Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

© Демченко В. С., текст, 2024

© ООО «Издательство АСТ», 2024

Введение

Давайте познакомимся. Меня зовут Владимир Демченко, и это уже моя вторая книга про лечение самых распространенных видов боли.

Я врач невролог-вертебролог (простым языком – специалист, который занимается позвоночником), врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт, доктор остеопатии, квалифицированный практик концепций Маллиган, Мэйтланд, Кальтерборн и Маккензи. Если коротко, всего два человека в России имеют все эти сертификаты.

За время своей практики я успел поработать в городской больнице, частной клинике, был реабилитологом старшей команды в хоккейном клубе «ЦСКА», преподавал в институте Традиционных систем оздоровления Сергея Агапкина. И уже три года возглавляю свой центр спортивной реабилитации «Динамика». Поэтому я знаю о проблеме боли в коленях, как говорится, «изнутри» и смог изучить разные подходы к ее диагностике и лечению.

Я хочу, чтобы вы, прочитав эту книгу, поняли суть механизмов боли, научились ее диагностировать у себя и близких и нашли свой оптимальный путь к здоровью.

Поскольку физические упражнения – очень важная часть лечения, а иногда и единственная, я подготовил для вас простые и понятные видео. Желаю вам легкой походки и хорошего настроения, так как именно с него начинается здоровье.

Благодарности

Отдельная благодарность моим учителям: Мирославу Кокошу, Мэтью Нютону, Томасу Хорру, Альфио Альбасини, Йозефу Андерсену, Элен Клеар, Скотту Хебоуи и многим другим… И моим пациентам – каждый из них также стал моим учителем и дал возможность получить ценнейший клинический опыт.

Боль в колене – актуальная проблема

Когда после успеха первой книги «Истина в спине» издательство предложило мне написать вторую, я ни секунды не сомневался в выбранной теме. Ко мне на прием примерно в одинаковых пропорциях приходят люди с больной спиной и с больными коленями. Да, я специализируюсь на спортивных травмах, но для того, чтобы мучиться от боли в коленных суставах, не обязательно быть профессиональным хоккеистом или волейболистом. Достаточно быть бабушкой или стройной гибкой девушкой, активным любителем походов в горы или мужчиной средних лет, любящим проводить время перед телевизором.

По статистике 80 % людей сталкиваются с болью в колене.

Страдают от боли в колене и те, кто ведет активный образ жизни, и те, кто мало двигается. Проблема может возникнуть по многим причинам, о которых я обязательно расскажу на страницах этой книги. Но всех людей, кто столкнулся с болезненностью в коленных суставах, объединяет одно – они ходят по врачам, лечат свои бедные колени и, чаще всего, вылечить не могут. Почему так происходит?

Система здравоохранения не только в нашей стране, но и во всем мире сложена так, что мало кто из специалистов будет разбирать случай каждого пациента индивидуально. Существуют классификации и нормы, по которым приходящих на прием людей типируют, и так же по стандарту назначают им лечение. Но вот проблема: и сама международная классификация болезней (МКБ), которую используют в российском здравоохранении, и общепринятые методы диагностики и лечения некорректны, не выявляют и не решают реально существующие проблемы со здоровьем. Об этом мы поговорим отдельно и подробнее.

Кроме того, существует огромный бизнес на уколах, операциях и вспомогательных средствах для лечения болей в коленях, которому никто не даст просто так умереть.

Остается один вариант. Как говорится, спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Нам в помощь – современные, прогрессивные методы диагностики и лечения, упражнения, которые прорабатывают реальную проблему, а не маскируют симптомы.

Для того, чтобы вы смогли детально разобраться в многогранной проблеме болей в колене и нашли для себя тот метод лечения, который точно избавит вас от неприятных ощущений, я предлагаю сначала изучить, как же устроен этот сустав.

Анатомия колена

Коленный сустав является сложным. Он соединяет три кости:

• бедренную, идущую от таза до колена;

• большеберцовую, идущую от колена до стопы;

• надколенник, или, как всем привычнее, коленную чашечку, расположенную в передней части колена.

