Die gesammelten Schriften von Viola M. Frymann, DO

4. DIE ÜBERPRÜFUNG OSTEOPATHISCHER KONZEPTE IN EINEM PRAXISNAHEN SETTING

Michael M. Patterson, PhD

Contributing Editor

Genehmigter Nachdruck aus JAOA Vol 92,

Jun 1992, 689

Die Ausgabe des JAOA vom September 1991 enthielt den Artikel Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: A model von Richard Van Buskirk, DO (JAOA 1991 [91] 792 - 809). Dieser Artikel beschrieb eine wichtige Theorie über somatische Dysfunktion und deren physiologischen Grundlagen. In der gleichen Ausgabe des JAOA fand sich im Vorwort ein Appell für mehr theoretische Grundlagenforschung sowie der Hinweis auf die Notwendigkeit die osteopathischen Grundlagen durch wissenschaftliche Untersuchungen sowohl inhaltlich als auch klinisch zu überprüfen. Gute, wissenschaftlich stichhaltige und gut konzipierte Studien gehören vielleicht zu den schwierigsten Aufgaben, die ein praktizierender Osteopath in seinem Arbeitsumfeld in Angriff nehmen kann. In den meisten Fällen ist er für eine solche Aufgabe nicht gerüstet. Des Weiteren hat er oder sie nur begrenzte Zeit und Ressourcen, um eine solche Forschungsarbeit durchzuführen; und der potenzielle Forscher wird möglicherweise durch die aufwändige Dokumentation und die vielen Einzelheiten, die eine solche Studie benötigt, eingeschüchtert. Dennoch stellt sie die ultimative Versuchsbasis für die Ideen und Theorien der Profession dar.

Jeder einfache Wissenschaftler kann die Mechanismen sämtlicher klinischen Phänomene darstellen, die in der Praxis beobachtet werden. Unsere Bildungsinstitutionen sind zudem in der Lage, komplexe Studien zu unterstützen, die große Investitionen in Ressourcen und in menschliche Arbeitskraft bedürfen.

Zwar können wir uns Daten von anderen Professionen leihen, um Beobachtungen und klinische Erfolge der osteopathischen Profession zu erklären, aber einer der besten Wege die Effizienz der Osteopathie zu veranschaulichen, bleibt es nach wie vor, diese Phänomene in ihrem natürlichen Umfeld, im Praxisalltag, zu studieren. Viola M. Frymann, DO und ihre Kollegen, Richard E. Carney, PhD und Peter Springall, PhD, haben genau das getan. Dort präsentieren sie ab S. 729 die Ergebnisse einer sehr engagierten Unternehmung, das am Osteopathic Center for Children in LaJolla in Kalifornien durchgeführt wurde. Dabei entwarfen sie eine dreijährige Studie, welche die Auswirkungen der osteopathischen Behandlung bei Kindern mit neurologisch bedingten Entwicklungsproblemen evaluierte. Sie wurde mit immensem Aufwand betrieben, um die Behauptungen zu überprüfen, dass die Osteopathie nicht nur bei den Behandlungen von Rückenproblemen, sondern für ein breites Spektrum an Beschwerden des Menschen einen Nutzen erbringe.

Die Forscher evaluierten 186 Kinder im Alter von 18 Monaten bis zu 12 Jahren, die sich aufgrund neurologischer, allgemeinmedizinischer oder struktureller Erkrankungen osteopathischen manipulativen Behandlungen (OMTs) unterzogen. Die Daten zeigten, dass OMTs signifikante, positive Effekte auf der Ebene der neurologischen Entwicklung bei Kindern mit neurologischen Defiziten erbrachten. Diese erfreulichen Effekte hielten auch noch nach Abschluss der Behandlung an.

Bei dieser Studie wurde ausgesprochen viel Arbeit in Design, Durchführung, Analyse und Aufarbeitungen zum Zwecke der Veröffentlichung investiert. Sie sollte ein Eckpunkt für die osteopathische Profession werden, da sie auch beweist, dass solche Studien überhaupt machbar sind; dass sie tatsächlich durchgeführt werden können. Die Tatsache, dass OMTs offensichtlich wirksam sind, wie dies viele von uns als Vertreter der osteopathischen Profession vorausgesagt hatten, macht sie zu einer bahnbrechenden Studie. Sie wird weiteren Studien innerhalb des Praxis-Settings den Weg ebnen und das sollten wir hoch schätzen.

