Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике

Значительные сложности возникли при анализе психопатологических особенностей, носящих шизофреноподобный характер. К феноменам, требовавшим четкой психиатрической трактовки, относились жалобы на «голоса» и утверждения пациента, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его альтер эго. Описания Даниилом «голосов» носило неоднозначный характер: он не утверждал, что «слышал голос», а говорил, что тот у него возникает в ситуации, когда он «ведет со своим Альтер эго внутренний диалог», и не считал, что этот «голос» принадлежит конкретному постороннему живому человеку или существу. При этом пациент утверждал, что «голос, принадлежавший другой его сущности», отличался от его собственного грубым звучанием и резкостью. Он не мог и не стремился локализовать источник «голоса», поскольку считал, что это его собственный, но немного искаженный голос. То есть психопатологический анализ не позволяет утверждать, что в клинической картине заболевания пациента Даниила присутствуют вербальные истинные или псевдогаллюцинации. Они не обладали ни характером реальности, ни параметром «сделанности», а пациент не утверждал, что слышал их звучание. Данный феномен можно было трактовать как галлюциноиды [6]. По мнению В.И. Крылова [7], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса». Этому феномену была посвящена работа В.М. Бехтерева «О слышании собственных мыслей» [8], в которой автор утверждал, что «галлюцинации слуха есть не что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях» и что «если внимание больного сосредоточивается на собственных мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперцептируется вслед за апперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей». Высказывалась точка зрения о связи внутренней речи с вербальным галлюцинозом [9], и указывалось, что феномен inner hearing (внутренняя речь) может предрасполагать к вербальному галлюцинозу [10]. В этом ряду особо выделяется понятие «вербальное воображение», родственное понятию «внутренняя речь» [11], которое, в свою очередь, близко к вербальному галлюцинозу, но им не является [12].

По мнению A. Moskowitz, D. Corstens [13], «слышание голосов следует рассматривать как диссоциативный опыт, который при некоторых условиях может иметь патологические последствия. Другими словами, хотя голоса могут возникать в контексте психотического расстройства, их не следует однозначно считать психическим расстройством».

Другой феномен – утверждения пациента о том, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «альтер эго» – требовал дифференциации между понятиями «бред» и «бредоподобные фантазии». Если предположить, что клиническую картину заболевания Даниила представлял бред, то это мог быть только бред метаморфозы, для подтверждения которого требовались доказательства наличия убежденности пациента в том, что он превращен не по своей воле в какое-либо животное, птицу, мифическое существо или даже в неодушевленный предмет. Данный вид бреда относится к кругу чувственных, возникает остро, нередко сочетается с синдромом Кандинского – Клерамбо, не может проявляться изолированно от других форм бреда и возникать пароксизмально [14]. Следовательно, утверждения Даниила о том, что в нем периодически происходит замена одной его личности другой, не могут быть признаны бредом (паранойей). В психиатрической литературе «бредоподобные фантазии» понимаются как небредовые причудливые фантастические идеи [15], иногда обозначаемые термином «патологическое фантазирование», а в анализируемом случае Даниила А. «симптомом перевоплощения». Бредоподобное фантазирование причисляется к псевдологии, а не к бредовым синдромам [16].

Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10, F44.81) или диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). К таким критериям относятся: а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время; б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида; в) имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость. В клинической картине заболевания пациента Даниила ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилептическими пароксизмами).

Как уже упоминалось выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности, ДРИ) являет собой яркий пример подобной психопатологической загадки. Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда признается скорее правилом, чем исключением [17–36]. Ученые описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами – галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами – непростая задача [37–39]. Наименее же трудной становится дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для нее характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила диагноз «эпилепсия» был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не имели типичных для височной эпилепсии характеристик.

Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признается вопрос о том, относится ли ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30, 40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ, и в особенности о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно наказуемых деяний [41].

B. L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ – сложное посттравматическое расстройство развития, для понимания которого имеется авторитетная исследовательская база, но остается ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены: 1) убеждение, что ДРИ – это причуда; 2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируется в Северной Америке и что наблюдается гипердиагностика расстройства; 3) убеждение что ДРИ встречается редко; 4) убеждение, что ДРИ является ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством; 5) убеждение, что ДРИ – та же сущность, что и пограничное расстройство личности; 6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.

В связи с вышеперечисленным ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре. Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажутся им существенно преувеличенными [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. – уже 20 тыс. случаев [45]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашенных экспертов [41].

По мнению I. J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного: 1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним; 2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний; 3) полученные знания о ДРИ влияли на клиническую картину; 4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими; 5) исключение диагноза ДРИ ведет к разочарованию или гневу пациента. Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.

Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз отметить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотических патологий. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости четкой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бредом с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.

1. Ribolsi M., Fiori Nastro F., Pelle M. et al. Recognizing Psychosis in Autism Spectrum Disorder. Front. Psychiatry. 2022; 13: 768586. doi: 10.3389/fpsyt.2022.768586

2. Savero N., Aji, A. P., Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40–42. DOI: 10.21776/ub.jppbr.2022.003.01.10.

3. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631–641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp.2655 (дата обращения: 30.01.2023).

