Die gesammelten Schriften von Viola M. Frymann, DO

Steigt der Kopf während der Geburt weiter ab, trifft er auf den Widerstand der konvergenten Seitenwände des mittleren und unteren Beckens. Der Fötus wird immer weiter flektiert, da etwa gleichwertige Kräfte von den Beckenwänden gegen die Stirn und das Os occipitale einwirken. Sie bilden die beiden Arme eines Hebels, wobei das Foramen magnum das Fulkrum bildet. Da der anteriore Arm länger ist als der posteriore, steigt das Os occipitale mit jeder Kontraktion hinab, während die Stirn solange relativ stabil bleibt, bis die Flexion vollständig ist. Der kleinste Durchmesser des Kopfes, der subokzipito-bregmatische Durchmesser, kommt dann zum Vorschein.

Es findet auch eine Innenrotation statt, da das Sakrum und die unteren Seitenwände des Beckens nach innen und nach anterior abfallen, und weil die Musculi levator ani eine zweischichtige geneigte Ebene bilden und das daraus resultierende Gefälle auch in anteriore Richtung weist. Sobald das Os occipitale weiter hinabsteigt, trifft es auf die Muskelbäuche der Levatormuskulatur und die knöchernen Seitenwände und wird daher gezwungen, den Beckenboden hinauf bis zu einer Position unterhalb des Arcus pubis zu gehen. Sobald der anterior rotierte Kopf weiter hinuntersteigt, wird der subokzipitale Bereich unterhalb des Os pubis gedrückt und dient dort als Pivot, um den Kopf in die Extension zu rotieren. Dabei gleiten die Stirn, das Gesicht und eventuell auch das Kinn entlang der geneigten Ebene nach oben, entlang der Strukturen, die das Perineum bilden. Nachdem der Kopf geboren wurde, rotiert er in einen 45 Grad-Winkel auf die rechte oder linke Seite, um seine normale Beziehung mit dem Rücken und den Schultern einzunehmen.

Eine Anzahl an Faktoren kommen zu diesem normalen Mechanismus hinzu, nämlich (1) die Unterstützung der mütterlichen Unterleibsmuskulatur, um die fötale Flexion aufrechtzuerhalten, (2) der Widerstand des Beckenbodens, um eine Drehung des Kopfes nach innen auszulösen, während das Baby hinuntersteigt, (3) nicht zu viel oder zu wenig Platz im Becken für den Kopf, (4) normale Beckenform und (5) rhythmische progressive Gebärmutterkontraktionen bei gleichzeitiger Dilatation des Gebärmutterhalses.

Anomalitäten der Größe und der Form des fötalen Kopfes können bei Verformung durch ein zusammengezogenes Becken entstehen. Anomalitäten in der Position und der Präsentation, die wiederum den Kopfformen, können von Mängeln kommen, die aus den fünf oben aufgelisteten Faktoren resultieren. Schrittweise vergrößerte Grade der fötalen Extension können vorkommen und die Rotation mag verzögert oder aufgehalten sein. In solchen Momenten muss eine beträchtliche Verformung des Kopfes stattfinden, wenn der Kopf durch den Geburtskanal treten soll. Die traumatischen Auswirkungen einer andauernden okzipitoposterioren Position, einer Querlage im kleinen Becken, Brauen- und Gesichtsgeburtslagen („Sternengucker”) sind jeder Hebamme oder jedem Kinderarzt bekannt. Aber es ist wichtig, dass man die Effekte eines solchen Traumas im Detail versteht und somit ein Mittel der Linderung findet oder es komplett beheben kann.

Untersuchung der Neugeborenen

Jedes Kind dieser Studie wurde von dem Osteopath, der in der unmittelbaren Phase unmittelbar nach der Geburt anwesend war, komplett untersucht. Die spezielle strukturelle Untersuchung für diese Studie wurde innerhalb der ersten fünf Lebenstage gemacht, es sei denn das Kind benötigte eine bestimmte Isolation, wie etwa bei einigen Frühgeburten. In solchen Fällen wurde die Untersuchung so schnell wie es ging nach der Isolationsphase gemacht. Einzelheiten der Wehen, einschließlich der Parität der Mutter, wurden dokumentiert. Lag kein Wehenverlauf vor, wurde das Baby nicht in diese Reihe mit aufgenommen. Dies war das einzige Kriterium für einen Ausschluss aus dieser Studie. Insgesamt wurden 1.250 randomisiert ausgewählte Neugeborene in der Studie berücksichtigt.

