Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу по скринингу и лечению депрессии и тревоги

Александра Л. Kвиттep[1], Дженис Эбботт[2], Анна М. Георгиопулос[3], Лутц Гольдбек[4], Бет Смит[5], Сара Е. Хемпстед[6], Брюс Маршалл[7], Кэтрин А. Сабадоса[8], Стюарт Элборн[9], Международный комитет по психическому здоровью

Дополнительный материал опубликован только онлайн. Чтобы его просмотреть, посетите, пожалуйста, онлайн-версию журнала (http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488)

Корреспонденцию направлять д-ру Александре Л. Квиттнер, Кафедра психологии, Университет Майами, 5665 Понс де Леон Булевард, Корал Гейблс, Флорида 33146, США; aquittner@miami.edu

Получено 24 июня 2015 г.

Рецензировано 26 августа 2015 г.

Принято 5 сентября 2015 г.

Аннотация

В исследованиях, посвященных измерению психологического дистресса у пациентов с муковисцидозом (MB), были обнаружены высокие уровни депрессии и тревоги. Психологические симптомы у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были связаны со сниженной функцией легких, сниженным индексом массы тела, менее выраженной приверженностью к лечению, низким качеством жизни, связанным со здоровьем, более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги. Для выявления и лечения депрессии и тревоги при MB Фонд КФ и Европейское общество по КФ предложили группе экспертов, включавшей врачей, физиологов, психиатров, медицинских сестер, социальных работников, фармацевтов, родственников и людей с MB, разработать совместные рекомендации по клинической помощи. Через 18 месяцев этот комитет, состоявший из 22 членов, был разделен на четыре рабочие группы – Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Реализация и дальнейшие исследования – и использовал методологию, включавшую популяционный, интервенционный, сравнительный методы и метод оценки исходов (PICO), для постановки вопросов для поиска и анализа литературных источников. Поиск был проведен в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA методологом из Дартмута. Комитет проанализировал 344 статьи, разработал основные положения и установил 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения рекомендаций в качестве порогового уровня согласия перед процедурой анонимного голосования. Пятнадцать положений руководящих указаний по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были утверждены посредством голосования. Поскольку эти рекомендации реализуются в центрах MB различных стран, их осуществление и обеспечение ресурсами следует тщательно контролировать с целью оценки затруднений и проблем, валидности и использования.

Введение

Оригинальные исследования, мета-анализы и систематические обзоры показали, что у взрослых и детей с хроническими заболеваниями, а также отсутствие интереса к большинству видов деятельности[10] ухаживающих за ними родителей, выше риск депрессии и тревоги, по сравнению с выборками из общего населения[11][12] (см. онлайн дополнительное приложение А). Муковисцидоз (MB), распространенное генетическое заболевание, укорачивающее жизнь и приводящее к частым инфекциям и прогрессирующей недостаточности большинства систем органов (например, легких, поджелудочной железы), стало фокусом нашего исследования[13]. Несмотря на недавние успехи в диагностике и лечении, управление течением MB требует сложного, требующего больших затрат времени повседневного режима, занимающего 2–4 часа/день[14]. Поэтому MB продолжает оставаться одним из хронических состояний, течением которых наиболее трудно управлять Согласно единому мнению, депрессию определяют как «аффективное расстройство, которое изменяет характер ощущений, мыслей или поведения человека в такой степени, что происходит нарушение его социального или профессионального функционирования» (ссылка 5, стр. 775). Центральное место при этом занимает сниженное настроение или отсутствие интереса к большинству видов деятельности[15].

Риск суицида является основным компонентом депрессии, основной причиной смертности среди подростков и взрослых в общей совокупности населения, а согласно последним данным Регистра фонда муковисцидоза (ФМВ) 1,6 % смертей были определены как явный суицид[16].

Тревога – это «состояние выраженных опасений, неуверенности и страха, обусловленное предвосхищением угрожающего события или ситуации в такой степени, которая нарушает нормальное физическое и психологическое функционирование»[17]. Тревога, связанная с медицинскими процедурами, которая особенно важна для пациентов с MB, определена как острый и чрезмерный страх перед медицинской или хирургической процедурой, который приводит к острому стрессу или уклонению от процедуры. Пациенты могут испытывать страх в ожидании процедур или во время процедур. Уклонение от процедур, обусловленное «процедурной» тревогой, может иметь негативные последствия для здоровья[18].

Какой вопрос является ключевым?

