Парадокс и контрпарадокс. Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие

Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Giuliana Praia

Paradosso e controparadosso

Un nuovo modello nella terapia della famiglia a transazione schizofrenica

Feltrinelli Editore Milano

ISBN 88-07-60033-1 (итал.)

Предисловие к русскому изданию

Системная семейная психотерапии – молодая и быстро развивающаяся область психологической практики. Именно поэтому "Парадокс и контрпарадокс" – в 80-х годах одна из самых читаемых и цитируемых в этой профессиональной сфере книг – сегодня на первый взгляд кажется несколько устаревшей и представляющей лишь исторический интерес. На самом же деле это базовый, фундаментальный труд, содержащий все основные методологические и технические принципы системного подхода в семейной психотерапии.

Книга была написана в 1973 году. Ее авторы – основатели Миланского Института Семейной психотерапии[1], а также целого направления в системной семейной психотерапии – миланской школы. В их группу входили четыре человека: Мара Сельвини Палаццоли, Луиджи Босколо, Джанфранко Чеккин, Джулиана Прата. Все они – врачи-психиатры и психоаналитики по своей базовой подготовке.

История системной семейной психотерапии показывает, что эта область практики развивалась не так, как большинство психотерапевтических школ и подходов. Транзактный анализ, гештальт, клиент-центрированный подход, адлерианская и рационально-эмотивная психотерапии, бихевиоральная психотерапия и NLP предлагают собственные описания работы с супружескими парами или детско-родительскими конфликтами. Цель таких описаний – демонстрация возможностей метода и работа с семьями, это лишь одна из областей, где данный метод может применяться. Системная семейная терапия – это особый подход и особый метод, который разрабатывался специально для работы с семейными системами. (Необходимо уточнить, что многие методики и техники этого подхода используются для работы с другими социальными системами, например, с организациями, но в этих случаях элементы системного подхода включаются в более широкий контекст консультирования по управлению или по организационному развитию.)

Развитие системной семейной психотерапии не связано с развитием индивидуальной психотерапии. Анализ литературы по истории психотерапии показывает, что системная семейная психотерапия не имеет корней в каких бы то ни было ранее существовавших теоретических положениях в психотерапии.

Концептуальную основу системной семейной психотерапии составила кибернетика, – точнее, общая теория систем. Один из основоположников общей теории систем Л. фон Берталанфи показал, что понятие системы вытекает из так называемого "организмического взгляда на мир". Для этого взгляда характерны два положения: а) целое больше, чем сумма его частей; б) все части и процессы целого взаимообусловлены и взаимно влияют друг на друга. Итак, первая базовая идея системной семейной психотерапии заключается в том, что семья – это социальная система, то есть комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических связях и отношениях друг с другом.

Семейная система – это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Семейная система – это самоорганизующая система, то есть поведение системы целесообразно, и источник преобразований системы лежит внутри ее самой.

С учетом этого становится понятно, что люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил функционирования данной семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов. Система первична по отношению к входящему в нее элементу. Поэтому объектом психотерапевтического воздействия является вся семейная система целиком, а не отдельный человек, элемент системы. В этом положении заключается одно из основных отличий системного подхода и – шире – системного мышления от любых других психотерапевтических подходов и школ. Системный подход предполагает, что поведение человека определяется не только и не столько его бессознательными конфликтами, сколько особенностями функционирования той или тех семейных систем, элементом которых этот человек является.

Чем определяются особенности функционирования семейных систем? Выделяют несколько параметров, которые в различных сочетаниях образуют неповторимые паттерны существования семейных систем. Рассмотрим здесь два из них. Собственно, именно на эти два параметра или два закона опиралась в своей работе Миланская группа.

Жизнь семейной системы, как, впрочем, и любой системы, подчиняется двум законам: закону гомеостаза (или закону постоянства) и закону развития. Закон гомеостаза гласит: всякая система стремится к постоянству, к стабильности. Для семьи это означает, что она в каждый момент своего существования стремится сохранить status quo. Нарушение этого статуса всегда болезненно для всех членов семьи, несмотря на то, что события могут быть и радостными и долгожданными, например, рождение ребенка. Закон постоянства обладает огромной силой. Основной парадокс дисфункциональной семейной системы: мы все не хотим жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить в нашей жизни – порождается именно законом постоянства систем.

