Aproximación psicoanalítica a la psicopatología

Entonces, en ese sentido, solo podemos aproximarnos a, por ejemplo, la psicopatología. ¿Quién puede decir cómo son las cosas? ¿Quién puede decir lo correcto? ¿Cuál es, en último término, el metro de la corrección? Esta es la manera por la cual deduzco las cosas, la manera como encuentro coherencia suficiente para abordar la complejidad de abordar lo humano, máxime con una práctica que se sostiene nada más que en un oficio, el oficio de ser psicoanalista. Si hay otros que encuentran coherencia de otra manera, que piensan distinto, allá ellos. Yo trato de fundamentar mis criterios y, en ese sentido, es que he llamado a este curso “Aproximación psicoanalítica a la psicopatología”.

Al denominar el curso de ese modo, pensaba en esta perspectiva de la teoría, en este no poder acceder a la psicopatología como una sistematización intencionada de hallazgos hechos por seres humanos y que se ha instalado como referente estable dentro de la posibilidad de acceder a aquellos cuyo sufrimiento los lleva a consultarnos. Me identifico con la imposibilidad de abordar la psicopatología fuera de una aproximación, la cual en nuestro caso es psicoanalítica, con ello se busca distinguir entre formación y prejuicio.

Si no se hace esta diferencia, lo psicoanalítico es secundario, en tanto está al servicio de confirmar tendencias narcisistas que corresponden, en los psicoanalistas, a historias personales, solución de conflictos y rasgos de carácter. Quizás es por ello por lo que el psicoanálisis, en ciertos casos, puede darle un aire de superioridad a algunos que lo sustentan. Tenemos ejemplos, pero eso no es formación. Es psicopatología personal. Como dice el DSM IV, un “trastorno” de personalidad, lo que no quiere decir que el DSM IV sea tan atendible.

La formación supone la disciplina, el trabajo, la experiencia. Implica, entonces, alcanzar metas laboriosamente, implementarlas, desecharlas por la prueba de la práctica; enriquecer el conocimiento, sabiendo de su fragilidad. El prejuicio es globalizador, totalitario, afirmativo, da una convicción de hablar con la verdad de un conocimiento definitivo; asume posiciones rígidas, que es algo diferente de tomar posturas firmes y fundamentadas. Está cerca del fanatismo, tema que aborda con gran lucidez el psicoanalista argentino Darío Sor6 y que valdría la pena incluir en un curso como este, ¿tendremos tiempo?

Bueno, entonces, es “aproximación”. Así generé este curso con la idea de trabajar las ideas de la psicopatología desde una perspectiva obviamente psicoanalítica, pero en esa palabra intenté producir, como señal, que uno solo se aproxima psicoanalíticamente a los pacientes. En otras palabras, lo que busqué no es decir “este curso da cuenta de la psicopatología”, sino que pretendo encontrar en la formación psicoanalítica la posibilidad de aproximarme a la psicopatología de una manera que a algunos les resulte convincente. Aquí es donde surge la necesidad de diferenciar entre formación y prejuicio. No hay nada más lamentable que abordar al paciente teóricamente. Desde la teoría como manera de saber desde los textos lo que ocurre con los pacientes; como teoría conformando un prejuicio, esa traducción y selección de signos y señales que los va atrapando en una malla teórica que, muchas veces, produce perplejidad en el clínico, sobre todo cuando la particularidad del paciente no se ajusta a lo supuestamente previsto. Allí hay que ajustarlo, con la tendencia frecuente a adjudicar a los rasgos del paciente los fracasos del diagnóstico.