На конце бедренной кости, входящей в сустав, есть два округлых выступа – их называют мыщелками. Они совпадают с углублениями на поверхности входящего в сустав конца большеберцовой кости. Надколенник располагается в выемке, образованной мыщелками бедренной кости, и, когда колено сгибается, в норме оно перемещается по этому углублению, как по колее.

Мыщелки бедренной кости, суставная поверхность большеберцовой и задняя часть надколенника покрыты хрящевой тканью, обеспечивающей лучшее скольжение. Таким образом, все области костей, участвующих в движении сустава, защищены от трения.

Соединяют кости между собой несколько тяжей из соединительной ткани. По бокам сустава располагаются внутренняя и наружная боковые связки – они стабилизируют движение колена из стороны в сторону. Внутри сустава находятся передняя крестообразная связка (ПКС) – она выходит кпереди – и задняя крестообразная связка. Эти связки предотвращают избыточное движение коленного сустава вперед и назад.

Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей расположены два мениска – хрящевые образования в виде полумесяцев. Они подвижны и выполняют функцию своеобразной прокладки между концами костей. Мениски выполняют следующие функции:

• распределяют равномерно давление бедренной кости на большеберцовую;

• распределяют равномерно нагрузку по всей поверхности сустава;

• стабилизируют коленный сустав при сгибании, разгибании и поворотах;

• поглощают ударную нагрузку.

Все части сочленения сустава покрывает суставная капсула, внутри которой находится синовиальная жидкость, выполняющая роль смазки.

К костным структурам коленного сустава прикреплены сухожилия – концы мышц.

К верхней части надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Оно проходит через надколенник и соединяется с большеберцовой костью. Связка, которая соединяет коленную чашечку с большеберцовой костью, называется связкой надколенника. Все эти структуры составляют механизм, обеспечивающий разгибание коленного сустава.

Сзади и сбоку коленного сустава к большеберцовой кости крепятся сухожилия мышц задней поверхности бедра. Они обеспечивают сгибание колена. Также в этом процессе принимает участие икроножная мышца.

От седалищного нерва отходит большеберцовый нерв, который разветвляется в области колена. Также в этой зоне пролегают артерии и вены.

Подводим итог. Коленный сустав сформирован таким образом, что по сути он объединяет два сустава: первый – где коленная чашечка ходит по бедренной кости, и второй – соединяющий бедренную и большеберцовую кости. Движение в колене обеспечивает большое количество мышц и сухожилий, оно способно сгибаться, отклоняться и поворачиваться. Природа дала нам потрясающий инструмент для мобильности, но из-за своей сложности коленный сустав склонен к перегрузкам и травмам, а ограничения подвижности в нем сильно сказываются на качестве жизни. Поэтому, если с коленом есть проблемы, мы идем к врачу, надеясь на избавление от боли и невозможности нормально ходить.

Казалось бы, современная медицина достигла невероятных высот, имеет в своем арсенале множество способов лечения суставов. Но, если бы вы сразу получили желаемый результат, вряд ли бы взяли в руки эту книгу. Увы, многие месяцами страдают от боли, но вылечить колено не удается. Некоторые спустя годы после травмы и реабилитации узнают, что операция им была вовсе не нужна, а мероприятия по восстановлению были некорректны, но время уже упущено. Что мешает вам избавиться от боли в колене и почему врач не назначает вам правильное лечение? Давайте выясним.

Проблемы диагностики и лечения

Разберем две ситуации:

1. Человек получил травму.

2. Колено заболело без явной острой причины.

Начнем с первой. Представим, что человек упал во время спуска на горных лыжах или неудачно повернулся, лихо отплясывая на свадьбе дочери. Травму колена можно получить в разных ситуациях, но итог один – сильная боль, отек и ограничение движений в суставе. Куда обращаться? Конечно же, в травмпункт или больницу.

