Введение в аддиктологию

Главные редакторы

Крупицкий Евгений Михайлович– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель Института аддиктологии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, директор Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Звартау Эдвин Эдуардович– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии, главный научный сотрудник Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, советник при ректорате, Почетный доктор Университета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Незнанов Николай Григорьевич– доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, президент Российского общества психиатров

Авторский коллектив

Блохина Елена Андреевна– доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Ветрова Марина Владиславовна– научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Звартау Эдвин Эдуардович– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии, главный научный сотрудник Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, советник при ректорате, Почетный доктор Университета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Драволина Ольга Андреевна– кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Кибитов Александр Олегович– доктор медицинских наук, руководитель отделения геномики психических расстройств Института трансляционной психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Климанова Светлана Георгиевна– научный сотрудник, клинический психолог отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Коновалова Наталья Александровна– программный ассистент, Программа по алкоголю и запрещенным наркотикам, Европейское региональное бюро ВОЗ

Крупицкий Евгений Михайлович– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель Института аддиктологии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, директор Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Незнанов Николай Григорьевич– доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, президент Российского общества психиатров

Пантелеев Александр Михайлович– доктор медицинских наук, главный врач СПб ГБУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», профессор кафедры социально-значимых инфекций и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, врач-фтизиатр

Петрова Наталия Николаевна– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Рыбакова Ксения Валерьевна– доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Трусова Анна Владимировна– кандидат психологических наук, доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», старший научный сотрудник отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Холодная Анастасия Николаевна– кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Шумская Диана Сергеевна– магистр психологии, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ярославцева Татьяна Сергеевна– научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ВОП (VTA)

Вентральная область покрышки (англ. ventral tegmental area)

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство

ОФК (OFC)

Орбитофронтальная кора (англ. orbitofrontal cortex)

ПАВ

Психоактивные вещества

ППК (ACC)

Передняя поясная кора (англ. anterior cingulate cortex)

ПФК (PFC)

Префронтальная кора (англ. prefrontal cortex)

ПЯП (NAcc)

Прилежащее ядро перегородки (англ. nucleus accumbens)

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

ASAM

Американское общество наркологии (англ. American Society of Addiction Medicine)

COM-B

C [capability] – способность; O [opportunity] – возможность; M [motivation] – мотивация; B [behavior] – поведение. Модель поведенческих изменений

DSM

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

PRIME

P [plans] – планы; R [responses] – ответы; I [impulses] – импульсы; M [motives] – мотивы; E [evaluations] – оценки. Теория мотивации

1.1. Терминология

В данной главе мы рассмотрим терминологию, которая используется в мире для описания состояний, возникающих при употреблении психоактивных веществ.

Психоактивные вещества (ПАВ, англ. psychoactive drugs) – это вещества, которые при введении в организм человека воздействуют на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферу. «Психоактивный» необязательно означает, что вещество способно вызывать зависимость (World Health Organization, drugs (psychoactive) – health topic). Разные ПАВ имеют разную степень ограничения доступности и классифицируются в соответствии со списками, которые составляются как на национальном, так и на международном уровнях. Так, ПАВ, внесенные в списки, относятся к одной из двух групп: 1) легальные вещества, т. е. вещества, которые могут использоваться в медицинских целях, хотя производство, оборот и использование многих таких веществ ограничены («Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681)); 2) нелегальные вещества, т. е. запрещенные для применения вещества, включенные в официальный «Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список I)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681). Отметим, что степень доступности ПАВ не всегда отражает риск для здоровья и терапевтическую пользу. Например, алкоголь является канцерогеном (International Agency Research on Cancer, Alcohol and cancer in the WHO European Region), однако во многих странах мира оборот алкоголя можно охарактеризовать как свободный.

Спектр патологических состояний зависит не только от количества и частоты употребления, но и от тяжести последствий для здоровья и включает:

1. рискованное употребление;

2. употребление с вредными последствиями для здоровья;

3. психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ, включая синдром зависимости;

4. аддикция.