► Из-за высокой распространенности депрессии и тревоги среди пациентов с муковисцидозом (MB) и ухаживающих за ними родителей Международный комитет по психическому здоровью при MB (МКПЗ) поставил вопрос о том, как мы можем изменить клиническую практику для улучшения исходов, связанных с психическим здоровьем.

Какова основная идея?

► МКПЗ рекомендует, чтобы в случае, если ежегодный скрининг демонстрирует высокий уровень депрессии и тревоги, были выполнены клинические диагностические процедуры, при необходимости, в сочетании с доказательными психологическими и/или фармакологическими интервенциями.

Почему следует читать дальше?

► Реализация в международном масштабе руководящих положений, разработанных за последние 3 года группой международных экспертов, будет учитывать потребности людей с MB и ухаживающих за ними родителей, с высокой вероятностью улучшит исходы, связанные с их здоровьем и повысит качество жизни.

Исследования, в которых измеряли психологический дистресс у пациентов с MB, обнаружили высокие уровни депрессии и тревоги. Распространенность депрессии лежит в диапазоне от 8 % до 29 % среди детей и подростков и от 13 % до 33 % среди взрослых[19][20]; тревога среди взрослых варьировалась от 30 % до 33 %[21]. У родителей, осуществлявших уход, также были зарегистрированы более высокие баллы депрессии, варьировавшиеся от 20 % до 35 %[22]. В недавно проведенном в девяти странах исследовании был осуществлен скрининг 6088 пациентов с MB в возрасте от 12 лет и старше и 4102 родителей[23]. Выраженные симптомы депрессии были обнаружены у 130 подростков (10 %), 913 взрослых (19 %), 1165 матерей (37 %) и 305 отцов (31 %). О тревоге сообщили 281 подросток (22 %), 1503 взрослых (32 %), 1496 матерей (48 %) и 343 отцов (36 %). Эти значения в 2–3 раза превосходили значения, полученные в выборках из населения. Высокие уровни коморбидности были обнаружены между симптомами депрессии и тревоги в выборках из пациентов и их родителей. Кроме того, среди 1122 пар «родитель-подросток» подростки более чем в два раза чаще сообщали о выраженной депрессии или тревоге, если у любого из родителей уровень симптомов был повышен.

Важно, что психологические симптомы как у пациентов, так и у их родителей были ассоциированы со сниженной функцией легких[24], низким индексом массы[25], низкой приверженностью к лечению[26][27], низким качеством жизни, связанным со здоровьем[28], более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги[29] (см. онлайн дополнительное приложение В). В связи с этими высокими уровнями встречаемости депрессии и тревоги и их влиянием на качество жизни и основные исходы, связанные со здоровьем, ФКФ и Европейское общество по по кистозному фиброзу (ЕОКФ) поддержали формирование Международного комитета по психическому здоровью при MB (МКПЗ).

Методы

ФКФ и ЕОКФ сформировали междисциплинарный комитет из 22 членов, включавших профессионалов, родителей пациентов с MB и взрослых с MB, посредством их приглашения. Они встретились в мае 2013 г. Было принято решение сфокусироваться на оценке и лечении депрессии и тревоги. Были созданы четыре рабочие группы: Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Внедрение и дальнейшие исследования. Каждая рабочая группа разрабатывала специфические вопросы по каждой теме с использованием формата «Популяция, Интервенция, Сравнение, Исход (PICO)»[30]. Эти вопросы были проанализированы и утверждены всем комитетом до проведения литературного поиска.

Вопросы PICO были использованы для руководства литературным поиском в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA, который был выполнен методистом в Дартмутском институте политики здравоохранения и клинической практики в Школе медицины Гейзеля в Дартмуте. Поиск был ограничен литературой на английском языке и периодом с 1960 г. по 2015 г. Также были проанализированы стандартные руководства. Дополнительные рекомендации и обзоры по теме, ориентированные на популяции хронических больных и МВ-специфические популяции, были выявлены посредством поиска на веб-сайтах организаций, в том числе Американского торакального общества, Коллаборации Кокрана, Американской педиатрической академии, Агентства по проведению и оценке качества исследований в области здравоохранения, Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям, Канадской психиатрической ассоциации, Национального института совершенствования медицинской помощи, Американской академии психиатрии детей и подростков, Американской психиатрической ассоциации, Британской ассоциации психофармакологии, Всемирной ассоциации обществ по биологической психиатрии и Министерства по делам ветеранов США.

