Die gesammelten Schriften von Viola M. Frymann, DO

1. DER ZUSAMMENHANG VON STÖRUNGEN DES KRANIOSAKRALEN MECHANISMUS MIT DER SYMPTOMATIK BEI NEUGEBORENEN: EINE STUDIE MIT 1.250 NEUGEBORENEN

Viola M. Frymann, DO, FAAO

Genehmigter Nachdruck aus JAOA (65)

1059 - 1075, 1966

In dieser Studie wird die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen der Symptomatik bei Neugeborenen und den anatomisch-physiologischen Störungen des Kraniosakralen Mechanismus erforscht. Die Hypothese des Primären Respiratorischen Mechanismus postuliert eine rhythmische kraniale Bewegung, die von außen palpiert werden kann, und die aus dem kombinierten Effekt der inhärenten Motilität des Zentralen Nervensystems, der Fluktuation der Zerebrospinalen Flüssigkeit, des reziproken Spannungsmechanismus der Dura mater und ihrer Auffaltungen und der Gelenkbeweglichkeit der Schädelknochen und des Sakrum zwischen den Ossa ilia hervorgeht. Die Wehen haben unter Umständen einen offensichtlich traumatischen Effekt auf den Kraniosakralen Mechanismus. Strain-Muster innerhalb der sich entwickelnden Teile des Os occipitale scheinen signifikant an der Auslösung von Symptomen des Nervensystems beteiligt zu sein. Bei nervösen Säuglingen wurden ein Flexions-Strain an der Symphysis sphenobasilaris, ein sakraler Extensions-Strain und eine Kompression an der Symphysis sphenobasilaris festgestellt. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Torsions-Strain der Symphysis sphenobasilaris mit Restriktion der Mobilität des Os temporale und den die Atmung und den Kreislauf betreffenden Symptomen.

Der Schädel ist zum Zeitpunkt der Geburt so beschaffen, dass er sich den bei der Geburt entstehenden Kräften bestmöglich anpassen und somit Traumata für das empfindliche Nervensystem minimieren kann. Zusätzlich besitzt er die größtmögliche Kapazität für eine Rückformung nach Vollendung der Geburt.

Zum Zeitpunkt der Geburt ist die Ossifikation der Schädelknochen noch nicht abgeschlossen: Os occipitale, Os temporale, Os sphenoidale, Os frontale und die Mandibula bestehen aus mehreren Teilen. Jeder Bestandteil dieser Knochen kann funktionell als ein separater Knochen betrachtet werden und ist im Stande sich im Verhältnis zum Nachbarknochen sowohl physiologisch in Reaktion auf die Kräfte, die aus dem Schädel selbst kommen und sich pathologisch auf ein von außen wirkendes Trauma zu bewegen. Ein gründliches Wissen über die betreffende Anatomie ist essenziell für das Verständnis der Symptomatik, die aus einem bestimmten Strain-Muster hervorgehen kann. Zudem wird es den Osteopathen zur primären Ursache hinter einem sich manifestierenden Symptom weisen.

Aus Zeitgründen kann hier nicht zu detailliert auf diese wichtigen Bereiche eingegangen und somit können nur herausragende Beispiele betrachtet werden.

Anatomische und Physiologische Betrachtungen1

Das Os occipitale besteht zum Zeitpunkt der Geburt aus vier Teilen: die Pars basilaris, den beiden Partes condylaris laterales und der Squama, die aus einem Zusammenschluss des membranösen interparietalen Okziput und dem kartilaginären Supraokziput hervorgeht und ab dem dritten Schwangerschaftsmonat gebildet wird. Diese vier Teile formen die anterioren, lateralen und posterioren Ränder des Foramen magnum. Eine Verschiebung ihrer gegenseitigen Verbindungen zueinander kann das Foramen magnum verzerren, was häufig auch der Fall ist (Abbildungen 1 - 6). Der Nervus hypoglossus durchtritt den Knorpel zwischen Pars basilaris, Massae laterales und Partes condylares (Abbildungen 2, 3, 5). Der Nervus hypoglossus repräsentiert den motorischen Nerv der Zunge und seine physiologische Funktion ist von herausragender Bedeutung für den Saug- und Schluckmechanismus. Das Foramen jugulare befindet sich unmittelbar antero-lateral zur Artikulation zwischen Pars basilaris und der Pars condylaris. Die Vena jugularis verlässt hier den Schädel auf beiden Seiten und sorgt für den Abfluss von 95 % des Blutes aus dem Kopf. Anterior zur Vena jugularis im Foramen jugulare liegt der Nervus vagus und der Nervus accessorius, die vom Nervus glossopharyngeus anterior wiederum nur durch ein Septum der Dura mater getrennt sind. Der Nervus glossopharyngeus sorgt für das Schlucken; der Nervus vagus hat weite Wirkungsbereiche, ist aber beim Neugeborenen besonders wichtig im Zusammenhang mit der neuromuskulären Physiologie des Verdauungssystems, des Kreislaufs und der Atmung. Mit anderen Worten, bei Unregelmäßigkeiten der Atmung, kardialen Störungen und Erbrechen oder hyperaktiver Peristaltik liegt eine Störung des Nervus vagus nahe.

