Realidades y retos del aborto con medicamentos en México

Además, aun en contextos en que las leyes sobre aborto son muy restrictivas, el acceso al misoprostol no es difícil y permite que las propias mujeres lo adquieran en las farmacias o en el mercado irregular y lo utilicen para interrumpir sus embarazos, como por ejemplo se ha descrito en Nepal (Rogers y otros, 2019). Así mismo, una revisión de la literatura mostró que los farmacéuticos y empleados de farmacia, que tradicionalmente son consultados por mujeres que solicitan medicamentos para “recuperar su menstruación”, ahora proporcionan misoprostol aun en condiciones en que sería prohibido, aunque muchas veces no sepan orientar adecuadamente sobre la dosis y cómo utilizarlo (Sneeringer y otros, 2012). Como el misoprostol pasó a ser usado por las mujeres para provocarse abortos fuera del marco legal y sin la asistencia de un proveedor de salud, esos abortos caen en la definición de abortos inseguros de la OMS. Sin embargo, la propia OMS ha tenido que crear nuevas definiciones que reconocen que el grado de “inseguridad” es considerablemente menor cuando es provocado con misoprostol que con los métodos cruentos utilizados antes de la disponibilidad de este medicamento (Sedgh y otros, 2016).

De la misma forma, la disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado que los servicios sean prestados no solo por médicos, sino también por enfermeros (as), con igual eficacia y menor costo, aun en países de altos recursos como Suecia (Sjöström y otros, 2016).

Aunque la eficacia del misoprostol es alta, el porcentaje de abortos completos es menor que con métodos quirúrgicos, en embarazos de hasta 12 semanas, de acuerdo con una reciente revisión sistemática (Kapp y otros, 2019). En esa misma revisión se confirmó la mayor eficacia de la administración por vía vaginal en comparación con la oral, y el aumento de la eficacia con dosis repetidas de misoprostol, tanto solo, como administrado después de mifepristona (Kapp y otros, 2019).

La gran ventaja del aborto con medicamentos es que la mujer ya no depende totalmente de la disponibilidad de servicios y de proveedores dispuestos a prestarlos, ya que en casi todos los lugares es posible adquirir el misoprostol en las farmacias, aun en situaciones en que no sería legal (Rogers y otros, 2019). Por ejemplo, en poblaciones africanas al sur del Sahara, de muy bajos ingresos, como es el caso de Burkina Faso, el misoprostol está disponible y es usado tanto con ayuda, como sin la asistencia de un proveedor de salud, aunque la eficacia es menor cuando la información recibida no es suficiente ni adecuada (Drabo, 2019). Este mismo estudio en Burkina Faso encontró que la interrupción del embrazo con misoprostol, en embarazos tempranos, se veía como comparable a la anticoncepción de emergencia y como tal, el aborto perdía mucho del estigma y era mejor aceptado moralmente por la población (Drabo, 2019).

Así mismo, un estudio realizado en Nigeria encontró que 94% de las mujeres que obtuvieron misoprostol en el mercado informal, tuvieron aborto completo y solo uno por ciento buscó asistencia médica después del aborto (Stillma y otros, 2020).

Los resultados, sin embargo, no son siempre tan buenos cuando se practica automedicación, comparado con la administración de medicamentos en un servicio apropiado, seguramente por problemas en la forma de usarlo. Las diferencias, sin embargo, no son muy grandes (Rogers y cols., 2019). Estudios muestran que aunque muchas farmacias vendan el misoprostol sin prescripción médica, son pocos los vendedores de farmacia o farmacéuticos que dan informaciones correctas sobre los límites de edad gestacional o sobre el número de comprimidos y la forma de administrarlos para interrumpir un embarazo, aun en países donde el aborto es legal (Powell-Jackson y otros, 2015; Schiavon y Troncoso, 2020).

La cuestión del límite de edad gestacional es un factor muy importante. Inicialmente se aceptaba que el auto-aborto con medicamentos y realizado fuera de un servicio de salud era seguro, cuando la gestación era de hasta 9 semanas, y posteriormente se aceptó que fuera hasta las 10 semanas. En la práctica, las mujeres usan el misoprostol en embarazos mucho más avanzados, lo que puede llevar a complicaciones, anemia y hasta shock hipovolémico (Nivedita y cols., 2015).

Un mecanismo para que las mujeres tengan acceso a la información, para mejorar la eficacia y seguridad al realizar un aborto con medicamentos es a través de los medios electrónicos. Muchas buscan información directamente en Google, especialmente las de menor edad (Jerman y otros, 2018). Un buen ejemplo del uso de medios electrónicos es el caso del programa llamado “Women on Waves” (Mujeres en las olas), que además de ofrecer información, provee el tratamiento a mujeres que les contactan y se lo solicitan. Otra vía es la telemedicina, un modelo mediante el cual la mujer recibe la atención para una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a distancia, por teléfono o videoconferencia. De acuerdo con este enfoque, el procedimiento se realizaría con medicamentos, más comúnmente con mifepristona y misoprostol (Raymond y cols., 2019).

Una evaluación del programa “Women on waves” realizado en Irlanda, mostró que 95% de las mujeres consiguieron un aborto completo sin necesidad de complemento quirúrgico, además de reducir la edad gestacional en que los abortos fueron realizados (Aiken y otros, 2017).

