9 месяцев без тревог. Пошаговая инструкция по беременности на все три триместра
- -
- 100%
- +
Посвящается моим детям Александре и Алексею, мужу Артему
© Барковская А.Ю., текст, 2023
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024
От автора
Поздравляю вас с ответственным решением создать нового человека! Несмотря на то, что это происходит каждый день миллионы раз, – событие невероятное, если задуматься. Вот есть вы и ваш возлюбленный. А потом – вжух – и из ниоткуда появляется чудо, которое одновременно является вами обоими!
Какое это счастье – малыш в семье! Его маленькие ручки, толстенькие ножки, любопытные глазки, душистая головушка. И когда нам представляется эта идиллия, мы сразу слышим веселый смех и видим здорового малыша, а рядом – здоровую и счастливую мамочку.
Но ведь так бывает не всегда.
И потому вы здесь. Вам хотелось бы сделать все возможное, чтобы ваш ребенок родился здоровым, а вы прошли этот нелегкий путь, максимально обезопасив себя и сохранив вам обоим жизнь.
Да, от вас и вашего врача зависит не все. Но многое. Поэтому в каждой строчке этой книги я буду вашим проводником. Постараюсь развеять ваши тревоги, помогу сформировать здоровые ожидания от беременности и родов, дам инструменты, благодаря которым вы улучшите качество своей жизни во время беременности. А еще на основе этих знаний вы сможете выбрать достойного врача, который, быть может, будет сопровождать вас всю жизнь. Ведь как это здорово – наконец найти профессионала, который и словом, и делом доказал, что ему можно доверять!
А пока вы можете доверять мне. Я практикующий врач с опытом более пяти лет. Не впечатляет? А зря. Это пять лет интенсивной работы с самыми сложными клиническими случаями. Я помогаю женщинам тогда, когда «доктор, никто не понимает, что со мной делать». И я тот эксперт, к которому маршрутизируют пациентку коллеги, когда самостоятельно справиться не могут. Ко мне на прием приезжают из других городов и даже стран. В этой книге вы найдете истории моих пациенток.
Дело в том, что у меня низкая толерантность к неточностям. Я люблю докапываться до сути и иметь в голове четкие алгоритмы, поэтому я отслеживаю как российские, так и зарубежные исследования. Это помогает мне формировать комплексное представление о проблеме и развивать клиническое мышление.
А еще я мама. И скоро стану ею второй раз. Поэтому ваш путь я прошла собственными ногами. С удовольствием поделюсь с вами несколькими своими историями. Именно опыт – не только врачебный, но и личный – подтолкнул меня к написанию этой книги. Мне на «колесе фортуны беременности» выпало много приключений. В первую беременность у меня был жесткий анемический синдром, затем гестационный сахарный диабет в сочетании с расстройством пищевого поведения. Дальше тяжелый опыт родов и длительная депрессия после – крайне сложный путь принятия материнства. Во вторую беременность «повезло» еще больше. С 12-ти недель мучаюсь с обострением миалгии напряжения тазового дна, потом присоединился сакроилеит двусторонний. Если объяснять совсем просто, это когда ты всю беременность еле ковыляешь из-за сильной боли в тазу. Чем больше срок, тем более это выражено. В 16 недель у меня случился паралич Белла: половина лица просто перестала работать: глаз не закрывается, рот не может удержать воду и еду с одной стороны – веселуха! И были риски, что так останется навсегда (слава Богу, регрессировало). И беременность на момент написания книги еще не закончилась. Приключений может быть и больше!
Я говорю это все к тому, что у меня много НАСТОЯЩИХ проблем, связанных с беременностью.
