Энциклопедия счастливого детства

Теперь, перечислим самые распространенные показатели нарушения умственного развития у детей в возрастном промежуточном интервале от 9 – до 24 месяцев жизни, указывающие на возможное (!) развитие первоначальных признаков расстройств аутистического спектра:

– в возрасте 5—6 месяцев не узнает мать, близких людей и любимые игрушки, проявляя радость улыбкой, движением конечностей и гулением (отсутствие первой в жизни ребенка реакции эмоциональной лабильности – «комплекса оживления», в нормальных условиях формирующейся у детей с возраста 3-х месяцев);

– в возрасте 6 месяцев не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;

– в возрасте 6—7 месяцев отсутствует лепет;

– в возрасте 9 месяцев не знает свое имя;

– в возрасте 12—15 месяцев не произносит первые слова-обозначения («мама», «папа», «принеси», «отойди», «пойдем», «кукла», «зайчик», «дай» и т.д.);

– в течение второго года жизни отсутствует интерес к активным играм, манипуляциям с игрушками, не развиваются показатели сенсорного развития (не понимает разницу в гранях геометрических фигур (конуса, куба или цилиндра, к примеру, если она превышает 3—6 см), не отличает один основной цвет от другого (например, желтый от красного, зеленый от синего, красный от зеленого), не подбирает по образцу различные предметы в разнообразном материале различных геометрических форм и цветов);

– к возрасту 24 месяцев не умеет составлять двухсловные фразы («мама, ты где?», «мама отойди», «зайчик белый»);

Самым тревожным симптомом, указывающим на высоковероятные первые признаки расстройства аутистического спектра у ребенка раннего возраста – отсутствие зрительного контакта со взрослым (близким членом семьи, с матерью), с любимыми игрушками и отсутствие реакции со стороны зрительного анализатора на раздражающие факторы вокруг ребенка. К примеру, вы кормите, купаете, переодеваете ребенка, общаетесь с ребенком, а он не смотрит вам в глаза. Это первый признак расстройств аутистического спектра и тревожный симптом, требующий обращения за помощью к врачу-детскому неврологу, которые по мере необходимости, отправит вас к детскому психиатру.

Еще один не менее тревожный симптом, находящийся на второй позиции после отсутствия зрительного контакта при раннем детском аутизме – регресс ранее приобретенных речевых, двигательных, зрительных, эмоциональных и слуховых реакций и навыков умственного развития. Например, ребенок к возрасту 9—11 месяцев начал произносить первые слова-обозначения, называть своеобразными именами родственников, манипулировать с игрушками, проявляя реакцию эмоциональной и речевой лабильности, а к возрасту 18—20 месяцев, два или более из вышеперечисленных навыков утратились и не появляются с новой силой либо не появляются вовсе. В таких случаях, «шутки в сторону», возникает необходимость для консультации врача-детского невролога.

Вопрос №13:

«Почему муколитические средства, в отличие от отхаркивающих средств растительного происхождения в возрасте до 6 лет назначаются детям с осторожностью?»

Ответ:

Если предположить представления о побочных действиях лекарственных средств, то все лекарственные средства в педиатрии используются, применяются и назначаются с осторожностью. Муколитики являются лекарственными средствами, изменяющими реологические свойства патологического отделяемого нижних дыхательных путей – мокроты, придавая ей жидкообразную консистенцию из вязкого секрета, способствуя оптимальному отхождению патологического отделяемого нижних дыхательных путей с помощью сложнорефлекторного и защитно-приспособительного акта очистки дыхательных путей от антигенных инфекционных возбудителей и инородных частиц в виде кашля. Муколитики, наряду с отхаркивающими средствами не отключают и не устраняют кашель, не воздействуют на кашлевой центр в продолговатом мозге путем угнетения раздражения кашлевых периферических нервных окончаний, а повышают эффективность кашля очищать дыхательные пути от мокротного и прочего патологического отделяемого и содержимого. Наряду с отхаркивающими средствами растительного происхождения, муколитики повышают тонус блуждающего нерва, имея свойства рефлекторного действия стимулировать двигательную иннервацию гладкой мускулатуры просвета трахеобронхиального дерева в нижних дыхательных путях. Отличием муколитиков от отхаркивающих средств является факт, что все представленные в медицине муколитики являются препаратами синтетического происхождения, а отхаркивающие средства рефлекторного действия являются средствами растительного происхождения, изготавливаясь на основе экстрактов некоторых лекарственных растений – подорожника большого, первоцвета весеннего, солодки гладкой, термопсиса, плюща булавовидного и т. д. Важнейшей отличительной характерностью муколитиков от отхаркивающих средств растительного происхождения и рефлекторного действия является наличие доказанной эффективности у муколитиков, факт которой подтвержден результатами многочисленных плацебо-рандомизированных исследований, проводимых с участием более десяти тысяч испытуемых добровольцев разных возрастных групп с предварительными результатами доклинических и начальных клинических испытаний с небольшими группами категории испытуемых в стадиях, предшествующих плацебо-рандомизированным исследованиям. Известными представителями муколитиков являются популярные для многих родителей бромгексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин. В чем же заключаются свойства муколитиков преобразовывать реологию муколициарного патологического секрета нижних дыхательных путей? Дело в том, что при пересыхании слизистых содержимых дыхательных путей образуются элементы вязкой слизи, таковая структура которым придается при воздействии особых липидовых веществ – мукополисахаридов, или гликозаминогликанов. Мукополисахариды преобразуют отделяемый секрет в нижних дыхательных путей в вязкую консистенцию из жидкой или жидкообразной формы, приводя к благоприятной среде для размножения различных патогенных бактериальных микробов, вызывающих бронхиты, трахеобронхиты и пневмонию с поражением респираторного отдела в легочной интерстициальной ткани. Муколитики преимущественно на основе ацетилцистеина и карбоцистеина создают сульфгидрильные связи, разрывающие дисульфидные связи полимерных соединений в виде мукополисахаридов в составе патологического отделяемого нижних дыхательных путей – мокротном содержимом. Деполимеризация мукополисахаридов и создаваемых ими дисульфидных связей препятствуют накоплению новых форм мукополисахаридов, способствуя оптимизации присущей для отхождения путем кашля из просвета трахеобронхиального дерева жидкой и жидкообразной консистенции мокроты. Бромгексин и амброксол также нейтрализуют вышеперечисленные дисульфидные связи в составе мокротного содержимого и патологического секрета в просвете трахеобронхиального дерева, снижая вязкость патологического отделяемого нижних дыхательных путей, но при этом способствуют росту и дифференциации бронхиальных клеток, которые вырабатывают нейтральные для муколициарного слизистого секрета полисахаридные вещества, не превращающие жидкую консистенцию слизистого секрета дыхательных путей в вязкую мокроту. Более того, бромгексин и амброксол способствуют образованию и синтезу поверхностно-активного вещества, препятствующего спадению альвеолярной ткани в воздухоносных путях легочных альвеол, образующих границу между воздухом и жидкостью – сурфактанта, вырабатываемого альвеолоцитами второго класса. У новорожденных сурфактант защищает альвеолы легких от спадения эпителиальной ткани, что способствует расправлению альвеол и препятствует слипанию их стенок во время первого вдоха у доношенного новорожденного при рождении благодаря снижению поверхностного натяжения альвеолярного секрета. Также, сурфактант вырабатывает альвеолярные макрофаги (агранулоцитарные иммунные клетки, разновидности лейкоцитов, обладающие свойствами стабилизации местного противоинфекционного иммунитета в нижних дыхательных путях), обладает бактерицидными и иммуномодулирующими свойствами. В связи с этим, бромгексин и амброксол, способствуя образованию и синтезу сурфактанта усиливают противомикробные и антибактериальные свойства некоторых антибиотиков, применяемых для лечения пневмонии, бронхитов и трахеобронхитов бактериальной этиологии. Почему же муколитики с осторожностью назначаются детям? Упомянем сразу, важный принципиальный момент по вопросу применения муколитиков в детском возрасте: Муколитики никогда не должны использоваться в порядке родительского самолечения! Эти препараты при лечении воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей назначает только врач-педиатр! В возрасте до 5—6 лет у большинства здоровых детей, как известно, наблюдается специфическая анатомо-физиологическая особенность строения и функциональных свойств просвета верхних и нижних дыхательных путей в виде чрезмерного сужения стенок диаметрального просвета, наименьшая сила кашлевого толчка и повышенная чувствительность слизистого секрета дыхательных путей изменять свои реологические свойства. В этой связи, при разрыве дисульфидных связей в составе патологического отделяемого просвета трахеобронхиального дерева и нижних дыхательных путей возникает деполимеризация мукополисахаридов, что приводит к снижению и устранению вязкости муколициарного секрета нижних дыхательных путей, превращаясь в жидкую и жидкообразную консистенцию с увеличенной концентрацией. В силу сужения диаметрального просвета верхних и нижних дыхательных путей как АФО верхних и нижних дыхательных путей раннего возраста, муколитики, накапливая концентрацию муколициарного секрета в жидкой и жидкообразной консистенции, образованной из вязкого секрета могут привести к закупорке просвета верхних и нижних дыхательных путей, вызывая острую дыхательную недостаточность у маленьких детей преимущественно до 5—6 лет. Именно поэтому, в возрасте от 2-х – до 6 лет муколитики назначаются строго врачом! В возрасте ребенка до двух лет, когда диаметральные просветы верхних и нижних дыхательных путей чрезмерно сужены по анатомическим критериям, назначение муколитиков вовсе является противопоказанным! Поэтому, в возрасте от 2-х – до 6 лет муколитики назначаются с осторожностью, до 2-х лет практически не назначаются вовсе!