Por otra parte, un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EEUU), entre miembros de la Sociedad para Planificación Familiar, la Asociación de Proveedores de Salud Reproductiva y la Red de Atención al Aborto (Society for Family Planning, Association of Reproductive Health Providers and the Abortion Care Network), encontró que la mayor parte de ellos evaluaba que el auto-aborto con medicamentos era seguro, aunque un tercio había atendido complicaciones derivadas de esa práctica. Así mismo, la mayor parte estimaba que se trata de una práctica que va en aumento (Kerestes y otros, 2019). Sin embargo, es importante mencionar que otro efecto de la práctica cada vez más común de auto-aborto con medicamentos es que, como la mayor parte de quienes lo realizan no tienen complicaciones y no van a servicios de salud, no hay datos que permitan evaluar el número de abortos que ocurren en una población determinada (Berer, 2020).

En países tan avanzados como Noruega, la introducción del aborto con medicamentos, además de aumentar el número de opciones, redujo el tiempo de espera entre la solicitud del procedimiento y su ejecución, además de reducir la edad gestacional media de estas intervenciones (Løkeland y otros, 2017). También en Suecia se describe que la disponibilidad del aborto con medicamentos ha permitido expandir el proceso de “compartir tareas” (Task sharing) en la atención del aborto, aumentando la participación de profesionales no médicos (Endler y otros, 2019). En Nepal, se evaluó la posibilidad de proveer medicamentos para la práctica de abortos, en las farmacias, prescritos por auxiliares de enfermería obstétrica entrenadas, y los resultados fueron semejantes a los observados ofreciendo aborto con medicamentos en unidades de salud (Rocca y otros, 2018).

En estudios realizados en países donde el aborto es legal, como África del Sur, donde se puede ofrecer a las mujeres la opción entre aborto quirúrgico y aborto con medicamentos, se ha descrito que hasta 90% de las mujeres prefieren el aborto con medicamentos (Lince-Deroche y otros, 2017).

Seguramente que el significado más importante de la disponibilidad del misoprostol para la interrupción voluntaria del embarazo ha sido la reducción de las complicaciones y, seguramente, de la mortalidad asociada al aborto provocado fuera de la ley. Estudios realizados en Brasil, poco después de la difusión del uso de misoprostol en sustitución de métodos más cruentos del aborto provocado, mostró una significativa reducción de las complicaciones asociadas al aborto (Viggiano y otros, 1996; Faúndes y otros, 1996).

Otra ventaja del aborto con medicamentos es que cuando no es completo y quedan restos que requieren su remoción en hospital, los síntomas y signos son iguales a los observados en caso de aborto espontáneo, lo que evita que las mujeres puedan ser denunciadas de haberse provocado un aborto ya que no hay ninguna señal de maniobras de interrupción del embarazo (Suh, 2014).

Una posible desventaja del aborto con medicamentos en comparación con la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) es que en servicios que ofrecen ambas alternativas, una mayor proporción de clientes relataron altos niveles de cuidados centrados en la persona y de comunicación y autonomía entre mujeres tratadas con AMEU, comparadas con las que recibieron aborto con medicamentos (Sudhinaraset y otros, 2019). Una posible explicación para esta diferencia puede ser que en el caso del AMEU la relación proveedor cliente necesita ser más próxima y directa. Por otro lado, la privacidad ha sido la principal ventaja, declarada por mujeres en los EEUU, para preferir el aborto auto-realizado con medicamentos (Aiken y cols, 2020).

Por otra parte, un estudio realizado en Irán mostró que la tasa de visibilidad, definida como el número de conocidos o parientes que supieron del aborto, fue mayor cuando el aborto fue realizado con medicamentos (Zamanian y otros, 2016). Se entiende que una rápida visita al proveedor que práctica un AMEU, sin requerir internación, puede ser mucho menos evidente que un aborto con medicamentos que ocurre en el propio hogar, durante horas.

Finalmente, una revisión Cochrane, relativamente reciente, no encontró ninguna evidencia de que el aborto con medicamentos no pueda ser administrado con seguridad a mujeres portadoras de infección por VIH (Saleem y otros, 2018). Otra revisión Cochrane más reciente, encontró que la auto-administración de medicamentos para provocar un aborto temprano era tan efectiva como la administración por un agente de salud. No pudo confirmar, sin embargo, si la seguridad del procedimiento era similar en los dos casos, por falta de estudios específicos sobre el tema (Gambir y otros, 2020).

Con referencia al COVID 19, la existencia de la pandemia ha llevado a que menos mujeres busquen la atención en centros de salud y prefieran la auto-medicación sin contacto con unidades de salud, donde podrían ser contaminadas con el coronavirus (Aiken y otros, 2020).

Conclusiones

Se puede concluir que el surgimiento de la opción del aborto con medicamentos ha traído importantes progresos en cuanto al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo, reduciendo enormemente las complicaciones del aborto practicado fuera del marco legal y facilitando el acceso al aborto legal que, además, ha pasado a ser realizado en edades gestacionales cada vez más tempranas, al eliminar barreras que demoraban su ejecución.

Una revisión de las estadísticas oficiales de países de altos ingresos económicos, por ejemplo, encontró que en los últimos 10 años había ocurrido un aumento paralelo en el uso de aborto con medicamentos y en la proporción de abortos con nueve semanas o menos de gestación (Popinchalk y Sedgh, 2019).

Además, ha permitido que la limitación legal pase a tener menos importancia, porque dentro o fuera de la ley, la mayor parte de los abortos ha pasado a ser realizado principalmente con el uso de medicamentos, reduciendo enormemente el riesgo de complicaciones graves asociadas al aborto realizado fuera del marco legal (Vásquez-Quesada y otros, 2020).

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