Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике. Часть 2

После выписки посчитала отца предателем, который положил ее в психиатрическую больницу, и требовала, чтобы он ушел от них с мамой. Родители приняли решение поселить ее с мамой отдельно от отца на съемном коттедже. Психическое состояние, несмотря на переезд, не стабилизировалось, вследствие чего родители приняли решение о госпитализации в частную психиатрическую клинику. В стационаре кричала пять дней подряд «нечеловеческим голосом», потому что ей нужно было делать ритуалы и плакать, а мамы рядом не было. Была переведена на дневной стационар, принимала рисперидон, хлорпротиксен, депакин. Говорила, что ей очень плохо, что ей мысли постоянно что-то приказывают. Затем повторно была госпитализирована в ту же клинику. Получала галоперидол, бензадиазепины, клопиксол, что, по ее мнению, привело только к усилению «ора». Через месяц после приема трифлуоперазина «началась страшная агрессия», и препарат был заменен на амисульприд. На первой же неделе исчезла агрессия, появилось желание встречаться с подругами, гулять, но «плач и другие ритуалы не прошли». Начала с удовольствием ходить в школу на индивидуальные встречи с учителями. Все это время жила с матерью в съемном коттедже, но соседи жаловались на крики и грозились выселить их через суд. Ухудшение наступило неожиданно без каких-либо внешних причин, и как-то она подралась с мамой. Со слов матери, «ребенка как подменили: бесконечные крики, агрессия, поднимала на меня руку, говорила, что боится наглотаться таблеток».

Через полгода была в очередной раз госпитализирована в психиатрический стационар, где находилась в течение двух месяцев с диагнозом: шизофрения, детский тип, непрерывное течение, параноидная форма, галлюцинаторно-бредовый синдром с компульсивными расстройствами, выраженный эмоционально-волевой дефект. В стационар была направлена участковым психиатром, на приеме у которого говорила, что в голове у нее «сидят твари, которые мысленно приказывают «совершать дурные поступки (ударить бабушку, броситься под поезд) и которым [она] сопротивляется и не делает то, что они ей указывают». В приемном покое кричала в полный голос, била себя кулаками по голове, убегала в другую комнату, звонила отцу и просила «ее спасти». В отделении жаловалась лечащему врачу на постоянное «чувство расширения в груди непонятной энергии» с чувством желания кричать и шуметь, плакать и бить грушу или мать, ощущение в голове мыслей, что с ней что-то плохое произойдет, если не будет кричать или плакать, что у нее мысли подсказывающие, что надо что-либо сделать с собой, матерью, что они ей угрожают. Пришла к выводу, что ей подсказали чужие мысли, что надо громко кричать, плакать, чтобы «не разорваться», затем появилось непреодолимое желание кричать, драться, плакать. Мысли, подсказывающие неприятности, приходили все чаще и чаще. За время госпитализации получала клозапин, галоперидол, хлорпромазин, димедрол, пипофезин, карбамазепин, бензодиазепины.

Школьная характеристика на Алсу Б., ученицу 9-го класса. На протяжении всего периода обучения учебные предметы осваивала хорошо. Была покладиста, дисциплинированна, спокойна, доброжелательна. Однако, начиная с 7-го класса, отмечалось ухудшение успеваемости по многим дисциплинам. Многие учителя стали отмечать быструю утомляемость, неумение концентрироваться на поставленных задачах. Алсу тяжело давались точные науки, появились проблемы с математикой, физикой, химией. Что касается гуманитарных предметов, то здесь наблюдались проблемы с запоминанием учебного материала. Общественная активность стала недостаточно высокой, хотя Алсу проявила себя как неплохой исполнитель, охотно выполняла поручения, но лидерские позиции в классе не занимала. Она стала более замкнутой, ни с кем не имела тесных дружеских отношений.