На Рисунке 1.1 показан спектр патологических состояний, связанных с употреблением алкоголя. Уровень употребления алкоголя соответствует степени риска: от состояний предболезни, включая рискованное употребление (risky use), проблемное употребление (problem drinking), до расстройств, включая употребление с вредными последствиями (harmful use), злоупотребление (alcohol abuse) и синдром зависимости (alcohol dependence) (Saitz, 2005). К условно здоровым состояниям относится воздержание от употребления (abstinence), не представляющее риск для здоровья (отсутствие употребления = отсутствие риска), а также такой уровень употребления, при котором риск оценивается как низкий (low-risk use).

Употребление с вредными последствиями для здоровья и рискованное употребление (harmful and hazardous/risky/dangerous use) – это состояние употребления ПАВ, при котором еще нет зависимости, но употребление ассоциировано с рисками для здоровья.

В литературе рискованное употребление ПАВ может также называться чрезмерным или опасным. Это состояние определяется с применением количественных пороговых уровней употребления алкоголя для оценки риска возникновения нежелательных последствий для здоровья. В клинической практике для оценки употребления алкоголя и определения необходимости проведения краткосрочных интервенций применяются скрининговые инструменты (Babor et al., 2007; Saunders et al., 2019). Скрининговые инструменты для оценки рискованного употребления алкоголя перечислены в Главе 7 «СКРИНИНГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА». Отметим, что на данный момент отсутствуют рекомендации для определения рискованного употребления других ПАВ и употребление ПАВ само по себе расценивается как рискованное.

Употребление с вредными последствиями, в отличие от рискованного употребления, является наркологическим диагнозом и в МКБ-10 определяется как состояние, когда употребление ПАВ нанесло очевидный вред здоровью (физическому или психическому).

Заболевание или расстройство, обусловленное употреблением ПАВ (substance use disorders),– это состояние, соответствующее определенным диагностическим критериям в рамках признанной классификационной диагностической системы (МКБ[1] или DSM). Например, для классификации «расстройств, связанных с приемом ПАВ» в руководстве DSM-5 («Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), используется дименсиональный подход и выделяют три степени тяжести расстройства в зависимости от количества диагностических критериев. ВМКБ-10 иМКБ-111 (Международная классификация болезней – англ. International Classification of Diseases, ICD) сохранены два диагноза: употребление с вредными последствиями (более легкая степень) и синдром зависимости (умеренная и тяжелая степень). Диагностические критерии подробно описаны в Главе 5 «ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ В МКБ-10, МКБ-11 И В DSM-5».

Термин «аддикция» (addiction) относится к концептуальному, а не к диагностическому понятию и поэтому зависит от теоретического понимания данного феномена. Разнообразие определений термина отражает разнообразие теорий аддикции. Рассмотрим некоторые из них. Определение, опубликованное профессиональным медицинским сообществом, занимающимся изучением аддиктивных расстройств (Американское общество наркологии, American Society of Addiction Medicine [ASAM]) в 2019 г. призвано снизить стигму в отношении людей, живущих с наркологическими расстройствами, и изменить отношение к заболеванию среди заинтересованных сторон (пациентов, их семей, врачей, специалистов в области здравоохранения). Определение ASAM звучит следующим образом: «Аддикция – это поддающееся лечению хроническое заболевание, включающее в себя сложные взаимодействия между нейронными связями головного мозга, генетическими факторами, факторами окружающей среды и жизненным опытом человека. Люди с аддикцией употребляют вещества или совершают действия, которые являются компульсивными, и часто продолжают такие действия, несмотря на вредные последствия» (American Society of Addiction Medicine, 2019). Ключевой характеристикой аддикции является то, что человек демонстрирует неспособность к саморегуляции поведения.

Еще раз подчеркнем: несмотря на то что термин «аддикция» часто применяется в клинической практике, он не является формальной диагностической категорией в диагностических системах (DSM или МКБ). Категории «синдром зависимости» и «аддикция» являются двумя разными феноменами, которые имеют ряд сходных ключевых характеристик, например, влечение и компульсивное употребление. В отличие от аддикции, для установления диагноза «синдром зависимости» используют определенные диагностические критерии, основанные на клинических симптомах и признаках данного расстройства.

