Сочинения. Том 3

В самом деле, если глаза боятся света и против воли наполняются слезами или перевертываются, или один из них сделается меньше другого, или белки краснеют или синеют, или на них появляются черные жилки, или вокруг зрачка гнойные корочки; если они также постоянно двигаются, или сильно выдаются, или, наоборот, сильно западают; если зрачок их грязный и без блеска, или если цвет всего лица изменился, – то все эти признаки должно считать дурными и гибельными…[117]

Врач также должен расспросить, как пациент спал, какие у него пищеварение и аппетит, учитывать температуру и положение головы, рук и ног. Отдельные главы трактата «Прогностика» посвящены тому, как интерпретировать стул пациента, мочу, рвоту и мокроту. Таким образом, в текстах «Корпуса Гиппократа» мы видим очевидное стремление к строгости доказательства: истории болезни тщательно описываются, при их анализе большое внимание уделяется причинно-следственным связям между наблюдаемыми симптомами и возможными патологическими процессами. Наконец, после тщательной верификации диагноза назначается лечение, которое в каждом случае должно быть обоснованным.

Важнейшим вопросом является оценка работ античных авторов, следующих аподиктическому принципу доказательства: носили они случайный характер, или это не просто преемственность, но и развитие традиции? В данной статье внимание читателя уже было обращено на историческое значение школы врачей-пневматиков, в области практической медицины также следовавших учению Гиппократа. Между тем у Галена был еще один предшественник, которого можно относить к традиции античной рациональной медицины, – Руф Эфесский, работавший в первой половине II в. Его творчество – яркий пример существования в клинической медицине традиции Гиппократа. Трактат Руфа Эфесского «Вопросы о медицине»[118] представляет собой уникальный документ, свидетельствующий о развитии гиппократовского принципа индивидуального подхода к пациенту. Он является практическим руководством по диагностике и лечению заболеваний. Руф уделяет значительное внимание физиологии, общей патологии, данные которых подкрепляют приоритетное внимание к вопросу выявления причины болезни. Именно четкое понимание того, что прояснение причины заболевания влияет на терапевтическую тактику, и определяет его внимание к осмотру пациента, в процессе которого особое место занимает его опрос[119]. Таким образом он демонстрирует, что внимание врача должно быть сконцентрировано на анализе состояния конкретного пациента, а не на поиске, или, говоря иными словами, подборе «подходящей» болезни. А для врача-эмпирика, напротив, главным является разглядеть в наблюдаемых симптомах нечто похожее на уже знакомую картину, ранее многократно встречавшуюся в практике. В такой ситуации речь идет именно о схеме, представляющей собой некий, заранее известный врачу набор диагнозов, предполагающих применение стандартных форм лечения. Индивидуальный характер протекания заболевания у конкретного пациента становится скорее досадным препятствием для «подгонки» отдельно взятого клинического случая под ранее заготовленные лечебные схемы.

В клинической практике Руф не ограничивался только наблюдением. При опросе пациента его интересовали мельчайшие подробности: профессия больного, диета, которой он придерживался, психологический статус и т. д. Он исходил из того, что подробности, кажущиеся на первый взгляд маловажными, могут прояснить причину болезни, а следовательно, и ее сущность. У врачей-эмпириков пациент является своеобразным источником неких фактов (т. е. симптомов), которые помогают врачу составить представление о болезни. Только в этом случае можно достигнуть цели лечения, которая заключается в том, чтобы наиболее эффективно облегчить страдания и боль пациента[120].

На основе имеющихся у Руфа Эфесского практических указаний М. Леттс составила алгоритм действий врача при опросе пациента. По мнению Руфа, необходимо: 1) установить время появления жалоб пациента на конкретное заболевание; 2) прояснить, является ли жалоба чем-то новым, или ранее у пациента отмечались аналогичные явления; 3) понять характер пациента и его привычки, а также обязательно установить любые отклонения от обычного образа жизни; 4) выявить очевидные и возможные скрытые причины возникновения болезненного состояния; 5) оценить количество и качество мочи, фекалий и слюны, наблюдаемое у пациента в настоящий момент и ранее, в рамках его нормальной диеты; 6) узнать о том, каков сон в момент болезни и в нормальном состоянии; 7) соотнести образ мыслей пациента с характером сна и сновидений; 8) установить наличие тех или иных врожденных болезней с особенным вниманием к их рецидивирующему характеру; 9) прояснить ранее применяемые методы лечения; 10) разобраться с привычной пациенту диетой; 11) уточнить характер испытываемого пациентом болевого синдрома; 12) прояснить вопрос о физической активности, присущей пациенту, – насколько просто или сложно даются ему те или иные движения; 13) при лечении укусов животного установить, не было ли оно больно бешенством; 14) при лечении ран определить тип оружия, которым эти раны были нанесены, и предшествующий опыт излечивания ран у пациента (если таковой имеется)[121].

