Инфекционные болезни у детей

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет. Так, с древних времен китайцы втягивали в нос высушенные и измельченные корочки, взятые от больных оспой. Однако этот метод, названный вариоляцией, был связан с большим риском для жизни и здоровья. В XVIII в. Эдвард Дженнер впервые начал прививать людей с целью защиты их от натуральной оспы. Он втирал в скарифицированную (надрезанную) кожу каплю гноя, содержащего безвредный вирус коровьей оспы. Метод прививки Э. Дженнер назвал вакцинацией (лат. vaccinatio;отvacca – корова), а материал, взятый из коровьей оспенной пустулы, – вакциной.

Через 100 лет Луи Пастер разработал научные основы создания и применения вакцин из живых микробов. Он показал, что при естественном старении культур, выращивании возбудителей инфекционных болезней на необычных средах, воздействии на них неблагоприятных факторов окружающей среды, а также при пассировании микробов через организм невосприимчивых животных возможно резкое ослабление (аттенуация) вирулентности без существенного снижения антигенности.

Большой вклад в развитие вакцинопрофилактики внесли отечественные исследователи И. И. Мечников, П. Эрлих, П. Ф. Здродовский, А. М. Безредка, А. А. Смородинцев и др.

Цель вакцинации – создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию. Иммунизация должна быть безвредной и эффективной. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5 – 10 лет – у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев – у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации иммунитет может сохраняться в течение всей жизни.

У детей, родившихся недоношенными или с пониженной массой тела, ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени, как и у родившихся в срок детей того же возраста.

Иммунология вакцинального процесса. В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные – цитотоксические, регуляторные – хелперы, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (IgM, IgG, IgA), а также цитокины (монокины, лимфокины).

После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, внутриклеточно расщепляют его и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активируют В-лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки.

Образование антител в ответ на первичное введение антигена характеризуется тремя периодами.

Латентный период, или «лаг-фаза», — интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2 нед. в зависимости от вида, дозы, способа введения антигена, особенностей иммунной системы ребенка.

Период роста характеризуется быстрым увеличением количества антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 нед.: примерно 3 нед. в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины, 2 нед. – на коклюшную вакцину. После введения коревой и паротитной вакцин количество специфических антител увеличивается быстро, что позволяет использовать активную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита в очагах инфекции (в первые 2 – 3 дня с момента контакта).

Период снижения наступает после достижения максимального содержания антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет.

Существенным компонентом первичного иммунного ответа является выработка IgM, тогда как при вторичном иммунном ответе антитела представлены в основном IgG. Повторные введения антигена приводят к более быстрому и интенсивному иммунному ответу: «лаг-фаза» отсутствует или становится короче, максимальное содержание антител достигается быстрее, а период персистенции антител удлиняется.

Оптимальный промежуток времени между введениями вакцины – 1 – 2 мес. Сокращение интервала способствует нейтрализации антигенов предшествующими антителами, удлинение не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако ведет к увеличению численности неиммунной прослойки населения.

У детей с неблагоприятным аллергоанамнезом в ответ на введение иммунных препаратов могут развиться аллергические реакции. Аллергенное действие оказывают коклюшный компонент вакцины АКДС, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которых выращиваются вакцинные штаммы вирусов, а также антибиотики, используемые при производстве вакцин. Однако введение вакцины АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение содержания общего IgE в крови, не приводит, как правило, к стойкому его увеличению. Применение анатоксинов у детей с аллергическими заболеваниями обычно не сопровождается увеличением количества специфических антител IgE к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам.

Препараты, применяемые для иммунизации. Вакцины – препараты, получаемые из ослабленных, убитых микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности или созданные по генно-инженерной технологии и применяемые для активной иммунизации с целью специфической профилактики инфекций. Вакцины можно разделить на две основные группы: живые и инактивированные (убитые).

Живые вакцины производят на основе использования живых ослабленных микроорганизмов со стойко закрепленной авирулентностью. Вакцинные штаммы в организме человека размножаются и приводят к формированию стойкого и длительного иммунитета, по напряженности приближающегося к постинфекционному иммунитету. Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в лиофилизированном виде и имеют длительный (до 1 года и более) срок годности. Живые вакцины термолабильны, в связи с чем их следует хранить и транспортировать при температуре 4 – 8 °C.

Применяют следующие живые вакцины: БЦЖ, оральную полиомиелитную, коревую, паротитную, краснушную; вакцины против гриппа, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лихорадки Ку, сыпного тифа. Противопоказания к вакцинации живыми вакцинами представлены в табл. 3 (см. с. 50).

