Нейропсихолог в реабилитации и образовании

Практика наблюдений в клинике за больными с различными формами афазии свидетельствует о том, что дефекты речи приводят не только к нарушению общей и речевой коммуникации больного, но и к изменениям некоторых его личностных характеристик. Действительно, человек, лишенный возможности нормального привычного общения из-за дефектов вербального характера, испытывает определенный социальный дискомфорт. Пострадавшие коммуникативные функции приводят к возникновению у заболевшего человека отрицательных эмоциональных реакций и личностных установок, замкнутости. У них возникает так называемый страх речи. Больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими: результаты, получаемые педагогом в ходе индивидуальных занятий, часто не переносятся в сферу общения за пределы урока [2, 3]. Поэтому учет личностных изменений, наблюдающихся при афазии, необходим в ходе восстановительного обучения. Изменения личности больных с афазией отмечались многими исследователями [2–7]. Однако специальных экспериментальных исследований нарушений личности у таких больных почти не проводилось.

K. Rodgers [8] считал самооценку основой личности, так как все поведение человека должно, по мнению этого автора, совпадать с его представлением о себе. Самооценка непосредственно связана с проблемой самосознания и является обобщенным результатом познания себя и эмоционально-целостного отношения к себе [9]. Самооценка связана также с психологическими механизмами защиты, являясь компенсацией в некоторых случаях неудовлетворенности собой и обеспечивая социально-психологическую адаптацию субъекта к неблагоприятным условиям [10, 11]. Она обеспечивает приятие индивидом самого себя, которое, как показали психологические исследования, позитивно связывается с тем, как он воспринимает других [12]. В связи с этим самооценка становится для человека инструментом самоуправления, обеспечивает связь личности с окружающим миром и в значительной степени определяет характер социального поведения индивида, его активность, продуктивность деятельности, постановку новых целей, определение перспектив взаимоотношения с окружающими людьми и т.д. [13, 14]. Следует учитывать, что самооценка является динамическим образованием: она существенно изменяется в онтогенезе, при изменении жизненных условий, а также при патологии психической деятельности. Поэтому развитие самооценки рассматривается как один из значительных показателей уровня зрелости, а в патопсихологии – сохранности личности [15].

Все это указывает на важность и значимость изучения самооценки при исследовании личности больных с афазией. В настоящее время работ в этой области практически нет.

Мы предположили, что нарушение речи, приводящее к дефектам общей и вербальной коммуникации больного, к изменению всей системы его связей с миром, вызывает существенные изменения самооценки больного. Иначе говоря, в результате заболевания изменяются представления больного о своей личности, эмоциональное отношение к себе и к окружающим. В таком случае восстановительное обучение, расширение коммуникативных возможностей больного должно, как нам кажется, повлиять на возникшее изменение самооценки, сближая ее с самооценкой до болезни.

Для проверки выдвинутой гипотезы было проведено экспериментальное исследование динамики самооценки больных с афазией, в ходе которого мы пытались ответить на следующие вопросы: есть ли расхождения в оценках больными себя в настоящее время и до заболевания, и если да, то одинакова ли степень расхождения для различных качеств личности; зависит ли динамика самооценки от таких факторов, как возраст и пол больного, форма афазии и степень ее выраженности; как влияет на динамику самооценки восстановительное обучение, улучшение возможностей вербальной коммуникации при разных формах афазии.

При исследовании самооценки авторы обращают внимание на сложность ее структуры, которая включает множество параметров, таких как представление испытуемого о себе, представление о своей социальной роли и отношение к окружающим, представление о своем физическом состоянии и здоровье, о своих целях, желаниях, планах на будущее и др. Наиболее распространенным методом исследования самооценки является метод полярных профилей T. Dembо, модифицированный С.Я. Рубинштейн [16]. Испытуемый должен отметить свое место на отрезке прямой, конечные точки которой обозначают полярные выражения какого-либо качества личности. Измеряется расстояние от поставленной испытуемым отметки до полюсов. Обычно при исследовании самооценки этим методом предлагались такие шкалы, как «здоровье», «характер», «ум», «счастье». Некоторые исследователи в зависимости от характерологических и возрастных особенностей обследуемых групп испытуемых включали дополнительные шкалы, такие как «трудолюбие», «живость», «доброта», «упрямство» и др.