По ОМС пациенту положены рентген и УЗИ. Некоторые полисы ДМС включают возможность сделать КТ или МРТ, но и в этом случае сначала человека с травмой колена отправят на рентген.

И вот тут начинается самое интересное. Дело в том, что при травме колена чаще всего повреждаются не кости, а другие структуры: связки, сухожилия, мышцы. Рентген же «видит» только костные структуры, поэтому в диагностике травмы колена достаточно бесполезен. Второй вариант – УЗИ, оно сканирует мягкие ткани. Но с точки зрения диагностики травмы колена ультразвуковое исследование дает картину не лучше, чем ее может описать цыганка, гадая на кофейной гуще. Что только там ни видят!

Годы моей практики показывают: если пациент с травмой колена сделает УЗИ у пяти специалистов, он получит пять разных заключений.

Причем, чем мрачнее было заключение узиста, тем хуже будет предположительный диагноз. Обычно по заключению рисуется картина, что вместо колена просто фарш, и как пациент дошел до меня, вообще непонятно. Потом мы выясняем, что есть просто небольшой надрыв связки.

То есть УЗИ – не очень объективный и очень зависящий от знаний, навыков и настроения оператора метод исследования, если мы говорим о колене. Да и нарушение структур на нем видно плохо.

Поэтому при травме колена нужно сначала делать МРТ, оно практически не оставляет шансов для разночтений.

Немного отвлекусь на важный момент, касающийся средств диагностики. В своей практике я постоянно сталкиваюсь с тем, что люди путают КТ и МРТ или вовсе считают, что это одно и то же.

КТ – компьютерная томография – сканирует тело с помощью рентгеновского излучения. По сути, КТ – это серия рентгеновских снимков, которую обработал компьютер и сделал 3D-картинку. Рентгеновское излучение в основном «видит» кости.

МРТ – магнитно-резонансная томография – работает по другому принципу. МР-томограф сканирует тело с помощью сильного магнитного поля, заставляющего резонировать одиночные протоны в ядре атомов водорода, которые являются частью молекул воды в организме человека. Движения протонов фиксируются компьютерной программой, которая создает на их основе изображение. То есть МРТ «видит» воду в любых тканях. Кроме того, здесь не используется рентгеновское излучение, пациент не получает облучение. Поэтому, если вы сделали рентген, а затем потребовалось сделать МРТ, то не будет дополнительной лучевой нагрузки.

Разберем второй вариант, когда боль в колене возникла не на фоне острой травмы, беспокоит периодически или постоянно. В этом случае МРТ требуется крайне редко. Врачи в данной ситуации обращаются к помощи магнитно-резонансной томографии, когда необходимо принять решение: требуется пациенту операция или нет.

В США, к примеру, МРТ – это очень дорогой метод исследования, его стоимость может доходить до пяти тысяч долларов, поэтому страховые компании сначала направляют пациента к реабилитологу. Если он сходил к данному специалисту раз десять, то страховая, возможно, даст направление на «блокаду» – локальное обезболивание. И только в том случае, если и она не помогла, назначается МРТ. То есть это фактически последний рубеж, потому что чаще всего оно никак не помогает пациенту вылечить колено и уводит врачей от постановки верного диагноза.

Исследование Норвежской медицинской ассоциации показывает, что в 70 % случаев врачам не удается установить истинный источник боли только по МРТ, вследствие чего часто пропускаются внесуставные источники боли.

Медицинская слепота

Девушка в фитнес-зале делала выпрыгивания со штангой – есть такое упражнение. В какой-то момент при приземлении она почувствовала боль в колене. Когда она доковыляла домой, колено уже отекло, было красным и горячим. Словом, травма налицо. Девушка сделала МРТ и обратилась в клинику, которая считалась одной из самых дорогих в Москве.

Снимок смотрели три хирурга. Один говорил, что нужно делать операцию на передней крестообразной связке, другой – что требуется замена мениска, третий – что и крестообразную связку, и мениск следует оперировать, но все сходились в одном – резать, «не дожидаясь перитонита».