Вопрос №14:

«С какого возраста с ребенком можно летать в самолете?»

Ответ:

Для ответа на данный вопрос упомянем важнейшую принципиальную анатомическую особенность евстахиева протока, которые соединяет просвет носоглотки со средним отделом уха. Евстахиев проток, или небольшой слуховой канал (лат. canalicus acusticus) соединяет просвет носоглотки со средним отделом уха. У детей раннего возраста преимущественно до 4—5 лет евстахиев проток является чрезмерно суженным, и чем младше ребенок, тем сужение евстахиева протока по анатомо-физиологическим критериям значительнее. В момент взлета и посадки самолета резко изменяется атмосферное давление. Когда ребенок делает вдох в момент взлета и посадки самолета при изменении атмосферного давления, сею минутно циркуляция слизистого секрета в носоглоточном просвете, перемещающегося в евстахиев проток изменяется, приобретая свойства вязкого содержимого из жидкой или жидкообразной консистенции, что вызывает закладывание ушей в момент перемещения вязкого секрета по просвету евстахиева протока в средний отдел уха из носоглоточного просвета. Для профилактики закладывания ушей в самолете на момент взлета и посадки ребенку оптимально совершать сосательные движения (сосательный акт в момент эпизода кормления ребенка грудным молоком, использование соски-пустышки), которые за счет повышения тонуса одной из ветвей языкоглоточного нерва (лат. nervus glossopharyngeus) открывают и расширяют просвет евстахиева протока, способствуя устранению неприятных состояний у детей раннего возраста в виде закладывания ушей и боли в ухе во время взлета и посадки самолета. Если у ребенка наблюдаются признаки острого респираторного синдрома при ОРВИ, характеризующиеся острым ринитом с заложенностью носа или ринорреей из-за отека слизистых оболочек носовых ходов, в таких случаях, по рекомендации врача оптимально использовать сосудосуживающие средства для интраназального введения (в детском возрасте назначаются только врачом-педиатром) и 0,9% физиологический раствор для увлажнения слизистых оболочек носа в целях устранения потенциальных рисков развития отита в связи с изменением атмосферного давления между полостью барабанной перепонки и просветом носоглотки перед взлетом и посадкой самолета. С какого же возраста можно летать в самолете с ребенком? Абсолютных возрастных ограничений для полета в самолете с ребенком не существует. Разве что, важно учесть принципиальный фактор: в первые 18—25 дней жизни ребенка наружный слуховой проток заполнен воздухом, в связи с чем звуковые сигналы неокончательно передаются до барабанной перепонки, расположенной на границе между наружным и средним отделом уха, состоящей из трех слуховых косточек – молоточка, наковальни и стремечка, передающих звуковые волны в просвет внутреннего уха до основания улитки, последняя из которых преобразует звуковые волны в электрические, которые поступают в отдел головного мозга, ответственный за функциональные свойства слухового анализатора. В этой связи, новорожденный в первые 18—25 дней жизни не слышит как взрослые и дети старшего возраста, а при воздействии интенсивного громкого звукового сигнала или шума вздрагивает, проявляет защитно-приспособительную реакцию рефлексом объятия в виде разведения рук в разные стороны с последующим их втягиванием в центральной части грудной клетки с беспокойством, криком и плачем. Воздействия интенсивных громких звуков и шумов у новорожденных могут в некоторых случаях приводить к разрыву барабанной перепонки и повысить проницаемость наружного слухового протока. Таковые осложнения в виде разрыва барабанной перепонки у новорожденных могут возникнуть и в момент резкого изменения атмосферного давления воздуха, поступающего в средний отдел уха через суженный евстахиев проток из внешней среды, задевая барабанную перепонку, которая разделяет средний отдел уха от наружного. Именно поэтому, в первые 18—25 дней подавляющее большинство врачей-педиатров не рекомендует летать в самолете новорожденным без меры особой необходимости. Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не заменяет обращения к врачу-педиатру!

