Девочка взрослеет. Инструкция по грамотному половому воспитанию для заботливых мам и пап

Глава 1

Особенности пубертата

Слово «пубертат» происходит от латинского слова pubertas, что означает «половая зрелость». Пубертатный период, или период полового созревания, – это отрезок времени, в течение которого тело девочки претерпевает переход к физиологической зрелости. Буквально за несколько лет организм ребенка сильно меняется. Изменения затрагивают не только физическую сторону (половые органы, рост, форма тела), но и психику девочки – она начинает эмоционально взрослеть.

Более подробно эти трансформации мы разберем в соответствующих разделах, но важно понимать, в каком порядке в норме появляются те или иные признаки.

Процесс полового созревания запускается в тот момент, когда область головного мозга, гипоталамус, начинает вырабатывать гонадотропин – высвобождающий гормон (ГнРГ). Секреция ГнРГ, которая в медицине также называется пульсацией, заставляет гипофиз – орган внутренней секреции в основании мозга – производить два гонадотропных гормона: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Эти вещества в свою очередь стимулируют яичники к высвобождению эстрогена и прогестерона.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Процесс полового созревания имеет несколько стадий. У девочек пубертат, как правило, начинается в 8–12 лет и длится около двух-трех лет.

1. Телархе. Формирование и рост груди. Сначала под ареолой (околососковым кружком) образуется небольшое уплотнение, участок железистой ткани, именуемый зачатком молочной железы.

2. Пубархе. Появление первых тонких лобковых волос. Обычно приходится примерно на то же время, что и телархе, но может произойти и немного позже.

3. Адренархе. Увеличение количества лобковых волос и изменение их структуры. Волос становится толще и грубее. Тогда же вырастают волосы в подмышечных впадинах (аксиллархе), меняется запах тела. На данном этапе у девочек также могут появляться акне (угревые высыпания).

4. Менархе. Первая менструация. В среднем наступает в возрасте двенадцати лет, но у некоторых – чуть раньше или чуть позже. Это совершенно нормально.

Во время полового созревания подросток активно растет. После начала телархе у девочки происходит скачок роста. В основном такое случается за несколько месяцев до первой менструации.

У подростков кости растут стремительно, а вот минерализация за этим процессом не поспевает. Кости увеличиваются сначала в длину, затем – в ширину, и только к 25–30 годам достигается максимальная минеральная плотность костной ткани. Скорость накопления минералов в костях у девочек достигает пика в возрасте менархе, то есть на 9–12 месяцев позже ростового скачка. Несоответствие сроков роста и минерализации костей может привести к повышенному риску переломов у подростка.

Половое созревание заметно влияет на массу и форму тела девочки: увеличивается процентное соотношение жировой ткани, под воздействием эстрогенов бедра раздаются в ширину. Девушки к концу пубертата, как правило, имеют в два раза больше жировой массы, чем юноши.

Возраст начала изменений и их продолжительность индивидуальны для каждой девочки. От появления зачатка молочной железы до менархе проходит около двух-трех лет, но не стоит переживать, если для завершения этих изменений требуется чуть меньше или чуть больше времени. Все это тоже в пределах нормы.

В 1969 году британский педиатр Джеймс Таннер разработал шкалу, которая описывает этапы физического развития подростка. Врачи до сих пор активно пользуются этой таблицей, чтобы выявить случаи преждевременного полового созревания или, наоборот, задержки развития.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ – естественная и неотъемлемая часть развития человеческого организма. Если оно не наступает или наступает слишком рано, это может быть признаком каких-либо нарушений и требовать медицинского вмешательства. В каких случаях нужно насторожиться и обратиться к врачу?

• Если у девочки младше 8 лет начинает расти грудь и появляются волосы на лобке.

• Если развитие молочных желез не началось до 13 лет.

• Если у девочки, у которой было нормальное развитие груди и волос на лобке, к 15 годам не наступила первая менструация.

