Медицина глазами врача

Что мы не знаемо смерти?

Препарирование и распаковка процессов умирания. Или как избежать предсмертных мучений, боли и беспомощности, когда придёт твой срок.

«Думая о смерти, мы становимся благодарными, способными ценить бесчисленные данности своего существования». Цитата с просторов интернета.

Полное осознание конечности жизни придаёт глубокий смысл и особый вкус всем моментам, событиям и свершениям нашей жизни – бывшим, текущим и потенциально возможным. А думая о том, что смерть как итог жизни будет не страшной, не мучительной и изученной как процесс, а значит, контролируемой на основных этапах, – жить становится ещё лучше, жить становится ещё легче, особенно если вы или ваши близкие болеете тяжёлыми неизлечимыми заболеваниями.

Мои профессиональные наблюдения, связанные с оказанием врачебной помощи, в том числе неизлечимо больным, находящимся в крайне тяжёлом состоянии, умирающим людям, могут помочь посмотреть на умирание немного иначе, чем на это смотрит большинство людей.

Учитывая, что люди не так часто сталкиваются с подобными ситуациями, возможно, для многих мои наблюдения и выводы могут показаться непривычными. Но это только на первый взгляд. На самом деле всё намного проще, чем может показаться, если в этом хорошо разобраться.

Для начала нужно определиться: кто есть уже умирающий больной, а кто – больной с шансом на восстановление и излечение. Чтобы мы обсуждали именно тех тяжёлых больных, у которых возможности лечения, способного привести к выздоровлению или существенно повлиять на течение заболевания, уже практически исчерпаны.

Чтобы максимально снизить вероятность врачебной ошибки при определении дальнейшей тактики, досконально изучаются показатели анализов, заключения инструментальных методов исследования – КТ, МРТ и т. д., общее состояние организма, история развития заболевания, оцениваются целесообразность дальнейшего лечения, его ожидаемый положительный эффект, возможные отрицательные эффекты и побочные явления.

В сложных случаях решение принимается совместно врачами разных специальностей. И если становится понятно, что возможности лечения основного заболевания практически исчерпаны, меняется подход к оказанию медицинской, психологической и духовной помощи с учётом индивидуальных потребностей человека. Это не означает отказ от лечения. Наоборот, лечение продолжается, но всё больше направлено на облегчение симптомов, страданий и сохранение максимально возможного качества жизни.

Для того чтобы индивидуально подобрать такое непростое лечение, которое принесёт облегчение страданий и мучений и вследствие этого улучшит качество жизни в её конце, нужно принять во внимание, что у умирающего человека могут быть уже совсем другие физические и психологические потребности, чем у больного с возможностью излечения или хотя бы частичного восстановления до удовлетворительного уровня качества жизни.

Я хочу донести и описать не столько сам факт смерти, сколько раскрыть факт о «жизни в конце жизни». Это про предсмертный период – самый неизведанный, зачастую самый болезненный и страшный этап, завершающий жизни.

Почему страшный? Наверное, потому что до конца не изученный, а там, где нет объективной информации, плодятся так называемые мифы. Эти мифы, в свою очередь, искажают и без того относительно закрытую и табуированную тему. В нашем обществе не принято говорить и обсуждать детали и процесс умирания. Это как минимум неприлично, а как максимум странно до патологии, поэтому вокруг этой темы сформирована относительная неодобрительность и запрещённость для обсуждений.

Но как можно осветить эту сложную тему и разбираться в ней, если есть подобное негласное нежелание или избегание со стороны общества? Возможно, нужно провести параллели с условиями, в которых находится человек при рождении, и сравнить их с условиями, в которых человек находится при умирании. Ведь умирание – это неотъемлемая часть жизни, такой же аспект жизненного цикла, как и рождение. Но социум, религия и менталитет пока ещё не позволяют объективно и адекватно осознать это, чтобы человек мог создавать условия для максимально возможного облегчения процесса умирания – по аналогии с тем, что вполне нормально воспринимается при рождении. Комфортные, безопасные и заранее продуманные условия должны быть и при умирании, особенно если человек болен тяжёлым неизлечимым заболеванием в терминальной стадии и получает паллиативную помощь.

Также необходимо посмотреть на эту проблему под другим углом – исключительно со стороны самого умирающего, а не со стороны его близких, – на этические, моральные и психологические аспекты процесса умирания, чтобы в полной мере понять происходящее и в дальнейшем по возможности облегчить прохождение его отдельных этапов. Нужно оценить своевременность облегчения боли и других тягостных симптомов и понять, что мешает оказывать такую помощь адекватно и в полном объёме.

Не менее важно осознать и исключить эффект рандомности в процессе умирания вне зависимости от причин смерти, как исключаются эффекты случайности в процессе рождения вне зависимости от причин родов.