Gebärende

Eine Primipara wird hier als Mutter definiert, die ihr erstes lebendes Kind zur Welt bringt. Dieser Ausdruck bezeichnet auch jene, die vorher schon Fehlgeburten mit einem nicht-lebenden Embryo oder Fötus hatten. 33 % waren Primipara, 67 % Multipara (Tabelle 1).

Geburtsdauer

Es wurden drei Wehenkategorien gewählt – kurz, mittellang und lang. Kurze Wehen wurden definiert als weniger als sechs Stunden, mittellange Wehen dauerten sechs bis zwölf Stunden und lange Wehen dauerten über zwölf Stunden. Die Studiengruppe zeigte folgende Verteilung: kurz: 32 %, mittellang: 36 %, lang: 33 % (Tabelle 2).

Geburtsgewicht

Babys mit weniger als sechs Pfund Geburtsgewicht wurden als klein bezeichnet, jene, die zwischen sechs und acht Pfund wogen, als mittelgroß, und große Babys waren jene, die acht Pfund oder mehr wogen. Etwa 10 % der Kinder waren klein, 64 % lagen in der mittleren Kategorie und 26 % wurden als groß eingestuft.

Geburtsmechanismus

Die Art der Verformung des Kopfes nach der Geburt wird durch die Stellung desselben bestimmt, wie sie sich beim Durchtritt durch den Geburtskanal zeigt. Der Kopf, der mit dem Os occipitale in posteriorer Richtung hinabsteigt, sich aber schließlich dreht und durch einen anterioren okzipitalen Mechanismus entbunden wird, wird aufgrund der posterioren okzipitalen Stellung zum mütterlichen Becken geformt. Dasselbe gilt für den Kopf, der durch eine Querlage im kleinen Becken geformt wurde. Es ist die Position, in welcher der Kopf die längste Zeit im Becken verbringt und das am längsten anhaltende Strain-Muster nach der Geburt bewirkt. Von allen aufgezeichneten Wehen hatten 79 % einen anterioren okzipitalen Mechanismus, entweder nach rechts oder links. 5 % waren in Steißlage, während die übrigen 16 % posterior-okzipitale Geburtslagen, Querlagen und Geburtslagen mit dem Gesicht nach vorne aufwiesen (Tabelle 4).

Art der Anästhesie

Die zwölf Fälle mit einer natürlichen Geburt ohne jede Betäubung oder Schmerzmittel waren entweder bei Müttern, die speziell nach dieser Methode fragten oder bei jenen, die eine sehr schnelle Geburt hatten, nachdem sie das Krankenhaus erreichten, und bei der keine Zeit mehr für die Anordnung einer Anästhesie möglich war. In 32 Fällen erhielt die Mutter eine Pudendusanästhesie und 27 Frauen erhielten lediglich ein paar Züge Äther während der starken Kontraktionen und der Geburt des Kopfes. Diese Gruppe stellt 6 % der Gesamtheit dar. Einige Arten der Spinalanästhesie, entweder eine peridurale Anästhesie (PDA) oder eine Sattelblockanästhesie wurden bei 67 % angewandt und 27 % erhielten eine inhalative Vollnarkose (Tabelle 5).

Art der Entbindung

Die Entbindung geschah entweder spontan, durch Zange oder per Kaiserschnitt. In drei Fällen wurde die Forceps-Entbindung angewandt, da der Kopf bei der Präsentation in Steißlage „nachkam” und bei einem Fall gab es eine Geburt durch Kaiserschnitt nach zu trägen Wehen und fehlgeschlagener Zangengeburt. 33 % der Entbindungen erfolgten spontan; bei 63 % war eine Zangengeburt nötig und bei 4 % ein Kaiserschnitt (Tabelle 6).

Der Bezug der „Art der Entbindung“ zur „Art der Anästhesie“ ist in Tabelle 7 dargestellt. Es ist offensichtlich, dass bei einer Spinalanästhesie häufiger die Zange als Hilfsmittel zur Geburt eingesetzt wird.

Untersuchung des Säuglings

Jedes anormale Verhalten oder entsprechende Symptome in der Phase unmittelbar nach der Geburt wurden dokumentiert. Diese wurden wie folgt klassifiziert: Jene ohne anormale Symptome waren in jener asymptomatischen Kategorie eingestuft, die 874 Fälle, einschließlich 14 Zwillingen umfasste.

