ОКР. Как совладать с навязчивыми мыслями

Первые три главы книги помогали вам понять, как развивается ОКР, и эта теория подготавливает почву для понимания помощи преодоления этого расстройства. С осознанием, как обсессии и компульсии заманивают в ловушку человека – а в конечном счете и вас, – вам будет легче понять, как именно лечение поможет разорвать порочный круг. Вы удивитесь, но научно доказанное лечение, наиболее эффективное при ОКР, еще и наилучшим образом поможет вам качественно поддержать близкого. Это лечение – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Понимание принципа работы методов КПТ, их логического обоснования и роли других членов семьи в терапии – важный первый шаг на пути к снижению уровня тревоги, улучшению общения с близким и вашего отношения к нему, семье и самим себе. И даже если ваш близкий сейчас не проходит курс лечения от ОКР, использование КПТ в быту позволит перестать играть по правилам ОКР; в итоге ваш близкий может сам решиться на терапию.

Что такое КПТ

КПТ – подход к лечению, при котором терапевт и пациент работают совместно для лучшего понимания проблемы и составления плана лечения, который включает в себя изучение и практику более осознанных способов мышления, поведения и совладания с жизнью. Вы можете воспринимать КПТ-терапевта как своего рода тренера или преподавателя. Такая терапия помогает пациентам стать психотерапевтами самим себе: они могут обучаться навыкам во время сеанса, а затем закреплять их «домашними заданиями».

КПТ включает в себя широкий спектр приемов и методик, основанных на принципе, согласно которому психологические проблемы и расстройства в значительной степени проистекают из:

• негативного и заведомо ошибочного мышления;

• усвоенных моделей проблемного поведения.

В частности, КПТ обучает пациента с ОКР распознавать навязчивые мысли (более подробно об их видах мы говорили в главе 2), заменять их более здоровыми моделями мышления и корректировать поведение (например, выполнение ритуалов), которое позволяет расстройству брать над человеком верх. Исследования последних десятилетий показывают, что КПТ уменьшает проявления симптомов ОКР на 60–70% примерно у 60–70% пациентов; более того, в долгосрочной перспективе наблюдаются улучшения.

Как КПТ может помочь при ОКР

Основные составляющие эффективной КПТ при ОКР – экспозиция и предотвращение реагирования. Экспозиция, или экспозиционная терапия, – это процесс осознанного противостояния триггерам и осознание, что в целом они безопасны и, следовательно, их не нужно избегать. Предотвращение реагирования же – это отказ от ритуалов и понимание, что следование им необязательно для предотвращения страшных последствий. В 1960-х годах психолог Виктор Кэмпбелл Мейер разработал терапию, в ходе которой помогал пациентам с ОКР:

• противостоять ситуациям и мыслям, вызывающим навязчивый страх;

• воздерживаться от выполнения ритуалов.

Например, Мейер помогал людям с навязчивым страхом заразиться намеренно прикасаться к предметам и поверхностям, провоцирующим страх заболеть, а затем воздерживаться от мытья и уборки, чтобы они продолжали чувствовать себя «зараженными».

Конечно, доктор Мейер понимал, что это вызовет у пациентов тревогу, но хотел, чтобы они осознали, что произойдет, если они долгое время подвергаются воздействию триггеров, не избавляясь от тревоги ритуалами. Как он и предполагал, тревога и обсессии пациентов не вышли из-под контроля и не привели к каким-либо ужасным последствиям. На самом деле после такой терапии пациенты почувствовали себя смелее, потому что узнали:

• они могут мириться с тревожными мыслями и эмоциями в голове до тех пор, пока они в конечном счете не утихнут сами;

• их страхи преувеличены.

Скажем, пациенты с навязчивой идеей заразиться узнали, что вероятность такого исхода очень мала, – это помогло им избавиться от страхов перед микробами и болезнями. В результате они начали воспринимать соприкосновение с определенными поверхностями как безопасное. При повторении этого процесса ежедневно в течение нескольких месяцев их желание следовать компульсивным ритуалам исчезло, что дало им больше внутренних сил и уверенности для возвращения к нормальной жизни.

