Справочник акушера-гинеколога

Нарушения полового развития

Период полового созревания у девочек начинается в 10–13 лет и продолжается до 16–17 лет. В это время активно развивается женский организм, появляются вторичные половые признаки, устанавливается менструальный цикл, появляется способность к зачатию и возможность деторождения.

Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие вторичных половых признаков (оволосения лобка и увеличения молочных желез) к 13 годам и отсутствие менструаций или редкие нерегулярные менструации к 15 годам.

Причины ЗПР разнообразны. Так, она может быть связана с заболеваниями органов, регулирующих наступление полового созревания организма, а именно некоторых отделов головного мозга (гипофиза и гипоталамуса) и яичников.

ЗПР может быть следствием перенесенного менингита, энцефалита, травм и операций на головном мозге, тяжелых инфекционных и опухолевых заболеваний или стать одним из проявлений некоторых наследственных или врожденных нарушений строения головного мозга. Также она возможна при нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете), тяжелых болезнях сердца, печени, почек, при ожирении, а также голодании, в том числе вынужденном, когда здоровые девочки-подростки начинают чересчур увлекаться низкокалорийными диетами, безосновательно приписывая себе лишний вес.

ЗПР может возникать из-за стрессов, сопровождающих переутомление или конфликтные ситуации. Тревожное ожидание девушкой первой менструации, сравнение себя с подругами, у которых менструальный цикл уже установился, еще больше усугубляют ситуацию. В этом случае могут помочь беседа с мамой или обращение к психотерапевту, ведь небольшая задержка срока первой менструации может быть просто вариантом нормы.

Задержка полового развития может быть связана с нарушениями работы яичников. Для этого типа ЗПР характерно значительное несоответствие физического и полового развития возрасту девушки. Это более редкая патология, которая может быть связана с недоразвитием внутренних половых органов из-за хромосомных аномалий и может проявляться в нескольких поколениях.

Иногда ЗПР вызвана недоразвитием внутренних половых органов по причине неблагоприятных факторов, действовавших на мать этой девочки во время беременности. К таким неблагоприятным воздействиям относятся радиоактивное облучение, контакт с вредными химическими веществами, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Итак, поводом обращения к гинекологу должны послужить отсутствие у девочки первой менструации к 15 годам, отсутствие вторичных половых признаков (увеличения груди, оволосения лобка) к 13 годам, отсутствие менструаций спустя 3 года после появления вторичных половых признаков и несоответствие веса и роста девочки ее возрасту.

Гинеколог может направить ребенка к другим специалистам (невропатологу, эндокринологу, генетику) для выяснения причины задержки полового развития. Лечение этого состояния зависит от его причины.

Преждевременное половое развитие (ППР) – это наступление полового созревания у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет. Его причинами, как правило, являются нарушения работы желез внутренней секреции, отвечающих за половое созревание.

Врачи выделяют несколько типов ППР:

✓ изосексуальное, когда половое созревание соответствует полу ребенка;

✓ гетеросексуальное, когда появляются вторичные половые признаки противоположного пола.

Также выделяют истинное и ложное ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии у девочки появляются вторичные признаки женского пола, появление которых связано с изменениями в отделах головного мозга, отвечающих за половое созревание, – в гипофизе и гипоталамусе. Частыми причинами этих изменений являются повреждения головного мозга во время беременности и родов матери девочки. Их могут вызвать токсикоз беременности, асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность. В течение первого года жизни свое неблагоприятное влияние на организм девочки могут оказать инфекции, особенно менингит и энцефалит, отравления, опухоли мозга.

ППР этого типа может протекать в полной или неполной форме. Для полной формы ППР характерно появление в раннем возрасте всех вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, оволосение на лобке, фигура женского типа) и менструаций. При этом половое развитие девочки происходит в обычной последовательности, но очень рано и быстрыми темпами. Для таких детей характерен очень быстрый рост. К 10 годам они могут вырасти до 150–155 см, но затем рост полностью прекращается. При этом конечности кажутся слишком короткими по сравнению с туловищем.

Неполная форма ППР характеризуется тем, что у девочки появляются вторичные половые признаки до 8 лет, но менструации не наступают. Они появляются к 10–11 годам, т. е. почти к обычному сроку.