Одновременно с законом гомеостаза действует закон развития: всякая семейная система стремится пройти полный жизненный цикл. Было замечено, что семья в своем развитии проходит определенные стадии, связанные с некоторыми неизбежными объективными обстоятельствами. Одним из таких обстоятельств является физическое время. Возраст членов семьи меняется и неизбежно меняет семейную ситуацию. Как показал Эрик Эриксон, каждому возрастному периоду в жизни человека соответствуют определенные психологические потребности, которые он стремится реализовать. Вместе с возрастом меняются запросы к жизни вообще и к близким людям в частности. Это определяет стиль общения и, соответственно, саму семью. Рождение ребенка, смерть старого человека – все это существенно меняет структуру семьи и качество взаимодействия членов семьи друг с другом. Влияние этих законов вместе с конкретными условиями жизни семьи обеспечивает психодинамику семейной жизни и картину симптоматического поведения идентифицированного пациента. Например, авторы данной книги описывают случай, когда к ним обратилась семья с аутичным ребенком. Поведение мальчика 11 лет стало аутичным после смерти дедушки, который жил вместе с ними. После визита маминой родственницы мальчик перестал не только общаться с детьми и посторонними взрослыми, но и посещать школу, делать уроки. На приеме он вел себя как маленький старичок. Он двигался как старик, использовал архаизмы в речи и держался как усталый и мудрый человек, все испытавший и переживший в этой жизни. Рассмотрим этот случай с точки зрения взаимодействия законов гомеостаза и развития. Умирает дедушка, меняется структура семьи – из расширенной она становится нуклеарной. Ребенок приближается к подростковому возрасту, когда основная цель его индивидуального развития – уйти из семьи, обрести друзей, расширить свой жизненный опыт и преодолеть кризис идентичности. Все это работа закона развития. В то же время понятно, что дедушка, пока был жив, выполнял определенные психологические функции в семье. Что стало с этими функциями поcле его смерти? Закон гомеостаза обеспечил сохранение этих функций, так как они, вероятно, были очень важны для этой семьи. Носителем их стал мальчик: он засел дома, стал выглядеть как старичок, говорить как человек прошлого столетия. Дисфункция в данном случае заключалась в том, что семейная система не смогла перейти на другую стадию своего жизненного цикла, потеряв один из своих элементов (дедушку); победил закон гомеостаза. Цена победы – психическое здоровье ребенка: система не изменилась, только мальчик заболел. Зачем же нужен был дедушка, какие функции он выполнял в системе? Системная диагностика показала, что дедушка стабилизировал брак своей дочери, контролируя ее агрессию и повышая статус зятя. Фактически дедушка обеспечивал сохранность семьи.

Для того, чтобы увидеть психодинамику семейной жизни во всей ее сложности, системному семейному психотерапевту необходимо обратиться к системному мышлению.

Это непросто, потому что неестественно. Наше обычное мышление линейно: А есть следствие Б, то есть Б является причиной А. Эта линейная причинность отвечает на вопрос "почему?" Почему маленький Ганс панически боится лошадей в упряжке и не выходит из дома? Потому что он испытывает эротическую привязанность к своей матери, боится гнева отца за это, вытесняет "преступное влечение" и проецирует страх на лошадей в упряжке, потому что именно такой вид лошади напоминает ему лицо отца в очках. Это линейная логическая цепочка, представляющая ход рассуждений психотерапевта, который помещает причину происходящего внутрь человека. Системная логика отвечает не на вопрос "почему?", а на вопрос "зачем?" Зачем маленький Эрнесто ведет себя как психотик? Для того, чтобы его мама и папа были заняты его лечением и тратили свое время на то, чтобы заставлять его учиться и создавать ему для этого специальные условия, вместо того, чтобы ругаться друг с другом и в конце концов "доругаться до развода". Миланская группа много работала над тем, чтобы перейти от психоаналитической парадигмы к системному мышлению. Данный процесс подробно описан в "Парадоксе и контрпарадоксе", и именно это придает книге своеобразие.

В семейной системе множество событий происходит в одно и то же время. Все, что совершается в семье, является неким сообщением для всех ее членов. Сообщения поступают как вербально, так и невербально.