И что было бы со мной, если бы я не знала, что с ними делать? А что, если бы на меня еще и постоянно «навешивали» выдуманные проблемы? Заставляли бы переживать из-за «чистоты» мазков и посевов? Тянущих болей внизу живота как угрозы преждевременных родов (которые в моем случае связаны с миалгией напряжения)? Клали бы меня на «сохранение» и запихивали в меня прогестерон? Что, если бы при ГСД мне дали «стандартную» диету, которую невозможно соблюдать? Да еще и при моем расстройстве пищевого поведения? О-о-о-о-о… Если бы все было так, я бы хорошенько подумала, прежде чем беременеть во второй раз.
К сожалению, так случается со многими беременными: страх, тревога и бесконечное чувство вины – три вечных спутника будущих мам.
Меня от этого спасают знания. И я очень хочу ими поделиться, чтобы ваш путь был максимально комфортным и светлым, и чтобы вы с теплотой вспоминали состояние беременности, когда ваш малыш появится на свет.
Надеюсь, вы вдохновлены началом нашего путешествия так же, как и я. Уверена, оно будет интересным. Я постаралась изложить материал легко, чтобы вы чувствовали мою поддержку и заботу.
Зачем вести беременность?
Странный вопрос. Уже несколько поколений выросло с убеждением, что беременная должна всегда находиться под наблюдением: это утверждение не требует доказательств.
Но у вас вообще-то есть выбор. Вы можете и вовсе не появляться у врача, в 30 недель получить больничный, а при поступлении в роддом оформить сертификат. Или рожать дома! Все-таки беременность и роды – физиологические процессы, давно и прекрасно срежиссированные матушкой-природой. Это действительно так: здоровая беременность не нуждается в наблюдении.
Как ни прискорбно, но та же матушка-природа предполагает, что часть беременных и плодов погибает. Пресловутый естественный отбор. И в масштабах эволюции такие издержки вполне приемлемы.
А что, если речь идет не о популяции, а конкретно о вас и вашем ребенке?
Что-то уже и не хочется рисковать, верно?
Именно поэтому во всем мире беременности тщательно наблюдают. Наша задача – отличить здоровое развитие от патологии: первому лишний раз не мешать, за вторым следить пристальнее и вовремя предпринимать меры помощи.
Выполняя алгоритм ведения беременности, мы можем снизить до 50 % случаев, когда у плода появляются аномалии роста, предотвратить 70 % случаев эклам- псии – самой частой причины материнской и младенческой смертности. Вторая по частоте причина – высокий риск тромбозов, в наших силах выявить и снизить его тоже.
В 90 % случаев можно выявить абсолютные показания к кесаревому сечению у тех, кому опасно рожать/рождаться через естественные родовые пути, а также рассчитать риск преждевременных родов и повлиять на предотвращение этого сценария.
Кроме того, можно с высокой точностью определить, есть ли у малыша хромосомные аномалии. УЗИ помогает выявить пороки развития. Если у плода есть отклонения, женщина имеет право прервать беременность на любом этапе. Если беременность продолжается, у нас есть время подготовиться к родам и оказать помощь особенному малышу.
В общем, не зря мы, акушеры-гинекологи, свой хлеб едим. Я убеждена, что качественное ведение беременности – доступная опция, которой нельзя пренебрегать. Даже если у вас абсолютно «книжная» беременность, в любой момент что-то может пойти не по плану и очень важно вовремя это заметить.
Как в России ведут беременность?
Замечательно, что никаким «авторским» подходам и фантазиям здесь места нет. Дело слишком важное. Существует несколько документов, регламентирующих этот процесс: рекомендации Министерства здравоохранения РФ от 2020 года «Нормальная беременность» и приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»[1]. Значит, в любом уголке России вам окажут помощь в одинаковом объеме. По крайней мере, так должно быть. Как на деле – обсудим.
Наличие четких регламентирующих документов – это здорово! Значит, есть стандарт, и на него можно опираться, чтобы оценивать качество оказания помощи. Но есть и обратная сторона: в этих документах немало лишнего, то есть того, что никак не влияет на тактику ведения беременности, но рекомендуется просто «для галочки» или «по традиции». В случае с ведением беременности в частной клинике – довольно спорный момент, ведь женщина за каждый шаг платит из своего кармана. Обидно заставлять ее сдавать те анализы, которые ни на что не влияют. Однако мы вынуждены так делать, ведь качество оказания помощи будут оценивать по регламенту.
