Реальные пути увеличения продолжительности жизни человека
- -
- 100%
- +
Наконец, в 2013 году 1-й московский медицинский университет им. И. М. Сеченова организует конференцию «Боль в спине – междисциплинарная проблема», на которой от лица кафедры нервных болезней этого университета выступает с докладом доцент Баринов А. Н. «Боль в спине. Эволюция диагноза» об эволюции представлений о причинах болей в спине и их связью с остеохондрозом. Смыслом доклада является заключение, что боли в спине не коррелируют с остеохондрозом позвоночника. В прениях докладчик согласился с высказыванием автора данного руководства, указывающими, что болевой синдром вызван спастическими состояниями межпозвонковых мышц, но причин этих состояний он не знает.
В 2015 году на очередной конференции «Боль в спине – междисциплинарная проблема» и теперь должен именоваться неспецифическим болевым синдромом. Причины этих болей, по-прежнему, неизвестны. Но при этом сохраняется представлениях о болях, вызванных грыжами межпозвонковых дисков, которые предлагается называть специфическим болевым синдромом.
Представление о грыжах межпозвонковых дисков и в рентгенологии, и в неврологии однозначно подразумевает, что именно грыжи вызывают боли и в пояснице, и в спине, и в шее. И только операция на позвоночнике способна избавить больного от этого недуга. Однако, ряд авторов придерживается противоположного мнения, т.к. клинические наблюдения дают основание считать относительной редкостью выпячивание грыжи диска непосредственно в межпозвонковое отверстие с ущемлением там корешка (Арсении К. и др., 1973; Цивьян Я. Л. и др., 1983).
По поводу грыж мы снова обратимся к специалистам по анатомии. «Грыжа диска – это вовсе не остеохондроз. Грыжа – результат разрыва фиброзного кольца, через который выпадает пульпозное ядро». По представлениям неврологов грыжа сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Но анатомические исследования, проведённые с помощью МРТ на шейном отделе позвоночника, показали, что грыжа диска не способна сдавить спинной мозг в этом отделе (Жарков П. Л., 2003). То самое же касается и грыж дисков в грудном отделе позвоночника.
Далее снова цитируем П. Л. Жаркова: «В современной медицине бытует представление, что костные остеохондрозные разрастания и, особенно, грыжи и выпячивания межпозвонковых дисков травмируют корешки спинномозговых нервов, что приводит к болевым синдромам. Такие представления абсолютно не состоятельны, поскольку, во-первых, за пределами спинномозгового канала (дурального мешка) нет корешков, а есть только спиномозговые нервы, повреждения которых проявляются вовсе не болями, а выпадением двигательных и чувствительных функций. Во-вторых, спиномозговые нервы выходят из позвоночного канала в верхней части межпозвонкового отверстия, непосредственно под дугой верхнего (в позвоночном сегменте) позвонка, тогда как межпозвонковый диск, его грыжи и выпячивания располагаются на уровне нижней трети межпозвонкового отверстия. То есть нервы и диски расположены в разных (параллельных друг-другу) поперечных (позвоночнику) плоскостях» (Жарков, 2003). При истончении дисков или погружении диска в тело позвонка (грыжа Шморля) межпозвонковое отверстие не может уменьшиться настолько, чтобы сдавить нервный корешок. Наконец, сам нервный корешок не выходит из межпозвонкового отверстия, а из позвоночника выходит уже спинномозговой нерв, отдельные ветви которого, проходя между мышцами и фасциями, могут быть подвержены компрессии спазмированными межпозвонковыми мышцами (Жулев Н. М. и др. 1999).