Представьте себе реальную жизнь обычной семьи. Все происходит одновременно и на нескольких коммуникативных уровнях. Мама моет посуду на кухне и гремит ею больше обычного, потому что она хочет показать, что сердится, допустим, на папу, потому что он позже пришел с работы. Папа в это время смотрит телевизор, но не закрывает дверь комнаты, показывая, что хочет мириться. Сын, который обычно делает уроки сам, сейчас, чувствуя напряжение в воздухе, просит папу помочь с уроками. Папа помогает, но говорит на повышенных тонах и дискредитирует сына, обзывая его идиотом для того, чтобы все поняли, как папа необходим. Мама орет на папу за то, что он обижает сына, и при этом упрекает его за то, что он мало занимается ребенком. И так далее, и так далее… Допустим, эта семья попадает на прием к системному семейному терапевту. Каждый из них описывает свою картинку происходящего. Из такого рассказа исчезает единовременность событий не только потому, что нам свойственна последовательность восприятия, но главным образом потому, что речевое изложение последовательно: звук за звуком и слово за словом. Язык линеен и фиксирует события так же, как проекция движения колеса на бумаге (прямая линия) отражает его реальное круговое движение. Кроме того, на приеме во время рассказа о событиях в семье каждый человек находится в определенном эмоциональном состоянии. Авторы книги отмечают: непосредственное и "наивное" реагирование психотерапевтов на эти эмоциональные состояния клиентов "стало причиной наших ошибок, которые в отдельных случаях уже нельзя было исправить… Мы принимали за реальность чувства, показываемые на сеансе. Когда мы видели члена семьи в довольном или подавленном настроении, мы делали вывод "Он доволен" или "Он подавлен – интересно, почему?" Миланская группа сознательно пыталась преодолеть ограничения, связанные с индивидуальной моделью. Переходя к системной модели, они поняли, что видимое совершенно необязательно есть реальность. Они разработали замечательный прием, освобождающий профессионала от власти интрапсихической реальности: "Мы должны были заставлять себя систематически заменять глагол "быть" на глагол "казаться" Если синьора Росси во время горячего спора между своим сыном и мужем выглядит скучающей и отсутствующей, было бы ошибочно делать вывод, что она на самом деле скучает, так же как обсуждать и пытаться вскрыть причину этой скуки". Было более продуктивно наблюдать воздействие поведения этой пациентки на членов ее семьи и на самих психотерапевтов. Такое наблюдение позволяло понять правила и механизмы функционирования всей системы, что значительно важнее, чем понимание правил функционирования ее отдельного элемента, в данном случае синьоры Росси.

Итак, системное мышление, необходимое для работы с семьей, концентрируется определении цели поведения людей ("зачем"), а не на причинах поведения ("почему"). За линейным рассказом клиентов системный терапевт видит одновременность событий. Линейная причинность заменяется на круговую причинность. Не А есть причина события Б, а А и Б взаимообуславливают друг друга и взаимовлияют друг на друга.

На время сеанса образуется новая кратковременная система, состоящая из семейной системы и психотерапевтов. Между ними возникает некое взаимодействие. Механизмы функционирования семьи как системы воспроизводятся в терапевтической ситуации. Семейная система пытается распространить свои правила игры на терапевтов. Для того чтобы терапевты не потеряли нейтральности и не попали в плен семейной системы и не стали бы обслуживать ее гомеостаз, Миланская группа стала пользоваться однонаправленным зеркалом. Они полагали, что группа, находящаяся за зеркалом, менее подвержена влиянию семейной системы, чем терапевты, непосредственно взаимодействующие с ней. Этот прием работы с семьями с тех пор широко используется для обеспечения психотерапевтической нейтральности и для проведения системной диагностики.

Объектом диагностики является не только семья, но и то, что происходит на приеме между нею и психотерапевтами, а также то, что происходит в психотерапевтической команде во время обсуждения этой семьи. В то время, когда работал Миланской Институт Семейной терапии, это было вполне революционной идеей. Теперь взаимодействие в психотерапевтической команде используется не только для диагностики, но и для психотерапевтического воздействия на семью. На этом построен принцип рефлектирующей команды, разработанной Томом Андерсоном. Семья присутствует на командном обсуждении, и само это обсуждение и есть воздействие на систему. Понятно, что обсуждение осуществляется по определенным правилам. Не останавливаясь на этом, я хочу лишь подчеркнуть принцип системности – такое обсуждение может иметь эффект потому, что семейная система и терапевтическая система при свое взаимодействии образуют новую большую систему со своими правилами функционирования.