Вопрос №15:

«Сейчас ребенку 3 года. Когда ребенку было 3 месяца, она находилась на грудном вскармливании, а в рационе у матери присутствовал белок куриного мяса, которые как следствие оказался потенциальным аллергеном для ребенка. У ребенка появились признаки пищевого аллергического дерматита с локализацией эритемы и элементов точечной сыпи на коже предплечья и ладоней обеих рук. Педиатр назначила наносить тонким слоем на пораженные участки кожи предплечья и ладоней обеих рук элементами эритемы мазь с декспантенолом и Элидел, после применения которых и исключения из рациона питания мамы белка куриного мяса, дерматит устранился. После однократного лечения пищевого аллергического дерматита декспантенолом с Элиделом, в случае его повторного появления, врач предложила заменить Элидел Адвантантом, которые относится к классу гормональных противовоспалительных средств. Скажите пожалуйста, чем Адвантан отличается от Элидела, и каким образом следовало бы маме избежать дерматита у ребенка?»

Ответ:

Причина пищевого аллергического дерматита у ребенка в возрасте трех месяцев стала очевидной сразу, когда после исключения из рациона матери белка куриного мяса, ребенку стало лучше и состояние улучшилось, дерматит стабилизировался. У ребенка гиперчувствительность к белку куриного мяса наблюдалась на первом году жизни, которые присутствовал в рационе питания у кормящей мамы и передался ребенку алиментарным путем через грудное молоко в процессе грудного вскармливания. Вышеописанная картина пищевого аллергического дерматита в виде локализации элементов эритемы и точечной сыпи на коже предплечья и ладоней обеих рук скорее всего напоминала легкие или средние формы течения тяжести дерматита. Назначение от врача-педиатра оказалось рациональным, ведь опытный и грамотный врач-педиатр, лечащий данного ребенка осведомлен во всех смыслах семейным, жизненным и болезненным анамнезом ребенка, его матери и всей семьи. Начнем обсуждения лекарственной терапии при пищевом аллергическом дерматите у конкретного ребенка. Декспантенол является провитамином В5, или биохимическим предшественником пантотеновой кислоты (витамина В5), которые входит в состав коэнзима А – особого антиоксидантного компонента, которые блокируют окислительные процессы при накоплении свободных радикалов в клетках базального слоя эпидермиса кожи, внутриклеточном пространстве печени и желудочно-кишечного тракта, участвует в регуляции биохимического цикла трикарбоновых кислот, протекающего в аэробных условиях. Кроме того, декспантенол оказывает регенерирующее действие при использовании в мягких лекарственных формах, способствуя возобновлению пролиферации (клеточного роста и дифференциации) защитных клеток – кератиноцитов и тканеспецифических макрофагеальных иммунных клеток в базальном слое эпидермиса кожи – телец Лангерганса, обладает незначительными противовоспалительными свойствами, способствует образованию коллагеновых волокон как важнейших структур рыхлой соединительной ткани в момент роста и дифференциации фиброластов, что делает полезным его применение при лечении пищевого и контактного аллергического дерматита у ребенка, дерматита различной этиологии у взрослых и детей разных возрастов, опрелостей, потницы и пеленочного дерматита у младенцев и грудничков, трещинах сосков у кормящих матерей, ожогах различной форм, в том числе, при солнечных ожогах, трещинах и прочих нарушениях целостности кожного покрова. Декспантенол выпускается в мягких лекарственных формах (линиментах, мази, лосьона для наружного применения) и показан к применению детям с рождения, беременным и кормящим женщинам, известен под фармацевтическими названиями: Бепантен, Декспантенол-Тева, Д-Пантенол (Имеются противопоказания! Следует проконсультироваться со специалистом!). Пимекролимус, или Элидел является иммунодепрессивным и противовоспалительным средством, применяемым для лечения легких и средних форм течения тяжести аутоиммунного воспалительного заболевания с поражением эпителия эпидермального слоя кожных покровов – атопического дерматита у взрослых и детей с возраста 3-х месяцев, а также пищевого, контактного дерматита не атопической формы средних, средне-тяжелых и тяжелых форм течения тяжести, при условии, что отсутствует доступность для проникновения препарата в системный кровоток по мере отсутствия признаков отслаивания эпидермиса кожи. Механизм действия Элидела связан с ингибированием (подавлением) продукции особого нейромедиатора – кальциневрина в сосочковом и сетчатом слоях дермы, которые образуется при активной стимуляции Т-лимфоцитов и производных от них «клеток-помощников» – Т-хелперов, которые активизируют продукцию особых лейкоцитарных иммунных защитно-приспособительных белков – интерлейкинов 2-го, 