ЭСТРАДИОЛ, вырабатываемый яичниками, ответственен не только за менструальный цикл, но также за созревание скелета. В пубертатном периоде в организме девочки резко возрастает продукция половых гормонов и наступает скачок роста. Но эстрогены также стимулируют закрытие зон эпифизарного роста трубчатых костей. В результате рост в высоту у девочек прекращается раньше, чем у мальчиков.

Именно поэтому очень важно обращаться к врачу-эндокринологу при начале менструации в возрасте 9 лет и ранее для исключения преждевременного полового развития. Если это выявить вовремя, есть шанс нормализовать скорость линейного роста и процесс созревания костей.

ШКАЛА ТАННЕРА

Глава 2

Наружные половые органы

Женская половая система включает в себя наружные и внутренние половые органы.

Наружные половые органы (вульва) состоят из больших и малых половых губ. БОЛЬШИЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ – две продольно расположенные кожные складки с жировой клетчаткой и волосяным покровом. Избавляться от волос или нет с медицинской точки зрения никакой разницы не имеет. Это вопрос комфорта и личных предпочтений.

Между большими половыми губами находятся МАЛЫЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ – розовые тонкие складки кожи, без волос и жировой клетчатки. Они более нежные, а их поверхность внешне напоминает слизистую оболочку.

Малые половые губы могут иметь разные размеры и формы и вовсе необязательно должны перекрываться большими половыми губами. Кроме того, зачастую они бывают несимметричными. Важно, чтобы девушка получила верное представление о своем теле до того момента, как столкнется со стереотипами, насаждаемыми современной индустрией красоты. Поводом обратиться к гинекологу могут быть жалобы девочки на физические неудобства: например, если малые половые губы натирает одеждой. Сегодня решить подобные проблемы можно хирургическим путем.

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ

Далее идет ПРЕДДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА, в котором находится наружное отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище. Также здесь, у основания половых губ, присутствуют парные БАРТОЛИНОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, вырабатывающие смазку при возбуждении. Благодаря естественной лубрикации половой акт проходит безболезненно.

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Иногда выводящий проток бартолиновой железы может закупориться. В этом случае жидкий секрет не может выйти наружу и возникает киста. Если киста воспаляется, то образуется абсцесс бартолиновой железы, или бартолинит. Данное состояние не связано с ИППП. Если воспалительный процесс диагностировали вовремя, то лечение ограничивается антибактериальными препаратами, в других же ситуациях он лечится хирургически.

Над входом во влагалище открывается отверстие уретры (важно отметить, что на промежности у девочки 3 отверстия: уретра, влагалище и анус), откуда происходит мочеиспускание.

В верхней точке соединения малых половых губ находится КЛИТОР – наружный половой орган, образованный эректильной (расширяемой) тканью. Клитор состоит из головки, тела и двух ножек.

ГОЛОВКА КЛИТОРА – это внешняя часть клитора, видимая невооруженным глазом. Она размером с горошину и расположена над уретрой. Поскольку в головке клитора сосредоточено наибольшее количество нервных окончаний, она чрезвычайно чувствительна к прикосновению. В отличие от остальной части клитора, головка не набухает и не увеличивается во время полового акта, так как не содержит эректильной ткани.

СТРОЕНИЕ КЛИТОРА

Головка прикрыта кожной складкой – КЛИТОРАЛЬНЫМ КАПЮШОНОМ. Клиторальные капюшоны различаются по размеру и степени покрытия от человека к человеку. Бо́льшая часть клитора обычно не видна.

ТЕЛО КЛИТОРА выступает вверх, в таз, и с помощью связок крепится к лобковой кости. От тела клитор раздваивается, образуя парные ножки и вестибулярные луковицы. Эти луковицы проходят позади половых губ, по направлению к анусу. Луковицы и ножки содержат эректильную ткань, которая богато снабжена кровеносными сосудами и увеличивается в размерах во время полового возбуждения. Набухая по обе стороны вагинального канала, луковицы и ножки стимулируют выделение смазки во влагалище, одновременно усиливая сексуальное влечение и подготавливая тело женщины к половому акту. Расширившаяся ткань клитора также может давить на переднюю стенку влагалища и уретру. Из-за этого после оргазма бывает несколько затруднено мочеиспускание.