Если вы подозреваете беременность…
Многие женщины начинают догадываться, что они беременны, за несколько дней до задержки. Что-то не так. Что-то изменилось.
Я, например, четко знала, что беременна, еще до того, как это доказали лабораторные методы исследований. Оба раза. Перед предполагаемой датой менструации я стала больше уставать и хотеть спать, у меня был стул с тенденцией к запорам, вздутие живота, боль в молочных железах, изменение аппетита (хотелось сметать все сладости на своем пути).
Тошнота и рвота, кстати, не являются первыми звоночками, как обычно показывают в кино, – они появляются позднее, и «на солененькое потянуло» – это тоже миф.
А еще довольно часто происходят нарушения менструации. Начинается какая-то мазня раньше срока или менструация прошла в срок, но странная: более скудная, более темного цвета, не по сценарию обычных месяч- ных.
В общем, вы знаете себя хорошо и действительно можете заметить необычное, но сразу же лететь в аптеку за тестом или сдавать кровь на ХГЧ не советую. Почему – расскажу в конце этой главы.
А пока давайте представим, что вы дождались задержки. Что делать дальше?
• Вариант 1. Ничего не делатьЖдать и наблюдать, пойдет ли менструация в ближайшие дни. Если нет, то при задержке более двух недель можно и к врачу заглянуть. Он может определить беременность во время вагинального осмотра по увеличенной размягченной матке. А первое УЗИ можно сделать в рамках первого скрининга: в 11–14 недель.
Плюсы:
① никаких затрат.
Минусы:
① вариант для женщин со стальными нервами;
② не позволяет определить, развивается беременность или нет (хотя если ждать достаточно долго – позволяет);
③ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.
• Вариант 2. Мочевой тестВот тут все, как в фильмах: купила, пописала на тест, узнала ответ: да – да, нет – нет. Более дорогой или более дешевый? Неважно, разница незначительная. Можно сделать несколько.
Плюсы:
① дешево и доступно (можно купить в круглосуточных аптеках хоть ночью).
Минусы:
① такие тесты часто врут, особенно по типу ложноотрицательных результатов;
② не всегда легко трактовать результат – на женских форумах полно сообщений с просьбами: «Девчат, гляньте, беременна я в итоге или нет»;
③ не позволяет определить, развивается беременность или нет;
④ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.
• Вариант 3. Анализ крови на ХГЧИдем в любую лабораторию и сдаем кровь на ХГЧ.
Плюсы:
① очень точно, хотя чувствительность и не 100 %;
② если сдать в динамике, то можно заподозрить замершую беременность или внематочную беременность. В обоих случаях ХГЧ будет расти менее чем в два раза за 48 часов;
③ можно вычислить, когда прийти на УЗИ: помним, что каждые два дня ХГЧ растет примерно в два раза. И на УЗИ идем, когда показатель перевалил за 1500–2000. Особенно актуально, если вы уже сталкивались с внематочной беременностью.
Минусы:
① надо взять кровь из вены;
② не во всех городах лаборатории находятся в шаговой доступности.
• Вариант 4. Сделать УЗИ малого таза при задержке более двух недельПлюсы:
① довольно точно можно определить, маточная беременность или нет;
② можно оценить жизнеспособность эмбриона по наличию/отсутствию сердцебиения;
③ можно определить прочую гинекологическую патологию: миому матки, новообразования яичника, гидросальпинкс и прочее. Лучше о таких штуках узнавать на этапе планирования, но довольно часто место, где женщины впервые слышат эти слова, – как раз кабинет для скринингов.
Какая тактика лучше? Идеального пути здесь нет – есть только тот, который выберете вы вместе с врачом. Мне более комфортным кажется вариант 4, но немногие женщины готовы терпеть две недели неведения, поэтому они дополнительно используют варианты 2 и 3. Почему нет? Да и в первом варианте, по сути, нет ничего зазорного: во многих странах так и делают.