Третья госпитализация с диагнозом шизофрения, детский тип, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-бредовый синдром была осуществлена скорой помощью. Ухудшение случилось в течение недели, когда на фоне поддерживающей терапии (оланзапин, амисульприд, галоперидол) стала напряженной, конфликтовала с матерью, начала кричать, избивать мать, нарушился сон, появилось ощущение, что ее непонятные силы разрывают на части. В отделении жаловалась на плохой сон, желание кричать и плакать, драться. В беседе вскакивала с места, начинала кричать по 5–6 минут, громко выть, а затем вскакивала с места и начинала прыгать до сотрясения пола. Уговорам не поддавалась, говорила, что «непонятная сила разрывает [ее] на части, что надо кричать и плакать, прыгать». В отделении говорила «я хочу плакать и кричать, но для этого мне нужна мама, я хочу, чтобы мама была при мне», жаловалась на ощущение в голове «своих и чужих мыслей», воспринимаемых ею как «голос», но без звучания. Именно эти мысли приказывали шуметь, кричать, драться, «иногда хочется умереть, броситься под поезд в метро или под машину, меня переполняет энергия, разрывает на части, мне лекарства не помогают». В отделении получала диазепам, хлорпромазин, димедрол, галоперидол, трифлуоперазин, кветиапин, депакин хроно, клозапин. После выписки был рекомендован клозапин, трифлуоперазин и анафранил.

Характеристика Алсу со слов отца. До острой фазы болезни дочь отличалась добротой и справедливостью в отношениях с родителями, родственниками, друзьями. После начала болезни, особенно в период приступов, вела себя крайне вызывающе и агрессивно. Исключения составляли краткие периоды между приступами – во время общения с друзьями она была совершенно нормальной, также старалась сдерживаться со старшими родственниками, осознавая, что орать до хрипоты в их присутствии некультурно. Но, как только друзья уходили, отрывалась в реве по полной, сотрясая стены и пять квартир соседей вокруг. В спокойные моменты с удовольствием смотрела музыкальные передачи, особенно «Голос», мечтала выступить в этом конкурсе. Очень сожалела, что в музыкальной школе преподаватели, по объективным причинам, не давали развить ей сольную карьеру. Особо отец отметил, что чувство юмора у Алсу было абсолютно адекватным. С какого-то времени у Алсу появилось множество ритуалов. Особенно частым был и остается ритуал прощания с мамой, даже когда та просто уходила в магазин на несколько минут. Надо было несколько раз сказать «пока», причем разными громкостями голоса, синхронно и т. д. Иногда фантазировала, представляла себя «Песиком» и просила общаться с ней соответствующим образом. И причиной начала «ора» нередко являлось то, что ее («Песика») ругает хозяйка за то, что «он погрыз ее тапочки или, в особенно плохом настроении, ей («Песику») отрезали ушки». Все это давало основание для начала ее приступа. Время от времени наступал эффект привыкания. Уже такого чувства «обиды» не было, и она фантазировала новые «плакательные» образы и ситуации. С учителями и незнакомыми вела себя нормально, сообразно возрасту и ситуации. В месяцы, предшествовавшие последнему обращению к психиатрам за консультацией, у Алсу примерно каждые два часа случались приступы агрессии в отношении близких, в основном мамы. Она выискивала причину или даже без причины начинала унижать маму, издеваться над ней, орать, колотить мебель и, таким образом, заводя себя, достигала эмоционального пика. Если в этот момент ее начинали воспитывать и указывать на недопустимость подобного отношения к близким, Алсу могла наброситься на обидчика с кулаками. Предупреждения о возможных правовых последствиях нападения на маму вызывали у нее еще большую агрессию. После достижения эмоционального пика (добившись, чтобы ее унижения «проглотили») она переходила на рыдания, просила, чтобы мы ее в это время жалели, и у нее на некоторое время наступало облегчение. Жалеть в ее понимании значит простить за причиненные только что оскорбления. Алсу отказывается что-либо делать по дому и обслуживать себя. Мама выступает ее неотступной служанкой. Она ищет любой повод начать конфликт, такая потребность в моральном садизме, но только в отношении близкого человека, так как знает, что никто другой это терпеть не сможет и даст сдачи. Поскольку приступы агрессии случаются практически каждые 2–3 часа во время бодрствования, я предположил, что ей не хватает каких-либо гормонов, и она, таким образом, сама нагоняет себе в кровь адреналин или «сжигает» его таким образом. Мы обратились к врачу, которая является одновременно психиатром и эндокринологом, который не обнаружил у дочери гормональных отклонений и сказал, что не видит у нее шизофрении, а обнаруживает биполярное аффективное расстройство. В связи с этим были назначены стабилизаторы настроения и антипсихотики (ламотриджин, кветиапин, сертиндол). На фоне новой схемы терапии приступы агрессии стали менее выраженными. Алсу человек творческий, пишет музыку и стихи, сама записывает свои песни на студии, учится в музколледже неплохо.

