Aproximación psicoanalítica a la psicopatología

El dis-curso, que discontinúa el curso de la continuidad, integra nuestra existencia apoyada en un ser que conlleva un sustrato supuesto de pura continuidad. Lo representacional, producto del corte de esa continuidad, hace posible entonces el existir. Estas son las derivaciones de la potencia del corte que da lugar al discurso. En realidad, si queremos ser estrictos con la idea lacaniana de discurso, este corte implica el significante y, por ahí, el sujeto. Para el lacaniano, el sujeto es un significante significado por otro significante. En la medida que hay un significante dos que significa al significante uno, apareciendo el sujeto. Esto requiere una discusión más precisa, pero no es aún el momento de llevarla a cabo. El discurso es cosa del sujeto; el material, idea kleiniana, es tema del yo.

Entonces, no es estricto decir “evolución del discurso”, porque este no evoluciona en su estructura, sino que cambia solamente en su contenido, lo que no es de interés para un lacaniano. Lo que digo lo relacionaré, posteriormente al aludir a las ideas de antinomia, contradicción, estructura e historia. Lo veremos en un momento más.

Antinomia Contradicción Estructura Historia

Tabla N°1: Antinomia, contradicción, estructura e historia.

Quiero que se den cuenta que estoy guiándolos en una dirección reflexiva, que busca mostrar algo que está incluido en un cuadro de ordenamiento psicopatológico que he elaborado para organizar el modo de aplicar lo que alguna vez llamé “el uso incorrecto de los autores”.

Hace pocos años en un congreso en Buenos Aires postulé, en una crítica al ejercicio técnico de las escuelas psicoanalíticas, algo que llamé “el uso incorrecto de los autores”.3 Con ello, me refería a que la corrección técnica y teórica conducía a un sometimiento del pensar, que vulneraba la capacidad de leer al paciente como un ser altamente particular, como un individuo que supera en sus singularidades, aun su propia historia, y lo que se considere como su estructura. Sostuve que quien incurra en este “uso incorrecto” debe velar por su propia consistencia al hacerlo y no por la consistencia del autor citado. Señalaba también que, a mi parecer, buena parte de los autores psicoanalíticos de diversas orientaciones aportaban a la comprensión de los pacientes de una manera fecunda, que era necesaria aprovechar. Seleccioné así tres grandes escuelas: la de Klein, la de Lacan y la de Winnicott, y las organicé por sus características que, a mi entender, son las centrales: función, estructura y existencia. En este curso justificaré y fundamentaré este esquema para hacerlo operativo.

Solo con afán introductorio detengámonos por un momento en cómo concebí este cuadro:

PSICOSIS NEUROSIS PERVERSIÓN Lacany seguidores ESTRUCTURA “La ’psicosis‘” “La ’neurosis‘” “La ’perversión‘” M. Klein, W. Bion y seguidores FUNCIÓN “Lo” psicótico “Lo” neurótico “Lo” perverso D. Winnicott y seguidores EXISTENCIA “el” o “la” psicótico/a “el” o “la” neurótico/a “el” o “la” perverso/a

Tabla N°2: Escuelas psicoanalíticas y categorías psicopatológicas clásicas.

La tabla se organiza en la fila superior sobre la base de la distinción estructural que formula Lacan entre psicosis, neurosis y perversión. Es posible que en la práctica se requiera agregar otras categorías que incluyan, por ejemplo, patologías de déficit u otras. Sin embargo, por lo menos por ahora, esta distinción estructural me parece orientadora de las bases de una psicopatología, entendiendo que, en la primera columna, las teorías de la función permiten abordar patologías más cercanas a lo yoico, como las condiciones limítrofes. En esta columna se reparten buena parte de las teorías principales del psicoanálisis distinguiendo entre aquellas definidas por lo estructural, aquellas basadas en lo funcional y aquellas que dan cuenta de una consideración existencial.

