Психиатрия как клинико-философский проект
- -
- 100%
- +
Человек – единство (или множество) биопсихосоциальных составляющих.
Психика одновременно рассматривается как функция мозга и как отражение бытия, осознанное бытие. Связь психики и ее субстрата раскрывается: 1) как отношения (взаимосвязь) строения и функции и 2) как связь сознания (как отражения, как знания) с объектом, который в нем отражается. Эта связь определяется положением о единстве субъективного и объективного, в котором внешнее объективное опосредует и определяет внутреннее субъективное.
Психофизическое единство (равнозначность субстанций) – это:
объединение принципиально разнородных, но связанных между собой явлений (субстанций);
психика не сводима к физическим свойствам материи (мозга) и сохраняет свое качественное своеобразие;
единство не означает рядоположенного существования двух разнородных и между собой никак не связанных детерминаций.
Дихотомия духа и материи, субъективной и объективной реальности человека, вопреки декларируемой доказательности и эмпирической обоснованности утверждений о единстве и функциональной зависимости высших психических функций от жизнедеятельности организма, на самом деле отражает априорные постулаты, т.е. представляет собой не столько научный, сколько «донаучный» или «наивный» способ обоснования психофизического единства человека.
Как подчеркивал К. Ясперс, единство соматической субстанции (тела) и психической субстанции (души) представляется неоспоримым. И все же мы должны всегда помнить, что связь между телом и душой вовсе не является прямой и однозначной: об определенных психических событиях нельзя говорить как о чем-то таком, что прямо связано со столь же определенными событиями, относящимися к соматической сфере. Иначе говоря, мы не имеем оснований для того, чтобы постулировать существование психосоматического параллелизма в узком смысле.
Единство души и тела предполагает лишь взаимодействие между разнородными (противоречивыми) и не совместимыми субстанциями, имеющими различную природу, сущность и методологические подходы. Взаимосвязь между телом, душой и внешним миром или, другими словами, между объективной и субъективной реальностью человека и социумом – это проблема величайшей трудности и значимости, огромного мировоззренческого значения. Решение ее применительно к психиатрии – это путь не только к устранению методологических противоречий и дисциплинарного кризиса, это теоретическая платформа для конструктивного изучения конкретной целостности человеческого существования, формирования единой парадигмы психиатрии, где человек (пациент понимается исходя из перспективы его собственного человеческого бытия).
Устранение противоречий «наук о духе» и «наук о природе», «объективной и субъективной», «объясняющей и понимающей» психиатрии, невозможно в пределах редукционистских концепций (биологических или психологических). По мнению Л. Бинсвангера, это ошибочный, тупиковый путь, потому что «человек – это нечто большее, чем жизнь», большее, чем «физикопсиходуховное единство» организма. В этом плане уместным представляется мнение В. Франкла (2018, 36): «многомерная онтология отнюдь не решает психофизическую проблему, но она объясняет, почему эта проблема не может быть решена. Единство человека – единство, существующее вопреки многозначности тела и души. Нельзя отыскать сущность человека в биологическом или психологическом измерении, следует обратиться к онтологическому измерению, из которого человек и проецируется во все остальные».
Таким образом, единство двух субстанций только декларируется и необъяснимо при разнородности и реальной разобщенности атрибутов. Классический монизм и дуализм считаются анахронизмом, т.к. не раскрывают способов преодоления психофизических противоречий.
Психофизиологическое тождество, отождествленное психофизиологическое единство (неклассический монистический подход). Тело и душа – семантически разнородные понятия, не являющиеся тождественными сами по себе. Но это разделение существует лишь в наших умах. Однако они могут стать тождественными, сводимыми друг другу, действительно едиными в случае, если их мыслить различными состояниями одного и того же начала. Или, если тело и душа одновременно представляются и как объективная, и как субъективная реальность (которую все же нужно как-то обозначить). Тогда это действительное единство – объединение разнородных явлений на какой-либо одной основе.
Методологическое определение психофизического единства человека возможно только в случае позитивного ответа на вопрос: «Существует ли нечто, отражающее и обеспечивающее единство, сводимость, неразделимость и равновесие духовного и материального»? Естественно этим нечто не может быть ни материальное, ни психическое как разнородные явления. Этим нечто может быть только какая-то глобальная сущность, отражающая целостность мироздания, единую субстанциональность, основу у таких разнородных явлений как субъективное и объективное. Такой сущностью или единой (одной, неразделимой) субстанцией может быть только онтологическая категория – бытие, учитывающая конкретную целостность человеческого существования. В этом случае тело и душа могут рассматриваться как различные состояния одного и того же начала.