Es ist letztendlich das Setting in der Praxis, das der osteopathischen Philosophie als ultimative Untersuchungsgrundlage dient; so wird der Kreis von klinischer Beobachtung zur nachfolgenden klinischen Überprüfung geschlossen.

5. AUSWIRKUNGEN DER OSTEOPATHISCHEN BETREUUNG IN BEZUG AUF DIE NEUROLOGISCHE ENTWICKLUNG VON KINDERN

Viola M. Frymann, DO, FAAO,

Richard E. Carney, PhD

Peter Springall, PhDii

Genehmigter Nachdruck aus JAOA Vol 92 (6) 729 - 744, Jun 1992

Zusammenfassung:

Drei Jahre lang wurden am Osteopathic Center for Children Studien an Kindern zwischen 18 Monaten und zwölf Jahren durchgeführt. Ihre Reaktionen auf 6 - 12 osteopathische Behandlungen, die auf alle Gebiete der verzerrten inhärenten physiologischen Bewegung bezogen waren, wurden auf der Grundlage von Veränderungen in drei Kategorien sensorischer und drei motorischer Leistungsbereiche eingeschätzt. Houle’s Profile of Development wurde benutzt, um das neurologische mit dem chronologischen Alter zu vergleichen; die Ergebnisse wurden altersbezogen erfasst. Die Ergebnisse von behandelten Kindern wurden mit jenen verglichen, die sich in einer Wartezeit ohne Behandlung befanden.

Die neurologische Leistung bei Kindern, mit diagnostizierten neurologischen Problemen, nach der Behandlung verbesserte sich signifikant und zu einem geringeren Grad bei Kindern mit allgemeinmedizinischen oder strukturellen Diagnosen. Die Fortschritte der neurologischen Entwicklungen hielten über einen Zeitraum von mehreren Monaten an. Die Ergebnisse bestärken den Nutzen von osteopathischer Behandlung als Teil einer Kinderheilkunde, die auf der Philosophie und den Prinzipien der Osteopathie basiert.

(Schlüsselwörter: Strukturelle Integrität, inhärente physiologische Motilität, quantitative Evaluation, umfassende osteopathische Manipulation)

Die Osteopathie „ist eine Wissenschaft, die sich mit den natürlichen Kräften des Körpers beschäftigt.”1 Die osteopathische Philosophie und die Prinzipien dienten am Osteopathic Center for Children (OCC) des College of Osteopathic Medicine of the Pacific (COMP) seit über zehn Jahren als Leitbild für die Kinderheilkunde. Diese Art der Betreuung hat Kindern mit einer Vielzahl von medizinischen Problemen geholfen und ihr allgemeines Wohlergehen verbessert. Die vorliegende kontrollierte Studie wendet sich einem bestimmten Aspekt einer solchen Behandlung zu, nämlich der Anwendung der osteopathischen Behandlung, mit der Absicht die dem Körper inhärente physiologische Mobilität wiederherzustellen und somit die neurologische Entwicklung positiv zu beeinflussen.

Eine wachsende Zahl diagnostischer Bezeichnungen wird verwendet, um die Vielzahl langjährig bestehender Probleme von Kindern zu beschreiben, vom Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom2 bis hin zu Sprachstörungen. Dabei sind selten klare Abgrenzungen zwischen ihnen möglich. Jede Bezeichnung schließt über- und untergeordnete Komponenten anderer neurologischer Erkrankungen ein; etwa kann ein Kind mit Lernschwäche ein Verhaltensproblem aufweisen und Störungen der Wahrnehmung sind möglicherweise mitverantwortlich für die Lernschwierigkeiten.

Eine Reihe ätiologischer Faktoren tragen womöglich zu diesen klassifizierten Diagnosen bei. Aber auch hier kann ein bestimmter ätiologischer Einfluss zu einer Vielzahl an klinischen Dysfunktionen führen. Eine traumatische Geburt kann etwa zu mentaler Retardierung, Wahrnehmungsstörungen oder neuromotorischen Störungen führen; diese klinischen Probleme können aber auch im Zusammenhang stehen mit einem toxischen Einfluss durch Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft, genetischen Defekten oder Enzephalitis in der Kindheit usw. (Abbildung 1).