Esto implica que, si uno toma al paciente, por ejemplo, desde la teoría kleiniana, lo que va a incluir es el uso de la técnica kleiniana. Cuando se usa una técnica que pretende ser consistente con la teoría, se empieza a desconocer la posibilidad de escuchar quién es como individuo su paciente y se empieza a acomodar al paciente a la técnica. Para mí, escuchar al paciente es escuchar su particularidad. El paciente no es un significante S1 determinado por un S2 kleiniano o lacaniano. Desborda la lógica, es más que lo que un modelo pueda decir. El riesgo, para mí, es que el paciente empiece a hablar como el psicoanalista espera que él hable, para que el psicoanalista logre hacer lo que su técnica, derivada de su teoría, le plantea que tiene que hacer. Ahí es cuando, a mi parecer, se está lesionando la escucha. Entonces, cuando pienso en una aproximación psicoanalítica a la psicopatología, lo hago en esta necesidad de considerar el peso de lo psicoanalítico, cuando es la elección que uno ha hecho para leer el material.

Considero que las distintas teorías psicoanalíticas aportan en distintos niveles, y de distintas maneras y desde distintos ángulos, pero todas aportan. A mi entender, cuando la teoría deja de aportar, es cuando se trasforma en técnica y en técnica excluyente; técnica kleiniana, técnica lacaniana, por ejemplo. Creo que el modo de aproximarse al paciente es con el paciente, es en esta escucha abierta buscando con el paciente, la aclaración del lugar que tiene en el mundo y entender cómo este lugar lo ha perturbado para desplegar su modo de ser de un modo que no lo haga sufrir innecesariamente. Buscar eso implica que uno está usando su formación psicoanalítica para acceder a otra dimensión de lo manifiesto, al que otras escuelas psicológicas no acceden.

Ustedes ya saben lo que es, formalmente, valga la redundancia, formación psicoanalítica: someterse a psicoanálisis personal, un periodo relativamente largo de supervisiones y estudiar, ojalá en grupo, para discutir la teoría y cuando la cosa es mejor todavía, ojalá con alguien que sepa más que todo el grupo, alguien que sea un profesor con experiencia psicoanalítica o algo así. También puede ser que el profesional se forme en instituciones, aquí en Chile está el ICHPA, la APCh, están los grupos lacanianos, pero para ser psicoanalista, para tener formación psicoanalítica lo que uno necesita es psicoanalizarse, supervisarse y reflexionar sobre teoría psicoanalítica lo más profunda y acuciosamente posible. Eso a mí me da la idea de formación psicoanalítica, sea en instituciones o no. Eso es lo que le da a la escucha una impronta específica.

Les he contado cuando en mi afán de informarme de las cosas tomé un curso sobre conductismo. Fui a clases de postítulo con Sergio Yulis, un profesor absolutamente identificado con el conductismo, que llegó a dirigir esta escuela, hace ya unas décadas y que murió joven por una circunstancia absurda. También tomé un postítulo en el Hospital

Luis Calvo Mackenna con Patricio López de Lérida, un psiquiatra que también practicaba la clínica desde un conductismo muy consistente y excluyente de otras lecturas. Me di cuenta de que todo lo que me presentaban para ilustrar el “cómo” de la técnica conductista, yo lo leía psicoanalíticamente. No podía dejar de hacerlo. Me acuerdo de una paciente que tenía problemas al subir las escaleras porque temía que la violaran. La técnica que se estaba enseñando era de desensibilización sistemática. Esta implicaba, como ustedes lo saben mejor que yo, que se le presentaba una imaginería y entonces tenía que hacer una seña para indicar el momento en que la imaginería despertaba la mínima angustia. Yo preguntaba por esto de “ser violada en una escala”, en circunstancias que la paciente no había tenido ninguna experiencia de este orden, ni siquiera la experiencia de haber sido violada. Me interesaba por la razón de ser de esta fantasía. Sergio me decía que esa pregunta no tenía ninguna importancia. La formación conlleva que uno descarte ciertos elementos que se presentan, desde otra forma de lectura, como evidentes. Yulis podía desconocer la pregunta que yo me hacía, porque estaba formado como conductista. Podía dejar fuera todas estas cosas que para mí era imposible no verlas. Él podía leer conductistamente el material. Yo no.