Die Okziputbasis artikuliert anterior mit der Sphenoidbasis, von der sie durch einen Meniskus getrennt ist. Das Os sphenoidale entwickelt sich aus zwei Teilen, dem so genannten Prä- und dem Post-Sphenoid. Das Prä-Sphenoid ist anterior zum Tuberculum sellae turcicae platziert. Die Ala minor geht in sie über. Das Post-Sphenoid umfasst die Sella turcica sowie das Dorsum sellae und ist mit der Ala major und dem Processus pterygoideus verbunden. Das Prä- und das Post-Sphenoid vereinigen sich während des siebten oder achten Monats des fötalen Lebens. Zum Zeitpunkt der Geburt besteht das Os sphenoidale aus drei Teilen, nämlich dem Körper und den beidseitig vorhandenen Alae minores bzw. den Einheiten von Alae majores und Processi pterygoidei. Die extraokulären Muskeln haben ihren Ursprung im Ligamentum annulare, das die Fissura orbitalis superior, den Raum zwischen der Ala minor und der Ala major, überspannt. Dieselbe Fissur stellt einen Eingang für alle die okuläre und orbitale Funktion betreffenden Nerven dar. Eine Ausnahme bildet lediglich der Nervus opticus; er stellt zugleich den Ausgang für den venösen Abfluss des Auges und der Augenhöhle dar. Das Ganglion sphenopalatinum beeinflusst die Orbita und die oberen Atemwege tiefgreifend und liegt im Winkel zwischen dem Körper und dem Processus pterygoideus, welcher seinerseits mit dem Os palatinum artikuliert.

Der intraossäre epiphysiale Knorpel zwischen der Einheit der Ala major und dem Processus pterygoideus und dem Körper des Os sphenoidale liegt tief im Sinus cavernosus mit der ihn begleitenden Arteria carotis interna und der dritten, vierten, ophthalmischen Division des fünften und sechsten kranialen Nervs. Daher sollten okuläre, orbitale sowie nasale Symptome und Symptome in den oberen Atemwegen die Aufmerksamkeit auf jene Bereiche lenken, die mit den drei Teilen des Os sphenoidale in Verbindung stehen.

Das Os temporale besteht zum Zeitpunkt der Geburt aus zwei sich entwickelnden Anteilen: der Squama, die sich kurz vor der Geburt mit dem tympanischen Ring vereinigt, und der Pars petromastoidea (Abbildungen 1 und 6). Die Bedeutung der Integrität des Foramen jugulare, bei welchem die Pars petrosa ossis temporalis die antero-laterale Grenze formt, wurde bereits betont. Die Funktion des Hörens, des Gleichgewichts, der Bewegungen der Gesichtsmuskulatur und der dentalen Okklusion sind abhängig von der anatomisch-physiologischen Effizienz des Os temporale.