In allen Fällen ist aber die somatische Dysfunktion das Bindeglied zwischen den ätiologischen Faktoren und dem klinischen Problem. Sie ist definiert als eine Dysfunktion der in Beziehung stehenden Teile des körperlichen Rahmens. Die meisten Fälle somatischer Dysfunktion gehen auf Geburtsereignisse oder andere Traumata in der frühen Kindheit zurück und können im Kranialen Mechanismus, im Becken oder auf jeder Ebene dazwischen gefunden werden; ebenso können sie in den muskuloskeletalen, membranösen und faszialen Mechanismen enthalten sein.

Die Beobachtungen am OCC haben immer wieder die Bedeutung des somatischen Systems für den Wachstums- und Entwicklungsprozess betont. Somatische Dysfunktion wird gemeinsam mit verzögerter neurologischer Entwicklung festgestellt. Die Prinzipien der Osteopathie, die in einer über 20-jährigen Praxis der Kinderheilkunde von Frau Dr. Frymann bei Kindern angewandt werden, stellen die Basis für die damit verbundene Ätiologie, die Dysfunktion bzw. die Krankheit und die Notwendigkeit einer manipulativen Behandlung dar.

Das Studie wurde entwickelt, um die klinische Beobachtung zu überprüfen, dass Interventionen bezogen auf die Beseitigung oder Verbesserung des Einflusses einer somatischen Dysfunktion auf die zerebrale Dysfunktion, eine optimale neurologische Entwicklung und Leistungsfähigkeit des Kindes an seinem Optimum ermöglichen.

Methoden

Das COMP Instituitional Review Board erkannte dieses Forschungsprojekt an und akzeptierte die Methode, die dazu verwendet wurde, um die Zusage der Eltern und die Zustimmung des Kindes zu erhalten. Die Studie umfasste alle Kinder im Alter von 18 Monaten bis zu zwölf Jahren, die zwischen August 1986 und Juni 1989 ins OCC gebracht wurden. Sie stammen aus einem breiten geografischen Einzugsgebiet und repräsentieren unterschiedliche psychosozioökonomische Bevölkerungsschichten.

Beim ersten Besuch wurde die primäre Bezugsperson, für gewöhnlich die Mutter, alleine befragt und über das Forschungsprojekt aufgeklärt. Sie wurde gebeten, die Einwilligungserklärung zu lesen und zu unterschreiben. Es wurde zusätzlich zur Familienanamnese eine detaillierte Anamnese, einschließlich Schwangerschaft, Wehen, neonataler Zustand, Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter und in der Kindheit, traumatische Ereignisse, Krankheiten und Ernährungsgewohnheiten aufgezeichnet. Das Kind wurde gewogen, gemessen und dann in Abwesenheit der Familienmitglieder beurteilt. Sobald es die Verfassung des Kindes erlaubte, wurden die anatomischen Eckpunkte im Stand erfasst. Aktive Bewegung und Beweglichkeit, einschließlich Krabbeln, Kriechen, Laufen und Springen wurden eingeschätzt.

In Rückenlage wurden folgende Aspekte untersucht und beurteilt: Beinlänge und deren Bewegungsausmaß, Stellung des Beckens, Bewegungsausmaß des Thorax beim Atmen mit seiner inhärenten faszialen Motilität sowie Struktur und inhärente Bewegung des Kranialen Mechanismus. Die extraokuläre Muskelfunktion und die Konvergenz wurden getestet und anormale Funktionen wurden aufgezeichnet. Dentale Okklusion, die Form der Mundhöhle und die temporomandibulare Gelenkfunktion wurden untersucht. Spezielle Untersuchungen wie die Tympanometrie oder Audiometrie wurden bei entsprechender Indikation mit erfasst.

Eine Abschlussbesprechung mit möglichst beiden Eltern und ohne das Kind ermöglichte es, ihnen den diagnostischen Eindruck sowie eine Einführung ins osteopathische Konzept im Allgemeinen und seinen speziellen Indikationen für das Kind zu vermitteln. Falls erforderlich wurden zusätzlich vorliegende Befunde angefordert. Das zeitliche Prozedere der Untersuchungen und Behandlungen wurde festgelegt, die Terminkoordinierung wurde von der Sekretärin durchgeführt.