Итак, протрузии (незначительное выпячивание диска из пространства между позвонками) и грыжи диска не могут сдавливать нервные корешки и спинномозговые нервы и вызывать неврологические синдромы. Но представим себе, что сдавление нервного корешка возможно. В чём будет заключаться эффект сдавления нервного корешка. Здесь возникает следующий парадокс. В спинном мозге в каждом сегменте имеется два корешка – передний моторный, управляющий мышцами, и задний – чувствительный. При грыже в сторону спинного мозга должны сдавливаться в первую очередь передние корешки – управляющие. Но практика показывает, что при болях в позвоночнике, вызванных якобы грыжей диска, отсутствуют нарушения координации движений, которые должны были возникнуть при компрессии управляющих мышцами нервных корешков.
Перечислим кратко главные постулаты теории остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков:
Неврологические синдромы (боли в позвоночнике, спине и конечностях) появляются при сдавливании нервных корешков грыжей диска внутри межпозвонкового отверстия, сдавливании самого спинного мозга или конского хвоста – пучка нервов, проходящих в поясничном отделе позвоночника, где спинной мозг уже отсутствует.
Принято считать, что компрессионные синдромы, как и многочисленные рефлекторные синдромы, являются вторичным процессом и следствием остеохондроза позвоночника.
При обнаружении в позвоночнике грыж дисков именно они считаются ответственными за болевые синдромы в спине и позвоночнике, а единственным методом излечения считается хирургическое.
3.5. Причины развития остеохондроза позвоночника
Автором было проведено более 100 обследований подвижности сегментов позвоночника при функциональных пробах лиц молодого и среднего возраста. Для этого на поверхность кожи в точках, соответствующих проекции центра остистого отростка каждого позвонка, ставились метки. Сначала производилось фотографирование спины обследуемого в вертикальном положении позвоночника для выявления сколеоза. Затем обследуемый изгибал позвоночник по всей длине в правую и в левую стороны – функциональные пробы (рис.3.2). По фотографиям, сделанным при функциональных пробах, измерялись углы, на которые наклонялись каждые два смежных позвонка. По этим данным строились графики подвижности сегментов позвоночника по всей длине позвоночника.
Рис. 3.2. Пример измерения подвижности сегментов позвоночника.
Угол наклона в одну сторону величиной 4о – 5о рассматривался нами как норма. Угол от 2о до 4о рассматривался как умеренное спастическое состояние межпозвонковых мышц. Угол менее 2о рассматривался как блокада межпозвонковых мышц. Угол более 5о рассматривался как гиперподвижность сегментов позвоночника.
У большинства обследованных лиц, имевших боли в позвоночнике, были обнаружены области с пониженной подвижностью или полной неподвижностью сегментов позвоночника. Рядом с ними, как правило, имелись области с гиперподвижностью позвонков, которые создавали обманчивую картину гибкости всего позвоночника. Человеку может казаться, что он, выполняя физзарядку, работает всем своим позвоночником. На самом деле он гнётся только в одном «расшатанном» отделе и не может равномерно и правильно работать всем позвоночником. На рис. 3.2 приведён пример результата обследования подвижности сегментов позвоночника с построением диаграммы подвижности двигательных сегментов позвоночника рис. 3.3. Обследуемая – девушка 17 лет, имеет гиперподвижность в нижнегрудном отделе и практически полную блокаду в верхнегрудном отделе позвоночника.
Рис. 3.3. Диаграммы суммарной подвижности (в обе стороны) позвоночных сегментов по обследованию, приведённому на рис. 3.2.
3.6. Результаты исследований состояния мышечного корсета
позвоночника у спортсменов
В обследованиях состояния мышечного корсета позвоночника приняло участие 50 спортсменов, занимающихся бегом, плаванием и баскетболом в возрасте 22 – 26 лет. 25 спортсменов жаловалась на постоянные боли в области позвоночника. Боль в позвоночнике рассматривалась нами как миофасциальный болевой синдром (МФБС), так как у молодых спортсменов, не занимавшихся тяжелой атлетикой, в подавляющем числе случаев отсутствуют дистрофические проявления в позвоночнике, грыжи дисков и компрессионные переломы.
Анализ состояния позвоночника методами мануальной диагностики и функциональных проб на подвижность позвоночных двигательных сегментов (ПДС) выявил следующие закономерности.
