Менструация: руководство по эксплуатации

Ваш ежемесячный отчет

Самое привлекательное в МОФ – это то, что эти методы дают вам информацию для лучшего понимания особенностей вашего менструального цикла. Например, они помогают подтвердить наличие овуляции и определить момент, когда она происходит. И как только у вас случится овуляция, вы сможете с точностью практически до одного дня сказать, когда у вас начнется менструация. Это верно, даже если ваш цикл не отличается регулярностью.

Информация о том, бывают ли у вас овуляции и когда они происходят, очень важна для понимания вашего менструального цикла и оценки вашего здоровья.

Наличие овуляции – это очень хороший показатель в вашем ежемесячном отчете. Кроме того, у вас появится новый вид знаний о собственном теле, который называется «телесная грамотность» (замечательный термин, придуманный моей коллегой и защитницей репродуктивного здоровья Лорой Вершлер).

Отсутствие овуляции предупреждает вас о наличии каких-то проблем. Отсутствие овуляции может означать, что вы испытываете стресс или недостаточно едите. Также это может быть признаком таких проблем общего здоровья, как СПКЯ или заболевания щитовидной железы. В этом случае вам нужно обратиться к врачу. Надеюсь, что ваш врач окажется более отзывчивым, чем врач моей пациентки Сильвии.

Сильвия: почему вас заботит, есть ли у вас овуляция или нет?

Сильвия пыталась использовать устройство DaysyⓇ, но оно совсем не показывало «зеленые», то есть «безопасные» дни. Она знала, что это признак отсутствия овуляций, поэтому показала свои данные семейному врачу. К сожалению, он ими не заинтересовался.

Врач: «Вы хотите завести еще одного ребенка?»

Сильвия: «Нет».

Врач: «Тогда почему вас заботит, есть ли у вас овуляция или нет?»

Менструации у Сильвии всегда были нерегулярными, а ее врач был сторонником простого решения этой проблемы. «Вы должны быть рады тому, что у вас меньше менструаций, – сказал он. – Если вы переживаете по этому поводу, можете принимать противозачаточные».

Я назначила Сильвии анализы крови и обнаружила, что у нее повышен уровень мужских гормонов, а значит, у нее есть СПКЯ. На ее лице росло немного волос, что типично для этого состояния, но основными симптомами были отсутствие овуляций и нерегулярный менструальный цикл.

«Я рада, что отслеживала свой цикл, – сказала она. – Иначе я никогда бы ничего не узнала.»

Сильвия начала принимать натуральные препараты для лечения СПКЯ, и через три месяца у нее произошла овуляция, а устройство DaysyⓇ показало ей несколько «безопасных» дней.

Такие истории встречаются часто, но, к счастью, они не являются правилом. Большинство врачей захотят вам помочь, если вы предоставите им необходимую информацию и правильно зададите вопросы. Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Как разговаривать с врачом» в главе 11.

В заключение могу сказать, что МОФ – это отличный способ предохранения. Я бы сказала, лучший способ. Эти методы эффективны и подходят для любого возраста и любых ситуаций – даже если у вас нет регулярных менструаций. Единственным недостатком МОФ является то, что вам придется воздерживаться от вагинального полового акта или использовать барьерные методы контрацепции в дни, когда вы фертильны. Если вам это не подходит, пожалуйста, рассмотрите возможность использования медных ВМС, о которых я расскажу ниже.

И еще раз напомню: за исключением устройства Daysy Fertility MonitorⓇ, применение любого из методов МОФ требует определенной подготовки. Пожалуйста, прочтите книгу Тони Вешлера «Желанный ребенок?». Также вы можете пройти обучение в одной из организаций, которые предоставляют подобные услуги.

Мужские презервативы

Во всем мире мужские презервативы являются самой популярной формой контрацепции, и понятно почему. Презервативы просты в использовании, стоят недорого и безопасны для здоровья обоих партнеров. Вам нужно всего лишь надеть презерватив на пенис вашего партнера перед половым актом. Презерватив удерживает сперму и предотвращает ее попадание во влагалище.

Презервативы – это барьерный метод контрацепции. Они являются лучшим барьерным методом, потому что: 1) снижают риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП); 2) их можно использовать как самостоятельное средство без применения токсичных спермицидов.

Особая тема: не пользуйтесь презервативами со спермицидами

Презервативы со спермицидами не имеют никаких преимуществ по сравнению с презервативами, в которых используется обычная смазка. В том, что касается предохранения от беременности и защиты от венерических заболеваний (или ИППП), их эффективность не превышает эффективность обычных презервативов. На самом деле спермициды могут повышать вероятность развития инфекций, особенно тех, что поражают мочевой пузырь. Если вы часто страдаете от инфекций мочевого пузыря, прочитайте информацию на упаковке презервативов, которыми пользуетесь, чтобы узнать, содержат ли они спермицид.

