Die gesammelten Schriften von Viola M. Frymann, DO

6. PALPATION: DAS STUDIUM DER PALPATION WÄHREND EINES WORKSHOPS

Viola M. Frymann, DO, FAAO

Genehmigter Nachdruck aus AAO Yearbook 1963 (63) 16 - 31.

Teil 1

„Palpation ist eine Kunstfertigkeit, die man erst entwickeln muss. Die Fähigkeit, zu bewerten, wie sich die einzelnen Gewebe ‘anfühlen’, kann sich nur durch Erfahrung und bewusste Anwendung zu einem außerordentlich besonderen Grad entwickeln. Wie jede andere klinische Beobachtung sollte auch die Palpation durch labortechnische und andere diagnostische Tests bestätigt werden. Blutdruck, Temperatur und die Virulenz von Infektionen können von geübten Fingern häufig bis zu einem bemerkenswerten Grad an Genauigkeit eingeschätzt werden. Tatsächlich sind die Finger dabei der ‘Kompass’, mit dem die Suche nach einer genauen osteopathischen Diagnose durchgeführt wird.”

„Von der Kunst der Palpation, so glaube ich, hängt der Erfolg oder das Versagen eines Osteopathen ab.”1 Das schrieb Dr. Thomas Northup, ein Mann, der tief in die Kunst der Osteopathie eintauchte, so wie sie von A. T. Still und W. G. Sutherland unterrichtet wurde.

Was ist denn diese Kunst der Palpation, das wichtigste und unentbehrlichste Werkzeug unserer Profession? Die Wörterbücher liefern hierzu vielfältige Definitionen, insbesondere:

1 Der Vorgang des Fühlens mit der Hand: das Aufsetzen der Finger mit leichtem Druck auf die Körperoberfläche, um bei der körperlichen Diagnose die Beschaffenheit der darunterliegenden Körperpartien zu bestimmen.2

2 Sanftes Fühlen3

3 Untersuchung durch Berührung4

Die menschliche Hand ist mit Instrumenten ausgestattet, um Änderungen der Temperatur, der Oberflächenbeschaffenheit und Feuchtigkeit der Hautoberfläche wahrzunehmen – sowie um sukzessive in sie einzudringen und die tiefere Gewebetextur, Turgor, Elastizität und Reizbarkeit zu erfassen. Darüber hinaus ist die menschliche Hand dazu geschaffen, kleinste Bewegungen zu erspüren, Bewegungen, die sonst nur von den sensitivsten bekannten elektronischen Aufnahmegeräten gemessen werden können. Das führt dazu, dass die Kunst der Palpation über die verschiedenen Berührungsmodalitäten hinaus unmittelbar dem Bereich der Propriozeption zugeordnet werden kann, jenem Bereich, der Lage- und Spannungsänderungen innerhalb unseres eigenen Muskelsystems wahrnimmt.

Das Zentrale Nervensystem besitzt einen komplexen und automatischen Verstärkungsmechanismus, durch den selbst geringste sensorische Perzeptionen analysefähig gemacht werden. Ein Textilexperte kann etwa ein synthetisches von einem natürlichen Material unterscheiden, egal wie ähnlich beide Stoffe einem untrainierten Auge oder einer ungeübten Hand auch erscheinen mögen. Ein Kassierer kann unter 100 Cents eine einzige zu kleine Münze herausfischen. Bei den meisten von uns sind diese Verstärkungsmechanismen für derartige Abweichungen, obgleich präsent, noch nicht entwickelt. Wir müssen uns lediglich dazu entscheiden, sie zu trainieren.

Dementsprechend ist der erste Schritt bei der Palpation das Erspüren, der zweite Schritt die Verstärkung und schließlich der dritte die Interpretation.