Руф обращает внимание на необходимость собрать максимум достоверной информации о состоянии пациента путем комбинации положительных и отрицательных вопросов (этому мы и в наши дни обучаем студентов и молодых врачей). При наблюдении за конкретным симптомом следует тщательно соотнести степень его проявления с информацией пациента о его нормальном состоянии. Это связано с необходимостью прояснить острый или рецидивирующий характер симптомов.

У Галена мы встречаем сходные идеи. Так, например, в трактате «К Главкону, о методе лечения»[122], который является ярким примером его тактики осмотра пациента, имеющей много общего с рекомендациями Руфа, Галена интересует, как больной говорит, не в меньшей степени, чем содержание самих ответов. Гален понимает, что в рамках гиппократовского принципа индивидуального подхода к лечению пациента, необходимого для учета нюансов каждого клинического случая, эффективно действовать можно только при тесном контакте с пациентом и его родственниками. Разумеется, к подлинному использованию «диарезиса» – правильной комбинации катафатических и апофатических посылок, являющейся высшей формой медицинского рассуждения, – большинство врачей, по мнению Галена, не способно. Из-за этого часто создается неверное представление о причинах болезни, ведущее к фатальным ошибкам в лечебных назначениях.

Считаю возможным утверждать, что в трактате «Об учениях Платона и Гиппократа» продемонстрирована приверженность Галена ранее заложенной Гиппократом традиции рационального подхода к медицине. Гален, безусловно, следовал аподиктическому методу, что находит выражение в его системном подходе к клиническим наблюдениям. Анатомо-физиологические исследования являются другим важным элементом применения аподиктического метода в медицине.

На мой взгляд, после публикации трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» предположение о том, что анатомические вскрытия и их результаты являлись неотъемлемой частью исследовательского метода Галена, можно считать доказанным. Также становится понятным неслучайный характер его работ, как и то, что его анатомические и физиологические исследования носили системный и целенаправленный характер.

Некоторые историки науки категорически не согласны с возможностью использования термина «эксперимент» по отношению к работам Галена. Предвижу возражения со стороны некоторых коллег, которые обязательно укажут на общепринятый характер представления о том, что экспериментальный метод возникает гораздо позднее и является одним из методологических аспектов научной революции XVII в. В данной статье я уже обращал внимание читателя на некоторые особенности становления медицины как науки, позволяющие сделать вывод о неприемлемости «трафаретного» переноса на ее историю периодизации, принятой в истории других естественных наук (физики, химии и т. д.). Однако возможно ли употреблять термин «эксперимент» по отношению к исследованиям Галена? Может быть, понятие «эксперимент» слишком радикально и уместнее использовать слово «опыт»? Многочисленные анатомические вскрытия тел животных или человеческих трупов, методично проводимые год за годом с целью получения знания об их устройстве, зачастую многократно перепроверяющие конфигурацию органов, сосудов и нервов, безусловно, соответствуют понятию «эксперимент». Не случайно, такие крупные ученые, как Г. фон Штаден, В. Наттон и Дж. Лонгригг, используют этот термин именно по отношению к работам Герофила и Галена[123].

В одной из своих публикаций известный французский историк медицины А. Дебрю систематизировала различные виды экспериментов Галена, которые он упоминает в своих сочинениях: опыты над мозгом, опыты на спинном мозге и спинномозговых нервах, экспериментальные исследования языка и гортани, эксперименты над грудным отделом, эксперименты на сердце, над сосудами (в том числе относительно содержимого артерий, лигирования оных артерий, исследования пульсации), эксперименты над эмбрионом, пищеварительной системой и ее функциями, над почечной системой и ее функциями[124]. Весь этот объемный список разновидностей экспериментов, проводившихся великим врачом античности, вполне сопоставим с исследовательской практикой более поздних периодов. Гален часто высказывается о задачах, которые он решал, проводя эксперименты над живыми существами. Он указывает различия между вскрытиями и вивисекцией: анатомическое вскрытие (ανατομή) осуществляется в отношении мертвого животного, а вивисекция – это исследование, «осуществляемое в отношении живых животных», или, точнее, «еще живого животного». Цель исследований Галена состояла в изучении функций частей тела. Методы вскрытия и вивисекции, которыми он пользовался на практике, имеют четкие определения: вскрытие мертвого животного дает анатомические знания о частях тела, а вивисекция служит для понимания функций его элементов. Первое подразумевает методичное наблюдение, второе сопровождается умышленным вмешательством:

Производили ли они сами когда-либо вскрытие, накладывали ли швы на части тела еще живого животного, чтобы знать, какая деятельность нарушается?[125]

Вскрытие позволяет рассмотреть скрытые части тела, например внутренние органы:

Вскрытие, производящееся на мертвом животном, позволяет узнать расположение каждой части, ее количество, характер вещества, ее величину и форму, а те эксперименты, которые ставятся на живых животных, позволяют иногда познать саму функцию, а иногда дают необходимые предпосылки для ее познания[126].

Вивисекция предоставляет данные, которые позволяют выявить именно физиологические функции частей тела.

Гален указывает на первичность анатомических данных, на основе которых делаются научные заключения:

Все, что было и будет сказано, было обнаружено, без исключения, на основе изучения строения органов, а также симптомов, которые проявляются при рассечении и сдавливании[127].

Даже во время опытов Гален требует от себя «чистоты эксперимента», разделяя элементы наблюдаемой картины на необходимые непосредственно для целей исследования и не относящиеся к нему. Таким образом, чтобы определить функцию конкретной части тела, важно изолировать соседние части, функционирование которых может исказить наблюдаемую картину. Некоторые вмешательства требуют проведения опытов на нескольких животных. Это также свидетельствует о сознательном стремлении к улучшению дисциплины эксперимента с целью более четкого наблюдения его отдельных фаз:

Мы, конечно же, приготовили несколько животных и продемонстрируем на разных животных нарушение каждой из перечисленных функций в ходе отсечения каждого нерва, происходящего из головного мозга[128].

По этой же причине для того, чтобы последовательно продемонстрировать наблюдаемое во время эксперимента явление, необходимо менять животных, например, вызывая у них паралич дыхательных мышц.

Мне кажется, что моделирование Галеном патологических ситуаций в острых опытах на животных в полной мере соответствует определению «экспериментальная хирургия». Именно такие опыты Гален описывает во второй книге трактата «Об учениях Гиппократа и Платона»:

2.4.42. …я уже писал, что, если в ходе анатомического эксперимента сдавить или сжать сердце, животное не потеряет голос, не перестанет дышать и не потеряет способность совершать другие произвольные действия. Если же, обнажив головной мозг, ты ранил или сдавил какой-либо из его желудочков, то подопытное животное тотчас станет безгласным, бездыханным, совершенно бесчувственным и неспособным к какому-либо произвольному движению.

2.4.43. Ранее я обращал внимание на необходимость при создании доступа к сердцу избегать ранений обеих полостей грудной клетки.

…

2.4.45. Нечто подобное происходит во время многих жертвоприношений, совершаемых в соответствии с обычаями: когда сердце жертвы уже помещено на алтарь, животное продолжает дышать и отчаянно кричит, и даже иногда убегает, пока не умрет от кровотечения.

2.4.46. Оно истекает кровью довольно быстро: ведь у него перерезаны четыре наиболее крупных сосуда. Однако пока животное живо, оно дышит, издает звуки и двигается.

2.4.47. Наблюдая ежедневно, как рассекают тушу быка, нанося ему смертельное ранение в районе первого позвонка, где начинается спинной мозг, мы видим, что тотчас после этого бык теряет способность бежать и даже просто двигаться; у него одновременно пропадают и дыхание, и голос, так как начало им дается сверху.

2.4.48. И в то же время можно видеть, как у быка, получившего такой удар, и сердце, и все артерии еще долго сохраняют пульсацию, из чего можно заключить, что ни артерии, ни само сердце не могут получить пульсацию от мозга.

Гален, таким образом, показывает, что при перерезке соответствующих нервов немедленно прекращаются функции дыхания и мышечного возбуждения. Напротив, нарушение функции кровообращения при перерезке сосудов или сердечной функции при повреждении или извлечении сердца из грудной клетки никак не отражается на голосообразовании или работе мышц – животное издает звуки и двигается.

Далее Гален вновь возвращается к опровержению излюбленного логического аргумента своих оппонентов – выносить заключение о значении того или иного органа на основании его местоположения, а не его функции. Для Галена функциональное предназначение органа является главным. Даже анатомическая структура части тела интересует его потому, что, по его мнению, и она определяется функциональным предназначением.