С другой стороны, можно предположить, что и тело, и душа, сами по себе, одновременно являются и объективной и субъективной реальностью, так как организм человека может восприниматься как материальный объект и как орган объективной реальности в виде субъективных (психических) феноменов, а психика, личность – как внутренний субъективный мир и как продукт деятельности головного мозга, как отражение объективной реальности (рис. 7).
Рис. 7. Тождество тела и души
Таким образом, если телесное (физическое) – это объективная и субъективная реальность и психическое – это также объективная и субъективная реальность, то телесное (мозг) и психическое (феномены) являются тождественными друг другу понятиями и составляют две стороны одного и того же явления – сознания, рассматриваемого с двух различных точек зрения: объективного и субъективного идеального бытия.
Основные положения неклассического монистического подхода (отождествленного психофизического единства) сводятся к следующему:
1. Психическое и физическое есть две стороны одного и того же, но только рассматриваемого с двух различных точек зрения – тождество психического и физического.
2. Психофизическое тождество – это онтологическая позиция, признающая единство мира, т.е. принципиальную сводимость всех его объектов (явлений) в т.ч. ментальных и материальных к одной субстанциональной основе.
3. Отождествление психической и физической субстанций не только как равнозначных, но и однородных (непротиворечивых и сводимых).
4. Отождествленное психофизическое единство – это не сплошная однородность психического и физического, а единство тождества и различия, единство сложной иерархии бытия.
5. В отличие от классического монизма, единство психофизической субстанции не только декларируется, но и:
делается возможной сводимость противоположностей;
предлагаются конкретные способы преодоления разнородности и реальной разобщенности атрибутов единой субстанции.
6. Логически наиболее правильное решение психофизической проблемы.
В историческом контексте такой подход находит отражение в объективно-идеалистической «философии тождества» Ф.В.Й. Шеллинга (1775-1854) – яркого представителя объективного идеализма немецкой классической философии. Согласно этой философии:
Первооснова Бытия – Мировая Душа, представляющая собой тождество природы и мышления.
Самосознание абсолютно только как тождество Я и не – Я, духа и природы, сознания и бессознательной материи.
Философия природы: основной принцип развития природы – это развитие через противоречие.
Основная проблема философии – истинность существа человека как тождества и единства природного (материального, объективного) и духовного (субъективного).
Ф. Шеллинг считал, что «способность познавать – это необходимое свойство человека. Эта способность связана с самой сущностью субъекта». Всякое знание начинается с самосознания познающего и только с помощью такой формы мышления как интеллектуальная интуиция. Согласно немецкому философу, обычное логическое мышление (рассудок) дает познание низшего порядка в сравнении с тем, которое доступно разуму. Формы разумного познания не умозаключения и не доказательства, а непосредственное усмотрение в вещах единства противоположностей.
Высший же акт познания – самосознание, можно осуществить только с помощью интеллектуальной интуиции, которую Шеллинг понимает как способность мысленного восприятия («созерцания») интеллектуального действия в момент его совершения.
Основой философской системы Шеллинга является идея тождества материи и духа, конечного и бесконечного, объекта и субъекта. «Подлинная сущность вещей – не душа и не тело, а тождество того и другого». Шеллинг считал, что устранением дуализма, т.е. всякой реальной противоположности между духом и материей, может быть положен конец бесчисленным философским спорам об отношении между духом и материей.
По убеждению мыслителя, ни мышление, ни бытие не следует рассматривать в качестве первоосновы сущего. Нужно исходить из тождества духа и природы, реального и идеального, «нерасчлененности объекта и субъекта». Принцип тождества снимает необходимость поиска причинной зависимости, поиска приоритетов. В этом единстве природа выступает как объект (сотворенная) и как субъект (творящая).
Природа есть целостный организм, обладающий одушевленностью (едины живая и неживая природа, материя, поле, электричество, свет). Движущей силой природы является ее полярность – наличие внутренних противоположностей и их взаимодействие (например, полюса магнита, плюсовые и минусовые заряды электричества, объективное и субъективное и т.д.). Применительно к сущности человека, единство его полярных характеристик (возбуждение-торможение, кислоты-щелочи, структура-функция, объективное-субъективное и т.д.) можно рассматривать как подлинную основу бытия и главный источник активности человека. В то же время человек – это не тело или психика, не объект или субъект, не бытие или сознание, а и то и другое, вместе взятое.