В апреле 2014 г. Комитет снова собрался для завершения разработки рекомендательных положений. Перед встречей был установлен 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения. Во время встречи каждая рабочая группа представила проект рекомендательных положений и их обоснование всему комитету. После анализа и обсуждения каждого положения члены комитета анонимно проголосовали. Критический анализ и голосование продолжали до тех пор, пока по каждому положению не был достигнут 80 %-ный или больший уровень одобрения. Предварительный вариант документа был распространен для общественного обсуждения в сообществах врачей, родителей и пациентов, страдающих MB, в Европе и США. Отзывы и комментарии были собраны посредством опроса через сеть Интернет. Комитет проанализировал и отреагировал на эти отзывы.

Результаты

В общей сложности в ходе разработки этих рекомендательных положений было найдено 21756 литературных источников. Из них было проанализировано 980 аннотации и книг и 344 статьи были выбраны для более глубокого анализа. Исключались статьи, если они были сфокусированы на детях младше 7 лет, поскольку существует мало информации, обосновывающей скрининг и лечение депрессии и тревоги в этой возрастной группе. Однако в других руководствах[31] было рекомендовано уделять внимание психическому здоровью семей с момента постановки диагноза, и в этот анализ мы включили статьи, посвященные родителям детей, больных MB, в период от рождения до совершеннолетия. После анализа были выбраны ключевые статьи для изучения вопросов PICO, рассматриваемых комитетом. Статьи, на которые не даны ссылки в настоящем документе, приведены в дополнительных приложениях, доступных онлайн. Пятнадцать руководящих рекомендательных положений по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были приняты посредством голосования (таблица 1).

Профилактика

В ходе рутинного ведения пациентов всем пациентам с MB и ухаживающими за ними лицами должно быть предложено обучение и профилактические поддерживающие интервенции, помогающие эффективно справляться с трудностями и управлять болезнью. Бригады медицинской помощи должны обеспечить поддержку в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью – в том числе центры по лечению MB, которые уже ежедневно используют профилактические интервенции с момента постановки диагноза до конца жизни в форме предоставления информации о MB в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию и борьбе с трудностями пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью, включая физическую нагрузку, хорошее питание, гигиену сна и нахождение способов баланса между потребностями, связанными с MB, и образованием, работой и доставляющими удовольствие видами деятельности, которые делают жизнь приносящей удовлетворение и социально значимой[32]. Могут быть разработаны специфические стратегии профилактики для снижения риска тревоги и депрессии при MB. Например, обучение решению специфических проблем и когнитивно-поведенческим навыкам может снизить тревогу и повысить психологическую устойчивость[33][34]. См. рекомендацию 1 в таблице 1.

Кроме того, существует ряд болезненных медицинских процедур, переносимых пациентами с MB, включая взятия крови и введения внутривенных периферических или центральных катетеров, и поведенческие подходы могут снизить дистресс, связанный с этими процедурами[35]. Для пациентов с MB, подвергающихся медицинским процедурам, МКПЗ рекомендует использовать поведенческие подходы для снижения риска дистресса. См. рекомендацию 2 в таблице 1.

Таблица 1. Согласованные положения

Скрининг

Протоколы ведения пациентов и возможность оказания высококачественной помощи при депрессии/тревоге должны иметься до начала осуществления программы скрининга[36]. С учетом того, что модели оказания медицинских услуг и доступность ресурсов различны в различных странах мира, трудно задать конкретные уровни квалификации и подготовки участников групп, которые будут оценивать и лечить проблемы психического здоровья[37].

В Европе рабочие группы по MB могут обращаться к таким документам, как Стандарты медицинской помощи ЕОФК[38], однако в США такого документа не существует, и назначенный профессионал может быть социальным работником, средним медицинским работником, психологом или психиатром. Перед началом ежегодного скрининга рабочие группы по MB должны (1) определить клинициста, имеющего специализированный опыт и подготовку в области психического здоровья (например, лицензированного социального работника, психолога, психиатра), (2) разработать информационные материалы о важности оценки и лечения депрессии и тревоги и (3) составить список источников специализированной помощи в клинике и ближайшем окружении. Также следует разработать план выявления суицидальных тенденций, которые могут быть связаны с депрессией (например, клиническая оценка или интервью, посещение отделения неотложной помощи). См. Руководство по процедурам и комплект инструментальных средств для внедрения в дополнительном приложении С онлайн.