В рамках биологической теории аддикции Нора Волков (Nora Volkow) с соавторами перечисляют следующие проявления дисфункции нейросистем, участвующих в формировании аддикции:

1. Компульсивное поведение, направленное на поиск и повторное употребление ПАВ в немедицинских целях или воздействие других аддиктивных стимулов (т. н. стремление к вознаграждению и/или улучшению самочувствия), несмотря на негативные последствия или риск возникновения этих негативных последствий;

2. Потеря когнитивного контроля (т. е. нарушение исполнительных функций) над употреблением;

3. Возникновение негативного эмоционального состояния (например, дисфория, тревога, раздражительность) при появлении препятствий к доступу ПАВ или аддиктивному стимулу (Volkow et al., 2016).

Кроме нарушений психических функций и поведения, аддикции характеризуются специфическими биологическими (нейроадаптация) и социальными изменениями. Определение «аддикции» включает следующие ключевые характеристики аддиктивного поведения: 1) повторяющееся; 2) сопровождается выраженной мотивацией, но не способствует выживанию; 3) приобретается в результате повторения данного поведения; и 4) сопряжено с высокой вероятностью причинения непреднамеренного вреда здоровью (West, 2013). Причем вред не ограничивается употреблением или чрезмерным употреблением ПАВ. Характерной чертой аддикции является хроническое течение, при котором происходит цикличная смена периодов рецидива и ремиссии. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, приводя к выраженным психотическим расстройствам и деменции, инвалидизации и преждевременной смерти.

Три термина – (1) аддикция, (2) расстройства, обусловленные употреблением ПАВ (substance use disorder – DSM-5) и (3) употребление с вредными последствиями и синдром зависимости (МКБ-10 и МКБ-11) – пересекаются. Кроме того, эти термины отражают последовательные изменения клинической тяжести состояния, возникшего в результате употребления ПАВ. Иллюстрации (Рисунок 1.1 и Рисунок 1.2) показывают, что не у всех, кто употребляет «рискованно», есть расстройство употребления ПАВ, так же как не у всех, кто страдает расстройством употребления ПАВ, есть аддикция (Heilig et al., 2021). Следует отметить, что границы между расстройством и аддикцией размыты.

В данной книге мы будем пользоваться термином «аддикция», говоря о зависимости, так как данный термин в определенной степени соотносится с современными диагностическими критериями синдрома зависимости. Исследования подчеркивают важность применения терминологии, которая отражает современные клинические и научные концепции понимания аддикции, с целью снижения стигмы и улучшения доступности профилактики и лечения аддиктивных расстройств (J. F. Kelly, Westerhoff, 2010). Последний аспект более подробно обсуждается в Главе 4 «СТИГМА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛЮДЯМ С АДДИКЦИЕЙ: „ОНИ“ ПРОТИВ „НАС“».

1.2. Концептуальные модели аддикции

Теоретическое понимание аддикции важно для оказания помощи с целью сохранения здоровья человека и общества. Ниже рассмотрены модели аддикции для общего понимания ее основных элементов, которые могут быть применены для изучения данной проблемы, а также для профилактики и лечения. Различают несколько теорий, в которых рассматриваются разные феномены аддикции. Однако следует отметить, что между диагностическими критериями зависимости и определенным концептуальным феноменом аддикции нет полного соответствия. Некоторые теории описывают симптомы, которые не являются частью действующей диагностической системы и пересекаются с общей психопатологией (например, негативный аффект). Не все диагностические критерии синдрома зависимости соотносятся с клиническими феноменами аддикции или теоретическим концептом. Например, вождение в состоянии опьянения может рассматриваться и как следствие компульсивного употребления, и как проявление общей беспечности и не быть симптомом синдрома зависимости.

В зависимости от природы факторов риска развития аддикции Роберт Уэст (Robert West) предлагает разделить все существующие модели на две основные группы – модели на уровне индивида и модели на уровне популяции (Рисунок 1.3 (West, 2013)).

