Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем

В первую очередь Нэнси была близка к семье своего отца, а попытки почувствовать себя включенной в семью матери были заблокированы высокомерным и снисходительным отношением со стороны ее членов.

Нэнси проявляла определенный интерес к вопросам религии, который не поощрялся родителями. Став взрослой, она решила проявить независимость и обратилась в католичество вопреки открыто высказанным пожеланиям членов ее семьи, придерживавшихся протестантской веры. Ее решение пройти психоаналитическую терапию в определенной степени отображает стремление к независимости, то есть противопоставление себя семье.

Исследование и самоутверждение

В детстве у Нэнси сформировались паттерны исследования и самоутверждения, которые сохраняются и поныне. Чтобы чувствовать себя комфортно и быть способной творчески использовать свой прекрасный ум, она должна оставаться одна. На мой взгляд, этот паттерн сформировался еще в то время, когда она в одиночестве или с подругой играла в игрушки и куклы, проявляя свои творческие способности. Для Нэнси игры с братом, а во взрослом возрасте учеба или профессиональные отношения с другими людьми означали соперничество, сравнение и ожидание оскорбительных выпадов и унижения. Но еще большей проблемой являлось ее убеждение в том, что для того, чтобы чувствовать себя компетентной, любые задачи необходимо решать быстро, невзирая на риск. Модельной сценой, отражающей это убеждение, явилась игра с детьми на крыше навеса, когда Мэтт сказал Нэнси, что она должна спрыгнуть вместе с ним, или он оставит ее на крыше. Чтобы не показаться трусливой или не быть отвергнутой, Нэнси, которая была еще совсем маленькой, превозмогла свой страх и прыгнула вниз, несмотря на опасность получить серьезную травму. В результате у Нэнси сформировалась склонность к стремительным контрфобическим действиям (в профессиональной деятельности, при сдаче экзаменов или во время анализа), связанным с принятием решений. Смысл таких быстрых и рискованных действий заключался в том, что она не только имела возможность убедиться в симпатии к себе со стороны брата, но и могла почувствовать свою эффективность и компетентность. Любая другая форма поведения воспринималась Нэнси как скучная и утомительная. Однажды в предподростковом возрасте Нэнси познакомилась с одной из подруг матери, которая была незамужней, но могла обеспечить себя, работая в медицинской лаборатории. Эта женщина послужила моделью при формировании представлений Нэнси о своей будущей профессии.

Хотя Нэнси успешно справлялась с функциями лаборанта, она испытывала неудовлетворенность из-за низких интеллектуальных требований, связанных с ее работой. У нее появилось сильнейшее желание исследовать абстрактные проблемы, и она решила поступить в аспирантуру, чтобы изучать философию, а именно вопросы нравственности и ответственности. Эти вопросы морали непосредственно относились к проблемам ухода за больными и к ее личному стремлению разобраться в вопросах ответственности за то, что происходило и продолжало с нею происходить.

Аверсивность

Общее впечатление о дружелюбии и душевной теплоте Нэнси, несомненно, указывает на присущую ей склонность к установлению доброжелательных отношений, а также на то, что, несмотря на трудное детство, ее аверсивная система не оказалась организованной в жесткие паттерны враждебности или эмоционального ухода в себя. Она испытывала негативные чувства к матери и ей казалось, что мать во многом способствовала тому, что у нее возникло ощущение полного тупика. Ее гнев приглушался исполненной сознанием долга, долготерпеливой заботой со стороны матери, за что многие считали ее «святой». Нэнси полностью осознавала свою обиду и негодование только тогда, когда видела, как мать восхищается Мэттом. Она быстро гасила свои импульсы к открытому выражению протеста и вместо этого замыкалась в себе, выискивая у себя недостатки. Модельная сцена, выразившая эту последовательность, произошла, когда учитель музыки выбрал Нэнси солировать в школьном хоре. Взволнованная, она пришла домой, чтобы рассказать об этом матери. В ответ ее мать сказала: «Но ты не умеешь петь, в нашей семье поет только твой брат». Нэнси ушла из хора, запутавшись в том, умеет она петь или нет. Затем она вообще перестала петь.