Die Kinder wurden einer von zwei diagnostischen Gruppen zugeteilt: der allgemeinmedizinischen oder der neurologischen. Die allgemeinmedizinische Gruppe umfasste Kinder mit allgemeinmedizinischen oder strukturellen Problemen, aber ohne bekannte neurologische Defizite. Die neurologische Gruppe umfasste Kinder mit neurologischen Unzulänglichkeiten in solchen Bereichen wie intellektuelle Leistung, Verhalten, neuromotorische Funktionen, Entwicklungsverzögerung bzw. Lernstörungen.

Abbildung 1. Ätiologischer Einfluss und klinische Dysfunktionen bezogen auf das bei der Behandlung zugängliche Strain-Muster. Eine Unterscheidung sollte zwischen sichtbaren organischen histopathologischen und den subtileren neurochemischen pathophysiologischen Veränderungen gemacht werden.

Osteopathische Behandlungen wurden von der Sekretärin so geplant, dass sie für die Behandlungsgruppe unmittelbar nach dem Einführungsgespräch begannen, für die Wartegruppe hingegen erst nach einer Verzögerung von acht bis zwölf Wochen. Diese Zuteilung zur Behandlungsgruppe und zur Wartegruppe basierte auf dem Terminplan der behandelnden Osteopathin (V. M. F.). Daten zur osteopathischen palpatorischen Untersuchung und der Behandlung, die bei den Terminen gewonnen wurden und Bestandteil der Studie waren, wurden kodiert und computertechnisch erfasst.

Die neurologische Entwicklung wurde vor der Serie osteopathisch manipulativer Behandlungen durch einen weiteren Forscher (P. S.), bewertet, zunächst für die Behandlungsgruppe und anschließend für die Wartegruppe. Die ebenfalls computertechnisch erfassten Daten waren der behandelnden Osteopathin, welche die manipulative Behandlung durchführte, solange nicht zugänglich, bis das Kind den Behandlungsplan durchlaufen hatte.

Die Einschätzung der neurologischen Entwicklung

Man verwendete Houles3 Profile of Development (POD), das sich auf frühere Studien von Le Winn4 stützt, um den neurologischen Entwicklungsstatus der Kinder einzuschätzen. Dieses Protokoll umfasst drei Maße für die sensorischen Leistungen (Kompetenz des Seh-, Hör- und Tastsinns) (Tabelle 1) und drei für die motorischen Leistungen (manuelle Geschicklichkeit, Beweglichkeit und gesprochene Sprache) (Tabelle 2).

Die POD-Werte (Tabellen 1 und 2) offenbaren langsame, durchschnittliche und außergewöhnliche Entwicklungsgeschwindigkeiten in den besagten sensorischen und motorischen Bereichen. Die Leistungsebenen liefern eine Vorhersage der weiteren Entwicklung und ermöglichen einen aussagekräftigen Vergleich der Kindesentwicklung während des Wachstums. Das Alter für die höchste sensorische und motorische Leistung wird gemittelt, um einen Schätzwert für das neurologische Entwicklungsalter zu erhalten.

Wir unterteilten das gemittelte neurologische Entwicklungsalter des Kindes nach dem chronologischen Alter zur Zeit der Untersuchung. Dieses Wertverhältnis minimiert den Alterseinfluss auf die Veränderungen, welche in einer Serie von POD-Bewertungen stattfinden. Das Wertverhältnis wurde künstlich verringert, sobald sich die Untersuchungsdaten auf ein Kind bezogen, dass älter als sechs Jahre war. In den seltenen Fällen, wo dies zutraf, wurde der normierte POD-Wert und die Wertverhältnisse durch die Addition von weiteren Monaten zur POD-Altersspanne (Tabellen 1 und 2) angepasst, was einer Differenz von 72 Monaten gegenüber dem tatsächlichen chronologischen Alter entsprach.

Ein altersangepasster Wert von 1 repräsentiert einen durchschnittlichen Wert der neurologischen Entwicklung für ein Kind in diesem Alter. Altersangepasste Werte über 1 repräsentieren überdurchschnittliche Werte der neurologischen Entwicklung und altersangepasste Werte unter 1 sind als unterdurchschnittlich zu bewerten.