Данные из Международного эпидемиологического исследования депрессии (TIDES) показали, что если родитель сообщал о повышенных симптомах депрессии или тревоги, то вероятность того, что подросток с MB также испытывал депрессию и тревогу, была выше более чем в два раза[39]. Количество руководящих указаний по стандартному скринингу детей в возрасте младше 12 лет ограничено. Поэтому детей в возрасте от 7 до 11 лет, больных MB, родители которых имеют повышенные уровни депрессии и тревоги, или которые сами имеют клинические проблемы, следует направить для скрининга или клинической оценки к специалистам по психическому здоровью из рабочей группы по MB, клиники или ближайших окрестностей.

См. рекомендацию 3 в таблице 1. В Директивах по скринингу в США рекомендован универсальный скрининг на депрессию среди подростков и взрослых, а в Соединенном Королевстве рекомендован скрининг в группах высокого риска[40][41]. Кроме того, практические указания по лечению хронических болезней[42] рекомендуют скрининг психического здоровья из-за его связи с худшими исходами в отношении здоровья. Эти практические указания, в комбинации с недавними результатами скрининга при MB[43], поддерживают нашу рекомендацию по проведению ежегодного скрининга на депрессию и тревогу среди пациентов с MB в возрасте 12 лет и старше и родителей, ухаживающих за детьми, страдающими MB, в возрасте от рождения до 17 лет.

В международных центрах по лечению MB использовалось более 48 различных средств скрининга[44]. С целью стандартизации процесса скрининга посредством использования надежных и валидных мероприятий, дающих клинически значимые оценки, комитет рекомендует использовать Опросный лист о здоровье пациентов[45] (PHQ-9), который содержит раздел для оценки риска суицида, и состоящую из 7 пунктов шкалу генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) для ежегодного скрининга подростков (в возрасте 12 лет и старше) и взрослых с MB и ежегодно предлагать скрининг, по меньшей мере, одному лицу, осуществляющему первичный уход за ребенком с MB (в возрасте от О до 17 лет). Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 являются доступными, краткими, надежными и валидными, содержат оптимальные пограничные оценки для обнаружения психологических симптомов, соответствуют современным диагностическим критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5)[46] и переведены на все основные языки.

Руководящие документы рекомендуют использование опросного листа PHQ-9, если доступны соответствующие диагностические, лечебные и обеспечивающие последующее наблюдение.[47][48][49][50] Опросный лист PHQ-9 также рекомендован для оценки тяжести депрессии[51]. При скрининге на тревогу общества Соединенного Королевства рекомендуют использовать GAD-7[52]. Рисунок 1 демонстрирует мета-стратегию скрининга и лечения депрессии и тревоги. Рекомендуется провести краткое разъяснение и обсуждение логического обоснования скрининга проблем с психическим здоровьем со всеми пациентами и ухаживающими за ними родителями, с последующим использованием опросных листов PHQ-9 и GAD-7 (http://phqscreeners.com/). В случае людей, осуществляющих уход, центры, которые не имеют ресурсов или опыта для оценки суицидальности, могут исключить из PHQ-9 вопрос, который оценивает самоповреждение, и использовать PHQ-8. Альтернативный подход состоит в использовании двух пунктов из PHQ-9 о подавленном настроении и ангедонии (PHQ-2, http://www.cqaimh.org/pdf/) и двух пунктов из GAD-7 об ощущении тревоги/нервозности и неспособности прекратить или контролировать беспокойство (GAD-2, http://depression.acponline.org/content/all/tools/dcg_oll.pdf). См. рекомендации 4 и 5 в таблице 1.