Еще один бросавшийся в глаза паттерн аверсивности по отношению к матери трансформировался в альтруистическое стремление Нэнси заботиться о других. Уже в раннем возрасте Нэнси почувствовала, что матери хотелось, чтобы Нэнси была большой девочкой, сама заботилась о себе и помогала маме. Если Нэнси рвало, если она пачкала свою постель или одежду, то в этом случае она должна была наводить порядок самостоятельно, поскольку мать ничем не могла ей помочь – ее тоже начинало тошнить и рвало. Нэнси часто падала – либо сама, либо не без помощи Мэтта, – и тогда она начинала плакать. Любая из этих форм поведения – создание шума, рвота, пачкание кровати, плач от обиды – раздражали мать Нэнси и могли вызвать у нее мигрень. В этом случае Нэнси вменялось в обязанность приносить в затемненную комнату, в которой лежала мать, влажные полотенца. Таким образом, она выступала одновременно и в роли виновной, и в роли няни, в которой нуждалась мать. В подростковом возрасте Нэнси поняла, что ее поведение в качестве большой девочки или взрослой эксплуатировалось и в других формах. Например, в детстве ей очень нравилось, когда мать проводила с ней время на кухне, обучая готовить еду и заниматься уборкой. Но затем у нее появилось полное отвращение к этому, когда ей стало понятно, что основной мотив матери заключался в том, чтобы отделаться от своих домашних обязанностей и отправиться на работу, оставив Нэнси в качестве домохозяйки, которая должна была обслуживать мужчин.

К альтруизму Нэнси, являвшемуся важным аспектом ее отношения к работе в должности лаборанта, часто примешивались чувства вины и обиды, и иногда альтруизм становился причиной приступов сильнейшей паники. Нэнси стремилась брать на себя гораздо больше, чем это входило в ее обязанности лаборанта, поскольку она беспокоилась, что в противном случае больные не смогут получить результаты тестирования, которые им были нужны для назначения лечения. По возможности она всегда старалась сдержать свое раздражение. Как только у нее прорывалось ощущение, что ее эксплуатируют, а вместе с ним вспышки гнева, возникала навязчивая идея о том, что, возможно, она допустила какую-то небрежность или причинила вред. В страхе и ужасе она замыкалась в себе и размышляла о том, что надо увольняться с работы. Она часто не могла ничем заниматься, не позвонив в лабораторию и не убедившись, что тест был проведен правильно. Вся эта последовательность событий переживалась еще более интенсивно, если требовалось исследовать дыхательную функцию больного, что объяснялось другим источником страха и гнева Нэнси – садистской игрой Мэтта, который подкрадывался к ней сзади и неожиданно закрывал ей ладонью нос и рот. Когда Нэнси начинала паниковать, чувствуя удушье, и отчаянно размахивать руками, он ее отпускал. Если она плакала и негодовала, то он упрекал ее в том, что она ему не доверяет, говорил, что на самом деле он никогда ее не обидит и что ей должно быть стыдно за сопротивление его нападению. Жалобы Нэнси своей матери наталкивались на аналогичное встречное обвинение: Мэтт – добрый мальчик, который никогда ее не обидит, и что она зря за ним везде ходит, вместо того чтобы играть со своими куклами. Ее брат извлекал выгоду из альтруистического беспокойства Нэнси, когда изображал серьезную травму, пугая ее и заставляя тревожиться, а затем смеялся над ее легковерием. Другой источник страха Нэнси в раннем возрасте был связан с отцом. Ее мать часто на полдня покидала ферму. Нэнси, одинокая и напуганная, не могла оставаться одна в доме и играть или спать и отправлялась на поиски работающего в поле отца. Он сажал ее рядом с собой на трактор. Первоначальное ощущение счастья от этой близости с ним обратилось в разочарование и шок, когда однажды она уснула и вывалилась из трактора. Нэнси не помнит, чтобы сильно ушиблась, но с тех пор она стала постоянно испытывать страх, что упадет и ее переедет трактор. В то же время ей было стыдно за то, что докучала своему отцу, когда он работал. Из-за сильнейших чувств стыда и вины, которые Нэнси испытывала в связи со своими страхами, она делала все возможное, чтобы подавить и вытеснить тревогу. Психиатр, консультировавший ее в течение долгого времени, пришел к заключению, что из всех женщин, которых ему доводилась лечить, Нэнси была наименее истеричной. И только в ходе анализа, проводимого мной, у нее снова начали возникать состояния тревоги и панические приступы, особенно в выходные дни.