Con el propósito de generar esta escucha, desarrollé el cuadro que he dibujado previamente con el proyecto de hacer diferenciaciones, que no me atrevería a llamar epistemológicas, porque no todas las teorías se ordenan como teorías del conocimiento y se hace epistemología solo de teorías del conocimiento. La ciencia es una teoría del conocimiento, toda ciencia implica una teoría del conocimiento. Las ciencias buscan conocer y, en este sentido, pueden sostener una epistemología. Hacer aproximaciones epistemológicas me parece sumamente válido, pero cuando se trata de tener presente las distintas teorías psicoanalíticas en esa pequeña tabla, es difícil decir que se hacen distinciones epistemológicas dado que la epistemología no cabría respecto de las perspectivas estructuralistas, que se interesan más por un saber que por un conocer. Saber y conocer son dos modos de acercarse para considerar el mundo. En primera instancia, pienso que el saber es experiencia de mundo, en tanto el conocer es relación con el objeto. Pero no nos detengamos en esto por ahora.

Lo que me interesó fue ubicar en un cuadro las distintas aproximaciones teóricas psicoanalíticas, cuadro que obviamente podría ampliarse hacia abajo mucho más: está André Green, que es un verdadero autor, está Jean Laplanche, Kohut, en fin. Quizás estos autores puedan ser ubicados entre las categorías de lo funcional, de lo estructural, de lo existencial. André Green estaría entre Winnicott y Lacan. Laplanche estaría paralelo a Lacan, pero sin dejar de lado a Lacan. Kohut estaría cercano a Winnicott, pero diferenciado de Winnicott. Lo que quise fue distinguir los aportes de estas teorías que tienen que ver con la estructura, con la función y con la existencia, o sea, desde la estructura, la función y la existencia. Definí el orden de ciertas teorizaciones. Por eso digo, si Laplanche estaría más cercano a la estructura, André Green, está en juego entre la existencia y la estructura.

Este cuadro se basa en la necesidad de intentar siempre el diagnóstico estructural. De algún modo esta tabla está sostenida por esta exigencia lacaniana de hacer diagnóstico estructural. Tomo la determinación lacaniana y la hago propia, porque no se puede evaluar a un paciente antes de hacer diagnóstico estructural. Esto implica considerar que hay diferencias cualitativas entre los cuadros psicopatológicos, diferencias que instalan un modo de ser, en esta área de la existencia, de un modo definitivo, desde un comienzo muy temprano. Hacer diagnóstico estructural significa, por tanto, lograr un diagnóstico en el cual no haya intercambio entre la neurosis, la psicosis y la perversión. No obstante, lo rotundo de esta aseveración tendría que, paradójicamente, vacilar a partir de las posibilidades reales que da la práctica. Espero poder explicarme, aunque las paradojas nunca logran la limpidez de las explicaciones.

En todo caso, creo que lo más interesante en la definición y operatividad de lo estructural radica en destacar el carácter de lo excéntrico. Hago esta aseveración porque vale la pena tener presente que “lo estructuralista” en Lacan empezó a cambiar a partir de su seminario 11, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Insisto, más allá de las determinaciones de la academia implícita a toda escuela, a mí me parece válido y eficiente distinguir entre yo y sujeto, precisamente por este rasgo de lo céntrico versus lo excéntrico. Lo céntrico como sistema, el yo. Lo excéntrico como estructura, el sujeto. No distinguir entre yo y sujeto conlleva reducir todo enfoque a una presentación yoica, reduciendo todavía lo inconsciente a formas del yo, vale decir, enfoques más cercanos a lo consciente que a lo inconsciente, como, en mi criterio, aparece en los kleinianos y en los intersubjetivistas, tan de moda estos últimos en las tendencias psicoanalíticas actuales.