Использование презервативов не обязательно означает потерю удовольствия. Существуют новые, более удобные презервативы, такие как Hex™ и myONE Perfect FitⓇ (практически нервущиеся, как утверждают производители). Эти бренды появились благодаря краудсорсингу и продаются в 60 различных размерах. Правильный размер презерватива так же важен, как и правильный размер обуви!

Для мужских презервативов коэффициент неудач (КН) при надлежащем применении составляет 2 %, а при типичном – около 18 % [35].

Женские презервативы

Женский презерватив представляет собой латексный футляр с гибким кольцом на каждом конце. Цельным концом он вводится во влагалище, где и остается во время полового акта. Внешнее его кольцо остается снаружи влагалища.

Главное преимущество женского презерватива заключается в том, что вы контролируете ситуацию. Вы можете ввести его за несколько часов до секса, и тогда вам не нужно будет отвлекаться во время прелюдии. Поскольку наружное кольцо женского презерватива покрывает ваше влагалище полностью, оно обеспечивает лучшую защиту от ИППП, чем мужской презерватив. А еще наружное кольцо может усиливать сексуальное удовольствие за счет трения о клитор.

Для женских презервативов КН при надлежащем применении составляет 5 %, а при типичном – около 28 % [35].

Диафрагма без спермицида

Диафрагма представляет собой мягкий латексный или силиконовый купол, который плотно прилегает к стенке влагалища и предотвращает попадание спермы в матку. Вы можете ввести диафрагму за два часа до полового акта, но не должны вынимать ее раньше, чем через шесть часов после него. В отличие от женского презерватива, наличие диафрагмы ваш партнер не заметит.

В прошлом латексные диафрагмы устанавливались исключительно врачами. А еще вместе с диафрагмой необходимо было использовать спермицидный гель. Такие диафрагмы могли наносить определенный вред здоровью, и их нужно было бы отнести к методам контрацепции 2-го типа (см. ниже).

Сегодня в продаже имеется силиконовая диафрагма нового типа CayaⓇ. Она используется вместе с нетоксичным гелем, а ее размер универсален, поэтому вы можете устанавливать ее самостоятельно. Купить диафрагму CayaⓇ можно в интернете.

Для диафрагм КН при надлежащем применении составляет 6 %, а при типичном – 12 % [35]. Диафрагма не защищает от ИППП.

Шеечный колпачок без спермицида

Шеечный колпачок похож на диафрагму, но его размер меньше. Она имеет форму матросской шапочки и плотно облегает шейку матки. Колпачок может оставаться во влагалище до двух дней и используется с нетоксичным гелем.

Шеечный колпачок FemcapⓇ продается в трех размерах и в некоторых странах без рецепта врача. (В США шеечные колпачки назначают и устанавливают исключительно врачи.)

Для шеечного колпачка FemcapⓇ КН при типичном применении составляет 8 % [38]. Он не защищает от ИППП.

Ссылки на сайты производителей FemcapⓇ и CayaⓇ вы найдете в разделе «Ресурсы».

Прерванный половой акт

Этот метод заключается в том, что ваш партнер извлекает свой пенис из влагалища, и эякуляция (семяизвержение) происходит за его пределами. Прерванным половым актом пользуются уже более 2500 лет. Использование этого метода ставится под сомнение, поскольку его считают менее эффективным, чем другие методы. КН прерванного полового акта при типичном применении составляет 28 %, а при надлежащем – всего 4 %, что сопоставимо с КН некоторых барьерных методов.

Эффективность этого метода зависит от мастерства и обязательности вашего партнера, вот почему я не рекомендую его для недавно знакомых, молодых или неопытных партнеров. Кроме того, прерванный половой акт не защищает от ИППП.

Нельзя полагаться на этот метод, если вы совершаете половой акт дважды подряд, потому что после эякуляции сперма остается внутри пениса и может просочиться во влагалище во время повторного полового акта. Если вы захотите заняться сексом еще раз, то попросите партнера помочиться, чтобы удалить остатки спермы, а затем вымыть пенис, или воспользуйтесь барьерным методом контрацепции.

– Методы контрацепции 2-го типа —

Методы контрацепции 2-го типа менее предпочтительны, поскольку имеют некоторую токсичность и представляют определенный риск для здоровья. Несмотря на это, они лучше, чем методы 3-го типа, поскольку не подавляют овуляцию и позволяют вашему организму вырабатывать прогестерон.