El sentido de este ordenamiento lo expondré a lo largo del curso, pero en principio permite, al diferenciar entre lo estructural y lo funcional, considerar que las estructuras no se pueden intercambiar, pero las funciones sí. Por ejemplo: una psicosis estructuralmente no puede transformarse en una neurosis, pero un funcionamiento psicótico sí tolera aparecer en una estructura neurótica. Una ilustración de esto se ve en las locuras histéricas. Así “lo” psicótico puede darse en “la” neurosis. La vertiente existencial, inspirada en Winnicott, tiene presente que más allá de las descripciones estructurales o funcionales, es siempre necesario considerar al individuo, cuya particularidad solo se da en el modo de vivir la vida cotidiana.

En todo caso, estas referencias a lo antinómico, a lo estructural, a lo funcional, a lo histórico, estos dos esquemas que he dibujado en la pizarra, se intercalan en la reflexión para darle sentido y contenido a la escucha, la atención al discurso y al material que mencionábamos al comienzo de esta clase. Quiero decir, si asumimos una posición dialéctica desde la contradicción, podemos tomar las teorías estructurales y funcionales en su campo. Si tomamos una posición antinómica, no. Pero avancemos y veamos después esto de manera más fundamentada. Volviendo a lo que planteábamos respecto del discurso, decía que hablar de “evolución del discurso” es una transgresión conceptual. Podemos hablar entonces de ella en la medida que tengamos presente que hacerlo es una transgresión, una licencia en el uso de lenguaje.

Plantear, en cambio, que el material de la sesión evoluciona no es una transgresión conceptual, como he dicho, la idea de material se asocia a lo kleiniano. El material, a diferencia del discurso, implica contenido. Referirse a contenido es enfocar el carácter de lo imaginario en lo hablado, carácter que incluye lo yoico. Instancia perfectamente consistente con la noción de lo evolutivo. El material, les decía, es cosa del yo y el yo evoluciona por su condición imaginaria. Lo referente a lo imaginario se sostiene en una temporalidad secuencial, ordenándose por ello en una posibilidad de desarrollo. El tiempo del sujeto, que es el tiempo de lo inconsciente, a diferencia del tiempo del yo, es una temporalidad radical en la cual el antes y el después se condensan en lo que Heidegger llama el “instante”. Es el instante, el tiempo del sujeto, el que permite pensar en el orden de lo metonímico, pero eso es otro tema.

Pienso que, en el afán de usar los aportes de los diferentes autores psicoanalíticos, la concepción de lo que se ha llamado material gatilla en el psicoanalista un modo de prestar atención en las sesiones más inclusivo que el que postulan los lacanianos. La noción de material amplía la mera escucha del discurso a la observación de todo lo que muestra el paciente en la situación psicoanalítica. Por ello debiese incluirse en nuestra práctica tanto la escucha del discurso como un decir, como un enlace significante, como la atención a su contenido y a su forma de manifestarlo. Entiendo que también es necesario tener presente el sentido explícito e intencionado de lo que dice el paciente. Esto permitiría considerar lo intencionado preconscientemente en el paciente, en términos de la lógica significante, tal como lo que desde Melanie Klein se llama “fantasía inconsciente”, que es una representación de contenidos, vale decir, un imaginario expuesto en el orden de lo preconsciente, un conjunto de verdaderos argumentos experimentados en el orden de lo inconsciente.

¿Cómo se sostiene conceptualmente esta idea kleniana de un argumento en lo inconsciente? Pienso que el referente de los sueños es un buen fundamento para hablar de argumentos en la fantasía inconsciente. El sueño siempre es el sueño relatado, aquel que se organiza en el momento del despertar. Freud justifica sólidamente la posibilidad de que un sueño que, por su trama requeriría mucho tiempo de desarrollo para configurarse, puede armarse en un tiempo mínimo. Ocurre con los sueños en que un timbre despierta al soñante, incorporándose su sonido, con un sentido global a la secuencia temporal, mucho más amplia en su longitud discursiva que el instante del timbrazo.

