает, клиент без всяких вопросов говорит: «Вы так похожи на мою сестру!» – и в глазах – восхищённое ожидание.

– Вопросы этого блока я включила в письменный опросник, который даю клиентам с БАР на первой встрече. Клиент отмечает в опроснике, находится ли он под наблюдением психиатра (и как давно), получает ли фармакотерапию (какую, как давно), были ли у него когда-нибудь суицидальные мысли, намерения и/или действия, был ли опыт госпитализации в стационар психиатрического профиля. Здесь можно уточнить, подтверждён ли диагноз и какой тип БАР, но обычно к моменту заполнения опросника у меня уже есть эта информация. Также в опроснике есть пункт, в котором говорится, что в случае предоставления клиентом неполной или не соответствующей действительности информации, я не несу ответственности за результаты терапии. Помимо своего прямого назначения, письменный опрос выполняет ещё несколько функций. Во-первых, когда клиент отвечает письменно и ставит под документом свою подпись, он осознаёт свою часть ответственности за свой терапевтический процесс. Во-вторых, то, как он это делает, является наглядной демонстрацией его участия в терапевтическом процессе. Клиент, который при виде опросника дёргается в сторону со словами «я не взял очки, давайте вы меня так спросите», не будет сотрудничать. Вероятно, он считает, что кабинет психолога – это спа для депрессивных. (Не могу его винить, очень понимаю. Тоже люблю спа. Но в качестве клиента. На роль спа-терапевта не подхожу.) «Я не взял с собой очки. Как нам лучше поступить в этом случае?» – означает либо готовность к сотрудничеству, либо тестирование возможности саботажа по типу «у меня лапки». Такой клиент, возможно, не очень готов брать на себя ответственность, но готов делегировать её терапевту. «Я не взял с собой очки. Подождите, я сфотографирую на телефон, чтобы прочитать» – человек привык полагаться на себя. Столкнувшись с проблемой, он привычно счёл её своей проблемой и взял на себя ответственность за её решение. Готов к сотрудничеству. Действует сейчас из взрослой или псевдовзрослой структуры личности. Возможны сложности с доверием. Если человек нервничает, заполняя опросник, долго думает, прежде чем поставить подпись, но не обращается за разъяснениями или поддержкой к терапевту, он сейчас действует из структуры псевдовзрослого. Ответственность тяжела, но привычна. Он один в поле воин. И в целом, будет рад сгрузить часть ответственности на меня, если сможет мне доверять. И т. д.

Теперь, собрав всю нужную информацию, я могу оценить возможность выхода в ремиссию этого клиента за 4—8 недель. (Столько времени я могу нести чужую ответственность, оставаясь ресурсным, устойчивым терапевтом, без риска профессионального выгорания.) Если считаю, что это реально, если клиент действительно хочет изменений, у него есть достаточные для изменений опоры, он может мне доверять и т.п., предлагаю контракт на интенсивную психотерапию БАР.

Если я не уверена, что здесь можно справиться за 4—8 недель, я не беру в работу этот запрос. И здесь для меня важно не убить веру клиента в возможность выздоровления, а, напротив, показать, чего конкретно в данный момент не хватает для работы с таким запросом и как это недостающее обрести. Поэтому я подробно объясняю клиенту, почему сейчас не вижу смысла начинать интенсивную терапию, и предлагаю терапию регулярную, где мы найдём нужные опоры, снимем неудобные проекции или восстановим способность доверять, чтобы пойти в большую работу подготовленными и выполнить её быстро и экологично.

Бывает, что основным риском является большое количество актуального травматического материала и отсутствие у клиента опыта глубинной психотерапии. То есть, клиент мне вполне доверяет, у него крепкая мотивация, достаточно опор, времени и психической энергии, но травматического материала очень много, и он ещё даже не начинал его разбирать. В этих случаях я могу взять запрос в работу, но предупреждаю клиента, что ему для выхода в ремиссию, вероятно, потребуется два или три интенсивных курса с периодичностью в несколько месяцев. При этом показанием для начала второго интенсивного курса будет возвращение симптомов гипомании.