Osteopathische palpatorische Diagnose und manipulative Behandlung

Osteopathische palpatorische Diagnose und osteopathische Behandlungen erfolgten beide durch V. M.F. Das Ziel des Behandlungsprogramms war die Wiederherstellung der uneingeschränkten, symmetrischen, physiologischen inhärenten Beweglichkeit in allen Teilen des Körpers. Die offensichtliche klinische Veränderung der Symptome wurde als von sekundärer Bedeutung eingestuft. Die individuelle Behandlung wurde auf die Bedürfnisse des einzelnen Kindes zugeschnitten und konnte alle Bereiche des Körpers betreffen. Ziel der Behandlungen war die Wiederherstellung der ungehinderten, symmetrischen und physiologischen inhärenten Beweglichkeit in allen Bereichen des Körpers. Als Detektor für die Behandlung und daraus resultierende Schlussfolgerungen wurde das ermittelte Gewebegefühl gewählt.

Die angewandten Techniken umfassten Maßnahmen, welche einen Einfluss auf Knochen und Gelenke, Membranen und Faszien, Muskelaktivität, Lymphdrainage, Motilität der Zerebrospinalen Flüssigkeit, arterielle und venöse Zirkulation und die viszerale Funktion hatten und somit positiv auf die inhärente therapeutische Potency im Patienten einwirkten. (Detaillierte Aufzeichnungen jeder Behandlung wurden dokumentiert.)

In einwöchigen Intervallen wurden gewöhnlich sechs bis zwölf Behandlungen durchgeführt. Dem Kind wurde beigebracht ohne Einschränkungen auf einem Behandlungstisch zu liegen, es sei denn, es lagen unkontrollierbare ungewollte Bewegungen vor, die eine Schutzeinrichtung erforderlich machten, um das Kind vor einem Sturz zu schützen. Durch interessante Spielsachen wurde die Aufmerksamkeit des Kindes aufrechterhalten und die Behandlungen wurden von klassischer Klaviermusik begleitet.

Studiendesign

Tabelle 3 zeigt das Studiendesign und die Anzahl der Teilnehmer bei jeder POD-Untersuchung. Alle Kinder, die eine erste diagnostische Untersuchung hinter sich hatten und anhand des POD zumindest einmal untersucht wurden, sind in dieser Tabelle aufgeführt. Die erste Untersuchung der Wartegruppe wird als Basisuntersuchung und die zweite Untersuchung als Voruntersuchung bezeichnet, denn ihr folgte die Behandlung. Da die Behandlung der Behandlungsgruppe unmittelbar nach der Untersuchung begann, wurde diese als Voruntersuchung bezeichnet. Untersuchungen, die sofort nach dem Abschluss der Behandlungen stattfanden, wurden als Nachuntersuchungen bezeichnet und Untersuchungen, die erst Wochen nach der Behandlung durchgeführt wurden, hießen Wiederholungsuntersuchungen.

Die Anzahl der Teilnehmer an den verschiedenen Untersuchungen variierte so sehr (Tabelle 3), dass statistische Vergleiche im Verlauf der Studie auf unterschiedlichen Stichproben basierten. Um systematische Verzerrungseffekte zu kontrollieren, wurden jene Kinder, die keine zweite Untersuchung auf Basis des POD durchliefen, in Kontrollgruppen erfasst, wie aus Tabelle 3 ersichtlich. Die Kinder in den Kontrollgruppen sind nicht nach ihrer potenziellen Zuteilung zu Untersuchungsgruppen (Wartegruppe, Behandlungsgruppe) unterteilt, da diese Zuteilungen nicht vor der zweiten Untersuchung ausgeführt wurden. Eine Kontrolle systematischer Verzerrungseffekte aufgrund nicht vollständig durchgeführter zweiter Untersuchungen erfolgte teilweise durch die Verwendung eines Wiederholungsdesigns, in welchem die Teilnehmer ihre eigene Kontrollgruppe darstellten. Es wurde kein Versuch angestellt, mögliche differenzierte Ausfälle nach der zweiten Untersuchung in Bezug auf das absolute Leistungslevel zu interpretieren, dennoch erscheinen Folgerungen aus den Tabellen möglich.