Таким образом, концепция абсолютного психофизического тождества в психиатрии может быть представлена в виде следующих положений:
Совпадение (устранение) всех противоположностей и противопоставлений в сфере психического здоровья.
Установление неразрывной и методологически обоснованной связи между субъектом и объектом.
Преодоление с помощью онтологического подхода дисциплинарного кризиса в психиатрии.
Принципиальные изменения методологии лечебно-диагностических подходов и организации психиатрической помощи.
Эти положения находят отражение в онтологическом представлении психических расстройств С.Л. Рубинштейна (2004): «Психическое, как внутреннее, в одной системе связей является образом мира, в другой – проявлением закономерностей своей природной основы, и в третьей – регулятором деятельности познавательной, коммуникативной и практической, и вся эта модальность произведена от онтологического основания психики – ее сущности и субъектности». Oнтологическое представление психических расстройств позволяет устранить методологические противоречия в сфере взаимоотношений субъективного психического опыта, и объективной реальности человека, в отличие от традиционных медико-биологических подходов, не располагающих такой методологией, но использующих единую систему качественных индикаторов.
Что касается биопсихосоциальной модели психиатрии, то в рамках естественнонаучного подхода она может рассматриваться только как взаимодействие различных систем с методологически ограниченными возможностями преодоления фундаментальных соматопсихических противоречий и интегративной оценки всех компонентов системы (рис. 8).
Рис. 8. Естественнонаучное и онтологическое представление психических расстройств
2.2. Пути разрешения психофизиологической проблемы («
mind
–
body
–
problem
»)
Задача философии находить
общее в различном.
Х.-Г. Гадамер
В решении проблемы отношения сознания к мозгу существуют две крайности: 1) изоляция психики от нервной деятельности человека, превращение ее в независящую от нее субстанцию; 2) сведение психических процессов к высшей нервной деятельности человека. В первом случае мышление лишается своего материального субстрата, во втором оно остается без своей специфики.
Никакие меры, предпринимаемые самой психиатрией, не способны преодолеть кризис и решить эту проблему. В рамках научной методологии невозможно обосновать ни единство, ни, тем более, тождественность телесной и психической субстанций из-за их полной теоретико-методологической противоположности и несводимости. В частности, попытки решить эту проблему в медицинском контексте приводят к тому, что психическое расстройство диагностируется как нарушение психической субстанции, а лечится как нарушение субстанции соматической. Это прямой путь к упразднению психиатрии как науки и самостоятельной дисциплины.
Противоречия классической медицинской модели и психиатрической концепции «душевной болезни» можно разрешить лишь, выйдя за пределы биологической системы базисных убеждений. Проблема носит онтологический, а не научный характер. Попытки найти выход средствами самой науки приводят только к различным модификациям исходной позиции, а не к ее разрешению (например, атеоретические пересмотры МКБ). Решение онтологической проблемы должно быть онтологическим – философско-онтологическим пониманием проблемы.
Ключ к решению проблемы: познать внутренний субъективный мир пациента, страдающего психическим расстройством в его целостности, таким, каким он переживается самим пациентом (подход феноменологической антропологии). «Ситуацию можно привести в порядок, только если мы выясним, что кроется за обоими концептуальными горизонтами, или концепциями реальности, – концепцией природы и концепцией «культуры», и подойдем к основной функции понимающего бытия человека как установлению основания – трансцендентальной функции» (Л. Бинсвангер) – раскрытию сущности человека, его изначальной потенциальной целостности.
Пути разрешения дициплинарного психофизического кризиса и формирования философско-антропологических оснований психиатрии могут быть представлены следующим образом:
Субстанциональный подход
Синкретический подход
Герменевтический подход
Диалектический подход
Субстанциональный подход. Субстанция – первоначало всего (бытия) – способ рассмотрения многообразия явлений мира в свете единой основы всего существующего.