Die Interpretation einer durch Palpation gewonnenen Analyse von Beobachtungen, stellt den bedeutendsten Schlüssel bei der Untersuchung von Struktur und Funktion der Gewebe dar. Dieser Vorgang ist mit dem erstmaligen Besuch eines fremden Landes vergleichbar. Zahlreiche seltsame und ungewöhnliche Sehenswürdigkeiten sind dabei zu bestaunen, aber ohne ein wenig Kenntnis der Sprache, mit der man Fragen stellen kann, oder einem Führer, der diese Beobachtungen aus der Sicht des Lebens dort und der Geschichte des Landes interpretiert, haben sie für uns kaum Bedeutung. Der dritte Schritt unserer Untersuchung besteht also darin, in der Lage zu sein, die palpatorischen Beobachtungen in bedeutende anatomische, physiologische oder pathologische Sachverhalte zu übersetzen. Dabei muss die vergangene, gegenwärtige und zukünftige osteopathische Forschung zu Rate gezogen werden, um die Machbarkeit einer akkuraten Übersetzung zu überprüfen.

Dr. Louisa Burns5 beschrieb die makroskopische und mikroskopische Pathologie der osteopathischen Läsion in ihren verschiedenen Verlaufsstadien. Ödeme, Blutandrang und Hämorrhagien in Form von Petechien, die später chronisch fibrosieren, eine Ischämie oder Muskelatrophie begünstigen können, sind typisch für die verschiedensten Stadien einer Läsionspathologie. Durch die Palpation des Gewebes am lebenden Menschen kann mit zunehmender Erfahrung die Genauigkeit oder das Stadium der Chronifizierung einer Läsion bestimmt werden. Die diese Palpationsbefunde beschreibende Terminologie kann auf der Evidenz der Natur dieser Gewebeänderungen basieren.

Das Forscherteam in Kirksville unter der Leitung von Korr, Wright und Denslow hat die mit dem umfangreichen osteopathischen Läsionskomplex in Zusammenhang stehenden Veränderungen im autonomen Nervensystem analysiert. Dabei wurden sämtliche Abweichungen an der Wirbelsäule untersucht, welche einen Nachweis über das Ausmaß der Reaktion auf die Läsion per se lieferten. Eine sorgfältige Studie dieser langwierigen Untersuchung (ca. 60 Veröffentlichungen) wird im Weiteren dazu beitragen, eine exakte Terminologie zu entwickeln.6

Bis heute wurde keine Forschungsarbeit über das Kraniale Konzept veröffentlicht, aber die Ergebnisse der gegenwärtig laufenden Untersuchungen werden dabei helfen, eine verlässliche und exakte Terminologie zu entwickeln. Zunächst wird bei diesen Untersuchungen die Bewegung der Schädelwand offensichtlich: die übereinstimmende mit der Atmung einhergehende pulsierende Bewegung fällt dabei sofort auf. Wird die Atmung aus irgendeinem Grund angehalten, persistiert beim Gesunden ein Bewegungszyklus von 12 Mal/​min, der dokumentiert werden kann. Dadurch lässt sich mit Sicherheit behaupten, dass der Kraniale Rhythmische Impuls keine Einbildung ist. Seine Amplitude liegt im Mikrometer-Bereich. Demnach muss das zentrale Verstärkersystem innerhalb des Zentralen Nervensystems des Untersuchers entsprechend entwickelt sein, bevor eine Interpretation der palpatorischen Befunde möglich ist. Das erwähnte Forschungsprogramm steht erst am Anfang und es wird sicherlich noch einige Zeit dauern, bis eine befriedigend umfassende Datensammlung zur Verfügung steht, um die verschiedensten derartigen Hypothesen zu untermauern. Daher ist es wichtig, deutlich zwischen hypothetischer Interpretation, der jeweiligen Beobachtung und deren sachlicher Basis zu unterscheiden.

Diese kurze Erörterung der Interpretation und Kommunikation von Palpationsbefunden genügt, um einige der Schwierigkeiten aufzuzeigen, die bei der wissenschaftlichen Dokumentation und beim Unterricht der Palpation eine Rolle spielen.

