Бормашиной по мифам. Исповедь стоматолога

Удалять или оставить – вот в чём вопрос

Это самый частый вопрос про зубы мудрости. И у стоматологов на него нет однозначного ответа. Потому что всё зависит от конкретной ситуации.

✓ Прорезались полностью – не торчат только наполовину из десны

✓Растут ровно – не упираются в соседний зуб, не разворачиваются боком

✓ Есть место в челюсти – они влезли без скученности остальных зубов

✓Участвуют в жевании – есть зуб-антагонист на противоположной челюсти (иначе они бесполезны)

✓ Вы можете их чистить – дотягиваетесь щёткой, флоссом, они не покрыты «капюшоном» из десны

✓ На них нет кариеса – и вероятность его появления низкая

Если все пункты сошлись – поздравляю, вы счастливчик! Ваши зубы мудрости могут жить долго и счастливо. Таких счастливчиков около 15—20%.

Когда зубы мудрости ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно удалять?

1. Дистопия (растёт неправильно) – боком (горизонтально), под углом, в сторону щеки, в сторону соседнего зуба. И если его не удалить, то он разрушит корень соседнего зуба, либо сместит весь зубной ряд (испортит прикус), может повредить нерв в челюсти или будет постоянно травмировать щёку/язык.

2. Ретенция (застрял в десне/кости)

Зуб в заложниках, он не может прорезаться – мешает соседний зуб, кость или просто нет места. Он сидит внутри, как бомба замедленного действия. Дело втом, что киста вокруг непрорезавшегося зуба образуется полость с жидкостью, которая разрушает кость, возникает воспаление.

3. Перикоронарит (воспаление «капюшона») – зуб прорезался наполовину, над ним нависает складка десны – «капюшон». Под него забивается еда, размножаются бактерии, начинается воспаление со следующими симптомами: боль при жевании, отёчность десны, болезненное открывание рта, неприятный запах изо рта и даже температура.

Перикоронарит

4. Ортодонтические показания

Если вы носите брекеты или планируете их поставить, ортодонт может попросить удалить зубы мудрости. Потому что они давят на соседние зубы, и это давление передаётся по цепочке на весь ряд. После снятия брекетов зубы могут вернуться на место из-за этого давления. Поэтому многие ортодонты перестраховываются: удаляют зубы мудрости до или во время лечения.

5. «Профилактическое» удаление

Зуб не болит, не мешает, но на рентгене видно: он растёт неправильно и рано или поздно создаст проблемы. Врач может предложить удалить его заранее, пока он не начал разрушать соседний зуб или не вызвал воспаление. Логика простая: в 20—25 лет удаление проходит легче (кость мягче, корни не до конца сформированы, заживление быстрее), в 40—50 лет – сложнее, дольше заживает, выше риск осложнений. Но это спорный вопрос. Американская стоматология склоняется к профилактическому удалению, а европейская и российская – к выжидательной тактике («пока не болит – не трогаем»).

Моё мнение:

Если на рентгене видно, что зуб растёт горизонтально и упирается в соседний – лучше удалить сейчас, не дожидаясь проблем.

Если растёт нормально, но места маловато – можно подождать и наблюдать.

Зуб прорезался ровно, не мешает, нет кариеса → оставить

Зуб непрорезавшийся, но лежит глубоко, не давит на соседей, вам 50+ лет → оставить и наблюдать

Беременность, острое воспаление, плохая свёртываемость крови → отложить до стабилизации состояния.

Истории из практики: самые странные зубы мудрости

За годы работы я видел такое, что хватит на отдельную книгу. Но вот несколько хитов.

История 1: «Горизонтальный лежебока»

Пациент Виталий, 28 лет, пришёл с жалобой на боль в нижней челюсти справа. Делаю рентген – и застываю на месте: зуб мудрости лежит строго горизонтально, как бревно. Коронкой упёрся в корень соседнего зуба (семёрки), корни торчат куда-то в сторону угла челюсти.

– Скажите, Виталий, это давно так?

– Ну, лет пять, наверное. Иногда ныло, но терпимо.

– А сейчас почему только пришли?