МФБС проявлялись хроническими болями в верхнегрудном отделе позвоночника. МФБС беспокоили спортсменов не менее нескольких месяцев. Мануальная диагностика с помощью вибрационного воздействия на паравертебральные области (2 – 3 см справа и слева от оси позвоночника вдоль всего позвоночника) вызывала сильные болевые ощущения в глубоких мышцах позвоночника – межпозвонковых мышцах.
20 из 25 обследованных нами спортсменов имели области с ограниченной подвижностью ПДС в латеральном направлении, совпадавшие с областями позвоночника, в которых проявлялся МФБС. Примеры такого обследования показаны на рис. 3.4. На рис. 3.4А видно, что грудной отдел позвоночника спортсмена заблокирован. В латеральном направлении позвоночник изгибается только в грудопоясничном переходе. При этом боли в области позвоночника ощущаются именно в области с ограниченной подвижностью. Напротив, у второго спортсмена сохраняется хорошая подвижность грудного отдела позвоночника (рис. 3.4Б). При этом боли в области позвоночника отсутствуют.
Рис. 3.4А. Пример измерения подвижности сегментов позвоночника. У спортсмена заблокированы верхнегрудной и среднегрудной отделы позвоночника. Данный спортсмен более года страдает болями в спине.
Рис. 3.4Б. Пример измерения подвижности сегментов позвоночника. Б. Спортсмен имеет хорошую подвижность верхнегрудного отдела позвоночника. Болевой синдром в спине отсутствует.
Измерение углов, на которые может изгибаться позвоночник при наклонах в сторону, показало наличие областей с ограниченной подвижностью позвоночных двигательных сегментов (ПДС) или их полной неподвижностью (рис. 3.5). В норме подвижность ПДС должна составлять 5 градусов на каждый позвонок грудного отдела. У первого обследованного спортсмена полностью заблокирован верхнегрудной отдел позвоночника и имеется гиперподвижность грудопоясничного перехода. У второго спортсмена подвижность ПДС лишь слегка снижена.
Групповое обследование 25 спортсменов, имевших МФБС, показало, что занятия спортом не являются гарантом хорошего состояния мышечного корсета позвоночника.
Рис. 3.5. А. Диаграмма подвижности позвоночных сегментов в грудном и поясничном отделах позвоночника 1-го спортсмена. Суммарная (в обе стороны) подвижность позвоночника составляет 60 градусов. По оси ординат угол наклона в градусах. По оси абсцисс номера позвонков, обозначения: ш – шейный, г – грудной, п – поясничный отделы позвоночника.
Рис. 3.5 Б. Диаграмма подвижности позвоночных сегментов в грудном и поясничном отделах позвоночника 2-го спортсмена. Суммарная (в обе стороны) подвижность позвоночника составляет 90 градусов. По оси ординат угол наклона в градусах. По оси абсцисс номера позвонков, обозначения: ш – шейный, г – грудной, п – поясничный отделы позвоночника.
Рис. 3.6. Пример измерения подвижности сегментов позвоночника при регулярных занятиях гимнастикой для позвоночника.
У лиц, которые регулярно в течение ряда лет занимались специальной гимнастикой для позвоночника или китайской гимнастикой Цигун, картина подвижности позвоночника выглядит иначе (рис. 3.7). Обследуемая женщина 40 лет более 10 лет занимающаяся китайской гимнастикой для позвоночника (рис. 3.6).
Рис. 3.7. Диаграммы суммарной (в обе стороны) подвижности позвоночных сегментов при регулярных занятиях гимнастикой для позвоночника. Общий суммарный изгиб позвоночника составляет 88 градусов, что составляет норму для лиц молодого возраста при возрасте обследуемой 40 лет
В последнем приведённом случае парадоксальным фактом с точки зрения специалистов по позвоночнику является повышенная подвижность в среднегрудном отделе позвоночника, который в норме рассматривается как наименее подвижный из-за наличия ребер, ограничивающих подвижность позвонков во всех направлениях. Эта диаграмма доказывает, что не рёбра мешают человеку гнуться в грудном отделе позвоночника, а спастические состояния межпозвонковых мышц. Статистически достоверное снижение подвижности грудного отдела позвоночника, принятое в настоящее время за норму, на деле является следствием широкой распространённости спастических состояний межпозвонковых мышц в этом отделе позвоночника.