Нам представляется, что при изучении самооценки важно выделить качества личности, отражающие ее смысловые образования, динамично изменяющиеся под воздействием внешних условий, что приводит к изменению социального статуса, жизненной позиции больного. Именно эти качества могут оказывать влияние на степень выраженности речевых дефектов и на эффективность реабилитации больных с афазией. В этом смысле представляет интерес, по нашему мнению, работа С.А. Дорофеевой [7], в которой дана интересная модификация метода полярных профилей. Личностные качества больных оценивались их родственниками по следующим параметрам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личностные качества больных до заболевания, вторая – после перенесенного инсульта. В работе были получены данные, подтверждающие, что у всех больных, страдающих афазией в результате сосудистой патологии, как реакция на болезнь имеют место определенные изменения личностных качеств.

Нам представляется, что оценка качеств личности их родственниками не всегда адекватна и, самое главное, не дает представления о самовосприятии и самосознании больного и их изменении в результате заболевании. Для решения задачи изучения динамики самооценки больных с афазией мы, во-первых, выбрали те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и могут отражать ее динамику, и, во-вторых, учитывая, что шкалирование будут проводить сами больные, а не их родственники, давали такие определения измеряемых качеств, которые были бы доступны пониманию больных с афазией. Иначе говоря, предлагалось развернутое определение каждого качества с привлечением нескольких синонимов, например: «Я очень замкнутый, не люблю общество людей, трудно знакомлюсь с людьми – Я очень общительный, люблю общество людей, легко знакомлюсь с людьми».

Изучение изменений личностных характеристик приводилось по четырем группам качеств: 1) эмоционально-волевые качества, 2) активность, 3) отношение к окружающим, 4) коммуникативность (всего по четырем шкалам 22 качества).

Между каждыми двумя полярными утверждениями была линия длиной 10 см, на которой испытуемый должен был поставить 2 точки разного цвета: синим при оценке данного качества у себя до болезни, красным – в настоящее время. Измерялось расстояние между этими двумя точками – «расхождение самооценки». Таким образом, в отличие от традиционного варианта метода полярных профилей мы могли установить не только то, как больной оценивает себя в настоящее время, но и его оценку изменений, происшедших в результате болезни. Подобное шкалирование у большинства больных проводилось дважды: при поступлении больного в неврологический стационар для прохождения курса восстановительного обучения и при выписке, что позволяло наблюдать, как изменяется самооценка под влиянием реабилитации («сдвиг самооценки»). В начале эксперимента на примере двух полярных утверждений: «Я самый счастливый – Я самый несчастный» больному объяснялось задание. Все последующие утверждения читались экспериментатором сопряженно с больным, что позволяло контролировать степень понимания больными предложенного материала.

Для того чтобы отдифференцировать изменения самооценки, вызванные нарушением коммуникации при афазии, от изменений, связанных с заболеванием вообще, пребыванием в больнице, нарушением трудоспособности, была обследована по той же методике контрольная группа из 11 больных, госпитализированных в ту же клинику по поводу поражения спинного мозга (5 женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 57 лет, 7 с высшим и 4 со средним или неоконченным средним образованием).

Кроме того, в эксперименте участвовали 21 больной с афазией (7 женщин и 14 мужчин), из которых у 10 были поражены передние отделы речевой зоны коры мозга (эфферентная и афферентная моторная афазии), а у 11 – задние отделы (сенсорная, акустико-мнестическая и семантическая афазии). 3 больных были моложе 25 лет, 13 – в возрасте от 25 до 50 лет, 5 больных старше 50 лет. У 12 больных было высшее образование, у 9 – среднее или неоконченное среднее. У 15 больных афазия возникла вследствие сосудистого заболевания (инсульт), у 5 – вследствие травмы, и у 1 – после удаления опухоли мозга.