Ein noch viel größeres Problem ist jedoch die Entwicklung des Palpierens selbst, durch welche der Untersucher jene Daten erhält, aus denen er seine Schlussfolgerung hinsichtlich des physiologischen Zustands des Patienten ziehen muss. Wir wenden uns deshalb zunächst den verschiedenen Phasen der allgemeinen Palpation zu und betrachten, was bei jeder einzelnen davon wahrgenommen werden kann:

1 Eine sehr leichte Berührung bzw. selbst dann, wenn die Hand sogar etwa einen halben Zentimeter über der Haut gehalten wird, liefert Informationen über die Oberflächentemperatur. Ein akutes Läsionsgebiet wird im Vergleich zur Haut anderer Regionen ungewöhnlich warm sein, eine Region mit einer bereits lang andauernden chronischen Läsion erscheint dagegen möglicherweise ungewöhnlich kalt.

2 Leichtes Berühren gibt weiterhin Aufschluss über die Hautfeuchtigkeit und die Aktivität der Schweiß oder Talg absondernden Drüsen der Haut.

3 Der Tonus, die Elastizität und der Turgor der Haut können mittels leichten Drucks wahrgenommen werden.

4 Ein geringfügig kräftigerer Druck stellt eine Kommunikation zwischen dem Untersucher und den oberflächlichen Muskeln her, um deren Tonus, Turgor und Stoffwechsellage zu bestimmen.

5 Ein tieferes Eindringen ermöglicht eine entsprechende Untersuchung der tieferen Muskelschichten.

6 Der Zustand der Faszienschichten sowie Gewebsverdichtungen können festgestellt werden.

7 Im Abdomen liefert eine ähnliche Palpation Informationen über den Zustand der inneren Organe.

8 Bei tieferem Eindringen – bestimmt, aber sanft – wird indirekter Kontakt mit dem Knochen hergestellt.

Mögliche Übungen zur Entwicklung der entsprechenden Sensitivität:

a) Palpieren Sie mit geschlossenen Augen sanft die Oberfläche eines Tisches und erfühlen sie die Position der Tischbeine. In diesen Regionen wird die Resilienz (elastische Rückverformung) geringer und der Widerstand größer sein.

b) Erfühlen Sie eine Münze unter einem Telefonbuch.

c) Erfühlen sie ein menschliches Haar, das unter mehreren Seiten eines Telefonbuchs verborgen liegt. Ein Anheben der glatten Seitenoberfläche wird festzustellen sein.

Bis hierhin hat die Untersuchung Informationen hinsichtlich des Gewebezustandes in Bezug zu seiner unmittelbaren Umgebung ergeben. Was aber ist mit seinem inneren Zustand, seiner Vitalität, seiner inneren Aktivität?

Am besten lässt sich das meiner Meinung nach am Beispiel eines Patienten beschreiben, dessen eines Bein aufgrund von Poliomyelitis nicht mehr so wuchs, wie das andere. Inzwischen ist eine Paralyse für das Bein nicht mehr notwendig. Legen Sie die Handinnenfläche sanft, aber bestimmt auf einen Muskelbereich an irgendeiner Stelle am Bein. Vergleichen Sie, indem Sie Ihre andere Hand auf die gleiche Stelle des unversehrten Beines legen. Worin unterscheiden sich die beiden? Das früher einmal gelähmte Bein fühlt sich „tot” an, leblos. Es tritt ein unheimliches Gefühl auf, als ob es nicht so richtig zu dem Rest des Organismus gehören würde. Warum vermittelt es Ihnen aber diesen Eindruck?

Die essenzielle Eigenschaft des Lebens ist Bewegung, egal ob es sich um eine Zelle oder das Universum handelt. Sobald der Tod in einem Gewebe, einem Organ oder einem Organismus Platz greift, kommt die ihm inhärente Bewegung langsam zum Stillstand.