Инактивированные (убитые) вакцины подразделяются на цельноклеточные (цельновирионные), расщепленные (сплит), субъединичные, рекомбинантные вакцины и анатоксины.

Цельноклеточные (цельновирионные) вакцины содержат инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) микроорганизмы, которые получают путем обезвреживания бактерий или вирусов с помощью химического (физического) воздействия. Цельноклеточные вакцины (коклюшная, антирабическая, лептоспирозная, полиомиелитная и др.) создают нестойкий гуморальный иммунитет, для достижения защитного уровня содержания специфических антител необходимо их повторное введение. Кроме того, цельноклеточные вакцины обладают высокой реактогенностью. Хранить вакцины следует при температуре 4 – 8 °C.

Расщепленные (сплит) вакцины содержат все фрагментированные очищенные частицы микроорганизмов, разъединенные с помощью детергентов (вакцины против гриппа – бегривак, ваксигрипп, флюарикс).

Субъединичные вакцины содержат лишь поверхностные антигенные фракции убитых микроорганизмов, что позволяет уменьшить в вакцине содержание белка и, следовательно, снизить ее аллергенность (вакцины против гриппа – инфлювак, гриппол, агриппал S1; поливалентная полисахаридная пневмококковая вакцина, полисахаридные менингококковые АиА+Свакцины, вакцина против гемофильной инфекции типа В, вакцина брюшнотифозная, содержащая Vi-антиген). Субъединичные вакцины слабореактогенны.

Рекомбинантные вакцины (против вирусного гепатита В – энджерикс В, H-B-Vax-II, эувакс В) созданы с использованием новейших генно-инженерных технологий. Так, для производства вакцины против гепатита В участок гена вируса гепатита В, кодирующего синтез поверхностного антигена вируса (HBsAg), встраивают в ДНК дрожжевых клеток, которые размножаются и продуцируют данный антиген. В дальнейшем белок HBsAg выделяют из дрожжевых клеток и очищают. Рекомбинантные вакцины безопасны и достаточно эффективны. Анатоксины изготавливают из экзотоксинов возбудителей путем обработки их 0,3 – 0,4 % раствором формалина при температуре 38 – 40 °C в течение 3 – 4 нед. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия; они легко дозируются и комбинируются с другими вакцинными препаратами.

При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, поэтому они не предотвращают появления бактерионосительства. Анатоксины малореактогенны. Используют дифтерийный, столбнячный, стафилококковый анатоксины, а также анатоксины против ботулизма и газовой гангрены.

Состав вакцин. В состав вакцин, кроме действующих веществ или иммуногенов (ослабленных микроорганизмов или антигенов), входят вспомогательные вещества.

Иммуногены отвечают за активизацию иммунитета. Вспомогательные вещества применяются для создания вакцин с оптимальным качественным составом для повышения их эффективности, увеличения срока хранения.

В зависимости от состояния иммуногена выделяют различные виды вакцин (живые и инактивированные).

К вспомогательным веществам вакцин относятся адсорбенты, консерванты, эмульгаторы, стабилизаторы, индикаторы рН.

Адсорбенты (адъюванты) — нерастворимые соли алюминия (фосфат или гидроокись), усиливающие действие вакцины и увеличивающие выраженность иммунного ответа.

Консерванты обеспечивают стерильность инактивированных вакцин и нужны для подавления размножения «посторонних» микроорганизмов. В качестве консерванта обычно используют тимерсал (мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути), формальдегид, фенол, феноксиэтанол и антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин). Содержание консервантов в вакцинах крайне низкое, и в таких концентрациях они не представляют какой-либо опасности.

Небольшие количества эмульгаторов добавляют для улучшения растворения живых вакцин.

Стабилизаторы (сахароза, лактоза, натрия глутамат, человеческий альбумин) предназначены для обеспечения стабильности антигенных свойств вакцин.

В качестве индикатора рН часто используют метиловый красный. По изменению цвета препарата можно забраковать вакцину.

Моновакцины содержат антиген против одного вида возбудителя; комбинированные (ассоциированные) вакцины содержат антигены против нескольких видов микроорганизмов. Моновакцины, в свою очередь, подразделяют на моновалентные (содержат антиген против одного серотипа или штамма возбудителя – коревая, краснушная, против эпидемического паротита, менинго А, против вирусного гепатита В и др.) и поливалентные вакцины (содержат антигены против нескольких серотипов или штаммов одного и того же вида микроорганизмов – менингоА+С,пневмо 23, оральная полиомиелитная вакцина и др.). Примерами ассоциированных (комбинированных) вакцин являются вакцина АКДС, содержащая убитые бактерии коклюша, дифтерийный и столбнячный анатоксины; комбинированная вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и др.

