Роды с уверенностью. Грамотный выбор для нормальных родов

А что с другими странами?

Существуют страны, где статистика вмешательств в роды ближе к рекомендациям ВОЗ, чем в Австралии. Обычно это страны, где (как, например, в Великобритании) сохраняется традиция, в соответствии с которой акушерки ведут беременности и принимают неосложненные роды у здоровых женщин (группа низкого риска), а врачи выходят на сцену только в случае осложненных беременностей и родов (группа высокого риска). Рассказ Эрин Хорсли в журнале Birth Matters хорошо иллюстрирует эту разницу:

Мы переехали в Англию и вскоре поняли, что столкнулись с совершенно другой культурой родов, чем в Мельбурне. Когда я начала получать из дома мейлы с вопросами, выбрала ли я уже врача и роддом, мы пошли на первый прием к участковому терапевту. Участковый ласково сказал нам, что я ничем не больна, что в Великобритании беременность рассматривается как нормальная часть жизни и что мою беременность будет вести акушерка. На следующей неделе мы познакомились со своей акушеркой, Джен, которая пришла в нашу крохотную квартирку с первым (одним из множества!) визитом. Во время очередного визита на сроке тридцати недель Джен рассказала мне о возможных вариантах: я могу рожать дома или в родильном центре на базе госпиталя22.

Такое ведение беременности и родов поддерживают Иан Чалмерс, Мюррей Энкин и Марк Киерс, авторы книги «Эффективное ведение беременности и родов» – систематического обзора мировой литературы по теме родовспоможения. Главный вывод работы – «женщинам с нормальной беременностью крайне неразумно и, возможно, небезопасно наблюдаться у врача-акушера, даже если такие специалисты имеются»23.

Подход в странах, подобных Великобритании, очень отличается от Австралии, где по умолчанию беременность ведется врачом как основным специалистом, особенно если у вас частная страховка.

Вернувшись в Австралию в 2005 году, Эрин во время второй своей беременности получила совершенно другой опыт, который ее очень удивил.

Я была в полном шоке от неструктурированной австралийской системы. Первый терапевт, к которому я попала, сразу решил, что у меня есть свой врач-акушер, а вопрос, как я могу наблюдать беременность у акушерки, привел его в состояние полной растерянности.

По мнению Юана Уоллеса, директора акушерской службы в группе Southern Health, одна из проблем Австралии в том, что «ведение нормальной беременности – это хлеб (и масло) для большинства врачей-акушеров»24. Другими словами, несмотря на данные о том, что врачебное ведение беременности и родов у женщин из группы низкого риска дает не самые лучшие результаты, многие, преследуя свои интересы, поддерживают такое положение дел в Австралии как норму.

Есть страны[3], где статистика исходов беременности и родов сравнима с австралийской или лучше ее, а уровень вмешательства ниже. Например, в Швеции показатели по исходу родов для матери и для младенца эквивалентны австралийским, а уровень вмешательства вдвое ниже. Наши соседи в Новой Зеландии очень довольны реструктурированной системой родовспоможения, где беременность, как правило, ведет акушерка, а количество кесаревых сечений составляет 20 % (сравните это с нашими 32 %).

Нормальные физиологические роды на грани исчезновения

Нормальные физиологические роды. Я часто использую это выражение, и оно звучит неуклюже, знаю, но я повторяю его так часто, как могу, – потому что это понятие (и занятие) скоро придется занести в Красную книгу.

Это, наверное, говорит само за себя, но, так или иначе, в статистике вообще нет категории «нормальные физиологические роды». Попробуем получить эти цифры косвенным путем.

Один из способов – сложить все данные по родам, которые мы можем оценить как нормальные физиологические. Таковы роды в родильных центрах (где рожают только женщины из группы низкого риска и где нормальные физиологические роды поддерживаются) – 1,3 %; домашние роды – 0,3 % и «роды вне медицинского учреждения» – ну, вы знаете, роды в машине или на пороге приемного отделения (0,5 %). Если мы все это сложим, то получим данные, оценивающие количество нормальных физиологических родов как примерно 3 % от общего числа родов.

Другой способ, которым я пытаюсь оценить количество нормальных физиологических родов, – это расспросы акушерок в госпиталях, где я провожу семинары. Я спрашиваю: «Какой в вашем госпитале процент нормальных физиологических родов?» После серии встречных вопросов о том, можно ли считать роды нормальными, если применялось такое-то или такое-то вмешательство (я вежливо отвечаю, что нет, меня интересуют «только нормальные физиологические роды»), становится понятно, что количество таких родов составляет от 1 до 5 %.