Остановимся, прежде всего, на устойчивости самооценки разных групп больных, т.е. на характере и степени расхождения оценки больными качеств своей личности до и после заболевания.

Анализ результатов показал, что у большинства больных контрольной группы (без нарушений речи) отсутствовало расхождение самооценки до и после заболевания (табл. 1), только у 3 из 11 больных было незначительное расхождение по шкале «активности» и, прежде всего, по качеству «быстрый и медленный». Среднее расхождение по этой шкале составило 0,5 см. По остальным шкалам расхождение самооценки было еще меньше или отсутствовало совсем. Не отмечалось зависимости от возраста и пола больных. В целом по 22 качествам среднее расхождение самооценки составило 0,2 см, т.е. в основном больные контрольной группы считали, что болезнь не повлияла на исследуемые качества их личности.

Таблица 1. Средние показатели (в см) расхождения самооценки до и после заболевания

Примечания. Здесь и в табл. 2: Б. – больной, в.а. – выраженность афазии; Э – эмоционально-волевые качества; А – активность; О – отношение к окружающим; К – коммуникативность; М – общее расхождение показателей по 22 качествам, с.г. – в среднем по группе. Больные расположены в порядке увеличения возраста.

В отличие от контрольной в обеих экспериментальных группах больных отмечались выраженные расхождения самооценки по трем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность и коммуникативность (см. табл. 1). Шкала качеств, характеризующих отношение к окружающим, оказалась относительно устойчивой. Наибольшие расхождения самооценки были обнаружены в группе эмоционально-волевых качеств. Общий показатель среднего сдвига самооценки по 22 качествам у больных с афазией был в 7–9 раз выше, чем в контрольной группе. Это убедительно показывает, что изменение самооценки при афазии является следствием не заболевания вообще, но нарушения способности к вербальному и невербальному общению, резко изменяющего всю систему социальных взаимодействий больного, т.е. изменение самооценки является важным компонентом синдрома нарушений личности при дефектах коммуникации.

Исследование показало, что степень расхождения самооценки по всем шкалам была выше в группе больных с поражением передних отделов мозга, чем с поражением задних. Не выявлено отчетливой корреляции изменения самооценки с полом и возрастом больных, со степенью выраженности речевых дефектов, определяемой по шкале оценки речи при афазии [17]. Это совпадает с данными Thompson [18] о том, что личностные реакции больных с афазией на свое заболевание зависят в основном не от их возраста или тяжести дефектов, но от индивидуальных особенностей.

Обратимся теперь к анализу влияния восстановительного обучения на динамику самооценки у больных с афазией. 14 из обследованных больных были обследованы повторно в конце цикла индивидуального и группового восстановительного обучения. При этом мы определяли разницу в показателях расхождения самооценки до и после восстановительного обучения – сдвига самооценки.

Количественный анализ результатов в группе из 6 больных с поражением передних отделов речевой зоны (табл. 2) показал отчетливую положительную динамику самооценки (уменьшение степени расхождений между самооценками до и после заболевания) по всем исследованным шкалам (средний показатель сдвига равен 8 %).

В группе больных с поражением задних отделов речевой зоны положительная динамика наблюдалась только у 5 из 8 дважды обследованных больных, а средний сдвиг значительно меньше, чем в первой группе, и равен 0,25 % (см. табл. 2).

Качественный анализ результатов позволяет установить, что в группе больных с поражением передних отделов мозга положительная динамика самооценки наблюдалась в наибольшей степени в группе эмоционально-волевых качеств (сдвиг равен 13 %). В группе больных с поражениями задних отделов мозга наибольшая положительная динамика характеризовала сферу активности больных, а в сфере коммуникативности динамика была даже отрицательной, т.е. степень расхождения между самооценкой до и после заболевания несколько увеличилась. Эти данные хорошо коррелируют с общей направленностью восстановительного обучения в обеих группах больных: с тенденцией к растормаживанию, снятию скованности, неуверенности в себе, общей и эмоциональной заторможенности больных с поражением передних отделов мозга, а также с тенденцией к затормаживанию избыточной общей и речевой активности, преодолению общей и эмоциональной расторможенности, восстановлению контроля, осознанного отношения к своей речи у больных с поражениями задних отделов речевой зоны коры мозга [2].