Глава 3

Девственная плева

Вход во влагалище прикрывает ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА, ИЛИ ГИМЕН, – тонкая складка слизистой оболочки. Формы гимена очень и очень разнообразны.

Широко распространено мнение, что девственная плева не имеет отверстий, однако это не так. В норме в гимене есть одно или несколько отверстий, обеспечивающих выход менструальной крови. А кто-то, наоборот, рождается с таким небольшим количеством девственной плевы, что кажется, будто ее нет вовсе.

Редко, но встречается неперфорированная девственная плева, герметично закрывающая вход во влагалище. В таком случае затруднен отток менструальной крови и девочка может испытывать довольно интенсивные циклические боли внизу живота. При обследовании у нее может быть выявлено расширение влагалища и матки за счет менструальной крови. В таком случае положено хирургическое вмешательство.

Также бытует заблуждение, что если гимен растянут, то девушка уже не девственница. Но иметь девственную плеву и быть девственницей – не одно и то же.

ВИДЫ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

Девственность не имеет медицинского или научного определения. Это социальный, культурный и религиозный концепт, подразумевающий воздержание от половой жизни.

ВИДЫ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ АБСОЛЮТНО РАЗНЫЕ, ПОЭТОМУ ВРАЧ НЕ ДОЛЖЕН ОПРЕДЕЛЯТЬ ПО ЕЕ СТРОЕНИЮ, ЖИВЕТ ДЕВУШКА ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ ИЛИ НЕТ.

Понятие «девственность» преимущественно используют в отношении женщин. В патриархальном обществе контроль над сексуальной жизнью женщины позволял (и позволяет по сей день) регулировать происхождение потомства, поскольку отказ от половых контактов до брака помогал предотвратить нежелательные союзы и давал гарантию в отцовстве. Девственность во многих культурах рассматривается как добродетель, связанная с чистотой, непорочностью, целомудренностью и нравственностью. В некоторых общинах это имеет и экономическую ценность, поскольку невеста-девственница приносит деньги в качестве приданого.

Признание прав женщин и детей, эволюция законов и поощрение полового воспитания привели к изменению взглядов и моделей поведения в отношении добрачных половых связей во многих частях мира. Однако даже там, где девственность утратила часть прежней приписываемой ей ценности, так называемая «потеря девственности» остается важной вехой в жизни подростков и молодых людей. Первый половой акт – важное событие для подростка, окутанное множеством вопросов, тревог и ожиданий. Порой девушки стыдятся того, что их все еще считают девственницами, и хотели бы избавиться от этого «позорного» статуса как можно скорее.

Весьма популярен миф о том, что мужчина способен почувствовать пенисом, девственница его партнерша или нет. Заблуждение, связывающее девственность с изменениями женских половых органов, упускает из виду тот факт, что сексуальные контакты не ограничиваются влагалищем. Некоторые девочки (около 10 %) рождаются вообще без девственной плевы. Помимо секса отверстие в гимене также могут растягивать езда на велосипеде, занятия спортом, введение во влагалища тампонов, пальцев или секс-игрушек.

Определение девственности – порочная практика, которая, к сожалению, до сих пор процветает в отдельных регионах. Большая вариабельность структуры гимена не позволяет врачам-педиатрам, гинекологам и кому бы то ни было достоверно установить, цела ли девственная плева, повредилась ли она из-за полового контакта или по другим причинам.

Глава 4

Внутренние половые органы

ВЛАГАЛИЩЕ – это эластичная мышечная трубка длиной 7–8 см. Стенки влагалища состоят из трех оболочек: соединительно-тканной, мышечной и слизистой. Слизистая оболочка образует внутри влагалища множественные складки, благодаря которым при возбуждении влагалище может растягиваться до 13–14 см.

У МАТКИ принято выделять шейку и тело. По форме ее можно сравнить с перевернутой грушей.

ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

ШЕЙКА МАТКИ частично выступает во влагалище, и ее можно нащупать пальцем.