Что же происходит?

Почему у нас такой высокий уровень вмешательства?

Несмотря на то что механизм родов у человека не изменился за тридцать тысяч лет существования нашего вида, культура на него повлияла. Изменились культурные ожидания, изменился образ жизни, изменилось наше представление о родах, изменились и наши поступки – все изменилось в эпоху «обхода родов», в которую мы живем.

Назовите это как угодно: духом времени, культурными стереотипами в действии, трендом, но это влияет на наш образ мыслей, наши ожидания, наше поведение – на нашу жизнь вообще и на роды в частности.

Одна из культурных особенностей состоит в том, что наша мотивация пользоваться медицинскими вмешательствами сместилась от «медицинских показаний» к «социальному выбору» и «социальным ожиданиям».

Несколько лет назад история одной пары навела меня на мысль о том, что понятие «социальные ожидания» можно распространить на реалии родов. Семья обратилась ко мне на поздних сроках беременности, чтобы разобраться в отношениях со свекрами. Эти свекры, будущие бабушка и дедушка, приехали на роды из другого штата и сейчас, когда прошел уже срок 40 недель, хотели, чтобы будущая мама согласилась на родовозбуждение, так как им нужно было возвращаться домой. Они давили на беременную через своего сына и никак не могли понять, почему их невестка не соглашается, ведь, как они говорили, «мы знаем много женщин, которым возбуждали роды, это ерунда, ничего особенного». Что ж, для них, может быть, в этом и не было ничего особенного, а вот для их невестки, разумеется, было.

Свекры считали, что ее отказ возбуждать роды – это знак пренебрежения к ним как к бабушке и дедушке. Такое мнение было продиктовано культурными стереотипами. Родители мужа стояли на социально одобряемой позиции касательно родовозбуждения и считали, что не очень важно, как именно родился этот малыш. Беременная же была волевой женщиной, хорошо понимающей и высоко ценящей нормальные физиологические роды, и для нее, конечно, было очень важно, как именно родится ее ребенок.

Сегодня, спустя несколько лет, мы наблюдаем растущую популярность кесаревых сечений по выбору. И я спрашиваю себя, не стали ли бы сейчас те свекры или кто-то еще в аналогичной ситуации давить на женщину, чтобы она сделала кесарево для их удобства.

Удобство превыше всего

Загруженность и напряженный образ жизни сослужили современной беременной женщине плохую службу. И на поздних сроках беременности, и в ходе нормальных физиологических родов, и в раннем послеродовом периоде ей необходимо «замедлиться», «настроиться на спокойное ожидание», в то время как жизнь требует от нее противоположного поведения: ускоряться, пошевеливаться, работать на результат.

Живя бок о бок с современными технологиями, мы ждем мгновенного (через миллисекунды!) отклика и столь же мгновенно расстраиваемся, если ожидания не оправдываются… А как иначе? Разве компьютер просит вас успокоиться и замедлиться? Привычка всегда получать немедленный отклик, быстрый результат снижают нашу готовность выжидать, пока процесс разворачивается самопроизвольно… Как же эта тенденция влияет на роды? Думаю, что именно она проявляется в росте родовозбуждений, стимуляции и кесаревых сечений.

Наши культурные ожидания все больше формируются стремлением к удобству. Мы хотим получить желаемое здесь и сейчас, мы не хотим стоять в очереди. Мы хотим все на блюдечке. На что же будут похожи удобные роды «по запросу»? Такие, где вы можете спланировать, когда они случатся, сколько продлятся, насколько комфортными они будут… ну, думаю, вы поняли.

Мини-бэби-бум

Вы рожаете в период так называемого мини-бэби-бума последних лет, который пока не прекращается (в 2009 году у нас родилось на 50 000 детей больше, чем в 2000‑м), и поэтому наши родовспомогательные учреждения работают с большой нагрузкой. Им нужно вас вовремя госпитализировать и вовремя выписать. Это объясняет, почему идея «быстрых родов» так популярна в наших медицинских учреждениях.