Die Klassifizierung ‘nervös’ deckte jene Babys ab, die an Erbrechen, unersättlichem Appetit ohne jegliche Gewichtzunahme, hypertoner Muskulatur, an opisthotonen Spastiken, Tremor und Schlaflosigkeit litten (204 Säuglinge). Zusätzlich wurden fünf nervöse Kinder mit Gelbsucht und zwei lethargische Kinder ohne Gelbsucht in diese Kategorie eingeteilt, was eine Gesamtzahl von 211 ergab.

Die Gruppe der Säuglinge mit Problemen bezogen auf den Kreislauf oder die Atmung schloss jene Kinder mit einer schweren, unregelmäßigen oder brodelnden Atmung bzw. übermäßiger Schleimbildung (72 Babys) ein, jene Kinder mit zirkulatorischer Stase und deutlicher Zyanose (16, einschließlich zwei Zwillinge), nervöse Kinder mit Problemen der Atmung (7) oder mit zirkulatorischer Stase (7), Säuglinge mit Problemen der Atmung und Gelbsucht (3), mit Lethargie (1), mit zirkulatorischer Stase (50) und ein mongoloides Kind mit Problemen der Atmung (1). Die Gesamtanzahl in dieser Kategorie betrug 157 Kinder.

Es gab fünf Babys mit Gelbsucht, ein mongoloides Kind (angeborener Hypopituitarismus) und ein lethargisches Kind mit Gelbsucht. Diese acht Säuglinge machten die Gelbsucht-Mongoloismus-Kategorie aus. Die Gesamtzahl beträgt 1.250. Die Untersuchung schließt die Beobachtung des ganzen Kindes, seiner Haltung, seines Muskeltonus, seiner Reizbarkeit sowie Farbe und Form mit ein.

Unregelmäßigkeiten von Struktur oder Funktion wurden dokumentiert.

Die speziellen Vorgehensweisen bei der körperlichen Untersuchung werden in beachtlicher Genauigkeit beschrieben, aber für ein besseres Verständnis ihrer Bedeutung wird der Leser an die vorher präsentierte anatomische und physiologische Diskussion erinnert. Der Schädel eines Neugeborenen hat eine sehr empfindliche Struktur und die Herangehensweise muss mit äußerster Sanftheit erfolgen. Die Kunst der Palpation wurde in einer früheren Veröffentlichung5 beschrieben und es ist essenziell, eine sensible Wahrnehmung und ein Verständnis für den diagnostischen „Touch” in den Fingern zu entwickeln, wenn diese Störungen beim Neugeborenen entdeckt und korrigiert werden sollen.

Das Sakrum wird zuerst untersucht. Der Osteopath, der rechts neben dem auf dem Rücken liegenden Kind auf dem Untersuchungstisch sitzt, führt seine rechte Hand zwischen die Beine und legt sie unter das Sakrum, wobei er den Ellenbogen auf den Tisch legt. Die untersuchende Hand baut einen wahrnehmenden Kontakt mit dem Kreuzbein, den iliosakralen Artikulationen, den unteren Lendenwirbeln und der danebenliegenden Muskulatur auf.

Die rhythmische Bewegung des Sakrum ist eine empfindliche, sanfte mit dem Verlauf der Flexion und Extension schaukelnde Bewegung, die mit der leichten Bewegung eines Bootes auf ruhigem Wasser verglichen werden kann. Die palpierende Hand beobachtet die Position der Sakrumbasis, ob sie sich anterior wie bei der Extension oder posterior wie bei der Flexion befindet, ob sie auf einer Seite im Vergleich zur anderen superior steht und ob sie um eine Vertikal-Achse gedreht ist. Dies führt dazu, das es zum Os ilium auf der einen Seite relativ anterior und auf der Gegenseite posterior steht. Es findet eine sehr sanfte Aktivierung der physiologischen Bewegung der Flexion und Extension statt und es kann ein freies Bewegungsausmaß festgestellt werden. In einigen Fällen gibt es eine freie schaukelnde Bewegung; in anderen fühlt sich das Sakrum an, als wäre es entgegen der Extension eingeschränkt, das heißt, die Basis bewegt sich relativ stetig in anteriore Richtung, aber sie hat eine sehr geringe Schwingung nach posterior. Bei einem Flexions-Strain verhält es sich umgekehrt. Diese Flexions-Extensions-Bewegung kann durch eine Drehung um eine Sagittal-Achse verändert werden, welche die Sakrumbasis dazu bringt, links oder rechts höher zu stehen. Sie kann auch durch eine Drehung um eine Vertikal-Achse modifiziert werden, welche die eine Seite nach anterior und die andere nach posterior bringt. Es sind auch Spannungen im lumbalen Bereich aufgefallen.