Методы 2-го типа не идеальны, но они тоже являются разумным выбором.

Медные внутриматочные средства (ВМС)

Медное ВМС – это устройство, изготовленное из пластика и меди. По форме оно напоминает серьгу и вводится непосредственно в матку. Установка ВМС – простая процедура, ее проводит врач. В процессе установки ВМС вы можете испытывать небольшой дискомфорт, но это продлится недолго. Это не операция, и обычно для проведения этой процедуры не требуется наркоз (общая анестезия).

Вот как одна женщина описывает установку ВМС [39]:

«Это похоже на взятие мазка на цитологию, но ощущения более странные и неприятные».

Чтобы удалить ВМС, врач находит специальную нить, прикрепленную к этому устройству, и за нее через шейку матки вытягивает ВМС наружу. Удаление ВМС – простая процедура, врач может провести ее в любое время. Одна пациентка как-то сказала мне, что хотела бы попробовать ВМС, но боится, что однажды ей придется «убеждать врача удалить его». Уточняю: здесь не должна идти речь об убеждении. Это ваше тело. Ваш врач удалит ВМС, если и как только вы этого захотите.

Лучшее в медных ВМС – это то, что они не изменяют ваш гормональный фон. Они не подавляют овуляцию. Медные ВМС предотвращают беременность двумя способами:

• ионы меди ухудшают подвижность сперматозоидов;

• физическое присутствие инородного тела в матке приводит к изменению ее слизистой оболочки, вследствие чего оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке матки и развиваться.

Медные ВМС очень эффективны, их КН составляет 0,6 %. И пользоваться ими очень просто. После введения, медное ВМС может оставаться в вашей матке в течение 10 и более лет. После удаления медного ВМС способность к зачатию полностью восстанавливается всего за один менструальный цикл [40].

Особая тема: мрачные воспоминания о ВМС Dalkon Shield

Подобно многим женщинам, вы можете испытывать смутное беспокойство по поводу безопасности медных ВМС. Мы все еще помним ужасные события более чем 40-летней давности. Тогда применение низкокачественного ВМС под названием Dalkon Shield привело к катастрофическим последствиям. Из 2,8 миллиона пользователей Dalkon Shield тысячи женщин получили гинекологические осложнения, а восемнадцать умерли. Это произошло из-за бактерий, которые размножались в нити этого ВМС, состоявшей из большого количества волокон. В современных ВМС используются другие нити, поэтому они не представляют серьезного риска развития инфекций [41].

Многим женщинам нравятся медные ВМС. В настоящее время из всех методов контрацепции именно медные ВМС имеют самый высокий уровень удовлетворенности пользователей [42]. А еще их можно использовать для экстренной контрацепции: в этом случае медное ВМС необходимо установить в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

Современные ВМС потенциально подходят женщинам любого возраста, включая подростков и нерожавших женщин. В 2014 году Американская Академия Педиатрии заявила, что ВМС являются предпочтительным методом контрацепции у подростков, тем самым опровергнув свое предыдущее заявление о том, что ВМС не следует применять у нерожавших женщин.

И все же у медных ВМС есть несколько побочных эффектов.

Боль

Вероятно, во время введения ВМС и в течение нескольких дней после него вы будете испытывать болевые ощущения. Также в первые 12 месяцев после введения ВМС ваши менструации могут быть более болезненными, чем обычно. Затем все должно прийти в норму [43].

Слишком обильные менструации

Медные ВМС увеличивают объем менструальных кровотечений на 20–50 %. К примеру, если во время менструации вы обычно теряете 50 мл крови, то с началом использования медного ВМС объем кровопотери увеличится до 60–75 мл. Хотя к концу первого года использования медного ВМС объем кровопотери снова может снизиться до первоначального [44]. Слишком обильные кровотечения можно контролировать с помощью методов, описанных в разделе «Слишком обильные менструации» главы 9.

Выпадение ВМС

Если незаметно для вас ВМС выпадет, то вы рискуете забеременеть. К признакам выпадения ВМС относятся боль, кровянистые выделения, а также отсутствие или удлинение нити. Риск выпадения ВМС наиболее высок в течение первых трех месяцев после введения.

Новые бескаркасные ВМС, такие как GyneFixⓇ и BallerineⓇ, отличаются простотой введения и более низким риском выпадения [45].