Ложное преждевременное половое развитие связано с заболеваниями яичников, такими, как опухоли и фолликулярные кисты. Эта форма ППР начинает проявляться появлением кровянистых выделений из влагалища, похожих на менструацию, при полном отсутствии вторичных половых признаков. После излечения заболевания яичников эти явления исчезают. При появлении у девочки признаков ППР необходима консультация детского гинеколога, а лечение этого состояния зависит от его причины.

Гетеросексуальный тип преждевременного полового развития встречается очень редко и характеризуется появлением у девочки признаков мужского пола. Это состояние связано с избыточным образованием в организме мужских половых гормонов – андрогенов, поэтому заболевание часто называют адреногенитальным синдромом. Он проявляется тем, что к 10 годам у девочки появляются волосы на верхней губе и подбородке, интенсивно растут волосы на груди и животе, фигура напоминает мужскую, с широкими плечами и узкими бедрами, клитор может значительно увеличиваться в размерах и напоминать пенис.

Своевременное обращение к врачу может полностью исправить ситуацию. Применение гормональных препаратов приведет к появлению женских вторичных половых признаков и наступлению менструаций, а в дальнейшем – к нормальной беременности и родам.

Очень редко у девочек после 16 лет нет ни вторичных половых признаков, ни менструаций. Такое состояние называют отсутствием полового развития. Оно может возникать при удалении яичников у девочки до 10 лет или редких врожденных пороках развития, частота которых составляет 1 случай на 10–12 тыс. новорожденных.

К истинному ППР относят очень редко встречающуюся конституциональную форму ППР. Причины ее неясны, так как никаких нарушений в строении и работе головного мозга не обнаруживается. Эта особенность организма передается по наследству по женской линии. Описаны случаи, когда в нескольких поколениях подряд женщины стремительно созревали к 9—10 годам, а уже в 15–20 лет теряли способность к деторождению.

Этому заболеванию присуще наличие как мужских, так и женских половых органов. Причинами являются генетическая мутация, нарушения в системе хромосом, когда участок мужской Y-хромосомы перемещается на женскую Х-хромосому. Как наследуется этот порок развития, неизвестно.

Основное проявление гермафродитизма – это двойственность строения половых органов. В основном встречается вариант, когда половые органы развиты по мужскому типу с расщеплением мошонки. Возможно наличие и яичников, и яичек, либо так называемого овотестиса, когда ткани яичка и яичника присутствуют в одном органе. Причем яичко располагается в мошонке или паховом канале, а яичник – в брюшной полости. Чем больше ткани в яичке, тем вероятнее, что оно опустится в мошонку. Могут наблюдаться спонтанные менструации.

При исследовании содержимого яичек обнаруживается, что в них не происходит образование сперматозоидов, а вот строение яичников нормальное. Лечение гермафродитизма чаще хирургическое, в зависимости от того, какие половые железы доминируют в организме, какие возможности имеются для пластики половых органов, а также избрания гражданского пола пациентом. При необходимости проводят гормональную коррекцию.

Влияние вредных привычек на женский организм

В настоящее время вредные привычки часто приобретаются уже в подростковом возрасте. Многие дети 10–12 лет уже пробовали курить и употреблять спиртные напитки. Курение и алкоголь вызывают тяжелые заболевания у взрослых, а молодому растущему организму вообще наносят непоправимый ущерб. Курение и злоупотребление алкоголем девушками вредит не только им самим, но и их будущему потомству.

В подростковом возрасте, как правило, начинают курить, поддавшись уговорам друзей, желая доказать себе и другим свою «взрослость» или подражая кому-то, а начав, не могут расстаться с пагубной привычкой. Заядлые курильщики объясняют свое увлечение тем, что никотин возбуждает нервную систему. Это приводит якобы к улучшению самочувствия и повышению умственных способностей. При этом никотин вызывает спазм мелких кровеносных сосудов, повышает артериальное давление и частоту дыхания, что вредит организму.

Ученые подсчитали, что каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь курильщика на 5–6 мин. Человек, выкуривающий около 10 сигарет в день, сознательно сокращает свою жизнь на 6 лет. Но очень скоро одной сигареты становится мало для достижения желаемого эффекта, количество выкуриваемого за день табака непрерывно увеличивается, и дурная привычка превращается в манию. Никотин проникает в слизистую оболочку матки, отравляя ее, и сужая кровеносные сосуды, ухудшая кровообращение в ней, поэтому беременность и роды у курящих женщин почти всегда осложняются кислородным голоданием плода, задержкой его развития, нарушениями родовой деятельности, пороками развития и различными заболеваниями у ребенка.