Вот уже более 50 лет исследователи и психотерапевты (включая меня и моих коллег) работали над усовершенствованием этой терапии и ее адаптацией для всех проявлений обсессий и ритуалов. Сегодня терапия предотвращения воздействия и реакции (ERP, или экспозиционная терапия ERP) доступна как в стандартном амбулаторном формате (обычно 16–20 еженедельных сеансов терапии), так и в интенсивном (15 сеансов по будням в течение 3 недель), а также в рамках программ частичной госпитализации и стационарного лечения. На базе ERP доступно множество книг по саморазвитию, онлайн-программ и приложений для смартфонов (о плюсах и минусах таких подходов вы узнаете из главы 14). Кроме того, наряду с ERP могут использоваться когнитивные стратегии и ТПО (терапия принятия и ответственности).

КПТ при ОКР включает в себя методы, кратко описанные в таблице 2. В главе 15 я более подробно расскажу о порядке лечения на случай, если ваш близкий изъявил о его желании и вы хотите знать, чего вам ожидать. Здесь же кратко расскажу об этой методике – это поможет применить ее к работе с вашим близким и над вовлечением.

Таблица 2. Краткое изложение эффективных методов КПТ для лечения ОКР

Существует два типа экспозиций – ситуативная и образная. Первая служит для устранения навязчивых страхов во внешнем мире, вторая – для контроля над мыслями.

Ситуативная экспозиция. Как в профессиональной КПТ, так и в методах самопомощи один из первых шагов – составление списка ситуаций, объектов, мыслей и образов, которые провоцируют навязчивый страх у человека. Эта техника поможет справиться с внешними раздражителями, которых он избегает. Обычно на каждом сеансе предлагается новое задание по воздействию на ту или иную ситуацию из списка и терапевт совместно с вашим близким над ней работают. Ваш близкий будет практиковать каждый триггер самостоятельно, в качестве «домашнего задания», в перерывах между сеансами.

Для борьбы с триггером человеку необходимо оставаться в ситуации, вызывающей страх так долго, что он:

• поменяет ошибочные представления об опасности ситуации;

• сможет доказать себе, что тревога и страх безопасны и поддаются контролю.

Осознание того, что тревога сама по себе не нечто такое, чего стоит бояться, – важная часть терапии, потому что помогает обрести уверенность в себе. Кроме того, тревога и страх, вероятно, закономерно снизятся, если такое воздействие на триггеры длится достаточно долго и повторяется снова и снова, – такой результат называется привыканием.

Большинство типов навязчивых идей хорошо поддаются ситуативной экспозиции. Например, воздействие на страх заражения напрямую связано с прикосновением к «загрязненным» предметам (мусорным бакам, деньгам или дверным ручкам), а также с посещением вызывающих этот страх мест (общественных туалетов). При навязчивой идее о ДТП, возникающей при езде рядом с пешеходами, полезно видеть, как вы проезжаете мимо людей на проезжей части. Аналогично при навязчивой идее совершения насилия и святотатства – воздействие на триггер может быть связано с просмотром хорроров или столкновением с несчастливыми числами, ножами, Библией или религиозными символами, которые вызывают тревогу.

Поразмышляйте, какие ситуативные экспозиции могли бы помочь Эдуардо преодолеть страх перед микробами в ванной. Если он прикоснется к предметам там и распространит «заражение» на свою комнату и вещи, он поймет, что эти микробы вряд ли вызовут у него заболевание. Точно так же вряд ли использование плиты и утюга по назначению в случае Ариэль приведет к тому, что дом сгорит дотла. Ксавье может пытаться молиться, отвлекаясь на предметы вокруг, или даже пропустить молитву или неправильно произнести одно-два слова. А еще он мог бы рассказать забавную, хоть и немного неуместную, шутку, которую недавно услышал. Линде было бы полезно смотреть те передачи, которых она избегала, взглянуть на фотографии Эммы, побывать у нее дома и пообщаться с ней. Более того, ей, вероятно, следует попрактиковаться в смене подгузника и купании Эммы.