Wird eine Hand auf eine gesunde Muskelpartie eines ruhenden Beines gelegt, kann man sich innerhalb weniger Sekunden auf die innere inhärente Bewegung „einstimmen”. Zwischen Untersucher und Untersuchtem wird dabei eine Art Beziehung oder fluidales Kontinuum hergestellt, welches uns im Übrigen ein vollkommen neues Forschungsgebiet eröffnetiii. Die Kontinuität von Flüssigkeiten im Körper ist beim Gesunden niemals unterbrochen – Intra- und Interzellulärflüssigkeit, Lymphe, Zerebrospinale Flüssigkeit – sie alle befinden sich in einem konstanten Zustand rhythmischer, fluktuierender Bewegung. Dies ist das Unterscheidungsmerkmal eines lebenden Gewebes: Die Vitalität des Gewebes kann anhand der Stärke besagter Bewegung eingeschätzt werden und man wird allen Stufen der Gewebevitalität begegnen. Bei dem früher einmal paralysierten Bein ist lediglich ein minimaler Fluss an Bewegung vergleichbar einem leichten Murmeln oder Rauschen feststellbar: Ein langjährig paralysiertes Bein zeigt keine erkennbare innere Bewegung.

Weiterhin ist es möglich, das Potenzial an möglicher Verbesserung einzuschätzen, indem eine Hand flach auf das Segment der Wirbelsäule gelegt wird, das hauptsächlich für die Innervation der Beinregion sorgt. Diese wird gleichzeitig von der anderen Hand untersucht. Halten Sie zunächst ein paar Minuten inne und konzentrieren Sie sich auf die Aktivität, die in Ihre Hände übertragen wird. Die spinale Hand wird zuerst etwas bemerken. Der Grad, mit dem die andere Hand wenige Minuten später eine rhythmisch integrierte Reaktion empfängt, ist das Maß der Vitalität dieses Gewebes. Sobald sich eine „Kommunikation” zwischen beiden Händen aufgebaut hat, kann man annehmen, dass tatsächlich noch eine Kommunikation für den inneren vitalen Flüssigkeitszyklus zwischen dem spinalen Segment und seinem peripheren Ausläufer möglich ist.

Bis dato wurde die zu untersuchende Physiologie besprochen, also die Möglichkeit der Beobachtung sowie einige Vorschläge hinsichtlich der Schlussfolgerungen, die man aus ihnen ziehen könnte. Nun muss aber noch erwähnt werden, wie das alles auszuführen ist. Über den Unterricht der Palpationstechnik gibt es bislang wenig Material in der Literatur. Daher hoffe ich, dass Sie die Gedanken, die hier vorgestellt werden, kritisch hinterfragen, nachprüfen, mit ihnen experimentieren und dann konstruktive Vorschläge zu ihrer Verbesserung anbieten.

Da zu diesem Thema keine Informationen in der osteopathischen Literatur zu finden waren, beziehe ich mich hier auf die Schriften eines Mannes, für den die Kunst der Berührung zu einer hoch spezialisierten und unverzichtbaren Qualität im Laufe seines beruflichen Werdeganges wurde. Dieser Mann, Tobias Matthay, kann als Vater der modernen Technik des Klavierspielens angesehen werden. Er hat ausführlich und detailliert über die Technik der Berührung, die Physiologie des Berührens und über den Berührungssinn geschrieben. Darüber hinaus hat er ein System für den Unterricht entwickelt, mit dem er seine Kunst Studenten jeden Alters vermitteln kann. Lassen Sie uns einige seiner Kommentare und Empfehlungen genau prüfen und deren Anwendbarkeit auf unser eigenes Gebiet erforschen.7