Beim neugeborenen Kind sind die Gelenkmechanismen des erwachsenen Schädels noch nicht ausgereift; es gibt noch keine Suturen, keine Verzahnungen, keine Gomphosen, überlappende und nicht überlappende Artikulationen usw. Die knöchernen Elemente der Schädelbasis entwickeln sich in ihrer kartilaginären Matrix, während jene des Schädeldachs in einer Membran aus dural-periostalem Gewebe eingehüllt sind, in dem sie sich entwickeln. So wird für die maximale Beweglichkeit der Basis gesorgt, um sich innerhalb der Begrenzungen der membranösen Einschränkungen den Mechanismen der Geburt und einem Zusammenziehen des Schädeldachs anzupassen. Die Bestandteile des Os frontale und des Os occipitale können eventuell über oder unter die Ossa parietalia und die Alae majores des Os sphenoidale gleiten, welche sich ihrerseits noch tiefer unter die Squama des Os temporale und die Alae majores des Os sphenoidale schieben können, um den Kopf so weit zu verkleinern, damit er durch den Geburtskanal treten kann (Abbildungen 1, 4). Sobald der gesunde Säugling schreit, wird der Schädel wieder ausgeweitet und danach folgt eine normale Entwicklung. Wenn das Kind jedoch eine geringe Vitalität aufweist oder die während der Geburt wirkenden Kräfte unverhältnismäßig stark waren, wird der Schädel durch die Aktivitäten des Kindes nur unvollständig entfaltet.

Dr. Sutherland2 beschrieb die rhythmische Bewegung des Schädels im Jahre 1939 in The Cranial Bowl. Eine solche Bewegung kann leicht mit empfindsamen Händen ertastet werden. Steele berichtete 1965 auf der Konferenz der Sutherland Cranial Teaching Foundation in Kirksville, Missouri, von bereits entwickelten Methoden für die Aufzeichnung dieser Bewegung. Es wird behauptet, dass diese palpierbare rhythmische Bewegung des Kranium einen kombinierten Effekt der inhärenten Motilität des Zentralen Nervensystems, der Fluktuation der Zerebrospinalen Flüssigkeit, des Reziproken Spannungsmechanismus der Dura mater und ihrer Auffaltungen, dazu der Gelenkbeweglichkeit der Schädelknochen und des Sakrum zwischen den Ossa ilia darstellt. Jede Komponente hängt von der anderen ab und ist für die Effekte der pathologischen Störungen in allen anderen Komponenten empfänglich.

Abbildung 1. Geschätztes Alter, pränatal. Beachten Sie die sich in der Entwicklung befindlichen Teile des Os occipitale. Das Foramen magnum ist durch die Asymmetrie der Partes condylares verzerrt. Die sich entwickelnden Teile des Os temporale sind erkennbar.

Diese Hypothese ist bekannt als der Primäre Respiratorische Mechanismus. Dabei handelt es sich nicht um eine willentliche Gelenkbeweglichkeit, die durch eine muskuläre Aktion ausgelöst wird, sondern um eine unwillkürliche Bewegung. Das ganze System funktioniert während der Respirationsphasen als eine Einheit.

Die mechanische Interpretation des Gelenkflächen-Designs der Schädelknochen, wie etwa die abgeschrägten Gelenkflächen, weist auf eine dem Respiratorischen Mechanismus zugehörige Bewegung hin. Dies bezieht sich nicht auf den Atemmechanismus des thorakalen Zwerchfells. Es ist ein eigenständiger Primärer Respiratorischer Mechanismus. Alle physiologischen Zentren des menschlichen Körpers, einschließlich des Atemzentrums, sind auf der Ebene des vierten Ventrikel angesiedelt. Der Primäre Respiratorische Mechanismus nimmt im Hinblick zum thorakalen Atemmechanismus durch das Atemzentrum eine primäre Stellung ein.

Abbildung 2. Geschätztes Alter, drei Monate. Die posteriore Fontanelle beginnt zu kalzifizieren. Beachten Sie die sich entwickelnden Teile des Os occipitale mit der auf beiden Seiten verlaufenden Rinne für den Nervus hypoglossus zwischen Pars condylaris und Pars basilaris. Beachten Sie auch die Asymmetrie der Fossa jugularis.