Девушка готовилась к операции, сдала анализы и уже согласовала дату хирургического вмешательства с врачами, но… заболела ковидом. Пока она отлеживалась в постели, колено вдруг прошло. После выздоровления она снова пришла на консультацию в ту клинику, рассказала о том, что боль исчезла, но врачи продолжали рекомендовать операцию.

Так девушка и попала ко мне на прием. Она решила обратиться за «вторым мнением». Я посмотрел описание к МРТ, там действительно были указания на разволокнение передней крестообразной связки и повреждение мениска. «А где болело?» – спросил я. Девушка показала на зону сзади колена. Но там ни ПКС, ни мениск болеть не могут. Как правило, боль в этой области дает повреждение мышц.

Открыл снимок, а на нем явно виден надрыв в месте крепления икроножной мышцы, выраженный отек. «Хирурги смотрели МРТ?», – удивленно спросил я. «Да, все три!» – не менее удивленно ответила девушка. «И неужели никто не сказал про икроножную мышцу?» – «Нет». Я снова заглянул в описание МРТ, там не было ничего про эту травму.

Я попросил ее снова сделать МРТ, причем предоставить диск с первым снимком и попросить описать состояние места крепления икроножной мышцы в динамике. Как я и предполагал, на следующем МРТ был виден процесс заживления – боль, действительно, прошла именно поэтому.

Остается вопрос: как же три хирурга смогли проглядеть очевидную травму? Дело, наверное, даже не в том, что они плохие специалисты. В медицине бывает такое – видишь только то, о чем знаешь. Все три хирурга занимались в основном операциями на передней крестообразной связке и менисках, их сознание было нацелено именно туда. По- этому, получив на МРТ хоть какие-то признаки дегенеративных изменений, они сразу выдали знакомый им диагноз. Специалисты МРТ тоже, как правило, смотрят только на структуры коленного сустава, а состояние мышц изучают редко. Так что второе мнение девушке пригодилось – операция оказалась ненужной.

В своей практике я такое наблюдаю очень часто. Пациент обращается к врачу с жалобой на боль в колене, тот назначает ему МРТ, а затем изучает заключение. И первое, что бросается врачу в глаза – у пациента обнаружена трещина на мениске. Кошмар?

Открою вам секрет: у всех читателей этой книги, и даже у вас лично, есть трещины на мениске. Если вы сделаете МРТ, то сможете в этом убедиться. Но когда в поисках нетравматической боли врач направляет пациента на МРТ, а затем исследует снимок, то, конечно же, находит трещины в мениске и… объявляет их причиной боли. И дальше он говорит, что надо резать или колоть, на крайний случай пить таблетки – в зависимости от его специализации. То есть в подавляющем большинстве случаев врач связывает явную проблему, выявленную на МРТ, с жалобами пациента на боль.

В 70 % случаев ваша боль в колене не связана с теми изменениями, которые врач видит на МРТ!

Так же часто в заключении МРТ можно увидеть слово «синовит». Окончание «-ит» говорит о том, что мы имеем дело с воспалением, но на самом деле синовиты бывают невоспалительного характера. То есть это просто дополнительная жидкость в суставе.

Когда я проходил спортивную рентгенологию, нам объясняли, что у человека, занимающегося спортом, всегда в описании МРТ будет синовит. Ведь норма количества жидкости в суставе отстраивается от людей, не занимающихся спортом, ведущих обычный образ жизни. Как только человек дополнительно нагружает сустав, у него в норме будет больше жидкости, так как организм выделяет ее, чтобы коленный сустав лучше смазывался.