Контракт как терапевтический инструмент

Прежде чем обсуждать условия контракта, я рассказываю клиенту, что побуждает меня взяться за эту работу. Открыто говорю о своей личной заинтересованности, о том, что я больше всего люблю, когда чинится, то есть мне важен результат. И внимательно смотрю, а иногда и спрашиваю, как ему отзывается такая моя позиция.

Часто на первой встрече мне удаётся показать клиенту его внутреннего Взрослого, и тогда я заключаю контракт с клиентом через посредство этой психической структуры. Потому что так работа пойдёт быстрее и легче для клиента. Структура Взрослого не боится ответственности и легко с ней управляется. А кроме того, она, в отличие от травмированных и выживающих структур психики, – постоянная. Какие бы изменения ни произошли с клиентом в терапевтическом процессе, структура внутреннего Взрослого останется его опорой. В главе «Тактика психотерапии» я описываю, как именно я нахожу внутреннего Взрослого клиента и привлекаю его к работе.

Если Взрослого найти не получается, но есть упрямый и суперответственный Псевдовзрослый, можно договариваться с ним, но терапия в этом случае будет сложнее и дольше.

Прежде чем говорить о подписании контракта, я подробно обсуждаю с клиентом все его пункты. Рассказываю, какую именно помощь я могу предложить, в каком формате, какие сложности нас ждут на этом пути и как мы будем их преодолевать. Каждое из условий контракта несёт свою терапевтическую нагрузку.

Здесь я привожу основные условия своего контракта для работы с БАР и описываю подробно, какую терапевтическую функцию выполняет каждое из этих условий.

– ИНТЕНСИВ. Первые две-три недели мы работаем в формате интенсива. Терапевтические сессии происходят через день или каждый день (в зависимости от потребностей и ресурса клиента).

Терапевтический аспект: у клиентов с БАР, как и вообще у клиентов с психотическим или пограничным уровнем функционирования, травматического материала много, а ресурсов для его подавления – мало. Как только мы разбираемся с одной травмой, всплывают другие интенсивные чувства. Внутри сессии я могу стабилизировать состояние клиента и он чувствует себя довольно устойчиво и спокойно. Однако между сессиями, первые 6—8 сессий, ему очень трудно. Я бережно отношусь к ресурсу клиента, поэтому настаиваю на том, что в первой фазе работы над запросом мы сокращаем интервалы между сессиями до минимума. Пока не кончится актуальный травматический материал. Чтобы у человека в каждом дне, или хотя бы через день, было 90 минут, когда ему устойчиво и спокойно. Напомню, что, пока актуального травматического материала много, клиент не может самостоятельно идентифицироваться со своим внутренним Взрослым. Наедине с собой он находится в идентификации с травмированными или выживающими структурами личности. А значит, не может отрефлексировать ход терапии и сказать себе: «Да, мне сейчас тяжело, но я пошёл в эту работу, чтобы стать здоровым». Ему просто всё время плохо и невозможно абстрагироваться – не на что опереться. Ежедневный опыт устойчивости в ходе терапевтической сессии поддерживает его мотивацию продолжать работу и веру в возможность выздоровления. С другой стороны, формат интенсива, по сравнению с терапией раз в неделю, позволяет в несколько раз сократить количество часов, когда человеку с собой плохо.

– НА СВЯЗИ. Я предупреждаю клиента, что первые две-три недели будут трудными, что между сессиями он будет отчаиваться, обесценивать себя, меня и нашу работу, не видеть результата, испытывать разные тяжёлые чувства. И мы договариваемся о том, что со всем этим он идёт ко мне. Я на связи с 9:00 до 23:00. Мне можно звонить и писать. Я не всегда могу ответить сразу, но отвечу в течение двух часов. Напишу или перезвоню. Помимо этого, клиент ежедневно пишет мне короткие отчёты: мысли, чувства, действия. Можно подробно, можно в три строчки, но – обязательно. Какие были яркие чувства сегодня, какие были мысли по поводу этих чувств, какие действия он предпринял, и какие – собирался предпринять.