Для Нэнси знание и незнание стало оружием, которое она могла использовать для выражения соперничества и враждебности. Игра, когда другого человека выставляли глупцом, по-видимому, поощрялась у всех членов семьи. В подростковом возрасте Нэнси научилась провоцировать отца и брата высказывать политические взгляды, которые она совершенно не разделяла и которые позволяли ей ощущать свое превосходство. Эту форму противодействия авторитетам она продолжала использовать в больнице и аспирантуре, высказывая в высшей степени принципиальные взгляды, которые позволяли ей испытывать справедливое негодование и возмущение.

Чувственное удовольствие и сексуальное возбуждение

Болезнь матери при рождении Нэнси и последующее разлучение младенца с матерью привели к тому, что обычный уровень взаимного чувственного удовольствия от держания матерью ребенка на руках, ласок, объятий, раскачивания и вокализации, по-видимому, так и не был достигнут. И наоборот, отец Нэнси, по всей видимости, имел достаточный телесный контакт с младенцем. Мы можем предположить, что Нэнси была тактильно чувствительным младенцем вследствие постоянно возникавшей у нее экземы. Независимо от того, что явилось причиной возникновения экземы (чувственная гипостимуляция со стороны матери и/или гиперстимуляция со стороны отца), проявление экземы во взрослой жизни было тесно связано с половым поведением – гетеросексуальным и мастурбацией. В процессе развития высокий уровень возбуждения, которое испытывала Нэнси, ограничивал ее способность испытывать чувственное удовольствие в виде переживаний расслабления и спокойствия. Поиски комфорта и спокойствия постоянно приводили ее – незамедлительно или спустя некоторое время – в состояние возбуждения, вызывавшее смущение, замешательство, чувства вины и стыда. До трехлетнего возраста она ночевала в родительской спальне. То, что уже в раннем возрасте она подвергалась сексуальной стимуляции из-за возбуждающих сцен и звуков, по-видимому, имело непосредственное отношение к ее стойко сохранявшемуся энурезу. Ее ассоциации свидетельствуют о том, что шум, который она создавала, вылезая из детской кроватки, чтобы сходить на горшок, возможно, являлся попыткой прервать половой акт родителей. То, что родители укладывали Нэнси в ее кровать и объясняли при этом, что она должна ходить в туалет самостоятельно, воспринималось ею как отвержение. Эта борьба с энурезом, полиморфно связанным с сексуальностью, продолжалась вплоть до пубертатного возраста.

У Нэнси сформировалось четко выраженное чувство своей женской половой идентичности. Она была симпатичной, светловолосой, изящной девочкой, любимицей отца и дедушки. У нее рано проявился чувственный интерес к мужчинам. Даже слишком рано – в том смысле, что он возник взамен отсутствовавшего нежного и чувственного интереса к матери и ее телу. Затем в предпубертатном возрасте этот интерес сосредоточился на отношениях с подругой и стал проявляться в сновидениях и фантазиях в форме чрезмерного внимания к женской груди и ягодицам, то есть к мягким частям тела, которые можно ласкать. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца. Это чувственное переживание, которое она расценивала как источник чувства комфорта и безопасности, превратилось затем в источник сексуального возбуждения и отвержения. Реконструкция, основанная на том, как она неуютно себя чувствовала на кушетке, и на ее озабоченности тем, что я делал, находясь сзади нее, привела нас обоих к убеждению, что она чувствовала возбуждение своего отца и возникновение у него эрекции, и что усиливавшееся у отца сексуальное возбуждение и заставило его согнать ее с колен. Когда она выросла, отец часто называл ее именем своей жены. После смерти жены он делал сексуальные предложения двум свояченицам. Однажды, когда Нэнси собиралась уехать на выходные с приятелем, он ей сердито сказал, что, если ей нужно с кем-то потрахаться, то пусть уж лучше остается дома и спит с ним здесь.