Через цервикальный канал сперматозоиды попадают в полость матки и дальше – в маточные (фаллопиевы) трубы.

ТЕЛО МАТКИ – это мышечный орган. Изнутри матка покрыта слизистой оболочкой – эндометрием, который утолщается на протяжении всего менструального цикла. Под действием гормонов он отторгается и выходит из организма во время менструации. Поэтому кровь во время месячных может быть неоднородной, в ней могут присутствовать небольшие сгустки.

ЯИЧНИКИ – это парный орган и железа внутренней секреции, которая вырабатывает женский половой гормон эстроген. Там, в фолликулах, живут и созревают яйцеклетки. К моменту рождения девочки в ее яичниках заложено примерно 2 миллиона примордиальных фолликулов (незрелых яйцеклеток). Ко времени наступления менархе их количество составляет от 200 до 400 тысяч.

Практически каждый цикл одна или несколько яйцеклеток по маточным трубам выходят в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией. Иногда овуляция не происходит. Такое бывает два-три раза в год при нормальном регулярном цикле у взрослых женщин, у подростков же первые несколько лет овуляции может не быть совсем.

На месте фолликула образуется желтое тело, которое производит прогестерон – гормон, подготавливающий организм женщины к беременности. Яйцеклетка попадает в одну из маточных труб, соединяющих брюшную полость с маткой. Если там она встречается со сперматозоидом, наступает беременность. Если не встречается, желтое тело перестает работать, эндометрий отторгается из полости матки и начинаются месячные.

Глава 5

Молочные железы

Молочные железы – это пара желез внешней секреции, способных после родов продуцировать молоко. В структуру молочной железы входят три компонента:

• Железистая ткань (паренхима). Имеет дольчатое строение. Молочная железа половозрелой женщины содержит 15–20 долей, каждая из которых представляет собой скопление альвеол с млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Именно в альвеолах и образуется грудное молоко.

• Соединительная ткань (строма). Этот упругий каркас соединяет доли молочной железы в единый орган и поддерживает форму груди.

• Жировая ткань. Заполняет пространство между стромой и паренхимой.

В пубертатном периоде одновременное влияние эстрогенов, гормона роста, пролактина[1] и глюкокортикоидов[2] стимулирует развитие выводных протоков. С наступлением менархе в организме девочки начинает вырабатываться прогестерон, от которого также зависит дальнейший рост млечных протоков и образование альвеол. Грудь продолжает увеличиваться в течение нескольких лет после первой менструации. Между протоками постепенно накапливается жировая ткань.

СТРОЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Развитие груди в подростковом возрасте можно отслеживать по шкале Таннера (см. главу «Особенности пубертата»). Именно ей пользуются педиатры и другие врачи для определения стадии полового развития.

У большинства девушек увеличение груди – первый видимый признак полового созревания, следующий сразу за скачком роста. Развитие молочных желез завершается через 2–4 года после телархе, далее во время беременности и грудного вскармливания (лактации) продолжают формироваться только альвеолы молочных желез.

Росту груди могут сопутствовать особенности, о которых важно знать родителю, чтобы вовремя объяснить девочке, насколько происходящее с ее телом нормально и поправимо. Ниже мы рассмотрим наиболее распространенные проблемы. Большинство из этих состояний неопасны и не требуют лечения, если не влияют на психологическое состояние и качество жизни подростка.

Молочная железа – сексуализированный орган, его изменения могут провоцировать выраженные аффективные расстройства[3] вплоть до суицидальных попыток. Не позволяйте себе оценочных и обесценивающих переживания девочки суждений вроде: «Нормальная у тебя грудь, чего ты себя накручиваешь?», «У тебя слишком большая грудь, прикройся, ты провоцируешь мальчиков!» Не говоря уже о вульгарных и грубых выражениях типа «дойки», «плоские» и прочих. Ко мне на прием часто приходят уже взрослые женщины, которым подобные высказывания сильно подорвали самооценку, что в итоге привело к пластическим операциям.

