Титаны психиатрии XX столетия

Как мы помним из биографии Э. Крепелина, он провел полтора года и в Лаборатории экспериментальной психологии под руководством В. Вундта. В. Вундт был создателем не только этой лаборатории, но и самого предмета экспериментальной психологии. Высочайший научный авторитет Вундта в немецкой психологии того времени основывался на том, что он, подобно В. Гризингеру, Т. Мейнерту и Б. фон Гуддену, поставившим психиатрию и неврологию на естественнонаучные, материалистические рельсы и отказавшимся от всего «мистического» в психиатрии, впервые попытался сделать то же с психологией – поставить ее на естественнонаучные рельсы, сделать ее настоящей наукой, связать с нейрофизиологией.

Однако в попытках превратить психологию в настоящую естественную науку В. Вундт использовал принципиально иной подход, чем тот, который исповедовали В. Гризингер, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден по отношению к психиатрии. Вместо того чтобы полагаться на тщательное изучение анатомии и гистологии головного мозга человека в норме и при патологии, а также на результаты нейрофизиологических опытов на животных (например, опытов с разрушением определенных участков головного мозга или их электростимуляцией), для изучения различных психологических феноменов у людей – например, таких, как сенсорное восприятие или когнитивные способности, – В. Вундт использовал метод психологического эксперимента.

В свою очередь, для того чтобы подойти к созданию экспериментальной психологии, В. Вундту пришлось сначала открыть факультетскую психологию, то есть установить, что человеческая психика вовсе не является чем-то атомарным, целостным и неделимым, мистическим и принципиально непознаваемым («душа»), и что ее отдельные аспекты, которые он назвал «факультетами» – такие, например, как когнитивные способности, или способность к эмоциональному сопереживанию, – можно и нужно изучать раздельно и независимо.

Для того времени это открытие было не менее революционным и не менее способствующим избавлению психологии и психиатрии от налета мистицизма и от религиозных догм, чем радикально-материалистический постулат В. Гризингера и его учеников и последователей, что все психические заболевания являются в конечном счете заболеваниями головного мозга, и что и сама «душа», и все наблюдаемые психические феномены имеют материальный субстрат, а именно головной мозг и реакции, происходящие в нем. Таким образом, несмотря на неприятие В. Вундтом радикального материализма В. Гризингера и его учеников и их попыток свести все наблюдаемые психические феномены к реакциям в головном мозге, сам он тоже немало способствовал избавлению психиатрии и психологии от налета мистики и религии.

Время, которое Э. Крепелин провел в лаборатории В. Вундта за изучением только-только зарождавшихся экспериментальной психологии и факультетской психологии, принесло ему бесценный интеллектуальный опыт. Уже вскоре после начала работы в лаборатории Э. Крепелин стал использовать при изучении природы психических заболеваний ключевые понятия экспериментальной психологии и факультетской психологии, введенные В. Вундтом на основе данных, полученных в ходе психологического эксперимента, например, такие, как «апперцепция» или «психофизический параллелизм», а также их методологию (например, практику проведения психологического эксперимента для изучения времени реакции на тот или иной раздражитель или для изучения когнитивных способностей, особенностей эмоционального реагирования и др.).

В своей инаугурационной лекции в Дерптском университете Э. Крепелин впервые публично заявил о своем категорическом несогласии с доминировавшим в то время в немецкой и мировой психиатрии мнением о том, что для понимания и описания всех психических заболеваний и психических процессов необходимо и достаточно глубокое изучение анатомии и физиологии головного мозга, механизмов его функционирования и что до выявления этих механизмов любые попытки классификации психических заболеваний, любое изучение и описание их течения, клинической симптоматики и феноменологии или изучение головного мозга и порождаемых им психических и психологических явлений как «черного ящика», не имеют смысла, ненаучны или абсурдны.

При этом Э. Крепелин, вовсе не отрицая, что материальным субстратом всех психических заболеваний и всех наблюдаемых психических и психологических явлений служит головной мозг и протекающие в нем реакции, указывал на то, что большинство механизмов работы головного мозга пока неизвестно (многие из них неизвестны или не до конца понятны даже сегодня). Более того, он указал, что детальное изучение механизмов работы головного мозга с использованием тех грубых инструментов изучения головного мозга, которыми психиатрия обладала в его дни, невозможно или недостижимо. Указывая на это, Э. Крепелин заявил, что, пока у психиатрии нет возможности детально изучить механизмы работы головного мозга на клеточном уровне и установить «органические», нейробиологические причины всех психических заболеваний, неразумно отказываться от изучения головного мозга как «черного ящика», от применения в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, от детального описания и попыток классификации психических заболеваний на основании их клинической симптоматики, феноменологии, характерного течения и прогноза.