Tener esta amplitud de lectura, en la que se considera el significante, la fantasía inconsciente, la trama de lo preconsciente en su sentido explícito, es arriesgado, en tanto puede emplearse sin integrar y jerarquizar elementos epistemológicos con requisitos lógicos, cayendo en un eclecticismo que no comparto. Por tanto, es necesario revisar esta idea con más estrictez de la que transitoriamente estoy ejerciendo.

El material de la sesión debería referirse a todo lo que tenga que ver con el orden de lo hablado, no solo una atención a los temas elaborados por el paciente, sino también una observación de lo paraverbal: su gestualidad, su manera de tenderse en el diván o de sentarse frente a frente, sus tonos de voz, sus inflexiones, sus pausas, su ritmo, su prestancia o falta de ella, su apatía, su compromiso emocional, etcétera. Considero también parte de este material lo que experimenta el psicoanalista en la sesión, tanto en lo emocional, como en la ideación, o en lo fantasioso. Soy consciente que la perspectiva lacaniana excluye todo esto. Allá ellos, están dentro de su lógica. Creo que la lógica es necesaria, pero abordar al paciente según esa exclusividad lógica, a mi entender, reduce las posibilidades de trabajo y ajusta al paciente al psicoanálisis, del mismo modo como se da en la perspectiva kleiniana. Prefiero trabajar usando el psicoanálisis para ampliar y profundizar mi comprensión del paciente y acceder, desde allí, a un abanico de intervenciones que surjan de la interpretación acotada a la situación de trabajo, a la historia del paciente, a su estructura discursiva, a su fantasía, a la singularidad de cada evento psicoanalítico como a la particularidad de cada individuo.

En fin, practicando el psicoanálisis de esta manera, me di cuenta de que constantemente necesitaba diagnosticar, estar en una posición diagnóstica, no solo en una posición de escucha. Sin duda tenía que estar en una posición de escucha, en esta particularidad de la escucha psicoanalítica, que es una no prejuiciada ni por la memoria, ni por el deseo. Se pretende, con Bion, que la escucha psicoanalítica sea “sin memoria y sin deseo”.4 Escuchar sin memoria y sin deseo no significa que uno pueda liberarse de la memoria y el deseo. Esto sería utópico y destruiría toda la concepción sobre lo humano que proviene de Freud. Se trata de una verdadera disciplina. Es un modo de escucha, es una apertura de la escucha, de modo que ésta resulte lo más desprejuiciada, lo más alerta y atenta a la literalidad de lo expuesto por el paciente en el aquí y ahora de la sesión.

Uso el término literalidad de un modo personal, no consagrado académicamente. Pretendo con este uso promover un estado de atención a lo que ocurre en cada encuentro psicoanalítico, que registre distintos niveles de lo expuesto en lo que hemos llamado material. No es solo la consideración del significante, sino también la toma en cuenta de los significados preconscientes que exponen una intencionalidad en su dicho, traicionada por el mismo contenido de lo expuesto. Por ejemplo, comentar en sesión “me gusta salir con mi pareja” puede ser recortado en la escucha del psicoanalista como un “me gusta salir” y ser entendido, quizás, como una referencia al deseo de salir de lo que se está hablando. No propugno que esto necesariamente sea interpretado al paciente, pero hay que guardarlo como un dato de lo que está pasando en sesión.

La literalidad tiene que ver, por ejemplo, con que el paciente en un momento dado formula un neologismo, y uno tenía diagnosticado a ese paciente como neurótico siendo que el neologismo es uno de los caracteres propios de lo psicótico. Entonces allí el neologismo aparece como una interrupción del discurso que hay que escuchar en una especial literalidad, no literalidad de su contenido, aunque quizás también de su contenido, sino que literalidad de su presentación sintomática, volveremos varias veces sobre esto. Su presentación con algo que trasmite sobre la estructura. Presentación sintomática sería exactamente eso, la presentación de algo como un síntoma que en su manifestación concentra la estructura, es decir, la muestra. Lacan dice que la hoja del árbol muestra toda la estructura del árbol: eso es una manifestación sintomática.5 El neologismo muestra la estructura, y sobre esto también reflexionaremos, ya que es discutible esto de la estructura en la psicosis, pero ahora usaremos el término transitoriamente. El neologismo muestra la estructura de la psicosis.