Несмотря на огромное количество исследований позвоночника с помощью МРТ, научный анализ причин развития остеохондроза, разработка методов профилактики и реабилитации нуждаются в дальнейших исследованиях. Поэтому мы предприняли собственные МРТ исследования для изучения причин развития остеохондроза, изучая состояния позвоночников наших пациентов, проходивших курсы массажа и мануальной терапии.
Рассмотрим несколько типичных примеров из нашей клинической практики. Мы снова возвращаемся к приведённому нами ранее обследованию поясничного отдела позвоночника. На приведённом снимке поясничного отдела позвоночника имеется целый ряд типичных патологических проявлений (рис. 3.8). Такой набор патологий не редкость для позвоночника шестидесятилетнего человека. Обследование было вызвано болями в пояснице. Этого пациента в возрасте 58 лет мы обследовали и сами занимались его реабилитацией.
При обследовании внимание врачей привлекают 6 дисков с изменённой структурой (отсутствует светлое пульпозное ядро, вместо этого более тёмная структура) и со сниженной толщиной дисков. Это три диска между 9-м и 12-м грудными позвонками и три диска между 3-м поясничным позвонком и крестцом. Поверхности позвонков, примыкающие к дискам (гиалиновые пластины), имеют значительные неровности, вызванные дистрофическими процессами в телах позвонков. Диски между 12-м грудным позвонком и первым поясничным, а также между первым и вторым, вторым и третьим поясничными позвонками имеют нормальную толщину и пульпозное ядро (светлое образование в середине диска). Между 11-м и 12-м грудными позвонками имеется грыжа диска – выпячивание диска в сторону спиномозгового канала, внутри которого проходит спинной мозг.
Формулировка медицинского диагноза: остеохондроз грудного отдела позвоночника в области 9-го – 12-го грудных позвонков, грыжа диска в области 11-го грудного позвонка, остеохондроз поясничного отдела в области третьего поясничного позвонка – крестца, листез – смещение 5-го поясничного позвонка относительно крестца.
Когда такой диагноз попадает к невропатологу, он делает однозначный вывод, что боли в спине вызваны остеохондрозом позвоночника – разрушением межпозвонковых дисков и грыжей диска. Так как остеохондроз необратим, как дистрофическое заболевание, то можно задержать его дальнейшее развитие с помощью хондропротекторов – препаратов, ориентированных на сохранение дисков, а лечить нужно только грыжу с помощью вытягивания позвоночника или оперативного удаления грыжи. Мы полагаем, что все врачи согласятся с таким диагнозом и такими рекомендациями.
По современным научным представлениям, диагноз неточен, а рекомендации ошибочны! Верен только анализ снимка на предмет наличия дистрофических изменений. Что при анализе снимка выпадает из поля зрения врачей? В областях позвоночника с дисками, затронутыми остеохондрозом, за спиномозговым каналом видны межпозвонковые мышцы, исчерченные светлыми тонкими полосками. Это жировые прослойки между пучками мышечных волокон. Их наличие является признаком пассивности этих мышц и потери их сократимости. На снимках МРТ жировые образования имеют ярко белый тон – высокий уровень сигнала, а вода, кровь, отёки имеет самый тёмный тон – низкий уровень сигнала от ткани.