К моделям на уровне индивида относят:

1. Теории, которые объясняют процессы «автоматической обработки» (ассоциативное обучение, «драйвы», процессы ингибирования, имитации, то есть те процессы, которые не требуют саморефлексии и которые могут быть исследованы на животных);

2. Теории, которые обобщают процессы принятия решений (сознательный выбор поведения после оценки затрат и выгод), включая как рациональный (основанный на анализе и аргументировании), так и предвзятый выбор (подверженный влиянию эмоций, других факторов, искажающих процесс принятия решений);

3. Теории, которые сконцентрированы на изучении различных типов целей (положительное подкрепление, приобретенная потребность или уже существующая потребность);

4. Интегративные теории, объединяющие модели автоматического и рефлексивного выбора;

5. Теории, изучающие процессы изменения;

6. Биологические теории, изучающие нейронные механизмы формирования зависимости.

К моделям на уровне популяции относят: 1) теории социальных сетей, 2) экономические модели, 3) маркетинговые модели и 4) модели «систем».

В данной книге мы не будем подробно описывать все известные теории, их аргументы, ограничения и применение в клинической практике, так как они подробно описаны в книге (West, 2013), но предлагаем рассмотреть основные концептуальные представления аддикции.

1.3. Аддикция как свободный выбор

Одна из острых дискуссий в области наркологии посвящена вопросу, является ли аддиктивное поведение свободным выбором человека или проявлением компульсии (Heilig et al., 2021). В пользу первого утверждения опубликовано несколько книг (Hari, 2015; Heather, N., Segal, 2017; Heyman, 2009; Schaler, 2011), которые вызвали споры между исследователями в области аддиктологии. Дискуссии сосредоточены вокруг различных значений термина «компульсивность». Классическим примером компульсивного поведения является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), где под компульсией понимается многократное и стереотипное выполнение действий, которые сами по себе могут быть осмысленными, но теряют свою изначальную цель и становятся вредными, когда выполняются в избытке, например, постоянное мытье рук до появления повреждений кожи. Важной чертой является сознательное желание поступить иначе, однако попытки или невыполнение действий приводят к нарастающей тревоге (Stein et al., 2019). Такая трактовка несколько отличается от значения компульсии в теориях аддикции, где компульсивное употребление наркотиков обычно относится к негибкому поведению, ориентированному на употребление ПАВ, которое нечувствительно к неблагоприятным последствиям (Vanderschuren, Everitt, 2004). Например, совместное использование игл для инъекции наркотика, несмотря на знание о рисках заражения инфекционными болезнями, или пренебрежение видами деятельности, которые ранее были важны. Данное явление свойственно не всем пациентам, но отражено в диагностических критериях зависимости. Несмотря на сходство компульсии у пациента с ОКР и пациента с аддикцией, есть важные различия, что требует отказа от «психопатологической интерпретации аддиктивного влечения» (Менделевич, 2013). Например, «компульсивное» употребление ПАВ необязательно сопровождается сознательным желанием воздержаться от такого поведения, и аддиктивное поведение иногда поддается изменениям. Однако такой отход от понимания «аддикции как компульсии» может привести к выводу, что аддикция – это выбор. Возможно, необходимо изменение интерпретации «компульсии» применимо к аддикции, так как на выбор употребления или воздержания от употребления ПАВ влияют такие факторы, как, например, наличие альтернативного подкрепления и состояние организма. Например, первое употребление – это выбор, однако данному выбору могут способствовать доступность алкоголя, скука или социальное давление. Для иллюстрации того, что внешние факторы могут влиять на выбор, можно рассмотреть пассивное курение как поведение выбора. В большинстве случаев можно оградить себя от курящего рядом человека, однако часто ситуация не позволяет это сделать в силу разных обстоятельств (например, на совещании в кабинете курящего директора). Осознанный выбор редко приводит к частому и регулярному употреблению, и в большинстве случаев выбор подвержен влиянию многих факторов.