Взаимосвязь биологического организма и психической субстанции на первый взгляд очевидна: биологический организм первичен, психическая субстанция вторична. Известно также, что биологический организм функционирует по определенным закономерностям, относящимся к пространственно-временным процессам (эмпирическим событиям) реального бытия, которые кто-то должен определять и выстраивать. Из этого следует допущение, что психическая субстанция неоднородна и, возможно, есть определенная часть субстанции, первичной по отношению к организму (первичная энергия психической субстанции). Она, скорее всего, существует вне пространства и времени, переживается человеком как психическое явление, абсолютно реальное, потому как существует и не зависит от биологической жизни и смерти. Это идеальное, умопостижимое бытие является частью субстанционального единства.
Субстанциональный подход в онтологической психиатрии – это понимание (созерцание, умопостижение) внутреннего мира пациента как бесконечно многообразного мира, представленного особыми субстанциональными переживаниями-феноменами (по Хайдеггеру, – онтология возможна только как субстанциональная и реалистическая феноменология). Эти феномены существуют сами по себе, но только в сознании личности как субъекта, наделенного определенными качествами. Единство многообразия этих качеств определяется как субстанциональное единство или единство личностного бытия, обеспечивающее аутентичность и целостность познания позитивных и негативных свойств субъективного жизненного пространства личности.
Введение понятия «единая субстанция» (Б. Спиноза) проясняет соотношение психических и физиологических процессов человека и позволяет устранить казалось бы, неразрешимое противоречие (в рамках естественнонаучного познания) между этими явлениями.
Субстанция едина, объединяет материальные, физиологические, психические и духовные явления, которые считаются равнозначными:
Устраняет непреодолимое в рамках естественной науки противоречие (несводимость) психического и физиологического;
Обеспечивает качественное объединение несовместимых взглядов и концепций в психологии и психиатрии в рамках трех уровней бытия: объективной реальности; субъективной реальности; трансцендентного уровня.
Синкретический подход. Одним из философско-антропологических оснований для разрешения психосоматической проблемы является позиция синкретизма (лат. syncretismus – федерация критских городов) как сочетания или слияния «несопоставимых» образов мышления, явлений, методов, подходов, образующих условное единство и рождающее условия для прорыва в той или иной области знаний. Синкретизм определяется как сочетание разнородных несовместимых воззрений (Новый словарь русского языка), как сочетание или слияние несопоставимых образов мышления в единое целое, как сочетание разнородных взглядов, при котором игнорируется необходимость их внутреннего единства и непротивопоставления друг другу (Философский энциклопедический словарь), как нерасторжимая связь, нерасчлененность представлений о психосоматическом единстве, единстве всех сфер материальной и духовной жизни человека.
Это фундаментальное понятие в рамках антропологической психиатрии открывает возможность для тесного взаимодействия философского и клинического подходов, обеспечивающих самобытность и самодостаточность предмета психиатрии как нарушений психосоматического единства человека. Синкретизм в данном контексте мы рассматриваем как единый комплекс представлений (идей), формирующихся на основе слияния (соединения) и отождествления разнородных и несовместимых воззрений о сущности физической и психической субстанций, как мировоззренческое сочетание несочетаемых явлений в единое целое, игнорирующее их различия, как неделимость, единство всех сфер материальной и духовной жизни человека.
Герменевтический подход. Герменевтика (от греч. – искусство толкования) утверждает, что существовать – значит быть понятым. Онтологический характер герменевтического подхода состоит в том, что для понимания целого необходимо понять его отдельные части, но для понимания отдельных частей нужно иметь представление о содержании целого. Ниже приводятся определения понятия «герменевтика видными представителями этого направления.
Объект работы психиатра – душевнобольной человек, т.е. самая сложная реальность во вселенной, поскольку заболевает то, что делает возможным знание, культуру и, наконец, человеческий мир. Однако традиционные редукционистски-биологические интерпретации человеческих феноменов не могут являться непосредственным отражением аутентичного внутреннего мира пациента и ставят под сомнение естественнонаучные представления о психиатрии как о самостоятельной дисциплине. Выход из этой ситуации видится в принятии герменевтической точки зрения, которая позволяет открыть диалектические структуры человеческого бытия (Дёрр-Цегерс О., 2015).
Герменевтика – метод, ориентированный на понимание и правильную интерпретацию человеческого опыта, это путь к знанию, сама практика получения истины. Ее роль – творить опыт истины (Gadamer A.G., 1981), там, где естественные науки оказываются бессильными, т.е. в гуманитарных дисциплинах. В психиатрии такой дисциплинарный кризис заключается, например, в невозможности естественнонаучными методами объяснить (доказать) связь психопатологических феноменов с измеряемым количеством нейромедиаторов.