Dr. Sutherland3 beschrieb die Gelenkbeweglichkeit sehr lebhaft in einem unveröffentlichen Vortrag, den er 1944 im Des Moines Still College hielt, etwa so: Es gibt eine Gelenkbeweglichkeit der Schädelbasis, die aus Knochenkernen besteht, welche innerhalb kartilaginärer Substanz ossifizieren. Dies stellt die Schale des Schädels dar, wobei es in diesem Bereich ohne eine entsprechende Kompensation im Schädeldach keine Mobilität gäbe. Dort entstehen die Knochen durch Ossifikation der Membranen. Diese Kompensation wird durch zwei Eigenschaften erreicht. Eine davon ist die Bereitstellung der suturalen Bewegung, welche durch das gezahnte Design der Artikulationen zwischen den Knochen des Schädelgewölbes angedeutet ist. Die andere besteht in der Flexibilität, innerhalb der strukturellen Teile dieser aus Membranen entstehenden Knochen. Das Os sphenoidale, einschließlich der Sella turcica, kann man sich nun wie ein Rad mit Speichen vorstellen. So wie sich das Os sphenoidale dreht oder rotiert, bewegen sich die verschiedenen Stellen des Rades, wie es eben bei Speichen der Fall ist. Es handelt sich nicht um eine zurück- oder vorwärtsgehende Bewegung.

Abbildung 3. Geschätztes Alter, Neugeborenes. Beachten Sie die Distorsion des Foramen magnum, der Sphenoidbasis und der posterioren Nasenlöcher.

Das Os occipitale dreht sich ebenfalls wie ein Rad und beide Räder drehen sich zur selben Zeit. Während der Inspirationsphase in diesem Primären Respiratorischen Mechanismus, die Flexion genannt wird, dreht sich das radähnliche Os sphenoidale nach anterior und das Os occipitale nach posterior. Daher bewegt sich sowohl die Sella turcica als auch das anteriore Ende des Processus basilaris des Os occipitale nach superior. Während der Expirationsphase, die Extension genannt wird, passiert genau das Gegenteil: Das Os sphenoidale bewegt sich nach posterior und das Os occipitale nach anterior. Daher bewegt sich die Sella turcica nach unten, das anteriore Ende des Processus basilaris bewegt sich ebenfalls nach unten, und das Foramen jugulare sowie das Foramen magnum drehen sich genauso mit dem Rad, wie es vorweg durch die Speichen veranschaulicht wurde. Obwohl sich die Sella turcica und der Okziputbasis abwärts bewegen, bleiben sie wie in einem Bogen angeordnet.

Abbildung 4. Geschätztes Alter, pränatal. Tatsächlich handelt es sich um eine Distorsion der Mandibula. Beachten Sie die Asymmetrie der Partes condylares des Os occipitale, des Foramen magnum, der Ossa temporalia und daher auch der Mandibula.

Da sich die Ossa temporalia der Bewegung der Okziputbasis anschließen, werden sie im Hinblick auf ihre Form und ihre Anordnung zwischen dem Os sphenoidale und dem Os occipitale als nächstes betrachtet. Eine genaue Studie ihrer Gelenkflächen deutet auf die Mechanik jener Bewegung hin, die das Os sphenoidale und das Os occipitale während der Flexion und der Extension an der Symphysis sphenobasilaris ausführen. Das Os temporale bewegt sich dabei wie ein schaukelndes Rad. Die Partes petrosi sind auf einer Diagonale angeordnet, die nach vorne und zur Mitte des Kopfes zeigt. Diese diagonale Linie ist die Achse, um die sich der Knochen bewegt. Stellen Sie sich das Os temporale vor: Es liegt innerhalb der Schädelbasis zwischen dem Os occipitale und dem Os sphenoidale mit der Einkerbung an der Spitze der Partes petrosae und in Verbindung mit dem flachen Teil des Processus basilaris des Os occipitale. Bewegen sich Os sphenoidale und Os occipitale während der Inspirationsphase in Flexion, rotieren die Partes petrosae nach außen. Sobald sich das Os sphenoidale und das Os occipitale wieder in die Extension bewegen, rotieren die Partes petrosae hingegen nach innen. Bei der Außenrotation der Pars petrosa bewegt sich das Mastoid nach antero-lateral und der Processus mastoideus nach postero-medial, was wiederum zur Folge hat, dass bei einer Außenrotation der Partes petrosae das Mastoid an der Außenseite des Schädels prominenter ist und der Processus mastoideus weniger prominent. Im Fall der Innenrotation der Partes petrosae verhält es sich umgekehrt.