В настоящее время разрабатываются новые вакцины с использованием современных технологий. Это вакцины, получаемые с помощью методов генной инженерии (векторные вакцины), вакцины на основе трансгенных растений, вакцины в биодеградирующих микросферах, липосомальные, антиидиотипические, синтетические пептидные вакцины и др.

Реакция организма на введение вакцины. Введение вакцины в организм ребенка сопровождается развитием вакцинального процесса, который, как правило, протекает бессимптомно. Возможно появление нормальных (обычных) реакций (общих и местных) после вакцинации. Для оценки интенсивности общих реакций применяют следующие критерии:

– слабая реакция – повышение температуры тела до 37,5 °C при отсутствии симптомов интоксикации;

– реакция средней силы – повышение температуры тела в пределах 37,6 – 38,5 °C с умеренными симптомами интоксикации;

– сильная реакция – повышение температуры тела в пределах 38,6 – 39,9 °C с выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации.

Для оценки степени интенсивности местных реакций используют следующие критерии:

– слабая реакция – гиперемия в месте инъекции или гиперемия с инфильтратом до 2,5 см в диаметре;

– реакция средней силы – инфильтрат диаметром 2,6 – 5,0 см, с лимфангиитом или без него;

– сильная реакция – инфильтрат диаметром 5,1 – 7,9 см, наличие лимфангиита и лимфаденита.

Обычные общие и местные реакции после профилактических прививок возникают лишь у части привитых. В наставлениях по применению биологических препаратов определена допустимая степень их реактогенности. В том случае, если частота выраженных (сильных) реакций среди привитых превышает допустимый процент, дальнейшее использование данной серии вакцины не допускается. Так, например, прививки против кори прекращаются, если среди привитых окажется более 4 % пациентов с выраженной общей реакцией. Вакцина АКДС допускается к применению, если количество сильных реакций не превышает 1 %.

В ряде случаев после вакцинации отмечается развитие патологических реакций (осложнений) – общих и местных.

Правила проведения вакцинации. Перед прививкой врач анализирует данные эпидемиологического анамнеза (сведения о контактах с инфекционными больными), тщательно осматривает ребенка, измеряет температуру тела. Лабораторное обследование и консультации специалистов проводятся по показаниям.

В медицинской документации производится запись врача (фельдшера) о разрешении проведения прививки конкретным препаратом.

Прививки, особенно живыми вакцинами, рекомендуется проводить в утренние часы в положении сидя или лежа (для предупреждения падения при обморочных состояниях). В течение 0,5 – 1 ч после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3 сут ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому (в организованном коллективе). После вакцинации живыми вакцинами ребенок дополнительно осматривается медсестрой на 5 – 6 и 10 – 11-й дни, так как реакции возникают в эти сроки.

Необходимо предупредить родителей о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипосенсибилизирующую диету и охранительный режим.

Календарь профилактических прививок в России. В каждой стране проведение плановой иммунопрофилактики осуществляется в сроки и по схеме, которые определены в национальном календаре прививок.

Календарь профилактических прививок в России в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 31 января 2011 г. № 51н представлен в табл. 1.

Таблица 1

Национальный календарь профилактических прививок

Примечания:

1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.

2. При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкцией по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получающих трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности) проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ-молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.

5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1 – 11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

Ниже представлен перечень некоторых используемых вакцин отечественного и зарубежного производства (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые вакцины отечественного и зарубежного производства, разрешенные к применению в Российской Федерации

Противопоказания к вакцинации. Противопоказания к вакцинации разделяют на постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Абсолютные противопоказания встречаются редко (табл. 3).

Временные противопоказания. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. Обычно прививка проводится через 2 – 4 нед. после выздоровления. После легких форм ОРВИ, ОКИ детей можно вакцинировать сразу же после нормализации температуры тела.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок – состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации. Указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию или эпилепсию у родственников, а также на перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические состояния, анемию, увеличение тени вилочковой железы, аллергию, астму, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, поддерживающую лекарственную терапию, местное применение стероидов не являются противопоказаниями к вакцинации, но необоснованно используются педиатрами для оформления медицинских отводов.