Im Ursprungsdesign war eine Unterteilung der Kinder nach den diagnostischen Kategorien von allgemeinmedizinischen und neurologischen Problemen nicht enthalten. Diese Unterteilung wird jedoch in Tabelle 3 abgebildet, da sie sich später als bedeutend herausstellte.

Die POD-Werte für die einzelnen Kinder waren für die behandelnde Osteopathin (V. M. F.) erst nach der ersten Untersuchung und der Zuteilung zu den Behandlungsprogrammen zugänglich. Veränderungen dieser Werte waren ihr nicht vor Abschluss sämtlicher Behandlungen bekannt.

Die Zuteilung der Teilnehmer zur Warteliste und zu den Behandlungsgruppen sowie die Beschwerdesymptomatik waren dem begleitenden Forscher für Studiendesign und Datenanalyse (R. E. C.) erst nach Abschluss der Untersuchungen und kompletten Erfassung der POD-Daten in den Datensatz zugänglich. Der begleitende Forscher für die POD-Untersuchungen und -Werte (P. S.) hatte bis zum Abschluss der Untersuchungen ebenso keine Kenntnis von den Gruppeneinteilungen und Unterteilungen bezogen auf den Problemtypus. Bis zum Abschluss der Untersuchung wurde keiner der begleitenden Forscher über den demografischen Hintergrund und die Anamneseergebnisse der Teilnehmer informiert.

Alle erfassten Daten wurden durch SPSS PC-Plus Programme analysiert.5 Eine multivariante Varianzanalyse (MANOVA) wurde durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Variablen und ihrer Kombinationen auf die Varianz und die statistische Signifikanz dieser Einflüsse zu bestimmen. Ein Signifikanzlevel von 0,06 - 0,010 wurde als Indikation für weitere Forschung eingestuft, wobei ein Level von 0,05 oder weniger als vollständig akzeptabler Beleg für die getestete Hypothese gewertet wurde (um eine Nullhypothese mit nicht signifikantem Ergebnis verwerfen zu können).

Ergebnisse

Hier werden nur die wesentlichsten Ergebnisse präsentiert. Die grundlegenden Daten und die vollständige Analyse können bei der behandelnden Osteopathin (V.M.F.) angefordert werden.

Die absolute Zahl der Kinder der entsprechenden Altersklassen mit allgemeinmedizinischen, strukturellen oder neurologischen Problemen, die sich zwischen August 1986 und Juni 1989 im OCC vorstellten, betrug 209. Aus einer Vielzahl von Gründen sind 23 dieser Kinder nicht zur ersten Untersuchung im Rahmen des PODs gekommen. Von den restlichen 186 Kindern (105 Jungen und 81 Mädchen) erfüllten alle die Studienkriterien, da sie mindestens eine POD-Untersuchung abgeschlossen hatten. Wie aus Tabelle 3 ersichtlich, haben es 43 Kinder nicht geschafft, das Behandlungsprogramm zu beenden (Abbrechergruppe); bei 45 erfolgte nach Abschluss der Behandlungen keine Nachuntersuchung (Gruppe mit unvollständiger Durchführung). Eine Wiederholungsuntersuchung erfolgte bei lediglich 43 der anfänglich 186 teilnehmenden Kindern. In der Wartegruppe nahmen nur 13 an der Wiederholungsuntersuchung teil.

Analyse der Gesundheits- und Hintergrundvariablen

Bei der Analyse der ersten POD-Untersuchungsergebnisse mittels MANOVA, einer Analyseform, die Gesundheitszustand und Hintergrundinformationen (wie etwa Alter, Geburtsgewicht, Stilldauer, entwicklungsbezogene Eckpunkte und Daten aus der Familienanamnese) als abhängige Variablen verwendet, wurde die Einteilung in Untersuchungsgruppen und Kontrollgruppen, nach Problemtypus (neurologisch oder allgemeinmedizinisch) bzw. Geschlecht als unabhängige Variablen festgelegt. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede – weder für die einzelnen unabhängigen Variablen noch für ihre Interaktionen. Die Untersuchungsgruppen wurden somit bezogen auf die Gesundheits- und Hintergrundsvariablen durch Matching gut mit den Kontrollgruppen abgestimmt.