В Дерптской лекции он изложил собственный взгляд на будущее научных исследований в психиатрии и на будущее системы психиатрической помощи. Сначала он отдал дань уважения В. Гризингеру, поставившему психиатрию на прочный естественнонаучный фундамент и впервые постулировавшему, что все явления психической жизни имеют материальный субстрат – головной мозг и происходящие в нем реакции, а все психические заболевания имеют причиной нарушения анатомического строения либо функционирования головного мозга. Таким образом, именно В. Гризингер первым превратил психиатрию в настоящую науку, способствовал повышению ее статуса и престижа в глазах студентов-медиков и врачей, преодолению разрыва между психиатрией и неврологией, между психиатрией и соматической медициной. Как сказал Э. Крепелин в лекции, «к вечной заслуге В. Гризингера необходимо отнести то, что он превосходно продвинул необходимость и обосновал причины для прочного и глубокого объединения психиатрии с неврологией и с общей медициной».

Кроме того, Э. Крепелин указал, что В. Гризингер и позднее его ученики, проводившие посмертное патологоанатомическое исследование головного мозга больных прогрессивным параличом, деменцией, эпилепсией, получили интересные результаты, указывающие на наличие грубой органической патологии ЦНС при этих неврологических заболевания. Вначале это открытие вызвало у ученых энтузиазм и надежду, что в дальнейшем посмертное изучение анатомии и гистологии головного мозга пациентов с психическими заболеваниями позволит таким же образом установить этиологию остальных психических заболеваний, а затем разработать их патологоанатомически обоснованную классификацию. Однако, как показали следующие десятилетия бесплодных попыток обнаружить и идентифицировать нейроанатомические или нейрогистологические причины других психических заболеваний (или, как выразился Э. Крепелин, «большинства фундаментальных форм безумия»), надежды оказались тщетными. По выражению Крепелина, эти попытки «не принесли никаких окончательных достижений».

На этом основании Э. Крепелин счел, что ключ к разгадке природы психических заболеваний и к разработке их научно обоснованной классификации лежит не в области посмертных нейроанатомических и нейрогистологических исследований, по крайней мере в существовавших тогда достаточно грубых методах посмертного изучения головного мозга.

Как мы сегодня знаем, из-за глубочайшего разочарования в возможности найти материальный субстрат психических заболеваний, первоначально вызвавшей огромный научный энтузиазм, в конце XIX – начале XX века часть психиатров либо ушла из психиатрии в неврологию или в соматическую медицину, которая выглядела по сравнению с психиатрией «более научно», либо вернулась к тем ненаучным, религиозно-мистическим объяснениям природы психических заболеваний, которые решительно отвергли В. Гризингер и его ученики еще в середине XIX века. Обе эти тенденции сильно беспокоили Э. Крепелина.

В Дерптской лекции Э. Крепелин решительно настаивал, что радикальное сведение психиатрии до уровня лишь особой ветви или подраздела неврологии или нейрофизиологии оказалось научно плодотворным на ранних этапах развития психиатрии, но стало явно неадекватным в его время. Именно радикально-материалистическая позиция В. Гризингера и его учеников в свое время объективно позволила психиатрии сблизиться с соматической медициной, стать настоящей наукой, освободиться от налета мистики и религии, а также найти материальные, органические причины таких психических заболеваний, как прогрессивный паралич, деменция или эпилепсия. Но, как указал далее Э. Крепелин, такое низведение психиатрии в действительности никогда не сможет принести полного понимания природы психических заболеваний. С точки зрения Э. Крепелина, головной мозг настолько сложен, что никакое, даже самое глубокое, изучение механизмов его работы и деталей его строения, ни современными ему и достаточно грубыми, ни даже будущими, более тонкими методами никогда не сможет полностью объяснить все психические и умственные процессы. Приблизительно так же, как химия базируется на физике, но не сводима к ней, психиатрия, безусловно, базируется на нейрофизиологии и нейроанатомии, но не сводима к ней. Поэтому, как заявил Э. Крепелин, психиатрия не может быть исключительно естественной наукой, а является наукой клинической. Соответственно, психиатрические исследования не могут и не должны быть направлены только и исключительно на упорный поиск соматических («органических») причин психических заболеваний, но должны быть направлены и на изучение головного мозга как «черного ящика», на изучение явлений ментальной и психической жизни с использованием методов и инструментов клинических наук (наблюдение в динамике, клиническая беседа, сбор личного и семейного анамнеза и др.), а также с использованием методов и инструментов экспериментальной психологии и факультетской психологии.