Lo excéntrico de la estructura y del sujeto lo tengo presente por la conocida fórmula lacaniana respecto del sujeto: $ (A), siendo S, el sujeto, un sujeto tachado, dividido. Esta fórmula supone, en síntesis, que hay un sujeto cuando este se determina en función de una otredad, de algo excéntrico, el gran Otro lacaniano que representa la presencia del lenguaje como gran gestor del sujeto. Vale decir, es en el lenguaje donde se da el ensamblaje jerarquizado de los elementos parciales integrados a una totalidad representacional, radicalmente no-comuni-cacional. Esto último, precisamente, para destacar el carácter de estructura que brota del lenguaje, desplazando su función comunicativa a un lugar eventual y secundario que es, por lo demás, dudoso. Esto de que “siempre se comunica” desconoce que la recepción del mensaje del otro está herida por un gran vacío, un hiato de distancia insalvable, que hace que la recepción sea, al modo como podría decirlo Bion, siempre una transformación, nunca un hecho o un dato de lo exterior y objetivo. El que nos comuniquemos es un tema sumamente complejo y que valdría dedicarle una reflexión que, por ahora, y quizás para siempre, posterguemos. Aunque en realidad, nunca se sabe lo que viene por delante.

Lo que importa es que la estructura hace sujeto al recibir al individuo sin habla, el llamado infans. ¿Por qué detenerse en esto? Porque me parece dudoso y un riesgo de inconsistencia conceptual el igualar el concepto de estructura que estamos empleando para distinguir entre la psicosis, la neurosis y la perversión, al concepto de estructura que hemos situado en el lugar de la posición conceptual lacaniana y que hemos opuesto a la idea de función y de existencia.

Para no confundir las cosas, acepto que puedan ser limitaciones intelectuales mías. La estructura solo puede darse plenamente, como tal, en tanto S tachado función del Otro en la neurosis ($ (A)). Para que haya sujeto del inconsciente, sujeto dividido, es necesario que el lenguaje se instale en la existencia, quizás en el puro ser, vaya uno a saber, en la experiencia de la continuidad del infans, que es algo fácil de suponer en el origen. Es necesario que el lenguaje instale allí su función de corte, lo que implica que lo estructural implícito al lenguaje se sostiene en la condición diferencial del significante, no del significado. Por eso el lenguaje sería radicalmente estructural y no comunicacional. Este significante, cuya producción supuestamente goza el lactante al producir el laleo, el gorjeo, se corta por la introducción de la diferencia que opera y que Freud llamaría un adulto experimentado. El orden de lo significante es impuesto así, desde fuera, como una ley. Algo habría que pensar aquí sobre la ley paterna, el Nombre del Padre, la metáfora, la metonimia, entre otros. Sin embargo, lo que estoy buscando justificar es esta diferencia entre la estructura como distinción psicopatológica y la estructura como criterio teórico, global.

Decíamos que la estructura como excéntrica, sostenida en un gran Otro, se daría consistentemente solo en la neurosis. En la psicosis y en la perversión el lenguaje no cumple su función de hacer sujeto. En la psicosis, según las enseñanzas de Lacan, que me parecen válidas y sugerentes para leer la presencia de la psicosis, el agujero simbólico impide la posibilidad de hacer sujeto, según la operación de la llamada forclusión, que es un repudio básico al Nombre del Padre que se instala con el corte.

En la perversión, en tanto, el corte de la Ley se ha desplazado al yo, como una manera de usar del principio de realidad freudiano, para satisfacción exclusiva del principio del placer, en sus connotaciones no solo energéticas, sino también sensuales, sexuales. Se ha dicho que el principio de realidad es el mismo principio del placer, diferido por razones adaptativas. En la perversión, según creo, esta identidad se hace plena: se busca traspasar la representación, necesaria para ejercer el principio de realidad, de modo de usarla, llegando al acto. Se trata de salir de la representación, cumpliendo de algún modo el cometido del principio del placer. El perverso, apoyado en la representación, hace del Mundo una ocasión para llevar al acto a la pulsión. Supongo que esto podremos aclararlo en clases posteriores. Lo que en este momento interesa es que el sujeto tachado función de un (A) no opera ni en el psicótico ni en el perverso, porque, por definición, no aceptan, repudian la tachadura del sujeto.

Digamos que tanto la psicosis como la perversión son formas particulares de asentamiento del yo. La psicosis porque requiere restituirse, en ausencia del simbólico al imaginario yoico, como forma de participación, sin duda radicalmente fallida, en el Mundo y la perversión porque requiere del yo para transformar en acto la pulsión.