Der Osteopath sitzt anschließend zur Durchführung der kranialen Untersuchung am Kopf des Babys. Die Größe und Form des Kopfes, Überschneidung oder Trennung von Suturen, die Größe der Fontanellen, das Vorkommen von Abschürfungen und Kontusionen, jede Gesichtslähmung, jede Art von Ödemen und die Symmetrie der Augen, des Mundes und der Nasenlöcher werden aufgenommen. Daraufhin wird der Kopf abgetastet, um seine Spannung, die Überlappung oder das Herausragen von Artikulationen und seine allgemeine Form zu evaluieren.

Die Partes condylares des Os occipitale werden als Nächstes untersucht, um ihre Position im Verhältnis zueinander und zum Atlas und ihre freie Beweglichkeit im Verhältnis zum Primären Respiratorischen Mechanismus zu bewerten. Bei der Spezifizierung einer Position sollte niemals vergessen werden, dass es sich um einen dynamischen Mechanismus handelt. Die Position spezifiziert demnach jene Richtung, in welche sich diese Struktur hauptsächlich im Vergleich zu der medianen symmetrischen Position einer balancierten Bewegung beim Normalen bewegt. Es gibt viele Fälle, in denen die komprimierenden Kräfte so stark waren, dass die inhärente Motilität in einem bestimmten Gebiet bis hin zu Null reduziert vorgefunden wird, aber es ist sorgfältiger, auch jene Gebiete des neugeborenen Schädel zu beobachten, die eine drastisch reduzierte physiologische Bewegung aufweisen, als lediglich jene, die überhaupt keine haben. Man kann die Bewegung durch einen Vergleich der beiden Seiten einschätzen: Zum Beispiel bewegt sich die rechte Pars condylaris bereitwilliger nach anterior als nach posterior. Daher sollte die benutzte Terminologie als eine Richtung des Strains bezeichnet werden; jene Richtung also, in welche sich der Balancepunkt in der Bewegung verschoben hat.

Mit dem Begriff „Kompression” wird eine deutliche Reduktion der inhärenten physiologischen Bewegung angedeutet und es ist oft nötig, einen Bereich zu dekomprimieren, bevor sein Bewegungsmuster evaluiert werden kann (Tabelle 8).

Abbildung 9. Diagramme der Schädeldächer von oben: A, Flexion; B, Extension; C, Torsion nach links; D, Side-bending-Rotation, konvex zur rechten Seite; E, Vertikal-Strain der Basis sphenoidalis superior; F, Vertikal-Strain der Sphenoidbasis, inferior; G, lateraler Strain mit der Basis sphenoidalis zur linken Seite hin.

Daher wird beim Bericht eine mögliche bilaterale Kompression als solche aufgenommen, obwohl das Ausmaß auf einer Seite viel größer sein kann als auf der anderen. Eine unilaterale Kompression wird folgendermaßen definiert: Eine Seite ist eingeschränkt und die andere Seite hat freie Beweglichkeit. Jene Fälle, bei denen es keine Einschränkung der physiologischen Beweglichkeit gab, wurden als ‘frei’ bezeichnet. In der ganzen Reihe wurden bei 31 %, also etwas weniger als einem Drittel frei bewegbare okzipitale Knochen festgestellt. Bei 46 % wurde ein Ausmaß an bilateraler Kompression, entweder schwer oder moderat festgestellt. Dabei wurde das Ausmaß danach bestimmt, wie leicht eine Dekompression erreicht wurde. Von 508 bilateralen Kompressionen wurden 97 oder 19 % als moderat eingestuft.