In seiner Einleitung zu The Visible and Invisible in Piano Technique betonte er die Aussage, „dass über gewisse relativ einfache Verallgemeinerungen hinaus die versuchte Vergegenwärtigung der präzisen Lokalisierung einzelner betroffener Muskeln nicht nur vergebens ist, sondern dazu führt, den Fortschritt des Lernenden zu behindern, da er dabei zwangsläufig seine Aufmerksamkeit von den Punkten wegnehmen muss, wo sie direkt gebraucht wird.“ „Jedenfalls“, so fährt er fort, „ist es sinnlos, da es sowohl physiologisch als auch psychologisch für uns tatsächlich unmöglich ist, die Aktivität eines einzelnen Muskels unmittelbar zu beeinflussen oder anzuregen – so intensiv wir es auch versuchen mögen. Kein Muskel reagiert auf diese Weise. Und angenommen ein solcher Versuch sei dennoch möglich, wäre es in der Tat hoffnungslos, den Versuch zu unternehmen, die korrekten Spielabläufe so zu vermitteln oder zu erwerben, da es zu bedenken gilt, dass selbst die einfachsten Handlungen unserer Extremitäten eine Komplexität an muskulärem Zusammenspiel erfordern, welche eine derartige Anforderung sofort undenkbar machen.“

„Was wir lernen können und unterrichten sollten, könnte man wohl eher als allgemeine Muskelmechanik der benutzten Extremitäten bezeichnen. Wir sind in der Lage zu lernen, welcher Abschnitt der Extremität zunächst beansprucht und welcher entspannt bleiben sollte. Will man dann, dass die gewünschte Extremität aktiv wird, werden komplexe Muskelkoordinationen zwar indirekt, aber dennoch mit Sicherheit zu einer Handlungsreaktion führen.“

Das ist auch für den osteopathischen Ansatz eine ausgezeichnete Aussage. W. G. Sutherland nutzte beim Unterricht seiner Studenten im Hinblick auf die Kontaktaufnahme mit dem Schädel im Rahmen der Untersuchung, Diagnosestellung und Behandlung gerne die Analogie eines Vogels, der auf einem Zweig landet und ihn dann festhält. Diese einfache Analogie umschreibt den gesamten Themenkomplex: Studieren Sie einen Vogel und seine Gewohnheiten: Beobachten Sie, wie er auf einem Zweig landet und beobachten Sie wieder und wieder seine Technik. Eines Tages wird offensichtlich, wie Sie das Beobachtete anwenden und umsetzen können und dann werden Sie es ebenso unbewusst ausführen wie das Gehen.

Für Dr. Rollin Becker ist es von großer Bedeutung, von einem Fulkrum aus zu operieren, das eine Region der Extremität stabilisiert, um die zu untersuchende Region zu entlasten.

Beide Ansätze sollten in Betracht gezogen und Tag für Tag bis zum vollkommenen Erkennen der tieferen Bedeutung und ihrer Umsetzung angewandt werden. Technik ist keine vage oder zufällige Leistung, sie muss unaufhörlich und gewissenhaft verfolgt werden, bis sie Ihnen zu eigen wird.

T. Matthay betont, dass der Musiker „niemals eine einzige Note ohne ein bestimmtes musikalisches Ziel erklingen lassen sollte. Das impliziert bei jeder Note eine definierte rhythmische Absicht zu verfolgen.” Das Ziel einer osteopathischen Palpation muss genau so deutlich definiert werden und ist ebenso so wenig von einer nützlichen, informativen und produktiven Palpation zu trennen. Die entsprechenden Ziele wurden zuvor bereits aufgezählt.

Unsere Aufgabe ist es jetzt, unser Wissen über die Methode, mit welcher derartige Intentionen und Ziele erfüllt werden können, in die Köpfe der Studenten zu bekommen. Zu Beginn treten hier Schwierigkeiten auf, bei denen es wichtig ist, das korrekte muskuläre „Handeln” erfolgreich zu analysieren um seine wahren Prinzipien entdecken zu können. In einigen Fällen trat die Tendenz auf, eine Technik durch Beobachtung von Bewegungen zu erlernen, die von erfolgreichen Behandlern ausgeführt wurden. Unglücklicherweise ist diese Methode nicht nur sehr gefährlich, sondern oft auch sehr irreführend, da die eine Bewegungen begleitende Palpation nur wenig (oder gar illusionäre oder irreführende) Hinweise auf die versteckten und unsichtbaren Spannungsverhältnisse – Kraftanstrengungen und Entspannungen – jener Extremität geben, welche die eigentliche Ursache der gewünschten oder ungewünschten Resultate sind. Die korrekte Nachahmung sichtbarer Bewegung ist daher keine Garantie, wie auch immer die korrekten und verfügbaren Handlungen aussehen mögen.