– Да… Дело в том, что соседний зуб разболелся. Нет сил терпеть.

Смотрю – а семёрка уже наполовину разрушена. Зуб мудрости прорастал, как дерево сквозь асфальт, и корнями разрушил корень соседа. Итог: удалили и зуб мудрости, и семёрку. Две лунки, отёк на неделю, антибиотики. А ведь можно было удалить один зуб мудрости пять лет назад и спасти семёрку.

Мораль: если рентген показывает, что зуб растёт горизонтально – не ждите. Он не развернётся и не встанет ровно. Он будет разрушать соседа.

История 2: «Четыре по цене одной операции»

Пациентка Алина, 22 года, студентка. Пришла с направлением от ортодонта: «Удалить все четыре зуба мудрости перед установкой брекетов». На рентгене: все четыре ретинированы (не прорезались), два лежат горизонтально, один вообще вверх корнями развернулся.

– Доктор, а можно как-то… по одному? Или вообще не надо?

– Можно по одному. Будете четыре раза мучиться, четыре раза отёк, четыре раза больничный. Или один раз, но серьёзно.

Алина решилась на все четыре сразу. Операция длилась 2,5 часа. Общий наркоз. Высверливали из кости, пилили на части, зашивали. Неделя на антибиотиках и обезболивающих. Лицо как у хомяка. Питание через трубочку. Но через две недели – красавица, и можно ставить брекеты.

Мораль: удаление четырёх зубов мудрости сразу – это хардкор. Но иногда оправдано. Главное – делать у опытного хирурга и под адекватной анестезией/седацией.

История 3: «Сюрприз на рентгене»

Пациент Николай, 35 лет. Пришёл лечить обычный кариес на шестёрке. Сделали панорамный снимок для общей оценки. И тут я вижу: в верхней челюсти слева, в гайморовой пазухе, болтается зуб.

– Николай, а у вас тут зуб в пазухе.

– …что?

– Зуб мудрости. Он не вниз прорезался, а вверх. И пророс в гайморову пазуху.

– И что теперь?

– Ничего. Если не беспокоит – оставляем. Если будут частые гаймориты – удаляем, но это уже челюстно-лицевой хирург будет делать, не я.

Николай был в шоке. Прожил 35 лет и не знал, что у него зуб не на месте растёт.

Мораль: зубы мудрости могут расти куда угодно. В пазуху, в сторону нерва, назад к углу челюсти. Природа любит разнообразие.

Ретенированные зубы: 1.8, 2.8, 3.8 и 4.8. Джекпот!

История 4: «Капюшон-убийца»

Пациентка Марина, 26 лет. Пришла в ужасном состоянии: лицо опухло, температура 38,5, больно глотать, открывает рот на сантиметр.

– Что случилось?

– Зуб мудрости… неделю болел… думала, само пройдёт…

Смотрю – классический перикоронарит, но запущенный. Под капюшоном десны – гной. Воспаление пошло на жевательную мышцу (поэтому рот не открывается) и на горло (поэтому больно глотать). Такое состояние называется флегмона – разлитое гнойное воспаление. Ещё немного – и госпитализация с внутривенными антибиотиками. Как итог, вскрыли гнойник, поставили дренаж. Назначены антибиотики по классической схеме + болеутоляющие. Через 3 дня, когда воспаление спало – удалили зуб. Марина провела неделю в аду и ещё две недели восстанавливалась.

Мораль: если зуб мудрости болит, десна опухла – идите к врачу сразу. Перикоронарит сам не проходит, он только разрастается. Может на какое-то время затихнуть, но непременно вернётся и заболит ещё сильнее.

История 5: «Зуб-мутант»

Пациент Константин, 40 лет. Удаляем зуб мудрости. На рентгене было видно два корня. Обычное дело. Удаляем – а там пять корней. ПЯТЬ! Три тонких, как спагетти, сплетённых между собой. Один толстый, изогнутый крючком. Один вообще куда-то в сторону направлен. Удаление вместо 15 минут заняло 40 минут. Пришлось распиливать зуб на части и вытаскивать по кусочкам. Олег потом шутил: «У меня даже зубы мудрости не как у людей».