И, может быть, неудивительно, что часто происходит путаница. «Быстрые роды» удобны для самого родовспомогательного учреждения, а женщину убеждают согласиться рожать именно так, ссылаясь на медицинский риск. Молодая мама Джинни объясняет:

Доктор заявил нам, что перехаживать «рискованно», но не сумел дать численную оценку риска. Потом он спросил, не думали ли мы о кесаревом сечении. Раз родовозбуждение нам, как он понял, не годится, то кесарево – самое разумное решение проблемы. «Чьей проблемы?» – подумали мы.

Возможно, ставшее уже практически стандартом использование синтетических гормонов для ведения третьего периода тоже вписывается в эту картину. Оно, конечно, рекомендовано для контроля кровопотери (а в некоторых ситуациях необходимо по медицинским показаниям), а кроме того, экономит время. Сроки для рутинного ведения третьего периода составляют десять-двадцать минут и включают инъекцию синтетического окситоцина женщине, когда родилась головка ребенка, потом следуют тракции за пуповину и спешные попытки решить «задачу» по отделению плаценты.

Там же, где практикуются нормальные физиологические роды, третий период родов (в котором рождение плаценты запускается «родными» гормонами, высвобождающимися с рождением ребенка, и усиливается телесным контактом с малышом и стимуляцией сосков, началом грудного вскармливания) может длиться до сорока пяти минут. В это время мама и малыш, которых никто не беспокоит, медленно плывут в гормональном танце любви и привязанности.

Вопрос: для кого полезен быстрый и управляемый гормонами третий период? Не думаю, что для мамы и ребенка.

Культура риска

Во многих областях жизни мы видим усиливающееся влияние двух близкородственных трендов: желания избежать риска вообще и боязни судебного преследования – в частности. Их комбинация ведет к тому, что люди стараются планировать все свои действия, исходя из «наихудшего сценария». В родах это иногда приводит к забавным курьезам: например, роженица пришла в госпиталь, а ей не разрешают взять с собой грелку (приложить, если будет болеть спина). Мотивация может быть совершенно абсурдной: а вдруг от горячей воды женщина получит ожог и потом подаст на госпиталь в суд?

Но другие ситуации серьезнее. Действия персонала, продиктованные стремлением избежать риска или страхом судебного преследования, негативно сказываются на психологической способности женщины к родам. Как пример возьмем рутинное использование непрерывной КТГ для контроля сердцебиения ребенка. Нет никаких данных о том, что беременным из группы низкого риска оно приносит хоть какую-то пользу.

Предполагается, что роженица по прибытии в госпиталь не против «ненадолго прилечь на кровать». Ей говорят: «Мы просто поставим вам на живот вот эти датчики, чтобы понять, как чувствует себя ребеночек, – ну, минут на двадцать». Но в действительности целесообразность этого вовсе не очевидна. Исследования показывают, что для рожениц из группы низкого риска непрерывная КТГ по сравнению с периодическим контролем сердцебиения (например, мини-допплером) повышает процент кесаревых сечений и применения щипцов и вакуум-экстрактора, а никакой дополнительной пользы для здоровья ребенка не отмечено2526.

Процитирую здесь книгу социолога Раймонда Де Вриса «Приятные роды»27:

Исследование за исследованием демонстрируют нам одно и то же. Кардиотокография (КТГ) имеет один (и только один) впечатляющий эффект: она повышает уровень кесаревых сечений. Она никак не влияет на здоровье мамы и малыша. Эти данные настолько неоспоримы, что Американская коллегия акушеров и гинекологов выпустила формальные рекомендации о прекращении рутинной КТГ. Но к ним мало кто прислушался: более 80 % родов в Америке проходят с КТГ.

Придется добавить, что в Австралии использование КТГ тоже очень распространено. По крайней мере, в моем родном городе, Мельбурне, КТГ при поступлении – стандарт в большинстве госпиталей.

«Безумие какое-то, – говорит Лея, молодая мама. – Ты не можешь из приемного подняться в родильное без этой дурацкой КТГ!»

Соображения, по которым КТГ проводится при поступлении беременным из группы низкого риска, относятся не столько к медицинской безопасности матери или младенца, сколько к юридической безопасности госпиталя. Для грамотной волевой женщины это классическая ситуация «информированного отказа».

В нашей культуре родов принято ориентироваться на наихудший сценарий, поэтому вмешательства, реально необходимые женщинам и детям из группы высокого риска, были распространены на всех мам и детей. И некоторые женщины знают, что эти рутинные практики, идущие из парадигмы риска, не поддерживают их «родильный» потенциал, что если они хотят нормальных физиологических родов, им стоит отшлифовать свой навык «информированного отказа».