Резко критикуя радикально-материалистический подход, Э. Крепелин в лекции уделил особое внимание разбору и критике взглядов и подходов одного из наиболее радикальных материалистов этой школы – авторитетного австрийско-немецкого психиатра, невропатолога, нейроанатома и нейрогистолога Т. Мейнерта (1833–1892).

Т. Мейнерт считается одним из основателей «венской психиатрической школы». Учениками и во многом идейными последователями материалистической позиции Т. Мейнерта были такие известные впоследствии ученые, как австрийский психиатр и первооткрыватель маляриотерапии Юлиус Вагнер фон Яурегг (1857–1940), немецкий невропатолог Карл Вернике (1848–1905), немецкий невропатолог и первый руководитель клинической практики самого Э. Крепелина Пауль Флексиг (1847–1929), швейцарский нейроанатом и нейрогистолог Огюст Анри Форель (1848–1931), русский невропатолог и психиатр Сергей Корсаков (1854–1900). Знаменитыми учениками Мейнерта, впоследствии сильно разошедшимися во взглядах с учителем, были также Зигмунд Фрейд (1856–1939) и Йозеф Брейер (1842–1925), стоявшие у истоков психоанализа.

Теодор Херманн Мейнерт (1833–1892)

Детально критикуя взгляды и подходы Т. Мейнерта и «венской психиатрической школы», Э. Крепелин заявил, что предположения этой школы об органической этиологии и патогенезе психических заболеваний во многом умозрительны, спекулятивны и ненаучны. Как указал далее Э. Крепелин, этиопатогенетические гипотезы Т. Мейнерта и его учеников намного опережали объективно имевшиеся на тот момент нейроанатомические и нейрогистологические данные, которые не позволяли сделать подобные выводы. Далее Э. Крепелин подверг уничижительной критике отдельные положения как самой концепции Т. Мейнерта об органической природе психических заболеваний, так и предложенной Т. Мейнертом программы дальнейших нейроанатомических и нейрогистологических исследований природы психических заболеваний. Эта программа, по мнению Э. Крепелина, заведомо не могла привести к пониманию природы психических заболеваний как ввиду чрезвычайной сложности строения головного мозга, так и ввиду несовершенства доступных тогда методов исследования.

Осуществив подробный критический разбор взглядов Мейнерта, Э. Крепелин перешел затем к критике общего положения дел в немецкой и австрийской академической психиатрии вообще. В то время многие ведущие немецкие и австрийские академические психиатры, пытавшиеся понять природу психических заболеваний и обнаружить их материальный, органический субстрат, проводили детальные исследования анатомии и гистологии головного мозга умерших пациентов с психическими заболеваниями. Эти исследовательские усилия в итоге оказывались научно бесплодными из-за несовершенства доступных тогда методов посмертного анатомо-гистологического исследования головного мозга, и они не приносили никакой пользы ни для реальной клинической практики, ни для теоретического понимания природы психических заболеваний.

Таким образом, застой в развитии «первой волны биологической психиатрии», инициированной В. Гризингером и его учениками и последователями Б. фон Гудденом и Т. Мейнертом, который был связан с тем, что в то время не наблюдался особый прогресс в обнаружении материального, органического субстрата психических заболеваний и с несовершенством тогдашних методов посмертного анатомо-гистологического исследования головного мозга, вольно или невольно привел к застою во всей немецкой и австрийской психиатрии. Это происходило именно из-за своеобразного подхода многих исследователей к головному мозгу, выражавшемуся в детальном посмертном изучении его анатомии и гистологии, из-за их пренебрежения описательной феноменологией, изучением, сравнением и обобщением клиники, типов течения в динамике, типичного прогноза и исхода психических заболеваний.