Мораль: зубы мудрости – это лотерея. Количество корней и их форма могут быть любыми. Поэтому удаление может занять от 10 минут до часа.

К такому бы зубу леску привязать и на тунца можно идти!

Почему они растут, когда нам уже за 18 лет?

Отличный вопрос. Все остальные постоянные зубы прорезываются в 6—13 лет. Зубы мудрости – в 18—25 лет (а иногда и позже).

✓ Причина 1: Им нужно место

Челюсть растёт до 16—18 лет.

Зубы мудрости прорезываются последними, потому что они самые дальние. Им нужно, чтобы челюсть выросла до конечного размера, чтобы было куда встать. У наших предков челюсти были большие, места хватало. У современных людей – не всегда.

✓ Причина 2: Они формируются позже

Зачатки зубов мудрости формируются в 4—5 лет (позже остальных постоянных зубов). Потом они очень медленно развиваются: Коронка формируется к 10—12 годам. Корни начинают расти к 16 годам, но полностью формируются к 25 годам, поэтому прорезывание происходит поздно.

✓ Причина 3: Эволюционная программа

Есть теория, что зубы мудрости прорезываются в возрасте, когда человек достигает социальной зрелости. В древних обществах 18—20 лет – это возраст воина, охотника, полноценного члена племени. Прорезывание зубов мудрости было символом взросления, перехода из подростка в полноправного взрослого. Отсюда и название – «зубы мудрости» («wisdom teeth» в английском, «dentes sapientiae» в латыни). Не потому, что они делают вас умнее, а потому что появляются в возрасте, когда «приходит мудрость».

✓ Причина 4: А может, и не вырастут

У 35% людей зубы мудрости вообще не закладываются. Зачатков нет, и не будет. Это генетическая особенность. Чаще всего это встречается у представителей монголоидной расы (азиаты, коренные американцы) – у них в 40—50% случаев нет зачатков зубов мудрости. У европеоидов – реже, около 25%. Это эволюция в действии. Природа постепенно отказывается от ненужного органа. Через несколько тысяч лет, возможно, зубов мудрости не будет ни у кого.

ГЛАВА 3. МОЛОЧНЫЕ ЗУБЫ: ЗАЧЕМ ПРИРОДА ИЗОБРЕЛА ВТОРОЙ КОМПЛЕКТ?

Так зачем же их лечить, если всё равно выпадут?

Причина первая: ОНИ ДЕРЖАТ МЕСТО ДЛЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Молочные зубы – это не просто «временные затычки». Они резервируют место для постоянных зубов.

Представьте:

У ребёнка в 4 года разрушился молочный моляр (жевательный зуб). Родители решают: «Ну и ладно, он же всё равно выпадет лет в 10—11». Зуб удаляют. Дальше соседние зубы начинают сдвигаться на освободившееся место. Природа не терпит пустоты. К 10 годам, когда должен прорезаться постоянный зуб, места для него уже нет. Зуб либо прорезывается криво (над другими зубами, сзади, сбоку), выталкивает соседние зубы (и создаёт скученность), либо вообще не прорезывается (остаётся в кости).

Итог: кривые зубы, нарушение прикуса, необходимость в брекетах на несколько лет и 150—300 тысяч рублей. А можно было просто вылечить молочный зуб за 3—5 тысяч. Вот вам математика.

Причина вторая: ПОД МОЛОЧНЫМ ЗУБОМ ФОРМИРУЕТСЯ ПОСТОЯННЫЙ

Постоянные зубы не появляются из ниоткуда. Они формируются годами в глубине челюсти, прямо под молочными зубами. Если молочный зуб сгнил и в нём инфекция, она может повредить зачаток постоянного зуба.

Киста у верхушки корня молочного зуба. При разрыве оболочки возникает свищ

Что может случиться:

– Гипоплазия эмали – постоянный зуб прорежется с дефектами эмали (пятна, бороздки, ямки)

– Деформация коронки – зуб вырастет неправильной формы

– Изменение цвета – зуб может прорезаться тёмным, желтоватым

– Гибель зачатка – в самых тяжёлых случаях зачаток погибает, и постоянный зуб вообще не вырастет

Пример из практики:

Мальчик Саша, 5 лет. Родители не лечили кариес на молочном зубе, началось воспаление, гнойный процесс. Когда в 7 лет прорезался постоянный зуб на этом месте, он был коричневым, с дырками в эмали. Пришлось сразу ставить коронку.