El neologismo es un logismo nuevo, es un logos que le pertenece al sujeto, nada más que al sujeto. Es discutible si hay sujeto y estructura en la psicosis, pero tenemos que usar las palabras sin detenernos todo el tiempo en su discusión. Esto sería interminable. Vamos a usarlas de la manera en que las entendemos a primera vista. Entonces, el neologismo, por ejemplo, la literalidad del neologismo, escuchar su literalidad, supone escuchar literalmente la presentación de un nuevo logos en esa palabra, de un logos que se sale del logos, de un logos que se administra en una particularidad absoluta. El psicótico crea un lenguaje en esa palabra que es un neologismo. No es un simbólico excéntrico el que le llega. Éste se constituye en centro.

Entonces, escuchar la literalidad implica escucharla de distintas maneras. Escuchar la literalidad es prestar atención sin estar todo el tiempo interpretando, aunque, paradojalmente, no se deje nunca de interpretar. Esto de la interpretación requiere ciertas precisiones. Existe el interpretar como actividad privilegiada del psicoanalista, entendiendo que en este oficio buscamos entender más que lo meramente declarado e intencionado. Pero también existe en la tradición psicoanalítica el interpretar al paciente como recurso técnico. Sobre lo último, tengo mis cuestionamientos. Prefiero no interpretar casi nunca, y cuando interpreto le propongo al paciente: “Que le parece si entendemos las cosas así…”, “A mí me suena sugerente…”, “Hipotéticamente…”. Pero, si consideramos lo que estoy implicando con literalidad, valdría tener presente lo que un paciente dice en un momento dado con la frase: “Es que lo que pasa aquí”, tocándose inadvertidamente el pecho. Si escucho la literalidad, tengo que escuchar que él está diciendo algo que le pasa en el pecho, aunque también debo asumir la palabra “aquí” como un “aquí” relativo a lo que está pasando en la relación con el paciente.

O sea, estar escuchando sin memoria y sin deseo implica estar abierto a algo que también tiene que ver con la observación de lo concreto, con este decir del significante, pero de un significante significado tanto por la significación de su contenido como por la fonética de su emisión, o por la situación misma en que se expresa, o por lo que se evita decir pero se dice. Si el paciente hace un gesto hacia mí, cuando habla de su padre, diciendo que no le importó lo que él le manifestó, tengo que tomar en cuenta que me indicó a mí. Es conveniente conjeturar si no me está transmitiendo algo sobre lo que le he expuesto.

En tal apertura de la escucha, empecé a darme cuenta de que junto con la escucha requería de una actitud diagnóstica constante, de estar diagnosticando todo el tiempo, diagnosticando entre medio, diagnosticando mi diagnóstico estructural inicial. Cuando empiezo a atender a alguien, y esto no es una novedad, destino dos o tres sesiones iniciales de entrevistas, en las que me dedico a conocer a la persona, su historia, cómo es, a oírlo, a observarlo y, desde allí, intento hacer un diagnóstico estructural cuando puedo. La mayoría de las veces se puede. No siempre los pacientes son tan difíciles de diagnosticar, la mayoría de las veces se puede.

Intento diagnosticar estructuralmente, sin embargo, debo estar atento a si no me equivoqué con esta primera impresión, y entonces si aparece un neologismo es posible que tenga que reformular esa mirada inicial. Tendré que decirme: “¿No será una psicosis?” En todo caso, la experiencia me ha enseñado que uno no debe casarse tanto con los conceptos y que hay que observar mucho cómo se dan estos en lo concreto de la clínica. Quizás ese neologismo no tiene nada que ver con una psicosis y que aparentemente está siendo usado de otra manera, no lo sé. Quiero decir que mi escucha y diagnóstico constante implica estar atento a tener que reformular el diagnóstico estructural inicial.