¿Cómo sostener, entonces, las diferencias psicopatológicas estructurales? En mi afán de usar solo a los autores y no de plegarme doctrinariamente a ellos, construyo según mi criterio, una respuesta que me parece operativa. Lo estructural en los cuadros psicopatológicos sería lo propio de la neurosis, sería allí donde tomaría peso el lenguaje y su función de corte, precisamente por su carácter representacional. En la psicosis, dice Lacan, retorna lo real que, siguiendo a Calligaris, se imanta a lo imaginario. Por lo tanto, el corte no ocurre, sino en una deriva imaginaria que escamotea el lugar de la Ley. En la perversión el corte es nuevamente situado, con gran coherencia, sin deriva, en el lugar del yo, para birlar el peso de la Ley.

Las diferencias psicopatológicas vale considerarlas como estructurales, en tanto sea la estructura neurótica la que instala el referente diferencial. De este modo, psicosis y perversión tendrían connotaciones estructurales por la regularidad funcional, es decir, yoica de su manifestación, en lo particular del registro imaginario en el abordaje del mundo. Esta tipicidad permitiría el diagnóstico y daría lugar a las diferencias estructurales cuyo determinante sería la ausencia de neurosis. Lo definitorio se daría en la manera positiva de organización de esta ausencia de neurosis. Esto solo se afirma en lo relacionado a los campos descriptivos y estructurales que sirven conceptualmente a la estipulación de las diferencias estructurales. No tiene que ver con la afirmación freudiana que dice que “la perversión es el negativo de la neurosis”.7 Eso merece una discusión aparte.

El diagnóstico estructural puede hacerse y tendría que poder hacerse desde todas las posturas. Quería de alguna manera integrar los aportes de las distintas escuelas psicoanalíticas, distinguiendo entre lo funcional, lo estructural y lo existencial, partiendo de que todas las aproximaciones psicoanalíticas deberían saber hacer un diagnóstico estructural, es decir, saber distinguir entre una neurosis, una psicosis o una perversión. Pero cuando nosotros integramos lo estructural tenemos lo psicótico, lo neurótico, lo perverso, entendiendo que lo neurótico, lo psicótico y lo perverso, sí pueden aparecer en estructuras disímiles. Por ejemplo, puede aparecer lo perverso como función en una psicosis estructural.

Estudiante: [Pregunta por el posible diagnóstico de la estructura denominada limítrofe].

JC: Lo limítrofe, a mi entender, no es un diagnóstico estructural. Lo limítrofe es un diagnóstico yoico; lo limítrofe es un diagnóstico en el funcionamiento y las alteraciones del yo. Digamos, si pudiera estar en algún lugar de este, podría estar en el lugar de la función. Esto es, un psicótico puede tener funcionamiento limítrofe, pero un limítrofe tiene funcionamiento psicótico sin ser psicótico. Aunque, cuando Winnicott habla de los limítrofes, dice que son psicóticos que funcionan neuróticamente. Habría que pensarlo. Lo limítrofe es un diagnóstico absolutamente necesario, y creo que Otto Kernberg verdaderamente hizo un estupendo trabajo clínico y teórico para que pudiéramos tener acceso al funcionamiento limítrofe, porque es de gran utilidad. Pero no se puede decir que eso es un diagnóstico estructural. Muchos de ustedes saben que distingo entre estructura y sistema. Para mí, la estructura está definida en función del lenguaje y el sistema está definido en función de lo imaginario.

1 Lacan, J. (1999). Seminario 11. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós.

2 Heidegger, M. (1999). Introducción a la metafísica. Barcelona: Gedisa.

3 Coloma, J. (2009). La simultaneidad de lo simétrico y lo asimétrico como meta de lo psicoanalítico. Revista del Centro Psicoanalítico de Madrid 18.

