О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Рефлюкс-эзофагит, как правило, эффективно лечится с помощью препаратов, уменьшающих желудочную секрецию кислоты (омепразол, эзомепразол, рабепразол и др.). Такое лечение может быть длительным в случае необходимости.

В случае резистентной к лекарственному лечению ГЭРБ требуется хирургическое лечение. После продольной резекции желудка, наиболее эффективной операцией для устранения гастроэзофагеальных рефлюксов является желудочное шунтирование. В качестве опции можно рассмотреть простое устранение грыжи, то есть возвращение желудка обратно в брюшную полость. Но это не всегда может гарантировать решение проблемы.

В ходе самой операции ПРЖ возможно повреждение селезенки (что может стать причиной ее удаления), печени, толстой кишки, поджелудочной железы. Эти осложнения обычно зависят от навыков хирурга. У пациентов со склонностью к повышению артериального давления нередко происходит его повышение или снижение. Иногда это может приводить к нарушениям коронарного и церебрального кровообращения, вплоть до инсульта или инфаркт миокарда. Поэтому на предоперационном этапе лучше предварительно провести работу, направленную на компенсацию гипертонии, ишемической болезни сердца и других сопутствующих заболеваний. Порой без соблюдения данного условия операция становится неоправданно рискованной.

Как и после любой другой (небариатрической) операции, послеоперационный период может сопровождаться развитием воспалительных раневых осложнений (инфильтрат, серома, нагноение операционной раны), образованием тромбов в сосудах нижних конечностей и органов пищеварения, пневмонией, ателектазами легких. Эти осложнения специфическими не являются. Известен комплекс мер для их предупреждения.

Во время ПРЖ на желудок накладывается шов длиной около 20—30 см. Это делается с помощью специальных аппаратов, минимизирующих возможность ошибки хирурга, а сам шов представляет собой два-три ряда тонких степлерных скрепок из титана. После наложения такого шва большинство хирургов проверяют его герметичность тем или иным способом.

Но статистика такова, что вероятность серьезной кровопотери вследствие кровотечения из зоны аппаратного шва и несостоятельности швов на желудке, вследствие их прорезывания или расхождения в раннем послеоперационном периоде, составляет до 5—8%. Несостоятельность швов на желудке является одним из самых неприятных специфических осложнений раннего послеоперационного периода, поскольку может стать причиной развития перитонита, абсцесса (скопления гноя) в брюшной полости и/или желудочного свища и потребовать длительного лечения, экстренной повторной операции или нескольких.

Стремясь минимизировать вероятность указанных выше событий, многие хирурги дополнительно укрепляют аппаратный шов хирургической нитью. Данные наблюдений в таких случаях противоречивы, но можно сделать вывод о снижении частоты кровотечений, но не несостоятельностей. Это может быть следствием локальной недостаточности кровоснабжения стенки желудка в зоне аппаратного шва. Такой участок имеет пониженную способность заживлению.

Для профилактики несостоятельности швов на желудке важно исключить нагрузку на них в первый месяц после операции – не допускать рвоты, не делать больших глотков, не принимать твердую пищу. Питание должно быть сначала в жидком виде, а затем в виде жидкого пюре, которое по консистенции ближе к крем-супу.

Еще одним грозным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии. Чаще всего тромбы (кровяные сгустки) образуются в нижних конечностях во время операции и ранний послеоперационный период и с током крови попадают в сосуды легких, что может привести к тяжелой пневмонии. В случае массивности такого сгустка данное осложнение дебютирует внезапной смертью пациента ввиду острого нарушения дыхания. Пациенты с ожирением входят в группу повышенного риска развития тромбозов и тромбоэмболии.

С целью профилактики тромбозов на момент операции и в послеоперационном периоде (до 40 суток после операции и более), применяют ношение специального медицинского компрессионного трикотажа нижних конечностей и антикоагулянтные препараты (низкомолекулярные гепарины: «Фраксипарин», «Клексан» и др.), которые, в той или иной мере блокируя факторы свертывания крови, значительно уменьшают риск образования кровяных сгустков, хотя могут привести к кровотечению не только из линии желудочных швов, но также из ран передней брюшной стенки, носовым, маточным кровотечениям и т. д. Однако борьба с кровотечением и кровопотерей всегда оказывается более успешной, чем борьба с тромбозом.

Кроме указанного, после ПРЖ могут возникать демпинг-синдром, рубцовое сужение (стриктура) или перекрут оперированного желудка по типу штопора (кинкинг) и спаечная болезнь органов брюшной полости. О демпинг-синдроме будет подробно рассказано в следующей главе.