У Нэнси не было четкого представления о том, когда ее брат стал совершать с ней сексуальные действия – тереться пенисом о ее тело. Сначала он делал это о ее ноги. В дальнейшем он ложился на нее сверху и мастурбировал, пока не наступал оргазм. После того как отец согнал Нэнси с коленей, ее отношение к своей женственности изменилось. У нее появились мальчишеские ухватки, она проводила все время с братом и отказывалась носить одежду, прикрывающую верхнюю часть тела. Изображать из себя сорванца, способного соперничать с любым ребенком – мальчиком или девочкой, – стало у нее одним из главных мотивов. Этот мотив стимулировал Нэнси хорошо учиться в школе, но вместе с тем явился источником волнения, препятствовавшего ее успешной учебе в аспирантуре. Поиски эксгибиционистского возбуждения заставляли ее состязаться в уме – в реальности или воображении – с другими студентами и профессорами, что порой приводило к потере концентрации на проблеме, которую требовалось решить, и к ошибкам.

Когда Нэнси вступила в период половой зрелости, она настояла на том, чтобы брат прекратил свои сексуальные домогательства, но он стал ей угрожать и предложил денег за то, чтобы все продолжалось, как прежде. В это же время мать также посулила ей денег, если Нэнси перестанет мочиться в кровать. Через год Нэнси отвергла сексуальные притязания брата, и у нее также исчез энурез, за что в качестве своего рода подарка получила от матери деньги. После этого она стала часто играть в исследовательские сексуальные игры с девочкой ее возраста. Основным результатом всей этой чувственной и сексуальной гипо- и гиперстимуляции явилось то, что Нэнси, насколько она могла вспомнить, совершенно не испытывала сексуальных ощущений или сексуального возбуждения.

Это полное отсутствие приятных генитальных ощущений, несмотря на нормальные в целом отношения с мужчинами, сохранялось и в то время, когда она в первый раз обратилась к врачу. В период, когда она проходила это лечение, ее ощущения восстановились, однако всякий раз, когда ее возбуждение приближалось к оргазму, она «отключалась». Первые оргазмические переживания Нэнси испытала в то время, когда проводился анализ. Она порвала с любившим пофлиртовать, «целомудренным» мужчиной, с которым у нее сложились неопределенные и двусмысленные отношения, и у нее начался бурный роман с врачом-иностранцем, который настойчиво за ней ухаживал с явным намерением ее соблазнить. Со смешанными чувствами облегчения и вины она «уступила» и впервые испытала оргазм. Когда этот роман завершился, она испытала чувство униженности, отвращения и вместе с тем удовольствия от того, что приобрела важный опыт – пережила до конца сексуальное возбуждение.

О своей юности Нэнси говорила редко. Ее бабушка по линии матери рассказала ей, что не подпускала к ней мальчиков, полагая, что никто из них не подходил для Нэнси. Нэнси считала, что ее бабушка была совершенно права. Нэнси думала, что мальчиков, которые ей нравились, семья ее матери никогда бы не приняла, а мальчики, которых одобряли они, не отвечали ее – как правило, идеалистическим – требованиям. За этими по большей части поверхностными причинами стояла собственная система оценок Нэнси – ни один из них не был таким же красивым, ярким или отважным, как ее любимый брат Мэтт.