Distingo también entre lo que llamaré el gran diagnóstico y el pequeño diagnóstico. El pequeño diagnóstico me hace pensar que esta persona que me ha parecido ya sea insoportable, simpática o confiable, no lo es tanto, si tomo en cuenta ese nuevo dato que me está proporcionando. Es un diagnóstico también de las circunstancias de vida, de la manera como se concibe a sí mismo, del relato que me había transmitido y que ahora ha cambiado. Hay una actitud de diagnosticar que necesita estar siempre alerta.

Estudiante: A veces no me queda claro cómo usted toma cosas de Lacan. Hemos visto mucho de Lacan y se ha hablado de las entrevistas preliminares; no me queda claro que implica un diagnóstico previo a un diagnóstico estructural.

JC: En primer lugar, es importante adjudicar a cada profesor los conceptos escuchados en clase; de otro modo, podría suceder que ustedes escuchen las cosas que yo digo, las que pueden sonar parecidas a las que dicen otros profesores, y las van a considerar como parte del contexto al que ellos refieren de forma particular, y partir de ahí no sabremos que se está planteando exactamente, dónde terminan ellos y dónde comienzo yo.

El problema que veo es que mi utilización de Lacan pasa rápidamente en la mente del estudiante a tomar un lugar objetivo, y entonces se empieza a entender la posición subjetiva desde donde estoy hablando como una posición objetiva, confundiéndose, como si estuvieran apareciendo contradicciones. Fundamentalmente, creo que las contradicciones deben evaluarse al interior de la consistencia de la persona que expone, no en relación con lo que dice, por ejemplo, Lacan o Winnicott. El modo como otro transmite ideas referidas de un autor siempre supone una posición subjetiva; en ese sentido me parece que la atención debe prestarse a la coherencia de lo que cada uno afirma.

Estudiante: ¿Usted está de acuerdo con los lacanianos en que no hay que interpretar a un paciente psicótico?

JC: Si bien esto no está en conexión con lo que estábamos hablando, puedo decirte que los lacanianos evitan tanto las interpretaciones de contenido como interpretar a un psicótico. Estoy de acuerdo con esto último, pero lo primero, para mí, es relativo. No es adecuado interpretar a un psicótico. Te diría directamente: es inadecuado interpretar a un psicótico, como lo hace Bion, por ejemplo. Bion, a quien respeto mucho en múltiples conceptos, interpreta a los psicóticos y los interpreta como si fueran neuróticos. Esto es un error que se da por la carencia de un diagnóstico estructural, un error basado en dar por sentada la estructura que corresponde a la represión, propia del neurótico. Es distinto si se considera que la estructura del psicótico está apoyada en la forclusión como mecanismo de defensa o la del perverso en la renegación. Pero ya tendremos tiempo de hablar sobre eso.

Las entrevistas preliminares, independiente de cómo las conciban otros colegas, tienen, bajo mi criterio, el propósito de conocer a mi paciente, para no tender en el diván al cartero, como aparece en un chiste creo que de Quino. Necesito saber con quién trabajaré. Entonces, entre otras cosas, requiero hacer un diagnóstico estructural, porque si no lo hago, empiezo a interpretar al paciente psicótico con contenidos que solo pueden ser interpretados en un neurótico. Ni siquiera se puede interpretar con un perverso. Interpretarle contenidos y conflictos a un perverso es perder el tiempo; es difícil interpretar a un perverso, porque muy pocas veces llega a la consulta, pero puede llegar.

Lo anterior no quiere decir que no esté atento a comprender lo que muestra mi paciente más allá de lo que declara. Una cosa es la interpretación verbal, explícita, técnica, tan cara a muchas perspectivas psicoanalíticas, y otra cosa es asumir que si el psicoanalista no interpreta no es psicoanalista. El psicoanalista, para hacer psicoanálisis, para trabajar psicoanalíticamente, tiene que estar siempre leyendo lo manifiesto desde la perspectiva psicoanalítica, porque si interpreta desde la perspectiva sistémica no está haciendo psicoanálisis.