В самом начале болезни родные обращались к методам нетрадиционной медицины – «вытаскивали сущность». Алсу полюбила женщину-кинезиолога, которая «высвобождала стресс через точки». Алсу симпатизировала ей, почувствовала себя неодинокой, «привязалась к человеку, даже обнималась с ней, сообщив, что хотела бы залезть в нее» (объясняла свою фразу тем, что с ней ей было комфортно, поэтому хотела быть полностью в ней). Но поведение кинезиолога как-то резко изменилось – она перестала брать трубку телефона, отказалась от дальнейших сеансов. Выяснилось, что у этой женщины умерла собака, и она горевала из-за этого, но Алсу посчитала, что именно ее сущность, вселившаяся в кинезиолога, убила здоровое животное. После этого психическое состояние в очередной раз ухудшилось – «Алсу была как в тумане, странно себя вела, орала во дворе школы, ничего не понимала, мозги отключились». В дальнейшем пробовали и другие способы нетрадиционной медицины – «ходили по бабкам, которые читали заклинания». Сторонники нетрадиционной медицины говорили, что у нее неправильно работают надпочечники. Стала думать, что ее поведение связано с обменом адреналина, читала специальную литературу, решила, что ей необходимы альфа-адреноблокаторы. На прием в медицинский центр пришла именно с этой просьбой – выписать соответствующий лекарственный препарат. Самостоятельно отменила арипипразол, участкового психиатра не посещала, схема лечения не менялась длительное время.

В возрасте 18 лет Алсу была консультирована в Женеве доктором М. Ардамондо. Было отмечено, что при обследовании обнаружены марфаноидные признаки, экстрапирамидные симптомы (акатизия, ригидность мышц, затруднение глотания, тремор), причиной которых, видимо, стала высокая доза препаратов-нейролептиков. Алсу выглядит моложе своего возраста, опрятна. Во время беседы ведет себя сдержанно, отстраненно, контакт с собеседником поддерживает слабо. Способность ориентироваться в пространстве и времени сохраняется, однако наблюдается повышенная отвлекаемость. Во время беседы демонстрирует ритуально-импульсивное поведение, неоднократно сообщает о желании кричать, которое связывает с навязчивыми идеями («что-то плохое может случиться, если я не закричу»), но себя сдерживает. Наблюдается общее психомоторное замедление, сниженная двигательная активность. Жесты и походка замедлены. Мимика выражена слабо. Речь относительно дезорганизована. Часто путается в теме беседы, демонстрирует бедность ассоциаций, теряет нить разговора. В целом наблюдается отсталость речи и бедность мышления (подтверждается переводчиком). Алсу отрицает наличие бредовых идей, а также изменения восприятия реальности. Наблюдается эмоциональная неадекватность и некоторая тенденция к эмоциональной индифферентности. Эта тенденция снижается в присутствии матери, когда настроение у Алсу становится дисфоричным, особенно на фоне фрустрации. Симптомов депрессии, суицидальных наклонностей не наблюдается. Осознание болезни частичное. Диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство с проблемами сознания (F42), сопровождающееся шизофреноформным расстройством без признаков хорошего прогноза в ремиссии (F 20.81). На когнитивном уровне у ребенка наблюдается существенная слабость, что требует полной когнитивной оценки на ее родном языке (без переводчика). Сложность клинической картины связана с множеством соматических компонентов, что дает основание думать о вероятности наличия генетических или метаболических нарушений. С матерью ребенка была обговорена необходимость консультации у следующих специалистов: генетика, гинеколога, невролога, эндокринолога. Также обсуждена необходимость госпитализации для постепенного выведения текущих лекарств и постепенное назначение арипипразола. После оценки эффективности может быть добавлен второй препарат (СИОЗС или стабилизатор настроения). Ребенок может быть госпитализирован в России или в Швейцарии (по желанию родителей). Также рекомендуется начать когнитивно-поведенческую терапию Алсу, а также психообразование родителей. Была подобрана схема лечения – арипипразол, левомепромазин, бипериден. Предложенную схему Алсу отменила самостоятельно, ссылаясь на возникшие проблемы с глотанием таблеток («я перестала глотать, нужно было, чтобы кто-то сжал руку»). По приезду в Россию Алсу была оформлена вторая, а затем первая группа инвалидности по психическому заболеванию бессрочно.