Рвота после этой операции – нередкое явление, особенно в период адаптации к новым особенностям питания. Желудок может «отвергать» некоторые виды пищи или негативно реагировать на быстрые темпы ее приема, избыточное количество. За исключением раннего послеоперационного периода, редкая рвота опасности для здоровья не несет. Однако регулярная рвота является основанием для врачебного анализа причин ее развития.

Продольная резекция желудка чаще всего выполняется лапароскопически, то есть через относительно небольшие разрезы специальными инструментами под контролем видеокамеры, однако в случае возникновения технических сложностей или угрозы жизни есть вероятность, что операция будет завершена лапаротомически, то есть через большой разрез. В отдаленном периоде имеется вероятность развития послеоперационных грыж. После лапаротомии риск образования послеоперационных грыж выше, поэтому сразу после такой операции понадобится специальный ортопедический послеоперационный бандаж для передней брюшной стенки, соответствующий длине окружности живота.

Возможный летальный исход, как правило, связан не с самой резекцией желудка, а с вероятными осложнениями, в том числе с перитонитом вследствие несостоятельности шва, осложнениями тяжелых сопутствующих заболеваний (сонное апноэ, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легких, нарушение мозгового кровообращения). Потому перед операцией пациентам назначается тщательное обследование и компенсация сопутствующих заболеваний, а вопрос предстоящего оперативного лечения – в зависимости от конкретной ситуации – окончательно решается командой врачей в составе терапевта, кардиолога, анестезиолога, бариатрического хирурга и некоторых других специалистов непосредственно перед вмешательством.

Существуют научно обоснованный и клинически утвержденный метод профилактики послеоперационных осложнений и ускоренного восстановления после хирургической операции (так называемый протокол ERAS или технология FAST TRACK), который в полной мере подходит и для бариатрических пациентов. Он включает в себя: отказ от длительного голодания перед операцией, от клизм, раннюю активизацию (то есть подъем с кровати, небольшую прогулку и дыхательную гимнастику уже через два часа после завершения операции, которые затем нужно продолжать), отказ от применения желудочного зонда, дренажей из брюшной полости, катетеризации мочевого пузыря, введение антибиотиков только непосредственно перед операцией и дальнейший отказ от рутинного (необоснованного наличием очага инфекции) лечения антибактериальными препаратами после нее, раннее начало питания или питья, если питание невозможно. Абсолютное преимущество данного метода является доказанным. Естественно, у каждого конкретного пациента могут быть свои особенности, которые необходимо учитывать.

Желудочное шунтирование

Желудочное шунтирование (синонимы: шунтирование желудка, гастрошунтирование) относится к комбинированным операциям, предназначенным для достижения рестриктивного и гипоабсорбтивного эффектов, то есть целью операции является сокращение порции съедаемой пищи (рестриктивный эффект) и ограничение ее усвоения (гипоабсорбтивный эффект).

Это обеспечивается путем формирования так называемого малого желудка (в англоязычной литературе его называют pouch – мешочек, карман, сумка), который вмещает примерно в десять раз меньше еды, что ведет к значительному уменьшению порции употребляемой пищи. Ограничение дальнейшего ее усвоения достигается путем соединения малого желудка с конечным отделом тощей кишки, миновав примерно 100—270 см пищеварительного тракта. При этом так называемый большой желудок и начальный отдел тонкой кишки не удаляются, но остаются выключенными из пищеварения. Пищеварительные ферменты, содержащиеся в соках желудка, поджелудочной железы и желчи, следуя прежним путем, поступают по исключенной из участия в усвоении пищи части тощей кишки и контактируют с едой уже практически в подвздошной кишке.

Существуют данные, что исключение двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки из контакта с пищевой массой способствует понижению уровня антиинкретинов – глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и глюкагона – кишечных «гормонов», противодействующих продукции инсулина, что в итоге положительно сказывается на метаболизме глюкозы. Проще говоря, это имеет антидиабетический эффект.

Желудочное шунтирование по Ру (RYGB)

Ускоренное попадание пищи из желудка в конечный отдел тощей кишки вызывает раннее высвобождение из L-клеток подвздошной кишки глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), что снижает моторику желудка и кишечника и способствует развитию чувства насыщения посредством воздействия на соответствующие центры головного мозга. Это содействует уменьшению аппетита и интереса к еде в целом. Замечено, что возрастание секреции ГПП-1 способствует и снижению уровня глюкозы крови16. Эти свойства ГПП-1 привлекли внимание производителей лекарств. В результате появилась группа препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения – агонисты рецепторов ГПП-1.