Мораль: инфекция в молочном зубе – это бомба под постоянным зубом.

Причина третья: МОЛОЧНЫЕ ЗУБЫ НУЖНЫ ДЛЯ ЖЕВАНИЯ.

Ребёнок должен нормально питаться. Если у него болят или отсутствуют зубы, он:

– Жуёт на одной стороне → асимметрия челюстей, проблемы с суставом

– Глотает пищу кусками → проблемы с ЖКТ

– Отказывается от твёрдой пищи → дефицит питательных веществ

– Не жуёт вообще → челюсти не развиваются нормально

Жевание – это тренировка для челюстей. Если ребёнок ест только мягкую пищу (каши, пюре), челюсти развиваются узкими и недоразвитыми.

Результат: постоянным зубам не хватает места, они растут криво.

Причина четвёртая: МОЛОЧНЫЕ ЗУБЫ ВЛИЯЮТ НА РЕЧЬ

Передние молочные зубы (резцы) участвуют в формировании звуков. Особенно:

«С», «З», «Ц» (язык упирается в передние зубы)

«Ф», «В» (нижняя губа касается верхних зубов)

«Т», «Д» (язык касается зубов)

Если у ребёнка в 3—4 года нет передних зубов (разрушились, удалили), он не может правильно поставить язык. Тогда появляются дефекты речи (шепелявость, картавость) и как следствие проблемы с общением, комплексы.

Причина пятая: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Дети жестоки. Ребёнок без передних зубов в 5 лет – это объект насмешек в садике. «Беззубик», «Дырка», «Вампир» – как только не обзывают. Это влияет на самооценку, ребёнок замыкается, стесняется улыбаться. А ведь можно было просто вылечить зуб.

Когда прорезываются и выпадают молочные зубы

График прорезывания молочных зубов (в месяцах)

К 3 годам у ребёнка должно быть 20 молочных зубов.

Но это примерные сроки. У некоторых детей первый зуб прорезается в 4 месяца, у других – в год. Это нормально. Зависит от разных факторов: генетики (у родителей зубы прорезались поздно → у детей тоже), питания (недостаток кальция, витамина D) и общего здоровья.

График смены молочных зубов на постоянные

6—7 лет – Нижние центральные резцы + первые постоянные моляры («шестёрки»)

7—8 лет – Верхние центральные резцы

8—9 лет – Боковые резцы

9—11 лет – Первые премоляры (на месте молочных моляров)

10—12 лет – Клыки, вторые премоляры

11—13 лет – Вторые постоянные моляры («семёрки»)

17—25 лет – Зубы мудрости (если прорежутся)

Первые постоянные зубы – шестёрки (первые моляры) – прорезываются в 6 лет позади всех молочных зубов. Многие родители не замечают их появления и думают, что это молочные зубы. Но это постоянные зубы! Они НЕ выпадут и НЕ заменятся. И они очень уязвимы для кариеса, потому что прорезываются с незрелой эмалью.

Что делать:

✓ Как только прорезались шестёрки – герметизация фиссур (запечатывание бороздок специальным материалом)

✓ Тщательная чистка (дети в 6 лет плохо чистят дальние зубы)

✓ Профилактические осмотры раз в 3—4 месяца

Часть II. ВРАГИ НАРОДА (И ВАШИХ ЗУБОВ)

Кариес не приходит внезапно – он вежливо стучится налётом, предупреждает чувствительностью и только потом атакует внезапной болью

ГЛАВА 4. КАРИЕС: МАЛЕНЬКИЙ МОНСТР С БОЛЬШИМИ АМБИЦИЯМИ

Кариес – это самое распространённое заболевание в мире. Да-да, в мире! Обгоняет даже простуду. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), кариесом страдают около 90% населения планеты. То есть если вы читаете эту книгу и у вас никогда не было кариеса – вы либо уникум, либо просто ещё не знаете, что он у вас есть.