Pues bien, dada la circunstancia de estar siempre interpretando, quise realizar este curso, el cual intenta trasmitirle al estudiante algunas ideas que permitan ejercer la capacidad clínica al menos en esta especie de doble vertiente, en esta “escucha-diagnóstico”, que es también diagnóstico en la escucha. Saber escuchar es también saber ir diagnosticando. Entonces, el nombre de este curso, “Aproximación psicoanalítica a la psicopatología”, tiene el propósito de aludir con el término “aproximación” a una elaboración teórica.

Incluir la palabra teoría implica que, a mi entender, nada que uno haga intelectualmente, en términos formales, deja de transformarse. Cuando se está demandado por lo cotidiano, en teoría —me resulta difícil pensar distinto— la demanda de lo cotidiano es constante, es lo que en términos de Heidegger se denomina como “ser caído”. Siempre me he preguntado, ¿qué otra posibilidad tiene quien habita el día a día de no estar caído, al modo como aparece en esta filosofía? Por lo menos, me parece que así ocurre en lo neurótico. En lo que podría llamarse la temporalidad de lo neurótico, que es la temporalidad de aquellos que hacemos psicoanálisis o practicamos cualquier oficio.

La teoría, sin duda, puede ser empleada con rigurosidad lógica y con fundamento empírico. Sin embargo, está también la tendencia a teorizar, que es propia del pensamiento preconsciente, que transforma la experiencia en representación, naturalmente. Esta es la inevitable presencia de lo yoico en nuestro acceso al mundo. El yo funciona transformando en imaginario toda mi aproximación al mundo, por compleja que sea. En fin, es lo que creo y es por esto que entiendo que solo podemos aproximarnos a los hechos, a las estructuras, entendiendo que no son cosas en sí a las que puedo acceder de alguna manera sofisticada.

Tengo la impresión de que todo lo que hagamos en filosofía, en psicoanálisis, en psicología, a la larga siempre va a estar traducido en términos yoicos y uno se va a relacionar con eso de alguna manera, al modo del imaginario yoico. Hay algo que hace imposible evitar cortes más, cortes menos —me refiero, sin duda, a lo que se plantea como escansión, con el uso técnico de los cortes de sesión, postulado por los lacanianos—, algo que hace imposible evitar que la experiencia deje de ser pensada en términos yoicos. Nunca he creído que ocurra algo distinto.

Cuando era un candidato a psicoanalista formado en la teoría kleiniana, se hablaba de insight del inconsciente. Mi condición de estudiante me llevaba a hacer arreglos teóricos muy complejos para comprenderlo e intentar practicarlo. Siempre tuve, en alguna parte de la mente, la sensación de que el modo de llevar a cabo aquello se relacionaba más con un aprendizaje que con el esperado insight. Posteriormente, llegué a formular que el insight del inconsciente era introducir un esquema de comprensión según la manera de como el psicoanalista modelaba, desde su formación teórica, el modo en que se daban las cosas. El paciente —llegué a pensar— no se encuentra con algo que le es propio, sino con lo que entiende la escuela a la que el psicoanalista pertenece.

Lo mismo me sugiere la búsqueda técnica de los lacanianos de lograr lo que se ha denominado como “escansión”. No dudo que algo se puede vislumbrar en la medida que el abordaje no sea modelístico. Pero me parece que esos hallazgos momentáneos, prerepresentacionales, son atrapados casi inmediatamente por el orden de las representaciones preconscientes de un registro imaginario. No creo que pueda darse esta iluminación de lo que podríamos llamar el “cierre significacional” del significante, la presencia del significante dos en el significante uno. Puede que lo vislumbre, pero lo pierdo al instante, porque todo acceso al mundo es atrapado por lo yoico.