4-го, 5-го, 10-го классов, провоспалительных нейромедиаторных веществ – цитокинов, вырабатываемых под влиянием фермента циклооксигеназы -2 (ЦОГ-2) на основе фактора некроза-опухоли, являющегося значительным и усиленным провоспалительным цитокином, вырабатываемым под влиянием иммуноглобулина М, которые синтезируется плазматическими клетками в сосочковом слое дермы при бурной продукции Т-хелперов («клеток-помощников» опосредованной иммунной защиты) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, что позволяет приписывать Элиделу иммунодепрессивные свойства, обусловленные угнетением компонентов местного иммунитета в сосочковом и сетчатом слоях дермы, в глубоких участках кожи, за счет проявления которых проявляется противовоспалительный эффект. Дело в том, что атопический дерматит – аутоиммунный воспалительный процесс, связанный с поражением эпителия эпидермального слоя кожных покровов, обуславливающий повышенную чувствительность кожи к воздействию различных экзогенных и эндогенных факторов среды, возникающий преимущественно из-за продукции вышеперечисленных провоспалительных цитокинов, в том числе, фактора некроза опухоли-альфа и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, а также интерлейкинов, производных лейкоцитами и плазматическими клетками в сосочковом и сетчатом слое дермы, а Элидел воздействует именно на вышеперечисленные патогенетические и патофизиологические механизмы развития атопического дерматита как аутоиммунного воспалительного заболевания кожи. Адвантан является представителем глюкокортикостероидных гормональных противовоспалительных средств (ГКС-средств) для наружного применения, производным от метилпреднизолона ацепоната 0,1%. Метилпреднизолона ацепонат 0,1% обладает выраженными противовоспалительными свойствами, ингибируя пролиферативный процесс и клеточную дифференциацию кератиноцитов, тучных клеток и телец Лангерганса в базальном слое эпидермиса кожи, замедляет выделение фактора некроза опухоли-альфа, производного арахидоновой кислоты как усиленного провоспалительного цитокина, способствует остановки клеточного роста фибробластов и фиброцитов как клеточных структур рыхлой соединительной ткани, вырабатываемых в сетчатом слое дермы. Как уже понятно из предыдущего предложения, противовоспалительные свойства метилпреднизолона ацепоната 0,1% обусловлены именно вышеперечисленным патогенетическим и патофизиологическим механизмом развития воспалительно-аллергических заболеваниях с поражением кожного поверхностного эпидермального слоя в виде аллергического пищевого, контактного дерматита, дерматита, возникающего как следствие укусов насекомых и атопического дерматита. В отличие от Элидела, ГКС-средства для наружного применения блокируют процесс дифференциации и клеточного роста кератиноцитов и телец Ларгенганса, Элидел подобными свойствами не обладает. И ГКС-средства для наружного применения, и Элидел противопоказаны к применению у взрослых и детей при дерматитах инфекционной этиологии (дерматитах как следствие ДВС-синдрома при вирусах кори, ветряной оспы, краснухи, стрептококковых инфекциях и прочих инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки). В отличие от Элидела, применяемого в педиатрии с возраста ребенка 3-х месяцев, ГКС-средство для наружного применения на основе метилпреднизолона ацепоната 0,1% применяется с возраста ребенка 4-х месяцев, а множество остальных представителей класса ГКС-средств для наружного применения с возраста ребенка 6 месяцев, 12 месяцев, а то и с 5—6 лет. В отличие от других метилпреднизолона ацепоната 0,1%, назначаемого детям при лечении аллергических дерматитов и атопического дерматита с возраста 4-х месяцев, другие представители ГКС-средств для наружного применения имеют высокую тенденцию к всасыванию в системный кровоток через незрелые или неокончательно зрелые слоевые структуры кожного эпидермиса. Элидел при нанесении на пораженные участки эпидермиса кожи тонким слоем на фоне атопического дерматита имеет меньшую тенденцию к всасыванию в системный кровоток при условии, что отсутствует отслаивание эпидермиса кожи (как например, при синдроме Нетертона – редком генетическом заболевании, связанном с нарушением регуляции биосинтеза белка, закодированного мутантным геном, обуславливающим функциональность рогового слоя эпидермиса, что проявляется повышенным ороговением кожи с появлением множественных чешуйчатых образований при воздействии определенных экзогенных и эндогенных факторов среды, что приводит у детей раннего возраста к отслаиванию эпидермиса), в связи с чем при вышеперечисленном генетическом заболевании, как и при системной эритродермии у новорожденных, вызванной патогенностью грамположительного бактериального микроба Staphylococcus saprophyticus