Есть два обстоятельства, из-за которых лучше перестраховаться на этом этапе: неразвивающаяся беременность и внематочная беременность.
Неразвивающаяся и внематочная беременность
• Неразвивающаяся беременность
Встречается относительно часто – около 15 % всех беременностей. Она нередко возникает незаметно для женщины, которая узнает о своем статусе на первом УЗИ. С одной стороны, психологически некомфортно постфактум узнавать, что несколько недель носила «мертвого ребенка» (прошу прощения, если вас задели эти слова, – так говорят мои пациентки). С другой стороны, прерывание неразвивающейся беременности потенциально угрожает жизни женщины: у нее может развиться выраженное кровотечение. Бывает редко, но бывает. Поэтому хотелось бы, чтобы женщина с неразвивающейся беременностью узнала о диагнозе как можно раньше и при этом была на связи с врачом. Тогда с высокой вероятностью опасность ей не угрожает.
• Внематочная беременность
Российская классика – невеста на фоне полного благополучия падает в обморок. Оказывается, у нее ранний срок беременности, да притом внематочной, и в тот момент у нее произошел разрыв трубы, открылось массивное внутреннее кровотечение. Сломя голову, бежим в операционную – лишь бы спасли. Таких историй, особенно из регионов, видимо-невидимо, но никому не хочется становиться ее героями, поэтому лучше узнать о внематочной беременности заранее. В этом случае женщину тоже будет ждать операция, но без ночных поездок на скорой и экстренной хирургии, которая всегда по качеству проигрывает плановой.
Как выявить внематочную беременность заранее? Сделайте УЗИ на раннем сроке, а еще лучше, помимо УЗИ, сдать кровь на ХГЧ. По ХГЧ будет понятно, можем ли мы увидеть плодное яйцо в матке или надо еще подождать, а также можно прикинуть, насколько хорошо нарастает ХГЧ (часто при внематочной беременности ХГЧ растет, но плохо). А УЗИ уже непосредственно покажет, в полости плодное яйцо или нет.
• Биохимическая беременность
Почему не стоит бежать сдавать ХГЧ, если вы заподозрили беременность, но задержки пока нет или она минимальная. Во-первых, кровь на ХГЧ – не на 100 % чувствительный метод: чем меньше концентрация гормона, тем выше вероятность ошибки (то же самое с мочевыми тестами). А во‐вторых, у вас больше вероятности столкнуться с биохимической беременностью. Это такая штука, когда сперматозоид с яйцеклеткой встретились, зачатие произошло, но получившийся эмбрион не смог имплантироваться. Чаще всего это происходит из-за генетических поломок – у эмбриона просто нет потенциала развития и он самоустраняется с очередной менструацией. Так природа защищает нас от рождения больных детей. Клинически женщина этого не замечает, или у нее возникают незначительные нарушения цикла. Если смотреть по анализам, то ХГЧ будет положительным, но в какой-то момент начнет падать. И это не выкидыш – это биохимическая беременность. Одно от другого отличает именно то, смог эмбрион пройти имплантацию или нет. Если да, то шансы на дальнейшее выживание у него где‐то 70–85 %. А если нет, то и шансов нет никаких.
Сколько зачатий в итоге закончится нормальной беременностью, а сколько биохимической – неизвестно. Поскольку в большинстве случаев вторые никак не регистрируются. Но, по некоторым данным, из всех зачатий около 70 % закончатся, так и не начавшись. А теперь давайте представим, что вы очень внимательны к себе и любопытны. Вы начинаете сдавать ХГЧ без задержки или при минимальной задержке. Вы видите положительный ХГЧ, радуетесь сами и радуете близких, а через несколько дней началась менструация и ХГЧ начал падать. Вы уже знаете про биохимическую беременность, поэтому не расстраиваетесь и продолжаете планирование. И вот снова положительный ХГЧ! И снова падает. И так несколько раз. Даже обладательницам твердого характера будет сложно справиться с паникой: раз эмбрионы формируются генетически несостоятельными, может быть, дело в нашей паре? Мы просто не сможем иметь детей?