К сожалению, зачастую потребностями и интересами умирающего человека из-за его уязвимого и беспомощного состояния распоряжается не сам умирающий человек, а его близкие, лечащие врачи и ухаживающие люди – по своему усмотрению и своему видению ситуации.

И повезло тому умирающему, у которого случилось совпадение его личного мировоззрения и видения процесса умирания с видением его распорядителей – близких и родных, врачей и медсестёр, даже сиделок и социальных работников, которые тоже по-своему заинтересованы в «спасении» или продлении жизни, даже если эта «жизнь в процессе умирания» будет с очень низким качеством. Такое запредельно низкое качество жизни описывают тяжёлыми словами: «когда живые завидуют мёртвым». И не дай Бог никому оказаться в такой ситуации и в таком состоянии...

Но, к сожалению, полного понимания близкими точки зрения самого умирающего почти не бывает. Такое случается очень редко, и поэтому это можно назвать большим везением – случайностью.

Что мешает сделать такую редкую случайность полезной закономерностью? Возможно, мешает то, что умирающие люди из-за своего тяжёлого состояния, мучений, страданий, выраженной слабости, изменённого сознания и других критических изменений организма не могут адекватно осознать и тем более донести до окружающих свои физиологические и психологические потребности.

Круг интересов умирающего человека значительно сужается и деформируется – основной потребностью становится уменьшение или, по возможности, полное исключение болевых и других тягостных ощущений: крайне тяжёлой слабости, доведённой до беспомощности, тяжёлой одышки и нехватки воздуха, выраженной неукротимой тошноты и рвоты, чувства дурноты, тяжести, изменённого сознания и т. д.

Перечень тягостных ощущений индивидуален для каждого больного и может быть очень большим, а их сочетание в одном организме даёт такие сложные комбинации и замыкает такие порочные круги, что выбраться из этого ада уже при жизни невозможно без помощи компетентного специалиста в данной области.

Полному пониманию этой серьёзной проблемы мешает и относительная табуированность темы умирания, которая зачастую усиливается при приближении смерти. Близкие пытаются поддерживать больного, создавая ложный оптимизм. Недостаточная осведомлённость, неполное понимание друг друга между родными и близкими, атомизация общества в целом также вносят свой вклад в недопонимание между «живущими» людьми и, в частности, между «живущими» и умирающими.

Если мы как общество не всегда можем до конца понять и принять друг друга, здоровых и живущих, то что уже говорить о взаимопонимании между живым и умирающим. Слишком много предрассудков, в том числе много неадекватной «односторонней любви» у родных и близких, которые не могут и даже не догадываются, что можно и нужно выйти из своей «позиции живущего» и встать на «позицию умирающего».

Недопонимание бывает и со стороны врачей и медперсонала. Мне приходилось видеть разные перекосы: в одних случаях лечение продолжалось даже тогда, когда его польза становилась всё более сомнительной, в других, наоборот, объём помощи сокращался раньше, чем позволяли возможности пациента. Причины могли быть разными – организационными, экономическими, человеческими. Но для самого умирающего результат иногда оказывался одинаковым: дополнительные страдания и жизнь с крайне низким её качеством. И самое печальное, что за всеми этими решениями легко потерять главный вопрос: а что нужно самому умирающему человеку?

Зачастую близкие не признают человека уже умирающим и продолжают действовать в парадигме спасателя, который должен спасать, даже если это невозможно и даже если это будет усугублять, утяжелять, а иногда и продлевать и без того тяжёлое состояние умирающего человека.

Родные и близкие реализуют свою любовь и заботу и, конечно, хотят дать побольше этой самой любви и заботы – а это значит давать их побольше и подольше... И чем больше любви и заботы нужно отдать, чтобы реализовать себя в этой любви, тем больше и дольше нужно будет «бороться за продление жизни в конце жизни».

Исходя из всего этого, целесообразно сформировать объективное видение данной ситуации – составить концепцию процесса умирания для того, чтобы улучшить качество жизни настолько, насколько это возможно.

Избежать рандомности протекания процесса умирания в конце жизни.

Создать протокол лечения, куда войдут рекомендации, понятные и принимаемые родными и близкими.

Заранее, будучи в здравом уме и светлой памяти, обсудить свои пожелания с самыми близкими людьми, чтобы по возможности исключить недопонимание в критической терминальной ситуации.

Нужно определить и те критические состояния, при которых шансы на восстановление становятся крайне низкими. Но здесь важно учитывать не только сам диагноз – будь то онкологическое заболевание, деменция, тяжёлое заболевание печени, почек или сердца, – а стадию заболевания, общее состояние человека, обратимость возникших осложнений и возможности дальнейшего лечения. Сам по себе диагноз ещё не означает, что человек уже находится в процессе умирания.