Die Bedeutung eines Strain-Musters kann nicht voll erfasst werden, wenn keine Nachuntersuchungen in der Phase der Kindheit stattfinden. Nichtsdestotrotz zeigt sich bei kritischer Betrachtung der verschiedenen klinischen Klassifizierungen ein Trend, der annehmen lässt, dass okzipitale Strains der Partes condylares von klinischer Signifikanz sind (Tabelle 8). Bei den asymptomatischen Säuglingen wiesen 37 % einen gewissen Grad an bilateraler Kompression der Partes condylares auf, bei nervösen Babys ließ sich hingegen bei 79 % ein schwerer Grad dieser Kompression nachweisen. Nervöse Babys zeigten keinerlei lediglich moderate Kompressionen. Auf der anderen Seite zeigten 39 % der asymptomatischen Kinder keine Anzeichen von okzipitalen Strains, während es bei den nervösen Kindern nur 5 % waren; 95 % der nervösen Kinder hatten irgendeine Art eines okzipitalen Strains. Während 61 % der asymptomatischen Kinder auch einen gewissen Grad an Strain-Mustern aufwiesen, so muss bemerkt werden, dass die Symptome der nervlichen Reizung nicht immer innerhalb der ersten Lebenstage auftreten. Des Weiteren folgt der Dekompression eines solchen okzipitalen Strains bei nervösen Kindern häufig eine sofortige Entspannung: Das Schreibaby hört auf zu schreien, das angespannte Kind entspannt sich und schläft, das sich übergebende Kind fängt nun an, die Nahrung bei sich zu halten.

Als nächstes wird die Motilität der Symphysis sphenobasilaris anhand des Kontaktes mit dem Schädeldach studiert. Die Zeigefinger sind auf den Anguli laterale des Os frontale und den Alae majores des Os sphenoidale, der kleine Finger ruht auf den Anguli laterale des Os occipitale und die übrigen Finger liegen über dem Os parietale und den Squamae der Ossa temporalia. Die Daumen überkreuzen sich oben, sind aber nicht in Kontakt mit der Sutura sagittalis. Dann werden die Daumen als Fulkrum benutzt, um dem Mechanismus sanft in Richtung Flexion, dann in Richtung Extension, zur rechten und linken Torsion, zu einer Side-bending-Rotation rechts oder links, zum vertikalen Strain mit superiorer Basis des Os sphenoidale, zum vertikalen Strain mit inferiorer Basis des Os sphenoidale und letztendlich zum lateralen Strain mit der Basis des Os sphenoidale zur rechten oder zur linken zu bewegen. Damit kann eine Einschätzung des Grades der anteroposterioren Kompression erhalten werden.

Flexion und Extension (Abbildungen 9A und B) wurden schon als physiologische Bewegungen des primären Respirationsmechanismus beschrieben. Ein Torsions-Strain (Abbildung 9C), der häufig durch eine Kompression der peripheren Artikulation in einem Quadranten des Kopfes sowie etwa dem Pterion oder dem fronto-sphenoidalen bzw. okzipito-mastoidalen Bereich verursacht wird, ist eine Rotation des Os sphenoidale und des Os occipitale in einer gegenläufigen Richtung um eine Sagittal-Achse.

Side-bending-Rotations-Strains (Abbildung 9D) resultieren häufig aus dem Druck auf die Seite des Kopfes über die spheno-squamöse Artikulation, welcher durch das sakrale Promontorium der Mutter entstehen kann, sobald der Kopf ins Becken eintritt. Dieser periphere Strain löst eine seitlich geneigte Rotation aus, das heißt, eine Rotation der okzipitalen und sphenoidalen Basis in entgegengesetzte Richtungen um die Vertikal-Achsen mit einer gleichzeitigen Drehung um eine Sagittal-Achse in derselben Richtung, hin zur Konvexität. Die Konturen des Kopfes deuten den Typus des Strain-Musters im Kopf an.

Vertikale Strain-Muster entstehen als Folge okzipitaler Kompression der Partes condylares oder einer Gesichtskompression bei Stirnlage. Die „Räder” des Os sphenoidale und des Os occipitale kann man sich so vorstellen: Sie rotieren um parallele Horizontal-Achsen in dieselbe Richtung und erzeugen so einen Abscher-Strain an der Symphyse. Es gibt eine flexionsartige Position des Os sphenoidale mit einer extensionsartigen Position des Os occipitale, sobald die Sphenoidbasis sich superior gedreht hat bzw. umgekehrt. Dreht die Sphenoidbasis superior (Abbildung 9E), lässt die Beobachtung von außen ein breites Gesicht, hervorstehende Augen, eine flache Sutura metopica, einen abgeflachten Gaumenbogen und ein enges Os occipitale und Schädeldach, ein abgeflachtes Mastoid sowie eine Prominenz des Processus mastoideus zum Vorschein kommen (beim Neugeborenen ist der Processus mastoideus noch nicht entwickelt, aber die Palpation des Ursprungs der zervikalen Muskeln, die aus ihm hervorgehen, bieten den nötigen Anhaltspunkt). Steht die Sphenoidbasis inferior (Abbildung 9 F), ist das Gesicht schmal, die Augenhöhlen klein, die Augäpfel zurückweichend, die Sutura metopica prominent und der Gaumenbogen hoch und eng, während sich das Os occipitale abgeflacht und die Ossa parietalia sich weit präsentieren und die Ossa temporalia am Mastoid prominent bzw. am Processus mastoideus zurückweichend sind.