Образная экспозиция. А что делать, если ваш близкий одержим страхом кого-то убить, попасть в ад или заразить других людей? Очевидно, что нецелесообразно и неэтично подвергать человека проигрыванию подобных вещей в реальной жизни. Вот тут-то на помощь и приходят экспозиционные упражнения, связанные с образами. Образная экспозиция подразумевает неоднократное проигрывание в голове мысленных образов, вызывающих навязчивый страх. Как и в случае с ситуативным воздействием, цель метода – в понимании, что такие мысли вовсе не опасны, какими бы неприятными ни казались. Прокручивание триггерных образов сперва вызывает тревогу, но при регулярном повторении приводит к привыканию. Вашему близкому необходимо столкнуться с навязчивой идеей лицом к лицу – он поймет, что тревога временная и управляемая. Мне приходит в голову аналогия с фильмом ужасов: в первый просмотр вы чувствуете напряжение и страх, а с пятидесятым пересмотром острота ощущений снизится.

Несмотря на то что Ариэль не стала бы устраивать пожар в доме ради терапии, она могла бы написать историю, в которой по ошибке оставила плиту включенной и, вернувшись с работы, обнаружила бы, что дом горит. Затем психотерапевт попросил бы ее выйти из дома на работу и попрактиковаться в перечитывании ее истории в течение дня, без попыток вернуться домой и удостовериться, что он цел. Ксавье мог бы представить, что Бог рассердился на него за непристойную шутку. Наконец, меняя Эмме подгузник, Линда могла бы сознательно подумать о прикосновении к интимным местам внучки. Цель метода заключается в том, чтобы ваш близкий стал более уверенным в себе, поняв, что, хотя эти мысли, образы и идеи беспокоят, это не признак реальной опасности – а всего лишь мыслительная жвачка.

Помимо провоцирования чувства тревоги, ситуативная и образная экспозиции вызывают сильное желание совершить ритуалы, но это лишь усугубляет порочный круг. Если бы Эдуардо сидел в семейном кресле и держал в руках пульт от телевизора, чтобы напрямую контактировать с микробами, а потом сразу после принял душ и переоделся, он бы не узнал, что кресло и пульт безопасны и что он может справиться с тревогой. Он может даже (ошибочно) приписать отсутствие болезней следованию ритуалам и продолжать бояться этих предметов. Именно поэтому экспозиция должна сопровождаться профилактическими мерами, что означает сопротивление желанию выполнять ритуалы. Для Эдуардо это означало бы воздержание от принятия душа, уборки помещений и смены одежды. Для Ариэль – отказ от обхода дома и заверений в безопасности. Для Ксавье – воздержание от обращения к родителям за поддержкой.

Имейте в виду, что термин «предотвращение ответа» не совсем точен – в рамках КПТ мы никогда физически не препятствуем выполнять ритуалы. Терапевт, скорее, направляет человека с ОКР на принятие решения сопротивляться побуждению к компульсиям. И хотя цель – прекращение следования им, это не значит, что человек должен прекратить все сразу. Ритуалы можно нивелировать постепенно или же преобразовать их так, чтобы смазать их эффект от них, прежде чем окончательно от них отказаться. Терапевт и ваш близкий совместно разработают стратегию для предотвращения ответных мер; в свою очередь, ваш близкий будет сам следить за тем, точно ли придерживается плана, чтобы уделять внимание проблемным областям.

Как вы уже знаете, мысли и убеждения играют важную роль в развитии ОКР. Эдуардо переоценил вероятность и серьезность заражения микробами в ванной, а Ариэль – риск возникновения пожаров (кроме того, она чувствовала чрезмерную ответственность за то, чтобы они никогда не происходили). Ксавье верил, что не сможет вынести неуверенности в поведении и отношениях с Богом. Линда неправильно истолковала бессмысленные мысли сексуализированного характера и решила, что с ней что-то не так. Важность этих ошибочных представлений заключается в том, что ERP может быть дополнена когнитивными стратегиями – набором инструментов для распознавания и исправления тех искажений в мышлении, которые лежат в основе обсессий и компульсий.