Daher gibt es auf der Außenseite des Schädels Beweise für eine Rotation der Partes petrosae, die sich auf das Innere des Schädels beziehen, und diese kann man fühlen. Die Ossa temporalia bewegen sich mit der Pars basilaris des Os occipitale, da sie aufgrund der kiemenähnlichen Artikulationen und auch durch den Processus jugulare bewegt werden. Sobald sich der Processus basilaris wie eine Speiche des okzipitalen Rades dreht, dreht sich die Pars petrosa des Os temporale mit. So gibt es eine zeitgleiche Bewegung zwischen den zwei Knochen an der Sutura okzipitomastoidale, welche der Bewegung des Deckels eines Einmachglases ähnelt. Zusammenfassend kann man daher sagen: Sobald das Os occipitale sich wie ein Rad dreht, wird der Processus basilaris nach vorne gedreht und die Processus jugulare sowie das Foramen magnum drehen sich auch nach vorne. Die Pars petrosa des Os temporale rotiert nach außen, das Mastoid wird an der Außenseite des Schädel prominenter, während der Processus mastoideus weniger herausragt.

Das sich radähnlich verhaltende Os sphenoidale dreht ebenfalls mit, wobei sich das anteriore Ende nach unten und die Alae majores nach vorne bewegen. Diese Bewegung lässt die Augen nach vorne und die Ecken der Bestandteile des Os frontale auf die Seite treten; daher gibt es ein Zurückweichen an der Sutura metopica, an welcher die beiden sich entwickelnden Knochen zusammenfinden.

In der Mittelinie artikuliert die Spitze des Os ethmoidale und der Körper des Os sphenoidale mit der Lamina perpendicularis des Os ethmoidale. Dieses artikuliert seinerseits mit dem Vomer, das wiederum mit dem Rostrum auf dem Körper des Os sphenoidale artikuliert. Das Vomer erstreckt sich wie eine Pflugschar über Gaumen und Maxilla.

Dreht sich das Os sphenoidale, kommt es zu einer geringen Gleitbewegung zwischen dem Os ethmoidale und dem Vomer. Der Processus pterygoideus stößt unter dem Körper des Os sphenoidale an und folgt dessen Bewegung wie die Speichen eines Rad nach unten, hinten und außen. Sie drehen sich zu den Einkerbungen auf der posterioren Seite des Os palatinum. Die Ossa palatina passen so in die Ossa maxillaria, dass der Processus pterygoideus die Maxilla ebenso nach außen und posterior dreht, wie auch die seitlichen Ecken des Os frontale. Die oberen Schneidezähne weichen zurück, genauso wie die Sutura metopica des Os frontale. Da die Alae majores und die Alae minores des Os sphenoidale einen Teil der Augenhöhlen formen, lässt die Vorwärtsbewegung der Alae majores bei der Flexion die Augäpfel hervortreten. Durch seine Artikulation mit dem Os zygomaticum kippt es die Alae majores bei der Flexion nach außen. Da der Processus zygomaticus des Os temporale sich mit der Pars petrosa in eine Außenrotation bewegt, hilft es auch bei einer Außenrotation des Jochbeins, welches wiederum die Außenrotation der Maxilla indiziert.

Abbildung 5. Geschätztes Alter, 1 - 1 ½ Jahre. Beachten Sie die Asymmetrie des Foramen magnum und der Fossa jugularis. Der intraossäre artikulierende Raum zwischen der Pars condylaris und dem basalen Anteil des Os occipitale, welcher den Nervus hypoglossus einschließt, ist deutlich von beiden Seiten zu sehen. Die Asymmetrie der Alae majores des Os sphenoidale ist offensichtlich, der linke steht relativ anterior zum rechten. Die Asymmetrie ist auch bei den posterioren Nasenlöchern, den horizontalen Platten der Ossa palatina und der Maxilla beobachtet worden.

Bei einem Schädeltyp mit Flexion und Außenrotation kommt es zu einer Expansion des Schädels mit geweiteten Augenhöhlen und prominentem Augäpfeln. Das Mastoid ist prominent und die Spitzen des Processus mastoideus weichen zurück. Bei einem Schädeltyp mit Extension und Innenrotation passiert genau das Gegenteil: Der Schädel ist eng, das Os sphenoidale ist nach hinten gedreht, das Os frontale nach innen und das Ethmoid ist nach posterior verengt. Die Maxilla steht oben und nach innen und das Os zygomaticum hat sich nach innen gedreht, was eine Verengung und Vertiefung der Orbita bewirkt. Die Partes petrosae stehen rotiert nach innen, was bedeutet, dass das Mastoid und die parietalen Ecken medial liegen und der Processus mastoideus hervorspringt.