В эту когнитивную ловушку попала моя родственница: вроде все понятно, но никак не получается абстрагироваться от мыслей, что с ней/партнером/сочетанием их генетических материалов что-то не так. И ей очень хочется пройти обследование по протоколу привычного невынашивания, хотя здесь ему нет места. Это большое, дорогое, длительное и часто бесперспективное обследование, когда причину выяснить не удается, даже если мы все делаем правильно.
У меня самой были две биохимические беременности. Да еще и на фоне бесплодия. То самое чувство, когда после долгих и мучительных попыток видишь положительный ХГЧ, а затем он срывается. Я не делала тест до задержки, у меня просто был нерегулярный цикл от 45-и до 80-и дней, поэтому понять, в какой момент началась «задержка», было невозможно. Я сдавала ХГЧ в случайные дни: хочу – на 50-й день сдам, хочу – на 80-й. В итоге это заканчивалось рыданиями над каждым отрицательным бланком, ощущением бессилия, дистресса и фрустрации. Не делайте, как я.
А вот когда наступила «настоящая» беременность – я почувствовала сразу. Поэтому совет на миллион: если планируете беременность (особенно если есть фон для возникновения репродуктивных трудностей, как у меня), дождитесь этого особенного чувства осознания или (что лучше и объективнее) действительно значимой задержки.
Потеря беременности
На этом этапе есть вероятность потери беременности. Я буду очень рада, если вас это не коснется, но лучше об этом знать. Невозможно быть полностью готовой к этой беде, но можно постараться обезопасить себя от сопутствующих ей неприятностей. Очень часто девушки, впервые столкнувшиеся с этой проблемой, чувствуют себя совершенно растерянными, одинокими и несчастными, особенно на фоне беззаботных будущих мамочек, выбирающих пеньюар для беременной фотосессии.
Запомните: вы не одни! К сожалению, потерями заканчивается 15–30 % беременностей.
Такой большой разброс зависит от возраста женщины, ее заболеваний (включая избыточную массу тела и ожирение), поведения партнера в период планирования беременности и т. д. Мы тут глубоко копать не будем. Главное, понимать, что положительный ХГЧ и маточная беременность по УЗИ – еще не повод идти в магазин за кроваткой. Нужно быть готовой и к другому сценарию.
Большая часть потерь происходит на сроке до восьми недель. И это тоже объясняется случайными поломками в генах.
• Что происходит в этом случае?
У нормальной беременности эмбрион вырабатывает специальный гормон, как раз ХГЧ, который очень похож на мамин гормон ЛГ. И первый, и второй поддерживают существование желтого тела. А оно, в свою очередь, поддерживает хороший уровень прогестерона – главного гормона беременности. Получается, эмбрион через ХГЧ сигнализирует: «Мама, я в порядке!» ХГЧ растет, поддерживает желтое тело, прогестерон вырабатывается, эмбрион развивается, и все у всех хорошо.
Если же эмбрион «не в порядке» и содержит поломки, то он вырабатывает ХГЧ плохо или вообще не вырабатывает. Это сигнал для маминого желтого тела, что беременность бесперспективная и от нее надо избавляться. Желтое тело без стимуляции атрофируется, уровень прогестерона падает, и начинается процесс, похожий по механизму на менструацию. Только в этом случае его называют выкидыш, или самопроизвольный аборт.
А что, если дать женщине прогестерон? Ведь аборт начался именно из-за падения уровня этого гормона! Вроде логично. И это стандартная практика: в России до 70 % коек гинекологических стационаров занимают беременные «на сохранении», и примерно столько же едят прогестерон. Если вы перечитаете внимательно предыдущий абзац, поймете, что это абсурд. Ведь эмбрион сам подал сигнал, что с ним что-то не так. И своими прогестинами мы только тормозим естественный процесс и увеличиваем риск того, что дело закончится «выскабливанием».