Или возьмем кисту Бейкера. Данный термин в заключении МРТ часто пугает пациентов. На деле это жидкостное образование в подколенной ямке на задней поверхности колена. Такие кисты, протекающие абсолютно бессимптомно, есть у очень большого процента населения. Чаще всего люди даже не знают об этом образовании. Реальную проблему киста Бейкера начинает представлять, если достигает размера примерно с куриное яйцо. Из-за своего большого объема она сдавливает сосуды и нервы, которые находятся рядом, а также просто физически мешает сгибать колено. Если же у вас небольшая киста Бейкера, то вы можете не переживать и дальше заниматься активным образом жизни – она не является причиной боли в колене.

Еще в заключении к МРТ колена, особенно у людей, ведущих активный образ жизни, нередко встречаются такие понятия как «частичное повреждение», «разволокнение», «неоднородная структура», «утолщение» связок. Но если вы занимаетесь спортом, то опасаться этих терминов не стоит. Да, изменения в структуре связок могут возникать вследствие микроповреждений при физической активности, но, как правило, они не являются причиной жалоб на боль. В одном из клинических исследований команде профессиональных футболисток сделали МРТ коленного сустава. Все женщины не имели никаких жалоб на боль в колене. У 75 % из них были частичные повреждения и разволокнения связок. Утолщение связок может происходить из-за отека вследствие повышенной активности. Поэтому данный факт может являться вариантом нормы, адаптацией организма к повышенной нагрузке, а не патологией.

Если человек перестает заниматься физической активностью, то примерно через 6–9 месяцев оставшиеся целыми связки утолщаются.

Результаты еще одного исследования гласят, что боль в колене часто имеет другие причины, помимо артроза или повреждения мениска. Когда врачи отправляют пациентов на МРТ колена, то хотят увидеть то, что происходит внутри сустава. Но источник боли может находиться вне него: в мышцах, связках, сухожилиях вокруг колена. Иногда вообще причина может быть не в ноге, а, например, в пояснице (об этом мы еще поговорим).

Именно поэтому самым важным диагностическим критерием при боли в колене являются клинические тесты. Но в 90 % случаев при обращении пациента к врачу они не проводятся.

Одна из историй пациентов, врезавшаяся мне в память, убедительно демонстрирует, насколько важны клинические тесты.

Как загубить карьеру

Ко мне на прием пришел молодой парень – 24 года, успешный теннисист. Его спортивная карьера шла в гору, прекрасные перспективы. На одной из тренировок у него что-то щелкнуло в колене, оно перестало нормально сгибаться и начало болеть. Парень пошел по врачам. Ему сделали не один снимок МРТ, но кроме артроза первой степени больше ничего не выявили.

Парень поехал в Германию – уж там точно должны были решить его проблему с коленом. В немецкой клинике его снова направили на МРТ, а по результату вынесли вердикт: нужно делать операцию. В результате парню сделали замену одного из мыщелков – говоря простым языком, отрезали половину колена.

А колено не прошло.

Когда он пришел ко мне, и я провел клинические тесты, то выяснилось, что у него заклинивает не в коленном суставе, а в проксимальном большеберцово-малоберцовом сочленении – соединении двух костей рядом с коленом. Я вправил ему этот подвывих, и колено сразу заработало, боль при сгибании ушла.

Конечно, я избавил пациента от проблемы, но за время своих поисков здоровья мужчина лишился половины колена, у него была загублена карьера теннисиста – а всего-то надо было не полагаться только на МРТ, провести клинические тесты и поставить на место одну косточку.

В США магнитно-резонансную томографию назначают редко еще и потому, что лишние исследования МРТ могут нести ятрогенный эффект, и это подтверждено результатами исследований.

Ятрогения – это ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Как это может происходить на практике? Например, человек обращается с жалобой на щелчки в колене, врач направляет его на МРТ, а исследование выявляет трещину в мениске. Пациент сразу начинает эту трещину чувствовать, жаловаться на боли, и, главное, он думает, что колено может в любой момент заклинить, поэтому старается беречь ногу: надевать ортез, меньше заниматься спортом.