4 Bion, W. (1974). Atención e interpretación. Buenos Aires: Paidós. La cita completa reza lo siguiente: “En una carta a Lou Andreas-Salome, Freud sugirió su método para lograr un estado mental que le diera ventajas para compensar la oscuridad cuando el objeto investigado era peculiarmente oscuro. Habla de enceguecerse de una manera artificial. Como método para lograr esta ceguera artificial he señalado ya la importancia de evitar la memoria y el deseo. Para continuar y extender el proceso incluyo la comprensión y la percepción sensorial entre las propiedades que deben evitarse. La suspensión de la memoria, el deseo, la comprensión y las impresiones sensoriales puede parecer imposible sin una negación completa de la realidad; pero el psicoanalista está buscando algo diferente de lo que normalmente se conoce como realidad; una actitud crítica aplicada a lo que ordinariamente se designa como realidad no indica que el propósito de tomar contacto con la realidad psíquica, es decir, las características evolucionadas de O, sea indeseable. Este procedimiento es válido en psicoanálisis y en otras ciencias; del mismo modo, F es un componente esencial del procedimiento científico, por riguroso que sea” (p. 45). [N. de los E.]

5 Lacan, J. (1987). De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. México: Siglo XXI editores.

6 Sor, D. y Senet, M-R. (2004). Fanatismo. Buenos Aires: Ediciones Biebel.

7 Freud, S. (2005 [1916]). Conferencias de introduccion al psicoanalisis: Parte III: 1916-1917. Obras Completas Sigmund Freud Vol. XVI. Buenos Aires: Amorrortu.

CLASE 2

ANTE EL DESLINDE DE ESTRUCTURA E HISTORIA. ¿ANTINOMIA O CONTRADICCIÓN?

Estuvimos hablando del cuadro sobre las teorías, las estructuras, las funciones y la existencia. Este cuadro tiene la meta de usar los aportes de los autores para hacer diagnóstico. Interesa definir si estos autores aportan desde lo funcional y no desde lo estructural, como los kleinianos y sus seguidores, o desde lo estructural y no de lo funcional, como los discípulos de Lacan. Siguiendo una indicación que Max Hernández,8 psicoanalista peruano, nos hizo a Juan Francisco Jordán y a mí hace muchos años haciendo referencia a Heidegger, pretendo plantear que Winnicott aporta desde lo existencial. Sin duda, esta afirmación tendría que tomarse otorgándole a Heidegger el horizonte de trasfondo. Insisto siempre en que los psicoanalistas no tienen disciplina filosófica para generar concepciones a nivel ontológico o metafísico. Esto no pretende descalificar la disciplina psicoanalítica. Solo busca afirmar que esta se ajusta a una zona específica de la existencia. El psicoanálisis se traduce, necesariamente, en un oficio.

La estructura y la función, de eso quiero hablar. Existe tradicionalmente algo que refiere a una tendencia que denominaría “bipolar” en el modo de abordar las teorías. Fredric Jameson, en un libro titulado Las semillas del tiempo9 dice que vale la pena diferenciar entre antinomia y contradicción. Esta terminología, antinomia y contradicción, puede servirnos para aproximarnos a la perspectiva que les estoy presentando a través del cuadro. Jameson distingue la antinomia de la contradicción, diciendo que la antinomia implica conservar dos ideas o posiciones opuestas, distintas entre sí, como enfoques incompatibles. Afirma que la antinomia es una forma de lenguaje más limpia que la contradicción. En la antinomia podríamos decir que el asumir una posición excluye la posición opuesta. Hay un tratamiento de los opuestos en la antinomia en la cual estos opuestos se excluyen. Distinto es en la contradicción, donde los opuestos se influyen mutuamente entre sí. Las posiciones en psicoanálisis pueden parecer antinómicas, vale decir, el estructuralista tiende a excluir al que vamos a llamar funcionalista; no es que sea un funcionalismo, pero, por ejemplo, un teórico de la función como lo es un kleiniano no toma en cuenta a un lacaniano, y al revés, un lacaniano no toma en cuenta a un kleiniano.

Sin duda hay autores que sí desarrollan teóricamente la posibilidad de que los polos antinómicos se complementen: por ejemplo, Ogden y Green. Se trata de teóricos que están más cerca de lo que podríamos llamar “la aceptación de la contradicción”. Si ustedes lo piensan, esto atrae también como concepto la idea de paradoja, por una parte, y de dialéctica por otra.