Отдельно нужно определить, когда обезболивающей и другой симптоматической терапии уже недостаточно и возникает необходимость в паллиативной седации. Речь идёт о ситуациях, когда мучительные симптомы не удаётся облегчить другими доступными методами. С помощью седативных препаратов снижается уровень сознания пациента настолько, насколько это необходимо для облегчения его страданий. Цель такой седации – не ускорить смерть, а сделать последние часы или дни жизни человека максимально свободными от мучительных симптомов.

Это, так сказать, техническая сторона вопроса, но как быть с морально-правовой стороной?

С одной стороны, человек ещё при жизни, пока способен самостоятельно принимать решения, может высказать и зафиксировать свои пожелания относительно медицинской помощи на случай, если в будущем из-за тяжести состояния уже не сможет выразить свою волю. Например, если окажется в глубокой коме. Но насколько и каким образом эти заранее высказанные пожелания будут учитываться в конкретной ситуации, зависит уже не только от желания самого человека, но и от действующего законодательства, его состояния и характера необходимой медицинской помощи.

С другой стороны, среди близких людей всегда могут найтись те, кто будет не согласен и у кого будет своё мнение и своё понимание того, что необходимо человеку, находящемуся в критическом терминальном состоянии.

Возможно, в будущем стоило бы предусмотреть понятную форму, в которой человек мог бы заранее зафиксировать свои пожелания относительно медицинской помощи на случай утраты способности самостоятельно принимать решения.

Только так мы можем подготовиться сами и подготовить своих близких людей к возможным тяжёлым временам. Только через повышение информированности, осознанности, взаимопонимания, уважения и принятия мы можем избежать ненужных страданий, не допустить длительного нахождения в беспомощном состоянии и запустить контрольные механизмы над облегчением процесса умирания – ещё при жизни, заранее, будучи в адекватном состоянии, в ясном сознании и светлой памяти, для того чтобы не пускать весь процесс умирания на самотёк, избежать досадных и болезненных случайностей в данном процессе.

Возможно, это самое простое, но в то же время самое тяжёлое – планирование своего умирания ещё при жизни и согласование этого плана со своими родными и близкими, умение донести свои ценности и желания.

Другое видение данности может со временем поменять мировоззрение, значит, поменять нас самих и наше взаимодействие с миром.

Невозможно измениться за один раз.

Но возможно изменить мысли за один день.

Хотели облегчить боль

Этот случай запомнился мне непреднамеренным утяжелением течения болезни при попытке облегчить состояние. Из категории: хотели как лучше – получилось, как всегда.

Однажды ко мне обратился молодой человек, чтобы я проконсультировал на дому его уже неходячую и нетранспортабельную супругу. Её звали Н., ей было около сорока лет, у неё было заболевание кишечника. Течение болезни, перенесённые операции и курсы лечения превращали молодую красивую женщину в усыхающего и истощённого человека. За последние две недели она совсем слегла от обезвоживания из-за неукротимой рвоты и нарастающей боли и уже не могла самостоятельно передвигаться даже по комнате.

После выявления причинно-следственных связей и механизмов – так называемых порочных кругов – неукротимой рвоты и выраженных непрекращающихся болей в области живота, а также изучения анализов и исследований было назначено лечение, и уже через два дня пациентке стало легче.

Причиной оказалась динамическая кишечная непроходимость – прекращение передвижения кишечного содержимого по пищеварительному тракту из-за нарушения двигательной функции кишечника, которая возникла вследствие бесконтрольного приёма наркотических обезболивающих препаратов. Н. постоянно испытывала боли в области живота, и врач выписал ей слабые опиоидные наркотические обезболивающие препараты. Разовые дозы и кратность приёма пациентка регулировала сама, ориентируясь на чувство боли.

Главное, что, как ей казалось, она делала правильно, – это то, что она соблюдала максимальную суточную дозу, ни в коем случае не превышая её. Но дьявол кроется в деталях. А детали были такие: суточная доза была стандартной, а вес пациентки был уже намного ниже стандартного, а значит, в данном конкретном случае была небольшая, но постоянная хроническая передозировка.

Также вроде бы безобидные побочные эффекты – тошнота, рвота, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, сухость во рту, метеоризм, боль в животе, запоры – обычно многие пропускают. К сожалению, иногда даже врачи не акцентируют на этом внимание пациента. Но все эти побочные эффекты усилили то, что и так уже было у пациентки: тошнота перешла в рвоту; метеоризм – вздутие из-за газообразования – и запоры усугубились до кишечной непроходимости, что, в свою очередь, усиливало боли в животе и рвоту. Слабость нарастала до тех пор, пока Н. уже просто не слегла, плюс её добили рвота и возникшая кишечная непроходимость.