В области позвоночника с хорошими дисками межпозвонковые мышцы жировых прослоек не имеют, а их структура имеет более тёмную текстуру, чем нормальные мышцы. Это является признаком высокой активности мышц, воспалительного процесса в мышцах или отёка. Именно в этой области пациент испытывает боль, а не там, где имеется остеохондроз или грыжа диска. Напомним, что целью МРТ обследования было обнаружение причины болей в пояснице. Медицинское заключение о причинах болевого синдрома оказалось не верным.
Наша собственная диагностика, учитывающая состояние мышц, позволяет поставить другой диагноз: остеохондроз, грыжа диска и листез (сдвиг позвонков относительно друг друга) возникли уже несколько лет, а может быть десятилетий назад. На настоящий момент позвоночник болит в области 12 грудного – третьего поясничного позвонков вследствие спастического состояния межпозвонковых мышц.
Рис. 3.8. МРТ снимок поясничного отдела позвоночника.
Именно в этой области диски находятся в хорошем состоянии. Возникает парадокс: позвоночник болит в области здоровых позвонков и дисков и не болит ни в области остеохондроза, ни в области грыжи диска. Кроме того, следует подвергнуть сомнению представления о том, что при грыжах именно пульпозное ядро диска внедряется в канал спинного мозга. Данные МРТ свидетельствуют, что при грыжах диска пульпозное ядро уже не просматривается – оно подвергается дистрофическим изменениям до образования грыжи диска. Это видно на соседнем диске сверху от диска с грыжей диске. Здесь имеет место протрузия – незначительное выпячивание диска из межпозвонкового пространства. Пульпозного ядра уже нет, а грыжа диска ещё не сформировалась.
Теперь мы рассмотрим МРТ снимок другого нашего пациента – девушки 17 лет, в течение трёх лет страдавшей болями в спине во всём грудном отделе (рис. 3.9). Этот снимок мы рассматриваем как пример позвоночника с обширными спастическими состояниями межпозвонковых мышц – мышечными блоками. Фото этой пациентки с функциональными пробами было приведено на рис. 3.2, а диаграмма подвижности ПДС приведена на рис. 3.3. В области болевого синдрома в среднегрудном отделе позвоночника остеохондроз отсутствует. На этом снимке мы видим начальные проявления остеохондроза области грудопоясничного перехода, а именно: в области 12 грудного позвонка – первого поясничного позвонка, выраженные в небольшом снижении толщины диска, в изменении его структуры – разрушается пульпозное ядро и возникают неровности на поверхности позвонка, примыкающего к этому диску. Это начальная стадия грыжи Шморля – внедрение диска в тело позвонка. Обнаруженные нами спастические состояния мышц позвоночника в среднегрудном отделе позвоночника предшествуют дистрофическим процессам в дисках и позвонках в этой области.
Вывод: Начальные дистрофические процессы в позвоночнике являются следствием спастических состояний мышц в этом отделе, имевших место ещё в подростковом возрасте за три года до обследования.
Рис. 3.9. МРТ снимок грудного отдела позвоночника пациентки 17 лет.
Рассмотрим снимок ещё одного нашего пациента, мужчины 23 лет спортсмена – футболиста с сильными болями в среднегрудном отделе позвоночника (рис. 3.10). Диск между 8-м и 9-м грудными позвонками имеет сниженную толщину и разрушенное пульпозное ядро. Это состояние остеохондроза. Диски между 5-м и 6-м, а также между 8-м и 9-м позвонками имеют начальную стадию остеохондроза. Боли в среднегрудном отделе позвоночника у этого пациента длятся уже около трёх лет и вызваны спастическим состоянием межпозвонковых мышц, сопровождающимся воспалительным процессом – миозитом. Этот вывод сделан на основе мануальной диагностики и проведенного нами лечебного массажа. Начальные дистрофические явления в дисках – следствие 3-х летних спастических состояний.
Согласно дискогенной теории проф. Я. Ю. Попелянского, боли в спине возникают по причине остеохондроза позвоночника, все дистрофические проявления в позвоночнике – закономерная расплата за прямохождение и имеют четкую возрастную зависимость. Но среди наших пациентов были и дети, страдающие болями в грудном и поясничном отделах позвоночника. Анализ возрастного аспекта остеохондроза по результатам МРТ опровергает этот тезис. Человек расплачивается не за прямохождение, а за непонимание причин возникновения спастических состояний мышц.