Человек в трех ортезах

Однажды ко мне на прием пришла девушка, на обеих ногах она носила ортезы и еще на пояснице специальный пояс. Пациентка рассказала, что ранее у нее был надрыв связки, и врач рекомендовал ей носить ортез. Почувствовав в нем облегчение, девушка решила купить такой же и на вторую ногу (с ней было все хорошо), для профилактики, чтобы никакой больше травмы уж точно не было. «Прелесть как легко ходить стало, доктор!» Только спина начала побаливать. Раз ортезы так хорошо работают, пациентка решила купить себе и корсетный пояс для поясницы. Какое-то время девушка ходила в таком виде, а потом начали болеть колени, ортезы уже не помогали, и она обратилась ко мне.

Причина была для меня очевидна: из-за постоянной поддержки ортезами мышцы ног ослабли, и ходить стало больно, потому что они больше не справлялись с обычной нагрузкой. У нас ушло несколько месяцев, чтобы восстановить мышцы, адаптировать их простым бытовым движениям и снять наконец-то с девушки все три ортопедических «костыля».

Сам механизм возникновения боли в организме человека очень интересный. Врачи выделяют три варианта боли:

• ноцицептивная – когда возникает ответ на повреждение тканей, например, сустава, мышц или связочного аппарата;

Если вы выпиваете таблетку обезболивающего, и это вам помогает, значит, боль ноцицептивная.

• нейропатическая – вызванная защемлением или растяжением нерва;

Если обезболивающие не помогают – она нейропатическая. Существует тест: если вы приложите лед к зоне боли, то, даже если в данный момент ее нет, она возникнет или усилится. В то время как ноцицептивная боль при наложении льда уменьшается.

• психогенная – когда никаких повреждений тканей или поражения нервов нет, но пациент испытывает болевые ощущения (она может возникать при депрессии, ипохондрии, фибромиалгии, соматоформном болевом расстройстве).

В этом случае справиться с болью часто помогают антидепрессанты.

Ноцицептивная боль знакома каждому. Например, вы решили взять сковородку, а ее ручка оказалась раскаленной. Как только произойдет соприкосновение вашей кожи с обжигающей поверхностью, рецепторы отправят об этом сообщение – электрический импульс. Он по нерву поступит в зад-ний рог спинного мозга – на этом уровне уже происходит первичная обработка. Именно благодаря такому устройству нашего организма мы имеем шанс на защитную реакцию – наш головной мозг еще не осознал проблему, а древние рефлексы (например, включить мышцы-сгибатели, чтобы мы одернули руку) уже сработали, и в результате мы не заработаем сильный ожог. И только потом импульс по спинному мозгу может поднимается выше, в ствол головного мозга, а затем в его кору.

За день возникает более 100 потенциальных стимулов, которые могут нами ощущаться как боль, но наша нервная система отфильтровывает большинство этих импульсов, и они не достигают коры головного мозга.

Для того, чтобы заглушить некоторые сигналы, организм использует четыре основных механизма:

1. Наше тело вырабатывает собственные обезболивающие. Они способны либо заблокировать прохождение импульсов в головной мозг, либо предотвратить их распознание как боли корой головного мозга. Фармацевтические компании при разработке обезболивающих средств как раз пытаются сделать их максимально схожими с обезболивающими веществами, которые синтезирует организм.

2. Ощущение боли с точки зрения психологии. Если вы считаете, что боль, которую испытываете или можете испытать, опасная, то она будет переживаться намного тяжелее, чем та боль, которая идет через ожидание облегчения (например, вы понимаете, что боль от проминания мышц в массаже для вас полезна).

3. Акцентирование внимания на зоне боли. Мы можем не ощущать, что стоим голой стопой на остром камне или что нам в бока впивается резинка от трусов, пока наше внимание отвлечено на что-то другое. Но стоит переместить фокус на зону дискомфорта, как импульсы из этой области начнут достигать коры головного мозга и интерпретироваться там как боль. Именно поэтому пациенты после новости о трещине в мениске начинают испытывать боль в колене – ведь теперь в этой зоне все их внимание.