Дело в том, что по стандарту лечения, когда обычные ненаркотические обезболивающие препараты уже не помогают, врач назначает слабые опиоидные наркотические обезболивающие препараты. Но, к сожалению, у всех наркотических обезболивающих средств есть вышеуказанные, часто встречающиеся побочные эффекты: тошнота, рвота из-за реакции активации участка головного мозга, отвечающего за чувство тошноты; запоры из-за вялости перистальтики – движения – кишечника; также общая вялость, слабость, сонливость, заторможенность, но иногда, наоборот, возбуждение, снижение критики к своему состоянию по типу наркотического опьянения.

С учётом того, что ещё до приёма наркотических обезболивающих препаратов у пациентки уже изначально были нарушения работы кишечника, проявления тошноты, задержка стула и газов, после вынужденного приёма этих препаратов все эти проявления усилились и привели к полной остановке перистальтики кишечника.

И теперь, когда кишечник полностью «остановился» и кишечное содержимое не могло выйти естественным образом через задний проход, организм пытался избавиться от него через желудок и далее по пищеводу через рот, тем самым усиливая уже имеющиеся тошноту и рвоту. Рвота приводила к тому, что даже выпитая жидкость не могла полностью усвоиться, вследствие чего обезвоживание организма усугублялось.

Но, помимо потери жидкости, с рвотными массами из организма также выводились электролиты – соли калия, натрия, кальция, магния, хлора и т. д., которые необходимы для работы мышц, в том числе и мышц кишечника. А значит, образующийся дефицит электролитов усугублял кишечную вялость – гипотонию, то есть снижение тонуса мышц, – и тем самым вносил свой вклад в развитие и усиление кишечной непроходимости.

Кроме того, потеря жидкости и электролитов может приводить к сдвигу кислотно-щелочного состояния крови. Выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия нарушают обмен веществ и усиливают общую слабость.

В свою очередь, кишечное содержимое не могло выйти полностью, но процессы брожения и разложения в кишечнике продолжались. Это усиливало вздутие и распирание кишечника газами изнутри, ещё больше усугубляя кишечную непроходимость и боли в кишечнике и в целом в области живота.

Проанализировав всё это и подтвердив свои предположения экспресс-анализами крови на специальном портативном аппарате по типу глюкометра – аппарата для измерения сахара крови, только гораздо мощнее, точнее и с более широким диапазоном определяемых параметров, – я получил необходимые данные. На определение уровня электролитов и кислотно-щелочного состояния крови ушло буквально полминуты. Благо технологии позволяют – лишь бы позволили финансы, что доступно далеко не всем нуждающимся. В таком мире финансового, а значит, и социального расслоения сейчас живём, к сожалению.

С учётом всего выше обследованного и выясненного было назначено соответствующее лечение, направленное на восполнение водно-электролитного дефицита и коррекцию кислотно-щелочного состояния крови, также подключены препараты для стимуляции кишечника, противорвотные и другие лекарственные средства с полной отменой наркотических обезболивающих препаратов.

Болевой синдром было решено купировать комплексно: нестероидными противовоспалительными, спазмолитическими и ненаркотическими психотропными обезболивающими препаратами. В случае недостаточной эффективности было решено провести продлённую эпидуральную анестезию через специальный катетер-порт с аппаратом продлённого введения – инфузоматом – местными анестетиками.

Благо до этого не дошло, и болевой синдром был взят под контроль с первых же дней. К тому же кишечник удалось «завести» относительно быстро, и достигнутое опорожнение кишечника убрало вздутие, вследствие чего уменьшился и болевой синдром от механического распирания газами.

В итоге состояние улучшилось, общая слабость уменьшилась, неукротимая рвота купировалась полностью, болевой синдром стал контролируемым, интоксикация снизилась. Качество жизни заметно изменилось к лучшему. Благодарности Н. и её супруга не было предела.

Пациентка набралась сил, стала самостоятельно ходить сначала по дому, а затем и за пределами дома. Впоследствии они даже переехали жить в частный дом в пригороде – по желанию Н. Она объяснила, что ей так удобнее. Видимо, чтобы не стесняться своей худобы и не ловить на себе взгляды соседей в лифте.

Н. от природы была очень привлекательной, чуть выше среднего роста, с пропорциональным грацильным телосложением, правильными и приятными чертами лица, выразительными глазами. И, несмотря на болезненную бледность и худобу, всё равно оставалась красивой женщиной. Болезнь зачастую превращает человека в измождённое и истощённое, блёклое создание – копию, отдалённо напоминающую прежнего человека. Но в этом случае было чуть-чуть по-другому.

Что было дальше со здоровьем Н., я не знаю. После случившегося она больше не стала принимать только наркотические препараты. На своём тяжёлом опыте она поняла, что в её случае нужно комбинировать несколько видов лекарственных средств с разнонаправленным действием для достижения контроля над хроническим болевым синдромомИ, судя по тому, что ни она, ни её супруг больше не обращались ко мне за помощью, остаётся надеяться, что у них всё хорошо.