Berührung kann nicht durch das Auge analysiert werden.

Des Weiteren ist es uns weder durch Denken noch durch Wünschen, noch durch Wollen physiologisch oder psychologisch möglich, die Aktivität eines einzelnen Muskels direkt zu provozieren oder anzuregen – egal wie sehr wir uns dabei anstrengen. Muskeln können nur indirekt zur Aktivität provoziert werden, indem wir eine bestimmte Betätigung oder Bewegung der Extremität initiieren.

Aber seien Sie getröstet, korrekte Beanspruchungen der Extremitäten können erlernt werden. T. Matthay liefert dazu einige passende Kommentare:

„Wir müssen und wir sind in der Lage zu wissen, welche spezifischen Anspannungen und Entspannungen für die verschiedenen Regionen unserer zum Spielen benötigten Extremität erforderlich sind, welche Bereiche der Extremität beansprucht werden müssen und welche passiv bleiben sollten. Dieses Wissen ist erlernbar und ebenso augenblicklich wie unmittelbar hilfreich. Solche Kenntnisse sind jedoch nicht von außen zugänglich, weder durch Augenscheinlichkeit noch durch anatomische Spekulation. Es kann nur durch Analyse von innen heraus – durch die Analyse der selbst erfahrenen Empfindungen, während gleichzeitig die richtigen Ergebnisse erzielt werden – und nicht auf irgendeine andere Weise erworben werden. Nur über derartige Gefühlserfahrungen vermögen wir zu erkennen, welcher Einsatz der Extremität sowohl zu einem guten als auch zu einem schlechten Klavierspiel beiträgt. Indem wir diese Empfindungen auslösen oder wiederholen, sind wir in der Lage, die Ergebnisse zu reproduzieren und uns die korrekten Gewohnheiten anzueignen. Und wir sind in der Lage anderen beizubringen, wie sie sie erwerben können.”

Beim Erlernen und Unterrichten der Palpation ist es auch unser Ziel, die „selbst erfahrenen Empfindungen, während gleichzeitig die richtigen Ergebnisse erzielt werden”, zu analysieren. Palpation ist in Wirklichkeit ein Schlüssel zur Behandlung und die osteopathische Technik, die Präzision eines nicht-invasiven Chirurgen, ist solange unmöglich zu beherrschen, bis wir von innen her die Information analysieren können, die wir über unsere palpierenden Finger gewinnen.

Praktische Übungen: Zielsetzungen

1 Eine Studie der Anatomie durch den sensorischen Apparat der Hände, nicht über den der Augen.

2 Ein analytischer Ansatz zur Palpation, mit dem Ziel, herauszufinden, wie man die Extremitäten kontrollieren kann, um eine Beziehung zur Physiologie des Patienten herzustellen.

Praxis

1 Palpieren und beschreiben Sie mit verbundenen Augen einen Schädelknochen bis ins Detail und beachten Sie insbesondere dessen Gelenkausformungen. Sobald er mit der Anatomie des Schädels vertraut ist, sollte der Student in der Lage sein, nicht nur die individuellen Merkmale eines Knochens aufzuzählen, sondern er muss ihn auch positionieren können. Für jemanden, der nicht mit der Schädelanatomie vertraut ist, ist diese Übung eine wertvolle Einführung in die Form der Schädelknochen. (Es ist hilfreich, dafür Knochen zu nehmen, die unmittelbar von der Schädelaußenseite her palpierbar sind.)

2 Studieren Sie mit verbundenen Augen den gleichen Knochen in situ am lebenden Kopf: Beschreiben Sie die Konturen Suturen Resilienz (elastische Rückverformung) Bewegung – Initiieren Sie dabei keine Bewegung, hier geht es nur um Beobachtung.