Инфекции

Если вы страдаете от гонореи или хламидиоза, то рискуете получить воспаление органов малого таза в течение 3-х недель после введения ВМС [41]. Поэтому, прежде чем вводить ВМС, врач должен проверить вас на наличие этих распространенных инфекций.

Бактериальный вагиноз

Медные ВМС нарушают микрофлору влагалища и удваивают риск развития бактериального вагиноза (БВ).[46] Характерным признаком БВ являются выделения из влагалища, имеющие рыбный запах.

Токсичность меди

Некоторые женщины сообщают о тревожности, которая появилась у них после введения медного ВМС, что может быть связано с потенциальной токсичностью меди. Как и в случае со многими другими аспектами женского здоровья, токсичность медных ВМС мало исследована, но одно исследование действительно обнаружило более высокий уровень меди в крови у пользователей медных ВМС [47]. Теоретически повышенное содержание меди в организме может влиять на настроение и другие аспекты здоровья.

Есть вероятность, что медь может негативно повлиять на вас, если в вашем организме недостаточно цинка, поэтому до введения медного ВМС я рекомендую уточнить, нет ли у вас дефицита цинка. А еще помните, что пища, которую вы едите, может содержать довольно много меди. Например, долька темного шоколада содержит около 1 мг меди.

Прием противозачаточных таблеток тоже может стать причиной избытка меди. Синтетический эстроген в составе таблеток вызывает накопление меди в организме.

Гормональные внутриматочные средства (ВМС МиренаⓇ)

МиренаⓇ и SkylaⓇ (не зарегистрированное в РФ) – это гормональные ВМС, которые, находясь в матке, выделяют прогестин левоноргестрел. Их можно отнести к методам контрацепции 3-го типа, но я включила их в данный раздел для сравнения.

Левоноргестрел в гормональных ВМС действует местно и предотвращает зачатие тремя способами:

• Сгущает цервикальную слизь.

• Препятствует выживанию сперматозоидов.

• Предотвращает утолщение слизистой оболочки матки.

У пользователей ВМС МиренаⓇ уровень левоноргестрела в крови примерно в 10 раз ниже, чем у тех, кто принимает противозачаточные таблетки.

Поскольку подавление овуляции не является целью гормональных ВМС, я считаю их самым безопасным из всех методов гормональной контрацепции. Тем не менее, как мы уже знаем из прошлой главы, использование гормональных ВМС приводит к отсутствию овуляции в 85 % циклов в первый год использования, и в 15 % циклов в последующие годы.

ВМС МиренаⓇ может находиться в матке в течение пяти лет, пока в нем не закончится прогестин. Тогда его необходимо заменить на новое ВМС.

При использовании МиреныⓇ менструации становятся практически незаметными, поскольку объем кровотечений сильно сокращается. По этой причине данное ВМС используется для лечения слишком обильных менструаций.

Спермициды

Спермицид (или уничтожитель спермы) предотвращает беременность, в буквальном смысле убивая сперматозоиды.

Исторически так сложилось, что люди испробовали множество средств для уничтожения сперматозоидов. В этом списке значатся фекалии крокодила, шерсть, пропитанная соком акации, лимонный сок, а с 1940-х годов – и Lysol (чистящее средство, популярное в США), вызывавший жжение и воспаление. Ни одно из этих средств не отличалось особой эффективностью, и современный спермицид ноноксинол-9 ненамного лучше. При самостоятельном использовании в форме пены или желе ноноксинол-9 имеет коэффициент неудач около 20 % [48]. Для повышения эффективности спермицид обычно используется вместе с губкой или диафрагмой. Мы уже обсуждали диафрагмы в разделе, посвященном методам контрацепции 1-го типа (см. выше).

Ноноксинол-9 является поверхностно-активным веществом и входит в состав чистящих средств. Его токсичность не вызывает никаких сомнений – за счет этого он выполняет свою работу! Регулярное применение ноноксинола-9 может вызывать зуд, жжение и увеличивать частоту возникновения вагинальных инфекций и ЗППП.

Перевязка маточных труб

Перевязка маточных труб или хирургическая стерилизация представляет собой блокирование фаллопиевых труб женщины для того, чтобы яйцеклетки больше не могли попадать в матку. Перевязка маточных труб – это серьезная операция, которая проводится под общим наркозом. Хирург делает надрез и вводит необходимые инструменты в брюшную полость, а затем перерезает, перетягивает, прижигает или удаляет фаллопиевы трубы. В настоящее время рекомендуется полное удаление фаллопиевых труб с целью снизить долгосрочный риск развития рака яичников [49].