Затем молодой Э. Крепелин подробно и тщательно раскритиковал то, что он позже назвал «мозговой мифологией». Под этим термином он понимал умозрительные, спекулятивные теории об органической, нейроанатомической этиологии и патогенезе психических заболеваний, а также использование соответствующего этим спекуляциям полумистического псевдоанатомического, псевдоневрологического языка. Этот раздел лекции Э. Крепелин завершил резкой, почти уничижительной критикой полумистического, ненаучного псевдоневрологического, псевдоорганического языка, применявшегося за неимением нейроанатомических находок. Этот полумистический язык, использовавшийся последователями В. Гризингера, Б. фон Гуддена и Т. Мейнерта для объяснения природы психических заболеваний и явлений психической жизни, в то время отличал большую часть научных трудов, написанных ведущими европейскими психиатрами, не только немецкими и австрийскими. В качестве примеров подобного псевдоанатомического или псевдоневрологического языка Э. Крепелин привел такие введенные некоторыми учеными того времени термины, как «система моральных волокон», «логика мозгового процесса» или «местные энервативные чувства», и указал, что наличие в головном мозге подобных сущностей никак не доказано. Следовательно, использование таких терминов, по Э. Крепелину, заведомо антинаучно и спекулятивно, ничуть не менее антинаучно и спекулятивно, чем резко отвергавшиеся В. Гризингером и его последователями такие восходящие к религиозно-мистическим концепциям термины, как «душа».

Действительно, клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подходы, основанные на клиническом наблюдении, описании, а затем на попытках обобщения и классификации наблюдаемых клинических фактов и психопатологических феноменов, применялись в психиатрии за неимением в то время других методов изучения психики издавна, еще со времен первых описаний Гиппократом таких психопатологических синдромов, как «мания», «депрессия», «деменция» и «паранойя». Однако на фоне возникшего во второй половине XIX века и в начале XX века материалистического энтузиазма, связанного с обнаружением и описанием В. Гризингером, Б. фон Гудденом и их учениками материального, органического субстрата таких неврологических заболеваний, как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция, и возникшей (и вскоре отвергнутой) надежды, что материальный (нейроанатомический или нейрогистологический) субстрат всех остальных психических заболеваний и неврологических заболеваний тоже будет вскоре найден, что именно это позволит вскоре разработать их научно обоснованную классификацию и систему диагностики, применение упомянутых методов изучения и классификации психических заболеваний, к сожалению, было в значительной степени заброшено или позабыто.

Э. Крепелин язвительно отметил, что детальные посмертные исследования анатомии и гистологии головного мозга людей с психическими заболеваниями, проведенные доступными в то время методами, безусловно, могут привести того или иного ученого к академической славе и известности, но не могут привести к существенному прогрессу в понимании этиологии и патогенеза психических заболеваний или в разработке их научно обоснованной классификации.

Вместо нейропатологического подхода, уже доказавшего за предыдущие десятилетия свою научную несостоятельность, Э. Крепелин с энтузиазмом призвал к изучению и широкому применению в психиатрии методов только-только нарождавшихся тогда новых наук – экспериментальой психологии и факультетской психологии, заложенных В. Вундтом. Он отметил, что строго научные, количественно измеряемые, легко повторяемые и надежно воспроизводимые результаты психологического эксперимента могут привести, и даже уже, по его мнению, привели к эмпирическим данным, важным и ценным для клинической психиатрии. Крепелин полагал, что именно систематическое применение в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии может дать долгожданный ключ к пониманию этиологии и патогенеза психических заболеваний и, возможно, даже к пониманию истоков отдельных их симптомов.

Однако, призвав к изучению и применению в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, к отказу от фиксации на изучении лишь головного мозга, со столь же резкой и уничижительной критикой, которой он перед этим подверг «вульгарный радикальный материализм», Э. Крепелин обрушился в целом на состояние тогдашней немецкой и австрийской школы психологии, неудовлетворительное и ненаучное (не считая считавшегося в то время едва ли не сектантским относительно небольшого течения учеников и последователей В. Вундта, который именно стремился сделать психологию настоящей естественной наукой; сам Э. Крепелин, как мы помним, тоже принадлежал к ученикам и последователям Вундта).