После желудочного шунтирования также отмечается снижение уровня атерогенных фракций холестерина (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) в крови, обычно на 30—40%. Это связано с уменьшением всасывания питательных веществ, в том числе жиров и «пищевого» холестерина, что ведет к снижению концентрации ХС в крови и интенсификации использования собственного холестерина, вырабатываемого печенью. Данные обстоятельства имеют исключительно важное значение в борьбе с развитием сердечно-сосудистых заболеваний за счет замедления атеросклеротического процесса, что в итоге приводит к значительному увеличению продолжительности жизни.

По механизмам действия операция ГШ напоминает описанное ранее билиопанкреатическое шунтирование, но акцент не на ограничение усвоения пищи, а на уменьшение объема порции. Этим достигается меньшая частота возможных осложнений, связанных с дефицитом белков, витаминов и микроэлементов.

Метаболические эффекты желудочного шунтирования в целом являются менее выраженными и стабильными, чем после билиопанкреатического шунтирования, но во многих случаях они вполне достаточные и сохраняются в течение длительного срока послеоперационного наблюдения, что подтверждено множеством исследований.

В первоначальном варианте эта операция разработана в 1962 г. Она совершенствовалась на протяжении пяти десятилетий и хорошо себя зарекомендовала в США, Мексике, Европе, многих странах Ближнего Востока, в том числе в Израиле. В этой связи она получила большее распространение в мире и сегодня многими рассматривается в качестве золотого стандарта в хирургии ожирения. В России она выполняется с начала 1990-х гг.

В настоящий момент применяется несколько основных модификаций ГШ, значительно отличающихся формой и размерами малого желудка, длиной алиментарной части тонкой кишки и шунтированной части тонкой кишки. Различают две основные разновидности гастрошунтирования: проксимальное (стандартное) и дистальное. Дистальное связано со значительным укорочением общей петли, длина которой в некоторых случаях может быть уменьшена до 100 см17. Меньшая длина общей петли приводит к более выраженному мальабсорбтивному эффекту, но связана с большим риском осложнений. В ряде модификаций дополнительно могут применяться силиконовое кольцо или бандаж. Опытные бариатрические хирурги используют различные техники выполнения гастрошунтирования индивидуально, в зависимости от особенностей конкретного пациента, что имеет значение для максимального достижения результата бариатрической операции и минимизации побочных эффектов.

Посредством данной операции достигается:

1. Достаточно быстрое и довольно устойчивое снижение веса. В социальных сетях многие демонстрируют идеальную фигуру, но такое, как правило, требует несколько больших усилий, чем просто операция. В среднем за последующие 16—24 месяца теряется 65—75% от исходного избытка массы тела. Оценка cреднестатистических показателей веса через пять лет после операции демонстрирует довольно неплохую стойкость результатов и значительное улучшение качества жизни от дооперационного.

2. Выраженный лечебный эффект в отношении сахарного диабета 2-го типа. При соблюдении врачебных рекомендаций, страдающие СД 2 с большой вероятностью вообще не будут нуждаться в каких-либо сахароснижающих лекарствах. Благоприятное воздействие операции нередко проявляется уже через несколько дней после нее, то есть еще до значимого снижения веса. Именно поэтому желудочное шунтирование практически во всем мире применяется для лечения резистентного к медикаментам СД 2.

3. Снижение уровня холестерина и его атерогенных фракций в крови, что особенно заметно у пациентов до 40 лет. Большинство из таких надолго перестают нуждаться в приеме гиполипидемических препаратов. Применение ГШ у пациентов более старшей возрастной группы представляет возможность снижения дозы соответствующей лекарственной терапии, что ведет к уменьшению частоты побочных эффектов.

4. Устранение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Как уже отмечалось, ГЭРБ является частым спутником ожирения. При сочетании даже начальной степени ожирения с ГЭРБ и/или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудочное шунтирование является операцией выбора, позволяющей наиболее эффективно устранить патологические забросы желудочного содержимого в пищевод. По итогам целого ряда научных исследований18 доказано, что применение ГШ является более перспективным, чем стандартно выполняемое в подобных случаях вмешательство (крурорафия с фундопликацией19). Шунтирование желудка является операцией выбора при лечении резистентных к медикаментозному лечению случаев ГЭРБ после продольной резекции желудка.

Еще одним относительным плюсом ГШ может считаться ее обратимость. В ходе ГШ не предполагается удаление каких-либо органов, а лишь пересечение некоторых из них и своеобразная реконструкция части пищеварительного тракта. В этой связи возможна и восстановительная операция. Тем не менее нужно отметить, что она довольно сложна и обратимость не будет абсолютной. Кроме того, восстановительная операция с вероятностью, близкой к 100%, приведет к возврату проблемы избыточного веса.

Примечания