Поэтому невозможно быть компетентным специалистом, не осознавая сути дисциплинарного кризиса в психиатрии, издержек клинического опыта, основанного на несоответствии между переживаниями непосредственного созерцания и физиологическими процессами, не задавая себе герменевтических вопросов. Дисциплинарный кризис в психиатрии в своей основе имеет сложность разделения естественнонаучных представлений о линейной причинности психических явлений и гуманитарного знания, методологическим вектором которого служит метод познания, скрытого содержания человеческого бытия-в-мире, его индивидуального смысла. Естественнонаучный (клинический) подход в познании психики использует категорию объяснения психопатологических симптомов и их количественные параметры, а гуманитарно-онтологический подход – герменевтическую категорию понимания психопатологических феноменов.
В изучении психопатологического мира человека К. Ясперс (1997) разделял уровни познания на объяснимое и понимаемое. Методом объяснения как инструментом естественных наук исследуется клиническая реальность в контексте ее объективных количественных показателей. Аналогичным образом этот метод традиционно используется и в психиатрической практике в процессе классического клинико-психопатологического исследования. Однако для оценки психопатологических феноменов метод «объяснения» не является объективным и конгруэнтным в силу невозможности непосредственного исследования извне внутреннего субъективного мира пациента. С другой стороны, этот метод неприменим для «объяснения причинно-следственных отношений (например, для «объяснения» бреда количеством нейромедиаторов или деменции – размером желудочков мозга).
Метод понимания (истолкования, интерпретации, герменевтики) противопоставляется методу объяснения, применимому в «науках о природе». Это философский метод постижения человеком собственного бытия и духовного существования с помощью интроспекции (самонаблюдения) или понимания чужого внутреннего мира (психической реальности) путем «вживания» в контекст проблемы. Метод понимания или философской герменевтики основан на непосредственном восприятии человека себя как самого по себе, как субъекта собственного смысла (абсолютного бытия) и качественной интерпретации выявленных феноменов.
Абсолют (абсолютное бытие, абсолютное сознание) – первооснова мира, первоначало всего сущего, единое и всеобъемлющее, единство безусловное и неограниченное – в «чистом» виде – первоначало бытия и мышления (тела и психики). Абсолютная идея – тождество мирового разума с многообразным миром явлений, процесс мышления, содержащий в себе все многообразие действительности. Абсолют – философская категория, отражающая единство субъективного и объективного, универсальную самодостаточность, всеединства (В. Соловьев) человека, самосуществующая метафизическая психофизическая субстанция. Абсолют – это своеобразный полюс, точка индифференцации (неразличения) противоречий между возможностями интегрированного потенциала природы и духа, психического и телесного.
Абсолютное бытие человека – это самостоятельное, целостное бытие (самосуществование), не являющееся ни идеальным, ни материальным и воплощающее себя в социальной жизни как сущее – равновесие духовного и материального, истинного, подлинного бытия. Развитие бытия – это процесс самопознания Абсолютной идеи, Абсолютного разума, Абсолютного тождества (Крачевский А.В., 2010; Быкова М.Ф., 2010; Лобач В.В., 2003).
Концепция Абсолютного тождества – это совпадение всех противоположностей, неразрывная связь субъекта и объекта, целостная неразличимость субъективного и объективного. Тождество может мыслиться лишь в том случае, если единство души и тела абсолютное, т.е. они полностью совпадают, сливаются. Абсолютная тождественность психофизической субстанции – это не сплошная ее однородность, а единство тождества и различия, постепенные переходы от одного качества к другому, бесконечное богатство разнообразных оттенков собственного смысла.
Современный французский философ П. Рикер считает основным методом постижения скрытого смысла (смысложизненных ориентаций) человеческого бытия и основной исследовательской задачей – интерпретацию конструкций языка индивидуума (герменевтическая феноменология). Язык для психиатра – это парадный вход в субъективный мир пациента, его сакральные смыслы, реальная возможность толкования его переживаний (экзистенциальной реальности), в отличие от черного хода – клинико-психопатологического метода и придуманной на его основе психической «реальности». Известный австрийский социолог Л. Витгенштейн утверждал, что граница моего языка – это граница моего мира, а анализ языка – единственная задача, оставшаяся философии. По этой причине герменевтика становится одним из направлений современной психиатрии, а интуиция как неосознанный клинический опыт – главным инструментом познания субъективного мира.