В частности, критикуя общее неудовлетворительное и ненаучное состояние немецкой и австрийской школы психологии, Э. Крепелин в Дерптской лекции особо указывал на ненаучность так называемой психической школы психиатрии в Германии и Австрии, связанной с учениками видного немецкого психиатра, психолога, религиозного философа и богослова Иоганна Христиана Августа Гейнрота (1773–1843).

С одной стороны, как признавал Э. Крепелин и в лекции, и впоследствии, И. Гейнрот, так же, как и критиковавшиеся им за другую крайность «вульгарные радикальные материалисты», внес существенный вклад в немецкую и австрийскую психиатрию того времени. В частности, к несомненным научным заслугам И. Гейнрота относится введение им в 1818 году употребляемого по сей день термина «психосоматическое заболевание», а также введенное им в том же году представление, что «тело» и «душа» тесно связаны друг с другом и взаимодействуют различными способами и на разных уровнях. Этот взгляд был прямо противоположен «картезианскому» взгляду, резко разделявшему, даже противопоставлявшему «тело» и «душу», который был впервые введен французским философом Рене Декартом и долгое время служил соматической медицине своеобразным философским «щитом», защищавшим от ненужного догматического вмешательства религии, от свойственного религии сведения причин всех соматических заболеваний к «наказанию Божьему» за действительные или мнимые «грехи».

Иоганн Христиан Август Гейнрот (1773–1843)

Именно картезианская философия, с ее искусственным жестким разделением и даже противопоставлением «тела» и «души», в свое время позволила соматической медицине освободиться от влияния религии и мистики, от представления о «божьем наказании» за действительные или мнимые «грехи» как о единственной возможной причине соматических заболеваний раньше, чем это же случилось с психиатрией. Соответственно, соматическая медицина раньше смогла начать научно изучать материальные причины заболеваний, чем это произошло в психиатрии.

При этом в противоположность соматическим заболеваниям психические заболевания еще долгое время после Р. Декарта, и как раз именно на основании введенного им разделения и противопоставления «тела» и «души», продолжали считаться чем-то мистическим и непознаваемым. Психические заболевания еще долго приписывали «одержимости дьяволом или злыми духами» или «наказанию божьему» за действительные или мнимые «грехи» и, соответственно, считали сферой скорее религии, чем психиатрии. Бесспорно, такой догматический религиозно-мистический взгляд на природу психических заболеваний на долгое время затормозил становление научной психиатрии.

Однако упразднение искусственного картезианского разделения и противопоставления «тела» и «души», сделанное И. Гейнротом (с сегодняшних научных позиций, совершенно правильное), было в каком-то смысле идеологическим шагом назад. Дело в том, что И. Гейнрот, глубоко верующий христианин-протестант и видный теолог и религиозный философ, полностью отрицал материалистическую философию. В частности, И. Гейнрот категорически отвергал мысль, что «душа» и «разум» имеют или могут иметь материальный субстрат, например, головной мозг и происходящие в нем процессы. Такой религиозно-мистический взгляд не мог не затормозить развитие методов научного познания в психиатрии.

Рене Декарт (1596–1650)

Безусловно, взгляды И. Гейнрота и его учеников и последователей были большим идейным шагом назад в психиатрии и соматической медицины того времени, только-только начавших освобождаться от влияния религиозных догматов, от представления о болезнях как о «наказании божьем» за «грехи», действительные или мнимые, от морализаторства и вставать на твердую научную, материалистическую почву.

И. Гейнроту также принадлежит авторство теории о разделении «души» на такие сущности, как Uberuns (надсознание, или высшее, божественное сознание, определяющее наши моральные ценности и ориентиры; в терминах З. Фрейда – «супер-эго»), эго (обычное человеческое сознание, разум, эмоции и воля) и «низменная, плотская часть души» – Fleisch (к этой сущности И. Гейнрот относил проявления базовых человеческих инстинктов и желаний, в частности, полового и пищевого, а также постулированную им вслед за церковью «греховную природу человеческой натуры»; в терминах З. Фрейда – «бессознательное» и «подсознательное»). Таким образом, И. Гейнрот в этом отношении стал идейным предшественником З. Фрейда. Критикуя общее неудовлетворительное и ненаучное состояние немецкой и австрийской психологии, Э. Крепелин в Дерптской лекции отдельно обрушился на это предложенное И. Гейнротом разделение «души», также назвав его умозрительным, спекулятивным и ненаучным.