Конечно, роженица должна принимать во внимание рекомендации специалистов, которым она доверяет, с которыми у нее общая философия. И она должна знать о любых факторах риска, которые могут относиться к ее конкретной ситуации. Но роженица имеет право отказаться от рутинной процедуры, которую принесло нам «медико-юридическое чудо-юдо», как выразилась одна мама.

К сожалению, многие женщины не знают ни об особенностях избегающей риска культуры родов, ни о своих возможностях «выскочить» из этой культуры. Усиление «транса покорности», о котором я говорила в главе 1, приводит к тому, что женщина по умолчанию соглашается на вмешательства, первоначально предназначенные для небольшого числа рожениц из группы высокого риска.

В своей книге «Ваш медицинский выбор: как решить, что для вас правильно» медики Джером Групман и Памела Харцбанд подтверждают этот эффект поведения «по умолчанию»: «Исследования в области бихевиоральной психологии[4] показывают, что большинство выбирает опцию, доступную по умолчанию. То, что рутинно, рекомендуется, кажется „наилучшим“. Если вы не эксперт, вам потребуется усилие, чтобы отказаться от опции по умолчанию и искать альтернативу».

Австралийская культура родов, культура с высоким уровнем вмешательства, конечно, сформирована под влиянием всех факторов, о которых мы говорили выше. Но самое сильное воздействие оказали на нее достижения в области анестезии (особенно эпидуральной), медицинской технологии и хирургии: теперь кесарево сечение можно сделать быстро и с минимальными рисками.

В целом это потрясающие достижения, и никто бы не хотел их лишиться. Но разница между данными австралийской статистики и показателями, рекомендованными ВОЗ, говорит о том, что у нас вмешательства применяются гораздо чаще, чем это нужно по медицинским показаниям. Что же происходит? Что приводит к вмешательству?

Без сомнения, в каком-то количестве случаев вмешательство производится по медицинским показаниям, и в Австралии мы можем с гордостью сказать, что соответствующие процедуры и операции доступны любому нуждающемуся. Иногда они нужны из-за состояния матери или малыша, возникшего во время беременности, либо необходимость во вмешательстве возникает уже во время родов. В этих ситуациях даже сверхразумные волевые женщины, всем сердцем преданные идее естественных родов, оценив риски, соглашаются на вмешательство.

Это вмешательства, которые часто не планируются женщиной, но входят в рутинную процедуру там, где она рожает, либо у конкретного врача или акушерки. Их применение – следствие рутинных протоколов, которые во все большем объеме принимаются госпиталями в порядке стандартизации клинических процедур. Я называю это «роды пакетом» или (и здесь вы сразу поймете, сколько мне лет) «роды Sussan»: кто-то из вас, возможно, помнит старый лозунг этого магазина одежды – «то идет в комплекте с этим»? Я и говорю о таких родах: родовозбуждение идет в комплекте с эпидуральной анестезией, та – в комплекте с вакуум-экстракцией, к которой прилагается эпизиотомия. И все это входит в комплект «активное ведение третьего периода». Или к тому же комплекту из родовозбуждения и эпидуральной анестезии прилагается экстренное кесарево сечение, а к нему – трудности с грудным вскармливанием. Это роды с «каскадом вмешательств».

Эти вмешательства скорее составляют стандарт госпиталя, чем удовлетворяют индивидуальные потребности женщины и ребенка. Эпизиотомия, которую мне сделали в первых родах, – прекрасный пример рутинного вмешательства. Помните, я выяснила, что из двенадцати женщин в послеродовом отделении, где я лежала после рождения моей старшей дочери, десять получили эпизиотомию, а у оставшихся двух было кесарево сечение! Я чувствовала себя примерно как женщина, которая рожала после меня и которой сделали кесарево сечение:

У меня было чувство, что там происходит какая-то одна бесконечная операция, только они время от времени меняют женщин, как на конвейере колбасной фабрики.

Как возникают эти стандартные процедуры, эти протоколы, приводящие в итоге к «родам пакетом»? Конечно, здесь присутствует аспект медицинской безопасности. Но не будем забывать, что госпиталь – это чей-то бизнес, подчиняющаяся кому-то организация и чьи-то рабочие места. Охрана и безопасность труда, набор персонала, расписание дежурств, юридические вопросы, желание обезопасить себя от судебных исков (я уже молчу о страховых компаниях и о давлении на акушерство фармацевтического бизнеса) – все это, вместе взятое, и формирует протоколы, которые приводят к «каскаду вмешательств».