Ein lateraler Strain der Symphysis sphenobasilaris (Abbildung 9G), respektive die gleichgerichtete Rotation des „Rades” des Os sphenoidale und des Os occipitale um die parallelen Vertikal-Achsen erzeugt die Kopfform, die uns als ein parallelogrammförmiger Kopf bekannt ist.

Da die Symphysis sphenobasilaris den zentralen Punkt dieser komplexen Artikulationsstrukturen bezeichnet, betrifft die sie beeinflussende Belastung automatisch alle anderen Teile des Kopfes. Torsions-Strains können ihre Ursache etwa in einer unilateralen Kompression der Partes condylares oder des okzipito-mastoidalen Bereichs bzw. fronto-sphenoidalen Bereiches haben, nur um einige der am häufigsten vorkommenden Ursachen zu nennen. Alle anderen Strain-Muster der Basis können in ähnlicher Weise mit den peripheren Strain verbunden sein. Jedoch erzeugen Distorsionen des gesamten Kopfes, wie in Abbildungen 9 und 10 gezeigt wird, primäre Strain-Muster des Primären Respiratorischen Mechanismus. Da es häufig vorkommt, dass es komplexe Muster gibt, die aus mehreren Strain-Elementen bestehen, wird eine Klassifizierung schwieriger. Daher wird eine Kompression des Mechanismus, die mit einer eingeschränkten Bewegung in allen Richtungen einhergeht, bei den abschließenden Analysen vorrangig betrachtet. Vertikale oder laterale Strain-Muster haben den Vorrang, mit Ausnahme der Kompression; Flexion und Extension sind gegenüber allen anderen Strain-Mustern nachrangig zu sehen (Tabelle 9). Die gleiche Analysemethode wurde auf die verschiedenen Studiengruppen angewandt (Tabelle 9).

Angesichts des häufigen Vorkommens eines Flexions-Musters bei nervösen Babys war es von Interesse zu bestimmen, wie viele Kinder der nervösen Gruppe verglichen mit der asymptomatischen Gruppe eine Flexions-Komponente bezogen auf die Kopfformen aufwiesen. Ein Flexions-Strain an der Schädelbasis kam bei Kindern mit neurologischen Symptomen noch häufiger vor als bei asymptomatischen Kindern (Tabelle 10). Das Ereignis einer Kompression ist auch sehr viel häufiger in dieser Gruppe.

Das häufige Vorkommen eines Torsions-Musters bei Kleinkindern mit Beschwerden der Atmung oder zirkulatorischer Stase wird in Tabelle 9 aufgezeigt. Das Vorkommen einer Torsion wurde dann in ähnlicher Weise aus den komplexen Strain-Mustern herausgelesen (Tabelle 11). Das häufige Vorkommen eines Torsions-Musters bei den Kleinkindern mit Beschwerden der Atmung oder zirkulatorischer Stase wird nochmals hinsichtlich der Strains im Temporalbereich betrachtet.

Die Ossa temporalia werden folgendermaßen untersucht: Das Os occipitale wird mit den hohlen Händen gestützt und die Zeigefinger liegen auf den Spitzen der Processi mastoidei. Die Positionen im Verhältnis zur relativen Prominenz der Ossa mastoidea werden als Maß für die Außen- bzw. Innenrotation benutzt. Eine sanfte Bewegung wird ausgelöst, um den Eindruck, der durch die Beobachtung der Position gewonnen wurde, zu bestätigen. Die Ossa temporalia werden Strain-Muster an der Symphysis sphenobasilaris reflektieren, aber sie können genauso durch die Kräfte, welche die okzipitomastoidalen, parieto-mastoidalen, spheno-squamösen oder zygomatico-temporalen Artikulationen komprimieren oder eindrücken, verzerrt werden.