Справедливости ради, есть одна ситуация, когда назначение прогестерона беременной для предотвращения выкидыша раннего срока оправдано. Если у вас в прошлом были 2–3 потери примерно на таком же сроке, вы обследованы, и причины привычного невынашивания выяснить не удалось, а в текущую беременность у вас появились кровянистые выделения. В этом случае гинеколог с чистым сердцем назначит вам прогестерон, и это действительно может увеличить шансы на продление беременности.
Если у вас начались кровянистые выделения, и врач подтвердил, что беременность не развивается, идеальный исход – дать своему организму самому справиться с ситуацией. Как бы цинично это не звучало, для нас, людей, этот процесс абсолютно нормален. Такой сценарий задуман природой, и ничего страшного с точки зрения физиологии с вами не происходит. Если все завершилось самопроизвольным полным абортом – это очень хороший исход. Физически вы готовы к планированию следующей беременности, поскольку, повторюсь, произошедшее – физиологический сценарий для вашего организма. Он справился!
Если беременность замерла, но выкидыша нет…
Ответьте на вопрос: «А точно ли беременность не развивается?» Это непростой вопрос. И спешить не стоит. Поставить диагноз можно только по УЗИ-маркерам. И точка. Анализ ХГЧ в динамике и анализ на прогестерон носят лишь вспомогательный характер.
УЗИ-маркеры следующие:
① сердцебиение плода не регистрируется при его копчико-теменном размере (КТР) 7 мм и более;
② эмбрион отсутствует при среднем диаметре плодного яйца 25 мм и более.
• Что делать?
1. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА
Часто получается так, что о замершей беременности мы узнаем достаточно рано. И механизм, который я описывала выше, еще не успел реализоваться. Если вы готовы, чувствуете себя хорошо, нет выраженного кровотечения, нет лихорадки – можно подождать до двух недель (по некоторым источникам, до четырех) в надежде на то, что механизм самопроизвольного аборта сработает. И в 60 % случаев так и происходит. Только вам необходимо всегда поддерживать связь с врачом и иметь доступ к медицинской помощи.
2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ
Не получается самопроизвольно? Или вы не готовы ждать и хотите, чтобы все поскорее закончилось? Есть такой вариант. Принцип работы препаратов – блокировать рецепторы к прогестерону и опорожнить содержимое матки. Но тут у нас начинается пляска со сроками, ведь препараты будут эффективны только до определенного момента. Производитель вводит самые строгие ограничения: 42 дня аменореи (шесть недель). А вот согласно рекомендациям, можно чуть ли ни до 9–12-и недель. Юридически, к сожалению, мы ориентируемся именно на аннотацию к препарату. Хотя потенциал наших возможностей гораздо шире. И это обидно. Что, если у вас нерегулярный цикл и он был в принципе больше 42-х дней? На механизм работы препарата это влиять не будет никак. А что, если беременность замерла на нужных шести неделях, а обнаружили мы это в 12? Ответа на эти вопросы нет. Тут можно только договориться с врачом. Мы очень хотим помочь женщинам нетравматично пройти через это, поэтому часто идем «навстречу». Вам нужно будет подписать ряд бумаг о назначении препарата «офф-лейбл» (не так, как в инструкции) и можно пробовать. В худшем случае не сработает, и можно переходить к пункту 3.
3. ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ
Это метод, при котором в полость матки заходят при помощи аспиратора (как шприц без ручки) и под действием отрицательного давления «высасывают» содержимое матки. Малотравматичная операция, которая проводится под наркозом и требует небольшого расширения цервикального канала. В целом неплохой вариант. Подходит, если вам нужна быстрая процедура или у вас не получилось сделать медикаментозный аборт (не сработал, или не смогли договориться с юридической точки зрения).