Diese Beschreibung der Flexions- und Extensionsphasen der kranialen rhythmischen Bewegung ist notgedrungen kurz und beabsichtigt lediglich eine Andeutung der Grundlagen, die für diese spezielle Studie benötigt werden. Vollständigere Informationen hierzu ergeben sich aus den Kursen und Veröffentlichungen der Sutherland Cranial Teaching Foundation in Denver, Colorado.

Abbildung 6. Geschätztes Alter, 1 - 1 ½ Jahre. Beachten Sie das Foramen magnum und die Asymmetrie des Os temporale.

Die besagte rhythmische Bewegung muss solange weitergehen wie das Leben besteht. Ihr Muster mag durch physiologische oder pathologische Umstände gestört sein, ihre Frequenz kann verändert, ihre Amplitude vergrößert oder verkleinert sein, aber die Bewegung muss weitergehen. Bei der Erstellung der vorliegenden Stunde wurde herausgefunden, dass weniger als 12 % von 1250 Babys normale, symmetrische, frei bewegliche Mechanismen haben. Der Geburtsprozess stellt somit wahrscheinlich den häufigsten Belastungsfaktor dar, dem der Schädel ausgesetzt ist. Die effiziente physiologische Entwicklung und Funktion des darin enthaltenen Zentralen Nervensystems hängt von der Integrität dieses Mechanismus ab. Es ist daher an der Zeit, den Geburtsprozess in der Weise zu beurteilen, wie er sich auf eben diesen fein abgestimmten Kranialen Mechanismus auswirken kann.

Abbildung 7. Alter 5 1⁄2 Jahre. Achten Sie auf die anhaltende Asymmetrie des Foramen magnum, nachdem die Verknöcherung abgeschlossen ist.

Der Mechanismus der Geburt4

Während der Entwicklung nimmt der Fötus eine Flexionsstellung ein. Die Wirbelsäule beschreibt eine einzige, sanfte konkave Kurve nach vorne, wobei sich der Kopf zur Brust hinuntergebeugt. Während des Weges vom Leben im Uterus bis zur Geburt steigt der Fötus hinab, beugt sich, rotiert nach innen, streckt sich und rotiert schließlich nach außen. Dies geschieht als Folge der Schwerkräfte, der Gebärmutterkontraktionen, des Widerstands des knöchernen Beckens und der Weichteilgewebe der Mutter auf dem Weg des Deszensus. Die daraus resultierenden Kräfte, die auf den sich präsentierenden Teil einwirken, verändern dabei die Form und Postition so, dass der Fötus sich besser den Konturen der verschiedenen Ebenen des Geburtskanals anpassen kann.

Bevor die Wehen beginnen, ist der Fötus in einer unvollständigen Flexion und der okzipitofrontale Durchmesser präsentiert sich. Ist sein antero-posteriorer Durchmesser größer als jener des mütterlichen Becken, muss der Kopf mit seinem größten Durchmesser in den Geburtskanal eintreten und der längste Durchmesser wird als Transversale bezeichnet. Der Kopf trifft im Becken und seiner Beckenmuskulatur auf beträchtlichen Widerstand, welcher dazu dient ihn zu formen. Die Eminentia parietale posterior steigt bis zu einem Punkt unterhalb des Promontorium ab; somit liegt der größte Teil des Os parietale posterior über dem Inlet und die Sutura sagittalis liegt näher zum Os pubis als zum Sakrum. Während der Teil des Os parietale posterior gegen das Promontorium lehnt, bleibt er relativ stationär und bildet einen Drehpunkt. Die Eminentia parietale anterior wird stückweise nach unten hinter das Os pubis bewegt und bringt die Sutura sagittalis im Zentrum des Beckens in eine synklitische Position.

Abbildung 8. Alter 10 Jahre. Anhaltende Asymmetrie des Foramen magnum und der Fossa jugularis. Eine relative anteriore und mediale Stellung des linken temporomandibulären Gelenks verglichen zum rechten.