Таблица 2. Сдвиг самооценки после восстановительного обучения (средние показатели в % от общей величины шкалы — 10 см)

Примечания: э.в. – эффективность восстановления.

Сдвиг самооценки в обеих группах больных не зависел от их возраста и пола. Мы проанализировали также корреляцию между показателем эффективности восстановления речи, определенным по шкале оценки динамики речи при афазии [7], и степенью сдвига самооценки после восстановительного обучения. В группе лиц с поражением передних отделов мозга больные так расположились по показателю роста возможностей речевой коммуникации: 7, 4, 9, 5, 3 (см. табл. 2). Видна отчетливая корреляция с порядком увеличения сдвига самооценки: 4, 7, 9, 5, 3. В группе больных с поражением задних отделов речевой зоны мозга подобная корреляция не обнаружена.

Мы полагаем, что этот факт в сочетании с данными о незначительном (а нередко и отрицательном) сдвиге самооценки после восстановительного обучения в этой группе больных может объясняться тем, что, как известно, у этих больных вследствие дефекта контроля за своей речью и многоречивости нарушается осознание дефицита своих коммуникативных возможностей [2, 4, 5].

Проведенное исследование показало, что у большинства больных в процессе восстановительного обучения отмечается положительная динамика самооценки: они начинают оценивать себя ближе к тому, как оценивали до болезни, т.е. более оптимистично смотрят на возможности восстановления своего социального статуса, возвращения к прежним интересам и занятиям, у них уменьшается страх речи, сглаживаются отрицательные личностные установки. Эти результаты хорошо коррелируют с данными проведенного ранее исследования, которое выявило у 80 % больных с афазией положительную динамику в сфере коммуникативности [19]. Таким образом, данные нашего исследования подтверждают взаимосвязь изменений личности у больных с афазией и дефектов их речи, а также взаимообусловленность этих явлений и их взаимовлияние в ходе восстановительного обучения.

1. Асмолов А.Г., Братусь Б.С., Зейгарник Б.В. и др. – Вопр. психол., 1979. – № 4. – С. 35–47.

2. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М., 1972.

3. Цветкова Л.С. — В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979. – Т. 2. – С. 145–155.

4. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. – М., 1948.

5. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. – Л., 1964.

6. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. – Л., 1972.

7. Дорофеева С.А. — Ж. невропатол. и психиатр. – 1975. – № 8. – С. 1127–1131.

8. Rodgers K. Client-centered Therapy. Boston, 1951.

9. Виноградова Т.В. — Вестн. Моск. ун-та. Серия «Психология». – 1979. – № 2. – С. 56–61.

10. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1976.

11. Снигирева Т.В. — В кн.: Вопросы психологии личности. – Ульяновск, 1977, с. 46–57.

12. Психологические методы в комплексном лонгитюдном исследовании студентов. Под ред. А.А. Бодалева, М.Д. Дворяшиной, И.М. Палей. – Л., 1976.

13. Габриял Т.М. — В кн.: Проблемы патопсихологии. – М., 1972. – С. 105–118.

14. Кузьмина З.В. Новые исследования в психологии. – 1974. – № 1 (9). – С. 21–22.

15. Зейгарник Б.В. Личность и патология деятельности. – М., 1971.

16. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М., 1970.

17. Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Полонская Н.Н. и др. – В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979, с. 129– 145.

18. Thompson Y.N. — Bull. Los Angeles neurological Society, 1948, vol. 13, р. 233–236.

19. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией // Цветкова Л.С., Глозман Ж.М., Калита Н. Г. и др. – М., 1980.