Рис. 3.10. МРТ снимок грудного отдела позвоночника пациента 23 лет, страдающего 3 года болями в грудном отделе позвоночника.
Профессор Я. Ю. Попелянский считал остеохондроз позвоночника расплатой за прямохождение человека. Это означает, что человек обречён страдать болями в спине и дистрофическими процессами в позвоночнике. Для опровержения тезиса о расплате за прямохождение мы предъявим результаты обследования двух женщин 23 лет (рис. 3.11 и рис. 3.12) и 78 лет (рис. 3.13). В первом случае имеются начальная стадия остеохондроза, начальные стадии грыжи Шморля и компрессионный клиновидный перелом 2-го поясничного позвонка. На обоих снимках (фронтальном справа и профильном слева) видно искривление позвоночника, вызванное, с точки зрения специалистов по МРТ, компрессионным переломом второго поясничного позвонка. Он имеет клиновидную форму на обоих снимках и сниженную толщину. С нашей точки зрения искривление позвоночника вызвано длительным односторонним спастическим состоянием межпозвонковых мышц. Это спастическое состояние нарушило трофику (питание и регенерацию) тел позвонков и привело к разрушению внутренней балочной структуры позвонка, вызвав компрессионный перелом второго поясничного позвонка. На фронтальной (коронарной) проекции видно, что третий, четвёртый и пятый поясничные позвонки находятся в начальной стадии дистрофического процесса. Их границы неровные, и идёт процесс образования грыж Шморля. Область компрессионного перелома совпадает с областью более тёмных межпозвонковых мышц и сниженной толщиной подкожно-жировой клетчатки, что является признаком активно работающих мышц, спастического состояния межпозвонковых мышц и отёка. Это значит, что эти межпозвонковые мышцы находятся в спастическом состоянии, вызывая сильный болевой синдром. Боль вызвана не компрессионным переломом позвоночника, а именно многолетним мышечным спазмом.
Рис. 3.11. МРТ снимок поясничного отдела позвоночника пациентки 23 лет, страдающей более года болями в поясничном отделе позвоночника вид сбоку.
Рис. 3.12. МРТ снимок поясничного отдела позвоночника пациентки 23 лет, страдающей более года болями в поясничном отделе позвоночника вид спереди.
В следующем случае (рентгенологическое обследование) у женщины 78 лет в области болевого синдрома 3-й – 5-й поясничных позвонков рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника отсутствуют. Толщина межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника соответствует норме, форма тел позвонков не изменена. При этом пациентка пришла на обследование с жалобами на боль в пояснице. Ответ на вопрос о причине боли можно найти на рентгеновском снимке.
Диск между четвёртым и пятым поясничными позвонками имеет нормальную толщину, но расширен спереди и сжат сзади. Из этого можно заключить, что диск подвержен преимущественному давлению сзади со стороны межпозвонковых мышц, то есть имеет место спастическое состояние межпозвонковых мышц, стягивающих позвонки. Это спастическое состояние мышц и вызывает боль в пояснице. По заявлению рентгенологов с многолетним опытом работы, нередки случаи обращения пожилых людей по поводу сильных болей в грудном отделе позвоночника или в пояснице, в то время как при обследовании признаков остеохондроза не обнаруживается. Этот факт позволяет уверенно говорить о том, что не возраст и не расплата за прямохождение являются причиной остеохондроза и всех других дистрофических изменений в позвоночнике. Что касается болей в спине, то они не являются неврологическим проявлением остеохондроза или грыж дисков.
Боли вызваны спастическим состоянием межпозвонковых мышц. Таким образом, человек расплачивается не за прямохождение, а за непонимание причин возникновения спастических состояний мышц.