Табачный дым вызывает постоянный спазм сосудов головного мозга, сердца, ног, способствуя развитию атеросклероза, инфарктов, инсультов. Содержащиеся в нем смолы из легких поступают в кровь, а затем выводятся из организма с мочой, повышая риск развития у курильщика рака мочевого пузыря. Кроме того, компоненты табачного дыма оседают на стенках бронхов, вызывая хронический бронхит – бич всех курильщиков.

Огромный вред здоровью наносит так называемое пассивное курение, когда человек сам не курит, но вдыхает дым курящего рядом. Табачный дым раздражает нервную и дыхательную системы пассивного курильщика, провоцируя развитие болезней органов дыхания, вплоть до бронхиальной астмы и онкологических заболеваний.

Курение отрицательно сказывается и на внешности курильщика. Особенно это заметно у женщин. Цвет лица становится нездоровым, кожа быстро теряет эластичность, появляются морщины, против которых неэффективны никакие косметические процедуры, зубы и ногти становятся желтыми. Поэтому, прежде чем начать курить, стоит хорошо подумать, нужно ли тратить деньги на то, чтобы потерять красоту и здоровье.

Проблема алкоголизма стоит сейчас в России очень остро, причем часто эта болезнь встречается и в подростковом возрасте. Алкоголь провоцирует многие заболевания. В момент приема он проходит по пищеводу в желудок, буквально выжигая на своем пути клетки слизистой оболочки. Сразу же возникает после всасывания алкоголя огромная нагрузка на печень, которая воспринимает его как яд и стремится обезвредить и вывести из организма. Алкоголь попадает в кровь и разносится ко всем органам человека, а симптомы похмелья – нестерпимая головная боль, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и свету – это не что иное, как проявления отравления и отека головного мозга.

У женщин алкоголь вызывает более ранние и тяжелые последствия, чем у мужчин. Учитывая то, что яйцеклетки, которые в будущем могут быть оплодотворены, заложены в яичниках с рождения и в течение жизни не обновляются, повреждающее действие на них алкоголя может привести к рождению детей с тяжелыми заболеваниями и пороками развития. Пристрастие к алкоголю постепенно ведет человека вниз по наклонной плоскости. Вчерашнее благополучие сменяется нищетой, моральной и умственной деградацией. Все интересы, цели и желания затмевает одна потребность – выпить. Конечно, сложно отказаться от спиртных напитков вообще, особенно если есть достойный повод, но нельзя увлекаться и забывать о последствиях.

Часть II

Женские болезни

Обследование

Микроскопия урогенитальных мазков

Наиболее часто этот метод используют в гинекологической практике для диагностики заболеваний женской половой сферы. Показателем здоровья женщины является мазок на «степень чистоты» влагалища. Первая и вторая степень чистоты считаются нормой, третья и четвертая – патологией.

Исследование мазков на микрофлору

Это исследование определяет микрофлору влагалища. Взятие мазка осуществляется со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки на предметное стекло. В течение нескольких часов мазок высушивают и направляют в лабораторию, где проводят его окрашивание специальными веществами, а затем исследование под микроскопом.

В норме в мазке определяются палочковая микрофлора, единичные лейкоциты. При воспалительном процессе в нем присутствуют кокковая флора, большое количество лейкоцитов (воспалительных клеток). Появление так называемых ключевых клеток свидетельствует о заболеваниях, передаваемых половым путем. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомонозе, гонококков – гонореи. Однако диагноз гонореи должен быть подтвержден бактериологическим посевом соскоба со слизистой на специальные питательные среды. Очень часто в мазках даже здоровых женщин обнаруживаются нити мицелия дрожжевого грибка – кандидоз, или молочница.

Для подготовки к анализу за 2 дня до него необходимо исключить половую жизнь, применение вагинальных свечей или мазей. В день исследования нельзя проводить туалет половых органов и мочиться за 2–3 ч до анализа. Взятие мазков во время менструации не проводится. Процедура взятия мазка безболезненна.

