Алгоритм ЭКГ-диагностики

Синусовые ритмы. Нормосистолия

Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ – определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца – синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.

Признаки синусового ритма:

– Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.

– Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4-V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2.

– Интервал PQ в интервале 0,12—0,20 (0,22) сек.

Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60—100 мин-1 (50—90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0—0,6 сек (1,2—0,66 сек).

Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.

Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1,сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50—55 мин-1, у детей и подростков – при ЧСС менее 60 мин-1.

Рис.2 Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравноерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).

Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6,сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков – при ЧСС более 100 мин-1.

Рис.3 Синусовая тахиардия

Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма – 160 мин-1 (по некоторым данным – до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.

Синусовая аритмия

При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия – при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек – диагностируется т.н. ригидный ритм.

Рис.4 Синусовая аритмия

При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.

Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая тахикардия

Регулярный ритм тахисистолического трепетания предсердий вызвал споры коллег – имеет ли место синусовый ритм? Действительно, предшествующую желудочковому комплексу волну F можно принять за синусовый зубец Р. Отсутствие волн трепетания в отведениях V1-V2 затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания – эти расстояния одинаковые. Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.

Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.