Ранее существовал нехирургический метод перевязки маточных труб под названием Essure. Суть этого метода заключалась в том, что в каждую из труб через матку вводились спирали из специального волокна. В конце 2019 года по настоянию FDA (США) имплантат Essure был отозван производителем в связи с заявлениями о побочных эффектах.

Перевязка маточных труб является высокоэффективным методом контрацепции длительного действия. Обычно восстановить проходимость фаллопиевых труб после перевязки не удается, поэтому данный метод применяется только в том случае, когда женщина на 100 % уверена, что больше не хочет иметь детей.

Как и любое оперативное вмешательство под общей анестезией, перевязка маточных труб несет в себе определенные риски. Формально перевязка труб не влияет на овуляцию или гормональный фон, но женщины, перенесшие эту операцию, чаще страдают от нерегулярных и слишком обильных менструаций [50].

Вазэктомия

Вазэктомия – это мужской аналог перевязки маточных труб. Суть этого метода в перерезании, перевязывании или прижигании семявыносящих протоков – трубочек, по которым сперма переносится от яичек к пенису. В отличие от перевязки маточных труб, вазэктомия не является хирургическим вмешательством. Она проводится в кабинете врача под местной анестезией.

Вазэктомия является высокоэффективным методом контрацепции длительного действия. По данным клиники Мэйо (некоммерческая организация в США, один из крупнейших частных медицинских и исследовательских центров мира) результаты вазэктомии обратимы в 40–90 % случаев.

Побочным эффектом вазэктомии, которому подвержены до 10 % перенесших ее мужчин, является болевой синдром [51].

Вазальгель (Vasalgel)

В настоящее время неправительственная организация Parsemus Foundation разрабатывает новый метод обратимой мужской контрацепции под названием «Вазальгель» (Vasalgel). Суть этого метода в однократном введении геля в семявыносящие протоки. Данный гель должен блокировать движение сперматозоидов тем же способом, что и вазэктомия. Если же мужчина захочет восстановить свою фертильность, то гель можно будет удалить из семявыносящих протоков с помощью другой инъекции.

В настоящее время Вазальгель проходит клинические испытания и, вероятно, скоро появится в продаже [52].

– Методы контрацепции 3-го типа —

Гормональная контрацепция включает в себя все противозачаточные таблетки, имплантаты, пластыри, инъекции и вагинальные кольца. В их состав входят стероидные препараты, которые подавляют овуляцию. В главе 1 мы говорили о том, что овуляция является ключевым элементом здорового менструального цикла. По этой причине все лекарственные препараты, подавляющие овуляцию, одинаково плохо влияют на менструальный цикл.

Глава 4: Каким должен быть ваш менструальный цикл?

Менструальные кровотечения еще называют «месячными», поскольку они приходят с периодичностью раз в месяц.

А почему именно раз в месяц? Периодичность вашего менструального цикла определяется тремя важными фазами, которые проходят ваши яичники. В первой фазе фолликулы в ваших яичниках начинают финальный забег к овуляции. Эта стадия называется фолликулярной фазой и продолжается примерно две недели, хотя она может быть и короче или значительно длиннее. Вторая фаза – непосредственно овуляция – длится примерно сутки. И завершает этот цикл лютеиновая фаза, которая продолжается около 14 дней.

Таким образом, продолжительность здорового менструального цикла определяется совокупностью трех фаз:

• фолликулярная фаза (7—21 день);

• овуляция (1 день);

• лютеиновая фаза (10–16 дней).

У здоровой взрослой женщины продолжительность менструального цикла варьируется между 21 и 35 днями. В среднем, менструации приходят раз в 28 дней, но бывает и по-другому.

У подростков менструальный цикл длится дольше, поскольку в подростковом возрасте продолжительность фолликулярной фазы может составлять до 32 дней. Продолжительность лютеиновой фазы у всех женщин одинакова – от 10 до 16 дней. Соответственно, нормальная продолжительность менструального цикла может варьироваться от 21 до 45 дней.

Чтобы определить продолжительность вашего менструального цикла, вам нужно начинать отсчет в первый день сильного кровотечения. Назовите его «день 1» и отметьте эту дату как первый день вашего менструального цикла в своем приложении для отслеживания цикла. Первому дню сильного кровотечения могут предшествовать несколько дней скудных кровянистых выделений. Помните, что эти несколько дней не являются частью нового менструального цикла. Это последние дни вашего предыдущего цикла.

У здоровых взрослых женщин продолжительность менструального цикла составляет от 21 до 35 дней.

Давайте подробнее рассмотрим, что представляет собой каждая из трех фаз менструального цикла.