Исследование мазков на гормональный фон

Результат исследования мазка на гормональный фон зависит от фазы менструального цикла, так как количество определенных женских половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) изменяется в течение него. По результатам мазка (состоянию влагалищного и шеечного эпителия) определяются физиологические изменения и гормональные нарушения в организме.

Цитологическое исследование мазков

Это исследование позволяет выявить атипичные клетки и рекомендуется всем женщинам после 20 лет. Его нужно проводить не реже 1 раза в год. Цитологическое исследование мазков позволяет своевременно диагностировать фоновые и предраковые изменения в половых органах. Не рекомендуется делать забор материала на исследование во время менструации и при наличии воспалительного процесса в организме.

Бактериологическое исследование

Бактериологические исследования применяют для обнаружения различных возбудителей инфекционных заболеваний с определением их чувствительности к антибиотикам. Для проведения исследования в качестве материала используют различные биологические жидкости организма (кровь, моча, желчь, грудное молоко, спинномозговая жидкость, кал, соскобы из мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки).

Бактериологический посев на различные питательные среды микробной флоры человека позволяет правильно поставить диагноз и подобрать лекарственные препараты для эффективного лечения.

Для того чтобы получить достоверный результат бактериологического анализа, необходимо придерживаться основных правил подготовки к нему.

1. Исключить прием любых антибактериальных препаратов за 2 недели до исследования.

2. При самостоятельном сборе материала необходимо иметь стерильную посуду с крышкой, предварительно провести гигиенические процедуры (туалет наружных половых органов при сборе мочи и т. п.).

3. Доставить материал в лабораторию в течение 2 ч.

Оценить результаты анализа может только лечащий врач. При этом необходимо учитывать возраст, пол, сопутствующие заболевания, характер питания пациента, прием лекарственных препаратов, подверженность интоксикации (алкогольной, наркотической и т. п.). Важны результаты не только отдельного анализа, но всего комплекса обследований пациента.

Лаборатория, проводящая исследования биологического материала, должна указывать пределы нормальных величин определяемых параметров и единицы их измерения, поскольку в зависимости от возможностей (оборудования, квалификации кадров и т. д.) применяют различные диагностические методики, реактивы, тест-системы.

ИНТЕРЕСНО

Главный принцип медицины, сформулированный врачом Древней Греции Гиппократом, – «Не навреди!» Всегда нужно взвешивать риск и пользу для пациента от медицинского вмешательства.

Кольпоскопия

Кольпоскопией называется диагностический метод, который используется для исследования шейки матки. Процедура проводится при помощи специального устройства – кольпоскопа, который, фактически, представляет собой микроскоп с небольшим увеличением. При помощи кольпоскопии можно не только увидеть малейшие нарушения структуры шейки, но и оценить состояние стенок влагалища и половых губ.

Продолжительность исследования составляет от 10 до 20 мин. Подготовка к нему состоит лишь в проведении ежедневных гигиенических процедур. Женщина находится на гинекологическом кресле, для визуализации шейки вводится гинекологическое зеркало. Врач устанавливает кольпоскоп в удобном для него положении и проводит первичный осмотр шейки матки, оценивая ее структуру при увеличении примерно в 40 раз. Это носит название простой кольпоскопии. При необходимости простая кольпоскопия может переходить в расширенную – когда специалист проводит более подробный осмотр с проведением различных тестов: нанесением на слизистую оболочку красителей и возможным взятием кусочка ткани на исследование. Как правило, в качестве красителей используют слабые растворы уксусной кислоты и йода в глицерине. В частности, при помощи них можно обнаружить эрозию шейки матки: в ее зоне слизистая не прокрашивается йодом.

Для проведения исследования нужны показания, всем его не проводят. Во-первых, кольпоскопия показана женщинам, у которых в семье было несколько случаев злокачественных образований шейки матки и наружных половых органов. Они должны регулярно проходить обследование, чтобы вовремя застать патологические изменения, если таковые возникнут. Кроме того, кольпоскопия может стать продолжением обычного гинекологического осмотра, если врач заметил на шейке матки образования сомнительного происхождения и возникла необходимость диагностики между простой эрозией и метаплазией (изменением клеток в сторону злокачественного) эпителия. Исследование применяют у пациенток, которые уже прошли курс лечения после заболевания шейки матки, и специалисты должны точно определить, не осталось ли на ней нездоровых участков. Наконец, кольпоскопия может быть проведена по желанию женщины, если она регулярно проходит профилактическое медицинское обследование.