Несмотря на самостоятельную отмену препаратов, психическое состояние Алсу существенно улучшилось – она смогла окончить школу (посредственно) и поступить в музыкальный колледж. Училась на «отлично» на отделении сольного народного пения. В колледже подружилась с одной из учениц, которая помогала ей в ситуациях, когда ей «сильно хотелось есть, но не получалось из-за проблем с глотанием». В это время подруга брала ее за руку, и все удавалось. Стала посещать групповые занятия йогой. Родные отмечали, что при посторонних людях вела себя правильно, «нам никто не верит, что она болела». В тот же период Алсу стала говорить о необходимости снятия диагноза.

Из соматического анамнеза. Аллергический анамнез на лекарственные препараты не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, гепатит, кож. – вен. заболевания, ЧМТ отрицает. Операции: отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Снохождение, сноговорение, судороги отрицает. Перенесенные заболевания: инфекция мочевыводящих путей. Диспепсия. Миокардиодистрофия. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени. Половой инфантилизм. Задержка полового развития. Менструации с 17 лет, по 7 дней болезненные, регулярные. Половой жизнью не живет. Употребление алкоголя, ПАВ отрицает.

Невролог. Очаговой неврологической патологии не выявлено.

ЭЭГ. Выявляются легкие изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основного ритма. Региональные изменения отсутствуют. При проведении функциональных проб регистрировались короткие вспышки полиморфной активности, без эпилептоидных изменений. Эпилептиформная активность на момент записи не зарегистрирована.

Психический статус. Внешне опрятна, за своим внешним видом следит, волосы аккуратно собраны в хвостик, в беседе его поправляет, ногти аккуратно подстрижены. При обсуждении эмоционально значимых для нее тем обильно жестикулирует, ерзает на стуле, перебивает врача. Улыбчива, учтива. Зрительный контакт достаточный. Фиксирована на проявлениях своей болезни, особенно на ритуалах, которые вынуждена выполнять вместе с мамой. При этом считает, что ритуалы связаны с деятельностью надпочечников, хотя и не настаивает на этом. Критична к ритуалам (крику и некоторым иным), понимает, что это признаки психической патологии. Отмечает цикличность изменения состояния («крик, слезы, рыдания, потом успокаиваюсь», «на учебе я себя так не веду, я контролирую крики, редко могу выбежать с учебы, отпроситься», «мне кажется, что что-то вырабатывается, накапливается, адреналин вызывает крики, слезы», «раньше было, как будто мне кто-то приказывает, что-то сидит в голове, например, броситься под метро, чувствовала тягу что-то сделать»).