Как уже отмечалось, дисфункциональная семья – это такая семья, где действие закона гомеостаза сильнее, чем действие закона развития. Обычно гомеостаз системы обеспечивается симптоматическим поведением кого-нибудь из членов семьи. Чаще всего это бывает ребенок. Он легче и быстрее становится носителем семейных проекций, потому что эмоциональная зависимость от взрослых – основа его выживания. Ребенок демонстрирует психотическое поведение, чтобы стабилизировать брак своих родителей, девочка отказывается от еды, болеет анорексией, чтобы сохранялся семейный миф и незыблемость семейных границ. В книге "Парадокс и контрпарадокс" приводится множество ярких примеров того, как нарушения поведения детей "работают" на семейный гомеостаз. Основной контингент Миланской группы – это семьи детей, страдающих шизофренией, аутизмом или анорексией. Системная диагностика проясняет механизм действия симптома. Далее следует психотерапевтическое вмешательство в систему. Миланская группа разработала основные принципы психотерапевтической интервенции. Сегодня это неоспоримая азбука работы с семейной системой. Опыт работы убедит Миланскую группу, что рассчитывать на осознание ситуации, на добрую волю людей, на потребность в изменениях – неэффективно. Прямые обсуждения смысла и значения симптома для семьи вызывают лишь сопротивление и дискредитацию психотерапевтов. Семья уходит из терапии не получив никакой помощи. Это еще одно мощное проявление закона гомеостаза систем. Авторы поняли, что нельзя действовать "в лоб". Эффект достигается лишь в том случае, если психотерапевты присоединяются к закону гомеостаза, выступают на его стороне. Технический прием, который позволяет это сделать – позитивная коннотация. Миланская группа стала положительно переопределять симптоматическое поведение идентифицированного пациента. "Мы завершаем этот сеанс сообщением тебе, Эрнесто. Ты поступаешь правильно. Ты считал дедушку главной опорой семьи. Он удерживал вас вместе, сохраняя определенное равновесие. Когда дедушки не стало-ты решил взять на себя его роль, возможно, опасаясь, что баланс в семье может измениться". Позитивная коннотация – необходимая часть психотерапевтической интервенции. Следующий шаг – это предписание либо некоторого поведенческого ритуала, который так же обслуживает семейный гомеостаз, но стоит семье несколько меньших затрат, "пота и крови", либо прямое предписание симптоматического поведения. Эрнесто, который заменил собой дедушку, было предписано продолжать оставаться дома, не ходить в школу неопределенное время. Предписание поведенческих ритуалов – основной метод психотерапевтического воздействия на семейную систему, который используется практически во всех вариантах системной семейной психотерапии. Структурный подход Минухина разрабатывает ритуалы, меняющие структуру семейной системы стратегический подход Хейли-Маданес предлагает ритуалы, усиливающие симптоматическое поведение и вовлекающие в это патологическое поведение всю семью. Эффект обычно проявляется быстро. Механизм воздействия также понятен, он был известен задолго до работ Миланской группы. Еще Виктор Франкл использовал парадоксальную интенцию для лечения больных с невротическими навязчивостями. Если больному, склонному к навязчивому мытью рук, предложить мыть руки еще чаще, то симптом ослабевает и постепенно уходит. Ритуал, выработанный личностью для защиты от тревоги, теряет свою силу, если он предписан извне, примерно то же самое происходит и в случае предписания симптоматического поведения в семье. Ритуал, выработанный для поддержания гомеостаза, не укрепляет гомеостаз, если он предписан извне. Парадокс дисфункциональной системы: "Никто из нас не хочет жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить" – разбивается о терапевтический контрпарадокс: " Ни в коем случае ничего не меняйте, то, как вы живете – единственно возможный и правильный для Вас вариант жизни".

А. Я. Варга

кандидат психологических наук, заведующая кафедрой системной семейной психотерапии Института практической психологии и психоанализа, председатель правления Общества Семейных консультантов и Психотерапевтов

Предисловие к американскому изданию

Книга "Парадокс и Контрпарадокс" является революционным прорывом в методике терапии семьи. Ее авторов, работавших как одна команда в течение приблизительно восьми лет, справедливо называют пионерами влечении тяжелых психических состояний, перед которыми прежние терапевтические методы чаще всего оказывались бессильны.

В этой книге упомянуто, что ее ведущего автора, миланского психоаналитика Мару Сельвини Палаццоли, в определенных кругах пациентов и коллег воспринимают как мага и волшебника, способного исцелить пациента и его семью в течение какого-то часа. Понятно, что она отвергает подобную оценку. Тем не менее, кому-то вроде меня, многие годы следившему за карьерой и работами доктора Сельвини, порой трудно согласиться, что здесь нет хотя бы маленького волшебства.

Приблизительно десять лет назад доктор Сельвини опубликовала в Италии книгу, описывающую опыт ее психоаналитической работы с пациентами, страдающими нервной анорексией. В этой книге она продемонстрировала глубочайшее понимание интрапсихических динамик и объектных отношений своих пациенток, и при этом честно сообщала о более чем скромных – несмотря на то, что во многих случаях было проведено более сотни индивидуальных сеансов, – терапевтических успехах. Сейчас эта книга, дополненная несколькими главами, описывающими последующую семейную терапию с этими пациентами, переведена на английский язык (Self-Starvation, Jason Aronson, 1978). И здесь вдруг мы видим, что волшебство работает: описано более десяти случаев, когда (при условии, что работа велась со всей семьей) после каких-нибудь пятнадцати, а часто и того меньше сеансов, анорексия у пациента исчезала навсегда; за это время поведение всех членов семьи претерпевало глубокие и устойчивые изменения.