4. Менделевич В. Д., Гатин Ф. Ф., Хамитов Р. Р. и др. Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность? // Неврологический вестник. 2022; 2: 5–12. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.17816/nb108655 (дата обращения: 30.01.2023).

5. Кутлубаев М. А., Менделевич В. Д., Дюкова Г. М. и др. Проблема коморбидности эпилепсии и психогенных пароксизмов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (5): 138–145. doi: 10.17116/jnevro2020120051138.

6. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.

7. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4–9.

8. Бехтерев В. М. О слышании собственных мыслей. Антология избранных тестов отечественных психиатров. М.: Городец, 2016. 368 с.

9. Шишковская Т. И. Внутренняя речь: размытая грань между патологией и нормой. PsyAndNeuro. Психиатрия & Нейронауки. 2020. [Электронный ресурс] URL: http://psyandneuro.ru/stati/private-speech/ (дата обращения: 30.01.2023).

10. Alderson-Day B., Fernyhough C. Inner speech: development, cognitive functions, phenomenology, and neurobiology. Psychological bulletin. 2015; 141 (5): 931–965. doi: 10.1037/bul0000021.

11. Price C. J. A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage. 2012; 62 (2): 816–847. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.04.062

12. Менделевич Д. М. Вербальный галлюциноз. Казань, 1980. 246 с.

13. Moskowitz A., Corstens D. Auditory hallucinations: Psychotic symptom or dissociative experience? Journal of Psychological Trauma. 2007; 6 (2–3): 35–63. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1300/J513v06n02_04 (дата обращения: 30.01.2023).

14. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.

15. Пятницкий Н. Ю. Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума // Журнал неврологии и психиатрии. 2016. 10: 76–81. doi: 10.17116/jnevro201611610176-81

16. Кравченко И. В. Синдром фантазирования у детей: клиника, динамика, систематика: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2021. 155 с.

17. Патнем Ф. В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. 2004; 1. [Электронный ресурс] URL: https://psyjournal.ru/articles/diagnostika-i-lechenie-rasstroystva-mnozhestvennoy-lichnosti (дата обращения: 30.01.2023).

18. Longden E., Branitsky A., Moskowitz A. et al. The Relationship Between Dissociation and Symptoms of Psychosis: A Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin. 2020; 46 (5): 1104–1113. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037 (дата обращения: 30.01.2023).

19. Nesbit A., Dorahy M. J., Palmer R. et al. Dissociation as a Mediator Between Childhood Abuse and Hallucinations: An Exploratory Investigation Using Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. J Trauma Dissociation. 2022; 23 (5): 521–538. doi: 10.1080/15299732.2022.2064579.

20. Martinez A. P., Dorahy M. J., Nesbit A. et al. Delusional beliefs and their characteristics: A comparative study between Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. Journal of Psychiatric Research. 2020; 131 (7): 263–268. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2020.09.015.

21. Ross C. A. Voices: Are They Dissociative or Psychotic? J Nerv Ment Dis. 2020; 208 (9): 658–662. doi: 10.1097/NMD.0000000000001206.

22. Dorahy M. J. Shannon C., Seagar L. et al. Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis. 2009; 197 (12): 892–8. doi: 10.1097/NMD.

0b013e3181c299ea.

23. Moskowitz A. Commentary on «Dissociation and Psychosis in Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia» (Laddis & Dell). Journal of Trauma & Dissociation. 2012; 13 (4): 414–417. DOI: 10.1080/15299732.2011.621017.

24. Antje A., Reinders T. S., Veltman D. J. Dissociative identity disorder: out of the shadows at last? The British Journal of Psychiatry. 2021; 219: 413–414. doi: 10.1192/bjp.2020.168.

25. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. Новосибирск, 2006. 437 с.

26. Корень Е. В., Куприянова Т. А., Пономарева К. И. и др. Диссоциативное расстройство идентичности: психологический конструкт или клиническая реальность (наблюдение из практики детской психиатрии) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020; 20 (3): 58–64.

27. Dorahy M. J., Huntjens R. J.C., Marsh R. J. et al. The Sense of Self Over Time: Assessing Diachronicity in Dissociative Identity Disorder, Psychosis and Healthy Comparison Groups. Front. Psychol. 2021; 12: 620063. doi: 10.3389/fpsyg.2021.620063.

28. Gauld C., Espi P., Revol O. et al. Explanatory hypotheses of the ecology of new clinical presentations of Dissociative Identity Disorders in youth. Front. Psychiatry. 2022; 13: 965593. doi: 10.3389/fpsyt.2022.965593.

29. Агарков В. А. Диссоциация и пограничное расстройство личности. Консультативная психология и психотерапия. 2014; 81 (2): 10–37.

30. Petric D. Dissociation, Dissociative Disorders and Partial Psychosis. Open Journal of Medical Psychology. 2022; 11: 243–253. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.4236/ojmp.2022.114018 (дата обращения: 30.01.2023).

31. Pick S., Rojas-Aguiluz M., Butler M. et al. Dissociation and Interoception in Functional Neurological Disorder. Cognitive Neuropsychiatry. 2020; 25: 294–311. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1080/13546805.2020.1791061 (дата обращения: 30.01.2023).

32. Opjordsmoen S. Delusional Disorder as a Partial Psychosis. Schizophrenia Bulletin. 2014; 40: 244–247. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbt203 (дата обращения: 30.01.2023).

Сноски