Систематизирует имеющиеся ритуалы:

• ритуал, когда необходимо три раза вымыть лицо, поскольку это отражает определенную схему по умыванию (если что-то не сделала, будет нехорошо).

• ритуал, связанный с процессом глотания, – необходимо держать руку мамы или папы, чтобы проглотить пищу, причем строго определенным образом надавливая на руку. Необходимо хлопнуть, повернуться спиной и сказать: «Алла», тогда маме нужно встать. Иногда ритуал должен меняться: «когда я ем, мама мне должна пожелать приятного аппетита (определенным образом), тогда я должна сесть ровно, руки держать перед собой и начинать говорить «бляха», мама в ответ как можно быстрее должна ответить: «муха».

• ритуал – произносить «матное» слово, на которое мама должна обязательно ответить.

• вечером перед сном ритуал причесывания – необходимо сначала выкинуть расческу, лечь посередине кровати и спросить у мамы «ровно»? На это она должна ответить «ровно», затем «давай» – мама отвечает «давай» и должна укрыть Алсу одеялом, мама обязана проверить рукой, ровно ли и посередине ли лежит одеяло, далее мама специальным способом должна подогнуть одеяло («уголочек к уголку»). Бывают дни, когда приходится выполнять этот ритуал по три раза, заново переделывать, если что-то идет не по заведенному плану.

• ритуал «Песик» проявляется в том, что, когда Алсу просит называть ее «Песиком», ей становится очень жалко себя, и она требует пожалеть ее. Мама должна выполнить все требования «игры». Иногда возникают «фантазии», что Песика усыпили, избили, тогда слезы не идут без истерики».

• ритуал драки с папой после того, как они «друг друга доведут», он говорит, «что ты над мамой издеваешься», Алсу становится бешеной, потом рыдает, устаивает драку с папой.

• ритуал, связанный с одеждой, – дома необходимо сидеть только в футболке без трусов, на диване лежать голой в одеяле, так как бесит одежда.

• ритуал «Приятного аппетита» (3–4 раза в день, перед каждым приемом пищи). Надо сказать маме: «Сядь! Сядь!» (мама не двигается, застывает), потом Алсу должна сесть на стул рядом, поправить одежду (чтобы все было ровно, не бесило), поднять «лапы как собака» (маме разрешается двигаться). Затем Алсу начинает дирижировать, а мама моментально должна сказать: «Приятного аппетита», а затем слова: «очень – очень – очень… приятного аппетита – тита – тита…» (на затихание), затем мама должна держать руку, не задавая никаких вопросов, а потом сказать: «Молодец, товарищ Песик, умничка!» На это Алсу должна корчить рожицы, показывая высоту звука. Если мама вдруг что-то делает неправильно, приходится бить ее плеткой, которая всегда лежит рядом наготове.

На вопрос о том, действительно ли она считает себя «Песиком», Алсу с ухмылкой отвечает, что, конечно же, нет – просто она играет в эту игру. Убеждена, что мать должна полностью ей подчиняться и выполнять все требования. «Я спасаюсь ругательствами на маму, но без нее как без воды, усталость вызывает агрессию, потом пореву, ей нужно, чтоб мне легче стало, она воспринимает это легко». «Моя обсессия в том, что я беру тряпку, штаны и, если что не так расходится с ритуалом, шлепну маму, и мне становится легче, если я этому сопротивляюсь, будет хуже, болезнь сильнее меня, я ее хватаю, швыряю на диван, я жду, что будет дальше, своей участи, когда мама умрет или перестанет терпеть». «Я не контролирую эти состояния, ритуалы возникают помимо моей воли, ритуал – это жизнь». «Сравнить их не с чем – слезы, рыдаешь звуками, эмоции, все выходит, у меня физическая потребность, потом облегчение, вздох, ложусь на 15 минут, и норма, все пофиг, уносятся тревожные мысли, теряю силу, но ненадолго».