Терапевтический аспект: Рефлексия своих чувств, мыслей и действий стабилизирует клиента, помогает ему выйти во взрослую позицию. Кроме того, обязательные ежедневные отчёты позволяют ему быть активным участником терапевтического процесса, видеть, что от него что-то зависит, делать то, что от него зависит, и таким образом реализовывать свою часть ответственности за процесс терапии. Прикладывая усилия к процессу своего выздоровления, он из жертвы обстоятельств становится партнёром терапевта. И по тому, насколько легко клиент соглашается на это условие в начале пути, уже видно, какая из этих позиций ему привычнее и как крепко он за эту привычную позицию держится.

Быть на связи в дневное время – мой способ реализовывать свою ответственность за процесс терапии. Если клиент с отчаянием, гневом, обесцениванием, суицидальными мыслями идёт ко мне, я вижу, как идёт процесс терапии, какие изменения происходят в его психике, какой у клиента текущий уровень ресурса, с чем нужно работать в первую очередь, чтобы ему стало устойчивей. Кроме того, когда я словами через рот говорю клиенту, что с тяжёлыми чувствами – ко мне, я даю ему понять, что я устойчивая фигура, я могу выдерживать любые его чувства. А, как мы знаем, наличие такой фигуры в доступе само по себе бывает весьма терапевтично.

– СРОКИ. Мы заключаем контракт на терапевтический курс продолжительностью 60 дней. Это означает, что клиент выделяет 60 дней на терапию. У него не возникнет неотложных дел вроде переезда до окончания терапии. Однако мы можем завершить терапию раньше, если работа над запросом потребует меньше времени. Если нет, мы завершаем терапию через 60 дней при любом текущем результате.

Терапевтический аспект: Клиенту, у которого на момент обращения ко мне мало свободной психической энергии (депрессивная фаза), будет легче решиться на терапию с чётко обозначенными сроками. Легче решиться и легче взять на себя минимальную ответственность за процесс. В том числе, за ежедневные отчёты. При этом срок 60 дней выбран мной с запасом. Обычно психотерапия БАР II типа занимает до 30 дней. Но даже в случае, где клиенту не хватит 60 дней для выхода в ремиссию, его состояние за это время значительно изменится в лучшую сторону. За 10—14 сеансов психотерапии, которые мы проведём за это время, от станет ощутимо более устойчивым и ресурсным. В любом случае это будет большая работа и его честный результат. И это будет новая точка отсчёта, в которой он будет решать, хочет ли он сделать перерыв, продолжить регулярную терапию или выйти из терапии на неопределённое время.

– ЗВОНОК – ДЛЯ УЧИТЕЛЯ. Внутри сроков контракта я, и только я, решаю, когда терапия завершена.

Терапевтический аспект: Этот пункт важен, чтобы не допустить выхода клиента в манию. Обычно структуры личности, вызывающие депрессию и структуры личности, вызывающие (гипо-) манию – это разные структуры. Соответственно, чинятся они по-отдельности, иногда независимо друг от друга. Я стараюсь чинить структуры, ответственные за гипоманию, в середине терапии. Когда ресурса у клиента уже значительно больше, чем в начале пути, но он ещё в это не верит. Но иногда выздоровление происходит так стремительно, что клиента приходится ловить за хвост, чтобы он не ушёл в гипоманию. Условие контракта, которое говорит, что только терапевт решает, когда терапия завершена, очень помогает в этих случаях.

– РЕЖИМ. Я настаиваю, чтобы в эти 60 дней клиент организовал себе «санаторный режим», с достаточным количеством времени для еды, сна и прогулок на свежем воздухе.

Терапевтический аспект: Выход в ремиссию из БАР – это большие внутренние изменения, и не только в психической сфере. Тело перестраивается под психические изменения, и ему на это нужно время и свободная энергия. Свободную энергию мы ему добудем в процессе терапии. Но если клиент тащит на себе два проекта и парализованного токсичного родственника, быстрого результата не будет. Энергия будет уходить не туда.