Книга "Парадокс и контрапарадокс" является естественным развитием предыдущей книги доктора Сельвини об анорексии и скорее увеличивает, чем уменьшает, ощущение волшебства. Выясняется, что ей и ее команде немного наскучила работа с семьями аноректиков (неизменно демонстрирующими одну и ту же динамику), и они обратились к семьям, среди членов которых есть больные с диагнозом "шизофрения". На сегодняшний день их успехи с семьями, где имеет место "шизоприсутствие", являются столь же впечатляющими, как и в работе с семьями аноректиков. Авторы ограничивают терапию этих семей психотиков двадцатью сеансами с интервалом около одного месяца. "Правда, до сих пор не предпринималось попыток терапии семей с тяжелыми хроническими больными, чье состояние было дополнительно отягощено длительными госпитализациями.

При внимательном чтении книги обнаруживается, что "волшебство" имеет крепкую теоретическую базу. База эта была заложена Грегори Бейтсоном, Джеем Хейли, Полом Вацлавиком, Харли Шендсом и другими исследователями серьезно воспринявшими кибернетическую революцию нашего столетия и разработавшими "трансактную., эпистемологию", в которой на смену монопричинной, линейной модели пришла циркулярная модель. Эта последняя сделала нас чуткими к парадоксам, присущим как здоровым, так и патологическим отношениям, – парадоксам, которые обычно ускользают от нас из-за недостатка лингвистических средств для их описания.

Все мы, хотим того или не хотим, находимся во власти лингвистики – язык в большей или меньшей степени программирует нас на монопричинный, линейный способ мышления. Но несмотря на это в большинстве своем мы как-то справляемся с жизнью в нашем мире, полном взаимодействий, в то время как многие – возможно, и все – семьи, в которых есть больные шизофренией, не способны на это. Они оказываются в плену труднопреодолимых "ловушек отношений" и теряются в лабиринте коммуникаций из которого нет выхода. Последствия – глубочайшее взаимное отчуждение, эксплуатация и контрэксплуатация, стагнация в отношениях и развитии.

Парадоксальные предписания в том виде, в каком они были введены в семейную терапию Хейли, Вацлавиком и другими, предлагают терапевтическую стратегию доступа в подобные лабиринты. Эта стратегия и есть суть терапевтических усилий доктора Сельвини и ее коллег. В своей книге они знакомят нас с широкими возможностями нового терапевтического подхода, включающего два важнейших компонента:

1. Терапевты устанавливают позитивные отношения со всеми членами семьи. Чтобы добиться этого, они принимают и придают "положительное звучание" всему тому, что сообщает о себе семья, избегая даже слабых намеков на то, что может быть истолковано как морализаторская позиция либо обвинение или каким-то иным образом вызвать тревогу, стыд или чувство вины.

2. Терапевты стремятся к радикальной перегруппировке сил, определяющих отношения в таких семьях: они как бы разжимают деструктивную хватку, которой держат друг друга члены семьи, и дают им еще один шанс, чтобы сохранить и развить свою индивидуальность и начать действовать независимо.

Как и любой другой действенный инструмент, такие предписания могут не только помочь, но и навредить. Чтобы применять их с пользой, терапевту необходимы тщательная подготовка, значительный опыт работы в области семейной терапии и эмпатия ко всем членам семьи. Кроме всего прочего, доктор Сельвини и ее команда обладают еще одним качеством, которое кажется совершенно необходимым: мужеством создавать и принимать новые модели и концепции, когда старых уже недостаточно.

Хельм Штирлин

доктор медицины

Предисловие автора

Эта книга – отчет о выполнении исследовательской программы, которую группа авторов разработала к концу 1971 и начала воплощать в жизнь в январе 1972 года. Здесь описана терапевтическая работа, проведенная с пятнадцатью семьями, в пяти из которых были дети от пяти до семи лет с серьезными психотическими проявлениями, а в десяти других – лица в возрасте от десяти до двадцати двух лет, которым относительно недавно был поставлен диагноз "острая шизофрения" и которые еще не госпитализировались по этому поводу.

Чтобы продвигаться постепенно, мы до настоящего времени исключали из программы семьи с хроническими больными, уже подвергавшимися стационарному лечению. В этом отношении мы положились на сотрудничество с коллегами, чья огромная помощь позволила нам воплотить в жизнь наш исследовательский проект.