Клиническая оценка

Мы рекомендуем, чтобы скрининг проводил специалист по психическому здоровью (например, лицензированный социальный работник, психолог, психиатр). Однако могут быть и другие исполнители (например, медсестра, врач), прошедшие дополнительное обучение или консультирование, которые могут проводить скрининг. Пациенты с MB, которые во время скрининга будут признаны позитивными в отношении депрессии/тревоги, должны пройти клиническую оценку перед началом лечения или направлением на лечение для выявления наличия, длительности и тяжести этих симптомов, а также анамнеза и факторов риска. Следует оценить степень тяжести MB, наличие в анамнезе депрессии или тревоги, ранее полученное лечение и реакцию на лечение, семейный анамнез в отношении психических болезней, коморбидные психиатрические диагнозы и наличие других хронических болезней. Решения о лечении должны быть основаны на клиническом диагнозе, а не исключительно на результатах скрининга. Профессионалы в области лечения MB должны решить, необходимо ли направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровью. Всем ухаживающим за пациентами родителям, которые были признаны позитивными в отношении депрессии и тревоги при скрининге и имеют клинически значимые симптомы депрессии/ тревожности, следует порекомендовать наблюдение у врача первичной помощи или в службах психического здоровья (за пределами центра по лечению MB) с обращением к специалистам в случае необходимости. Хотя некоторые центры по лечению MB могут иметь опыт и ресурсы для лечения депрессии и тревоги у родителей внутри центра, в большинстве стран это невозможно. Поэтому мы рекомендуем обеспечить психологические услуги для родителей вне группы по MB. С пациентами или ухаживающими за ними родителями, которые при скрининге признаны позитивными в отношении риска суицида (вопрос 9 из PHQ-9), должен немедленно встретиться назначенный специалист по психическому здоровью из группы по MB, чтобы определить степень тяжести. Это должны быть клиническое интервью или дополнительная оценка. Имеются формальные средства, такие как Колумбийская шкала оценки серьезности суицидальных намерении (C-SSRS; http://www.ccrs.columbia.edu/ecssrs.html), которые также можно использовать для оценки этого риска. Эта шкала является свободной, хорошо валидизирована и доступна более чем на 100 языках. Этот инструмент был разработан для использования «непрофессионалами» (например, учителями, представителями органов правопорядка) и имеются онлайновый курс обучения и сертификация. Шкала пригодна для детей, подростков и взрослых[53]. См. рекомендации 6 и 7 в таблице 1.

Рисунок 1 Гибкая модель поэтапного предоставления услуг для оценки и лечения депрессии и тревоги.

Интервенция

Различные международные организации и ассоциации профессионалов выпустили основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессии и тревоги в общей совокупности населения и у людей с хроническим заболеванием (см. онлайн дополнительное приложение D, таблицы 1 и 2). В связи с тем, что в минимальном числе исследований было специфически исследовано лечение депрессии и тревоги при MB[54], МКПЗ использовал подходящие уже существующие рекомендации для составления MB – специфических рекомендаций. Хотя в планах лечения должны быть учтены потенциальные неблагоприятные эффекты и общая нагрузка от лечения, риски, обусловленные отсутствием лечения депрессии и тревоги, которые часто повышены у людей с MB, что приводит к плохой приверженности к лечению MB и росту использования медицинской помощи и расходов[55][56][57].

Планы лечения депрессии/тревоги должны быть разработаны и осуществлены в тесном сотрудничестве с пациентами и ухаживающими за ними лицами, профессионалами из междисциплинарной группы по MB и другими поставщиками услуг, такими как специалисты по первичной медицинской помощи или психическому здоровью. Рисунки 2 и 3 иллюстрируют гибкую модель поэтапного предоставления услуг для профилактики, скрининга и интервенции пациентам с MB и ухаживающим за ними. При разработке плана лечения следует учитывать такие факторы, как возраст пациента, оценки, полученные при скрининге, клиническая оценка, функциональные нарушения и безопасность. Кроме того, интервенции должны быть подобраны в соответствии с предпочтениями пациента/ухаживающего за ним лица, медицинским статусом, психиатрическими коморбидностями, историей лечения, доступностью ресурсов, доступом к лечению и особенностями местной практики. См. рекомендацию 8 в таблице 1. Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 можно использовать для скрининга этих симптомов и для оценки и контроля реакции на лечение и адекватности плана лечения. Если через 12 недель симптомы депрессии и тревоги продолжают оставаться повышенными или функционирование остается нарушенным, то следует предложить дополнительные или альтернативные интервенции до возвращения симптомов в нормальный диапазон. В зависимости от клинического контекста, дифференциальная диагностика у людей с симптомами депрессии и тревоги может включать биполярное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, химическую зависимость или связанные с болезнью факторы, такие как усталость, нарушения сна, одышка, боль[58] и недостаток витамина D[59]. Следует активно лечить сопутствующие симптомы MB, поскольку они влияют на депрессию и тревогу. Обострения легочных симптомов при MB могут ухудшать депрессию и тревогу через многочисленные биопсихосоциальные механизмы, включая неблагоприятное влияние, стресс и воспаление[60]. С учетом ограниченной информации по психофармакологическому лечению депрессии и тревоги у детей, психологические интервенции, адаптированные к потребностям пациента и его семьи, рекомендованы в качестве подхода в первую очередь для всех детей с MB в возрасте от 7 до 11 лет, которые нуждаются в лечении. Если психологические интервенции недостаточно эффективны, следует провести специализированные консультации. См. рекомендацию 9 в таблице 1.