– АНТИСУИЦИД. Если у клиента до встречи со мной были суицидальные мысли, чувства или намерения, я вношу в контракт пункт «антисуицид». Он означает, что в течение нашего терапевтического курса клиент не реализует суицидальные намерения. Два месяца можно подождать.

– ПРЕДОПЛАТА. В своей регулярной работе с клиентами я не беру предоплату, если только клиент сам не предлагает такой формат. С одной стороны, я доверяю людям, с которыми работаю. С другой – верю в саморганизующийся хаос. Если человек забыл заплатить, для этого всегда есть причина. И это интересно. Однако курс интенсивной психотерапии БАР я веду только по предоплате за весь курс. И стоимость курса довольно высокая. Для этого есть причины.

Терапевтический аспект: Предоплата курса решает сразу несколько задач. Она бережёт энергию клиента, избавляя его от сомнений, стоит ли продолжать. Вернее, сомнения будут обязательно. Психологические защиты у всех работают. Но оплаченный курс будет лаконичным и однозначным ответом на его сомнения. Не нужно будет каждый раз мучительно принимать решение, идти ли на следующую встречу с психологом. В депрессивной фазе такие решения отнимают много сил. Кроме того, предоплата курса помогает клиенту занять партнёрскую позицию и взять на себя часть ответственности за процесс. Я не сомневаюсь в своих терапевтических инструментах, и для меня основной риск данного терапевтического процесса – в том, что клиент не пойдёт до конца. Психологические защиты в какой-то момент окажутся сильнее его желания быть здоровым и счастливым. Тогда наши вложения не оправдаются. И для меня это станет просто неудачным случаем. А для него может обернуться глубоким разочарованием в себе и полной утратой веры в выздоровление и надежды на нормальную жизнь. Предоплата позволяет свести этот риск к минимуму. Оплачивая весь курс сразу, человек заранее принимает решение идти до конца. Помимо перечисленных терапевтических эффектов, предоплата будет подтверждением намерений клиента. Страховкой от кривой мотивации и скрытых выгод. Человек, который в глубине души не очень хочет быть здоровым, не станет сильно тратиться на психологическую помощь. Он найдёт психолога, который занедорого возьмёт на себя ответственность за его плачевное состояние.

В случаях, когда терапию оплачивает не сам клиент, предоплата становится возможностью расставить точки над i и разделить риски с заказчиком. Человек, оплативший курс терапии для другого человека, будет ждать результата по окончании курса, и проявлять меньше нетерпения в процессе. Кроме того, фактом предоплаты он также декларирует свои намерения и будет более склонен создать своему подопечному благоприятные условия для выздоровления. Наверное) Впрочем, когда терапию оплачивает не сам клиент, – всегда непростая история, где нужно ясно представлять себе не только мотивацию клиента, но и мотивацию заказчика.

– ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. После завершения терапии клиент каждые полгода выходит на связь, в течение трёх лет. Внутри этого периода он сообщает мне, если у него меняется номер телефона. Если клиент наблюдает у себя проявления депрессии или гипомании, он сообщает мне об этих наблюдениях в любом удобном для него формате.

У этого условия нет терапевтического эффекта для клиента, который это условие выполняет. Это нужно мне, чтобы убедиться, что ремиссия полная и выздоровление окончательное. Эта продолжительная обратная связь сделала возможным написание этой книги, которая, я надеюсь, поможет моим коллегам в работе с БАР.

Надеюсь, в этом подробном описании мне удалось показать, что таким образом выстроенный контракт сводит к минимуму риски терапевтического процесса и помогает клиенту сконцентрировать усилия на терапии. Контракт задаёт чёткие границы наших ролей, а, значит, и ответственности, в этом проекте. Приведённые выше условия снимают с клиента лишнюю ответственность (за немощных родственников, за удобство и уместность своих переживаний, за свою повседневную деятельность) и побуждают его взять на себя ровно ту часть ответственности, которая нужна для эффективного терапевтического процесса.