Стоит снова отметить, что рутинные протоколы совсем не обязательно одни и те же во всех госпиталях и у всех медиков. Как я уже сказала, у этой игры нет единых правил, и, как ни удивительно, протоколы не всегда опираются на результаты качественных исследований, так что мы наблюдаем здесь большое разнообразие. Поэтому, если вам важны нормальные физиологические роды, ваш выбор имеет значение.

Роды с «подталкиванием»

А теперь мы поговорим о родах с «подталкиванием», которые тоже связаны с выбором. Я вообще думаю, что либо мы делаем выбор в родах, опираясь на здравый смысл, либо нас к нашему выбору подталкивают. Может быть, вы знакомы с концепцией «подталкивания», которую предложили Талер и Санштейн2829. А если нет, то вы знакомы с подталкиванием на практике – весь маркетинг опирается на подталкивание. Нас подталкивают туда-сюда с хирургической точностью при помощи явных и скрытых манипуляций.

Эффект подталкивания может срабатывать спонтанно, а может быть умело срежиссирован, так, чтобы воздействовать на поведение человека, направив его внимание в определенную сторону.

Концепция подталкивания утверждает, что в ситуации выбора нейтральной позиции быть не может. В мире родов врачи, акушерки и все, кто информирует вас о родах, включая меня, – выступают в роли, как сказали бы Талер и Санштейн, «архитекторов выбора». То, как именно мы подаем информацию, призвано – неважно, осознаем мы это или нет, – повлиять на ваш выбор. Сила этого влияния зависит от вашего доверия к нам, вашего представления о нашем статусе и полномочиях.

Помните также, что опции «по умолчанию» действуют как мощное подталкивание. С этой точки зрения «выбор без выбора» (ситуация, когда для отказа нужно предпринять специальные действия) особенно эффективен, так как частично опирается на силу инерции. Везде, где сложнее сказать «нет», чем «да», действует подталкивание. Так работают листовки, флаеры, телефонная реклама, спам. Так нас заставляют открыть в банке вклад и подписаться на тариф мобильной связи. Вы увязнете во всем этом, если не предпримете специальных шагов, чтобы отказаться, а процедуры отказа сложны и требуют времени.

Такова и существующая культура родов. Вас ненавязчиво сопровождают, подталкивают к рутинным процедурам и вмешательствам, хотите вы этого или нет, – если только вы не распознаете подталкивание и не проявите твердость. И даже тогда дело редко обходится без конфликта.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

1

Seligman, M. Flourish: a visionary new understanding of happiness and well-being. United States: Free Press, 2011 (русский перевод: Мартин Селигман: Путь к процветанию. Новое понимание счастья и благополучия. М., 2012).

2

Теория потока основана на состоянии потока. Поток, потоковое состояние, переживание потока – психическое состояние, в котором человек полностью включен в то, чем он занимается, что характеризуется деятельным сосредоточением, полным вовлечением в процесс деятельности. Концепция потока предложена Михаем Чиксентмихайи, в нее входят также практические рекомендации для вхождения в потоковое состояние. Потоковое состояние не является уникальным состоянием. Нахождение в потоковом состоянии не ограничивается какой-то одной определенной сферой, процессом. Оно распространяется на все сферы деятельности, в которые вовлечен конкретный человек.

3

Есть страны с похожим на Австралию социальным устройством, культурой, образом жизни (а все это влияет на то, как рожают женщины), но во многих из них созданы организации для поддержки нормальных физиологических родов. Таковы, например, программа «Сохраним роды естественными и динамичными» (КCND), Шотландия, 2009; Общеуэльское движение за нормальные роды (2002–2004); также британская кампания «Изменяя роды» – организатором кампании стал Королевский колледж акушерок; программа «Национальные институты за высокий клинический уровень». См.: La Fortune, G. et al. (2011) Health at a Glance: OECD indicators. OECD. [Электронный ресурс]. URL: https://www.oecd-ilibrary.org/health-at-a-glance‑2011_5kg83kc39026.pdf; Powell Kennedy, H. et al. (2010) Normalising Birth in England: a qualitative study. Midwifery Women’s Health, 55 (3). PP. 262–269.

4

Бихевиоризм – направление в психологии ХХ века, основателем которого является Дж. Уотсон, рассматривающее поведение человека как реакцию на воздействие различных факторов внешней среды.