Сама процедура абсолютно безболезненна и может проводиться в любое время, за исключением периода менструации. Наиболее оптимальный период для кольпоскопии – сразу после окончания месячных либо перед тем, как они начнутся. В это время все изменения заметны лучше всего.

Для того чтобы поставить точный диагноз, специалист ориентируется на внешние характеристики слизистой, которые он получает при осмотре. Он оценивает ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие участков, отличающихся по внешнему виду. Отличить патологические очаги различного происхождения он может, оценивая их структуру, четкость границ, зоны расположения на шейке и, конечно же, результаты биопсии. Для проведения биопсии на исследование берется небольшой фрагмент слизистой. Эта процедура либо не вызывает никаких ощущений, либо сопровождается очень небольшим дискомфортом. После взятия биопсии в течение нескольких часов могут быть едва заметные мажущие кровянистые выделения.

Материал, взятый на биопсию, оценивается врачом-цитологом. После цитологии специалист может почти со стопроцентной вероятностью определить природу заболевания.

Гистероскопия

Гистероскопия – метод, позволяющий осмотреть с помощью гистероскопа (с увеличением в 50 раз) слизистую оболочку матки с целью выявления полипов, гиперплазии, рака, внутриматочных сращений и иной патологии, а также произвести удаление мелких новообразований.

Подготовка женщины к исследованию заключается в предварительном лечении воспалительных заболеваний влагалища, туалете наружных половых органов. Перед проведением исследования необходимо сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь. Гистероскоп вводят в полость матки после расширения шеечного канала. Процедура болезненная, поэтому производится с предварительным обезболиванием.

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография – один из основных методов диагностики трубного бесплодия, позволяющий оценить размеры и рельеф слизистой оболочки матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб, установить степень выраженности спаечного процесса в матке и маточных трубах.

Подготовка заключается в исследовании влагалищных мазков под микроскопом для исключения воспаления внутренних половых органов. При проведении процедуры женщина находится на гинекологическом кресле. В канал шейки матки вводят зонд (катетер), через который полость матки и маточные трубы заполняют рентгеноконтрастным веществом. В это время производят серию рентгеновских снимков.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – метод рентгеновского исследования, предназначенный для получения изображения поперечных срезов определенной части тела. Метод может применяться как средство неотложной диагностики, а также для уточнения диагноза в сложных случаях. Сквозь тело человека пропускают ионизированное излучение. Многочисленные датчики регистрируют, насколько изменились параметры луча при прохождении им разных отрезков пути – кожи головы, костей черепа и т. д.

Все данные поступают в компьютер, который на их основе моделирует изображение в виде послойных срезов (за 40 с современный компьютер воспроизводит их более 100). Таким образом исследуют практически все тело, в том числе органы малого таза. Можно диагностировать кровоизлияния, опухоли, сосудистые тромбы, абсцессы, переломы костей и др.

Побочные эффекты компьютерной томографии: иногда возникает аллергическая реакция на рентгеноконтрастные вещества, при участии которых проводится исследование, в частности на соединения йода. Поэтому лучше сразу сообщить врачу, нет ли у вас какой-нибудь аллергии или дисфункции щитовидной железы, в последнем случае препараты йода противопоказаны. КТ не рекомендуется беременным женщинам, кормящим матерям, младенцам, а также при некоторых заболеваниях.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование, или УЗИ – один из наиболее известных методов диагностики, который с успехом используют не только в акушерстве и гинекологии, но и во многих других сферах медицины. При помощи этого довольно точного и безопасного метода врач получает о пациенте такие сведения, которые при внешнем осмотре зафиксировать невозможно.

В гинекологии УЗИ может проводиться при помощи разных видов датчиков: через брюшную стенку, влагалище или (что используется довольно редко) через прямую кишку. Датчик излучает ультразвуковые волны и получает их обратно в отраженном виде. Органы с различной плотностью по-разному отражают УЗ-сигналы, что и позволяет получить видимую картинку. Сведения передаются в компьютер и выводятся на экран. При помощи специальных программ врач может проводить измерение величины органа или образования в нем, изучать структуру тканей и т. д.