«Я теперь полностью уверена, что ОКР нужно убирать, что оно сильно прогрессирует, вся жизнь сплошной ритуал, не могу сейчас пользоваться телефоном, оставляет в мозгу всякую хрень, на телефоне пишу смс, и палец держу на «отправлении», на новом телефоне это сильнее, прихожу домой, прошу маму спрятать телефон, ухожу, прошу выдать, смс про то, что нельзя написать учителю, мысли: я этого не сделаю, сердце колотится, руки потеют». «Самое актуальное пользоваться телефоном – с ним все нужно правильно сделать. Ритуал с ноутбуком: не так кнопку нажму – и все заново нужно сделать, если правильно сделала, сразу все забыла, если думаю, значит, неправильно сделала».

Подробно описывает состояние, когда беспричинно появляются мучительные ощущения, цикл ярость – гнев – агрессия, но «всегда по-разному». Сами мучительные ощущения сопровождаются чувством тоски, мысли о будущем, о прошлом, и срочно «нужно выплеснуть эмоции», «чувства здесь первичны», «мысли меня жрут, вплоть до суицидальных мыслей, это копилось много лет, под вечер накапливаются, под вечер сильно плохо».

Критика к своему поведению по отношению к матери двойственная – убеждена, что мать должна неукоснительно выполнять ее требования, но при этом понимает, что мучает ее этим, и боится потерять. Оживляется, когда речь заходит о ее увлечениях. В частности, с удовольствием позволила включить студийную запись ее музыкальной композиции и с благодарностью приняла комплименты. В месте, времени и в собственной личности ориентирована верно. Мышление в обычном темпе без признаков нарушений. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживается. Суицидальных мыслей нет.

Заключение психолога. В беседе и при выполнении тестовых заданий в коммуникацию и рабочее взаимодействие вступает на достаточном уровне. Во время первой встречи сначала была несколько насторожена, не зная, чем может обернуться для нее встреча с психологом, была скованна. В дальнейшем с готовностью откликалась на заинтересованность собеседника в прояснении фактического положения дел, отвечая на вопросы, предпочитала достаточно прямой ответ, а если затруднялась – старалась подобрать более точное описание. О чем-то рассказывала инициативно, что-то комментировала. В начале встреч и в некоторых ситуациях после врабатывания подчеркнуто демонстрировала свое тревожно-напряженное отношение к тестированию или отдельным заданиям, прямо связывая его с опасением разочарований из-за возможных неудач в стремлении быть успешной. В поведении, в целом, была корректна, вполне устойчиво следовала общепринятым социально-одобряемым нормам. В одной из ситуаций, комментируя некоторые формы своих реакций в поведении, интонациях и мимике, говорила, что ее устраивает, когда к ней относятся как к ребенку. На вопрос о причинах такой оценки отвечала доброжелательно и просто: «Так удобно». При длительных функциональных нагрузках, в целом, была терпелива и достаточно вынослива; сообщая об усталости, она при необходимости вновь собирала ресурсы для выполнения новой задачи. В межличностных отношениях в ходе тестирования, преимущественно, была доброжелательна. В коммуникативной мимике преобладал малоамплитудный фон с подвижной малой мимикой и микромимикой, которые, практически, всегда оставались подвижными, соответствующими контексту взаимодействия и эмоционально-личностным откликам на возникавшую ситуацию или на свои намерения, побуждения, притязания, ожидания и связанные с ними оценки. Инструкции к тестовым заданиям понимала и усваивала на уровне нормы; удерживала на достаточном уровне с редкими эпизодами легкой неустойчивости и элементами практичного упрощения. Вероятно, эти явления частично были связаны с легкой неравномерностью уровня и направленности ее активности (так, при опасении потерпеть неудачу она становилась более напряженной и несколько зажатой, а в попытках преодолеть эти перемены и свое отвлечение на них – более энергичной и резкой до короткой «финишной» взрывчатости). Работала в достаточном темпе.

Примечания