Если вы замечаете, что девочка переживает по поводу своей груди, стесняется ее, испытывает психологический дискомфорт, прежде всего нужно обратиться к психологу. На консультации специалист сможет обсудить с подростком причины развившегося комплекса относительно размера/формы груди. В каких-то ситуациях можно проконсультироваться с пластическим хирургом и решить, стоит ли выполнять коррекцию и когда это лучше сделать. В любом случае до окончания роста молочных желез операции не проводятся.

Итак, каковы же типичные проблемы, касающиеся груди, с которыми сталкиваются девочки-подростки?

1. Врожденные аномалии.

2. Нарушения развития.

3. Новообразования.

4. Выделения из сосков.

5. Боли (мастодиния).

Полимастия, или добавочные молочные железы

Ткань молочной железы, расположенная в атипичном месте. Чаще всего лишнюю дольку обнаруживают в подмышечной впадине, но локализация может быть самой разнообразной – от центра грудной клетки до паховой области. Полимастия – довольно редкая аномалия развития: она встречается у 0,4–0,6 % девочек. Добавочная молочная железа обычно не беспокоит женщин до начала грудного вскармливания (в ней может развиваться нарушение оттока молока – лактостаз). В основном не требует срочного вмешательства. По достижении взрослого возраста женщина решает вопрос об удалении лишней дольки, так как в ней с той же частотой, что и в обычной молочной железе, могут развиваться инфекции и новообразования, но там их гораздо сложнее диагностировать.

Полителия, или дополнительный сосок

Наблюдается примерно у 1 % женщин. Дополнительный сосок возникает по одной линии с обычным соском. Иногда он виден уже при рождении, иногда формируется позже. Это доброкачественное образование, не требующее активного лечения. Операцию проводят в том случае, если девочке не нравится внешний вид соска или ее сильно тревожит сам факт его наличия. Полителия может быть связана с аномалиями развития мочевыводящих путей, поэтому при обнаружении данной особенности стоит выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Инверсия соска, или втянутый сосок

Доброкачественное, часто наследственное состояние, которое является нормальным вариантом формы. Однако, если изначально сосок не был втянутым, стоит срочно обратиться к врачу, так как это может быть признаком рака молочной железы. Никакого лечения не требуется, если только женщина не желает прибегнуть к хирургической коррекции по эстетическим соображениям. Подростку косметические операции на молочных железах противопоказаны до тех пор, пока грудь не сформируется полностью.

Туберозная деформация молочных желез (тубулярная грудь)

Туберозная деформация молочной железы – распространенный анатомический дефект, при котором молочные железы уменьшены у основания и имеют вытянутую форму, а сосок и ареола развиты чрезмерно. Причина этого дефекта в настоящее время неизвестна. В зависимости от степени тяжести, туберозная деформация в подростковом возрасте может вызывать психосексуальные расстройства и негативно влиять на самооценку девушки.

Важно объяснить подростку, что нестандартная форма молочной железы не является заболеванием и не свидетельствует о том, что девушка «ущербная» или «неправильная».

В половозрелом возрасте можно будет обратиться к пластической хирургии. До этого момента, если тубулярная грудь сильно тревожит девочку и порождает комплекс неполноценности, стоит подумать о психологических консультациях.

ТУБЕРОЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Асимметрия груди

Встречается примерно у 25 % взрослых женщин. Разница в размере молочных желез считается нормой, а не патологическим состоянием. Обычно меньшая грудь находится на стороне, противоположной доминирующей руке. Важно успокоить девочку: чаще всего молочные железы становятся в будущем более или менее симметричными, стоит просто дождаться окончания роста груди. До этого момента стоит позаботиться о специальном бюстгальтере, который визуально сделает молочные железы одинаковыми. В тех случаях, когда асимметрия груди снижает качество жизни женщины, кроме использования специальных бюстгальтеров, возможна коррекция у пластического хирурга.

Выраженная ассиметрия может влиять на осанку, поэтому важно обратиться к врачу-реабилитологу для подбора специальных упражнений. Также следует пройти осмотр у педиатра или маммолога, провести УЗИ, чтобы исключить новообразования молочных желез, инфекционные заболевания и иные патологии.