Кариес – это тихий, незаметный, и в то же самое время беспощадный разрушитель ваших зубов. Он работает медленно, но верно. И самое коварное – на ранних стадиях он не болит. Поэтому люди его игнорируют. А потом приходят ко мне с вопросом:

– Доктор, а почему у меня дырка? Он же только вчера заболел!

– Нет, Анатолий Петрович. Он не «вчера заболел». Он три года разрушал ваш зуб, а вчера наконец добрался до нерва.

– Давайте разберёмся, что такое кариес, откуда он берётся, и почему ваша любовь к сладкому – это не единственная причина.

Откуда он берётся?

Кариес – это не болезнь, это результат «заговора бактерий», которые живут у вас во рту. Это целая экосистема из миллиардов микроорганизмов. Это называется микробиом полости рта. Причём большинство этих бактерий – нейтральные или даже полезные, они помогают переваривать пищу, защищают от патогенов, поддерживают баланс.

Но есть среди них и злодеи. И главный – Streptococcus mutans (Стрептококк мутанс). Это маленькая, круглая, невзрачная бактерия. Но у неё большие планы – разрушить ваши зубы.

Streptococcus mutans

Как работает кариес?Пошаговая инструкция от бактерий:

– ШАГ 1: найти еду

Бактерии питаются углеводами. Особенно они любят сахара (глюкоза, фруктоза, сахароза и т.д.).

Вы съели печенье? Бактерии радуются.

Выпили сладкий кофе? Бактерии устраивают вечеринку.

Пожевали карамельку? Бактерии объявляют национальный праздник.

– ШАГ 2. Переварить еду и произвести оружие

Бактерии перерабатывают сахар и выделяют молочную кислоту как побочный продукт. Кислота – это их оружие. Она растворяет минералы в эмали зуба (в основном, кальций и фосфат). Этот процесс называется деминерализация.

– ШАГ 3. Построить укрепление

Пока кислота работает, бактерии строят себе укрытие – зубной налёт (биоплёнку). Это липкая плёнка из бактерий, их выделений, остатков пищи и слюны. Налёт защищает бактерий от вашей слюны (которая пытается их смыть) и от зубной щётки (если вы плохо чистите). Со временем налёт затвердевает и превращается в зубной камень (но об этом позже).

– ШАГ 4. Разрушить эмаль

Если кислота воздействует на эмаль достаточно долго и часто, минералы вымываются быстрее, чем успевают восстанавливаться. Сначала появляется белое пятно (начальный кариес) – участок деминерализации. Потом эмаль разрушается, образуется дырка – полость (это уже средний кариес).

– ШАГ 5. Проникнуть вглубь

Бактерии проникают через дырку в эмали в дентин (более мягкий слой под эмалью). Дентин разрушается гораздо быстрее, чем эмаль. Кариес распространяется вширь и вглубь, приближаясь к пульпе (нерву).

– ШАГ 6. Разрушение пульпы

Когда кариес добирается до пульпы, начинается пульпит – воспаление нерва. Это та самая адская зубная боль, которая не даёт спать и не снимается обезболивающими. Если не лечить – пульпа умирает, инфекция выходит за пределы зуба и начинается периодонтит (воспаление тканей вокруг корня). А там уже недалеко до флюса, абсцесса, сепсиса.

Главный вывод:

Кариес – это не просто дырка. Это процесс разрушения зуба кислотой, которую производят бактерии. И чтобы этот процесс начался, нужны как минимум три условия:

– Бактерии (Streptococcus mutans и компания)

– Сахар (углеводы, которыми бактерии питаются)

– Время (кислота должна воздействовать на зуб достаточно долго)

Уберите хотя бы один элемент – и кариес не разовьётся. Но убрать все три невозможно (бактерии во рту всегда есть, углеводы мы едим, время идёт), поэтому нужна профилактика. Учёные также отводят важную роль генетической предрасположенности и индивидуальной восприимчивости к развитию кариеса.

Факторы развития кариеса

Сахар – главный злодей или козёл отпущения?