Вспомним еще раз, что оппонентами Галена являются врачи-эмпирики. Самое главное различие между ними и Галеном заключается в их отказе от систематизации единичных, т. е. опытных, наблюдений. «Теоретической медицины», т. е. классификации болезней, выделения их патогенетических механизмов, систематики этиологических факторов, по мнению оппонентов Галена, быть не может, потому что все теории ошибочны в той или иной степени. В приверженности идее релевантности знания их укрепляли принципы познания стоиков. Единственным вариантом возражения для Галена была попытка продемонстрировать и доказать закономерный характер физиологических процессов, протекавших в организме живого существа. Сам характер дискуссии подталкивал великого врача на путь от единичного опыта к его систематическому воспроизводству, т. е. к эксперименту. Подмеченные Галеном явления следовало демонстрировать многократно, убеждая слушателей в правильности своей точки зрения. Именно с этой целью он публично производил вскрытия животных в аудитории при римском храме Мира, превращая сугубо лабораторный опыт в яркое публичное действие. На него приглашался самый широкий круг зрителей – Галену, как опытному царедворцу, нужна многочисленная аудитория образованных людей (аристократов, военных, юристов и т. д. и т. п.), на основе суждений которых складывалось общественное мнение. Если симпатии представителей привилегированных слоев общества будут на стороне Галена, то в случае болезни приглашать они будут врачей, которые разделяют галеновское учение. Здесь вновь возникают смысловые параллели с XIX веком, когда публичные естественнонаучные лекции с демонстрацией физико-химических или биологических опытов стали популярны во многих европейских странах.

К. Бернар, выдающийся французский физиолог, один из творцов научной революции XIX в., отдавал должное Галену, которого считал своим предшественником на пути к поиску принципов получения истинного знания о физиологии живого. Находясь, казалось бы, в совершенно иных условиях развития медицины, К. Бернар сопоставляет свою практику с идеями Галена:

Опыт… заключает в себе мысль изменения или нарушения, намеренно вносимого наблюдателем в условия естественных явлений. Это определение действительно соответствует многочисленной группе опытов, производимых в физиологии и которые можно бы назвать опытами через разрушение. Этот способ делать опыты, восходящий до Галена, составляет самый простой способ и должен был прийти на мысль анатомам, пожелавшим узнать на живом существе отправление частей, находимых ими при рассечении трупа. Для этой цели вырезают или отнимают какой-нибудь орган и по тому нарушению, которое происходит в целом организме или в какой-нибудь частной его деятельности, судят о значении устраненного органа. Этот, в сущности, аналитический опытный прием ежедневно употребляется на практике в физиологии[129].

К. Бернар предлагал четко уяснить различие между наблюдением и опытным подтверждением знания в медицине. По его представлению, экспериментатор должен был касаться тела, каким-либо образом видоизменяя его. Именно факт воздействия на тело и означал для К. Бернара разделение научной практики на «наблюдательную» и «опытную».

Именно К. Бернар был одним из первых ученых, выдвинувших идею экспериментальной критики гипотезы как фактора развития научного знания. Это, по его мнению, позволяло избежать господства теорий, так часто опирающихся на ложные идеи или основанные на некорректных единичных наблюдениях. К. Бернаром постулировался главный критерий истинного знания – принцип экспериментального детерминизма, соединенный с философским сомнением. Именно в этом методическом аспекте обнаруживается значительное сходство между идеями великого римского врача II в. и знаменитого физиолога XIX в.

Гален прекрасно понимал необходимость «усвоить некий метод, позволяющий отличить правду ото лжи», и «стремиться к истине» в решении конкретных медицинских задач, вместе с тем он считал необходимым «пользоваться методом так, чтобы не только обладать знаниями, но и уметь их применять». Это, конечно, объясняет причину того, что К. Бернар довольно часто обращается к истории возникновения экспериментального метода в медицине и связывал его с именем Галена:

Следуя тем же аналитическим путем, физиолог должен дойти до приведения всех жизненных обнаружений сложного организма к игре известных органов, а действия этих последних к свойствам тканей или органических элементов строго определенных. Анатомо-физиологический экспериментальный анализ, который восходит до Галена, не имеет другого смысла, и все ту же задачу преследует еще теперь гистология, приближаясь естественно все более и более к цели[130].

Работы Галена и К. Бернара объединяет общее стремление к систематизации и выяснению сущности явлений, протекающих в организме человека.

Разумеется, дисциплину опытов Галена мы не можем сравнивать с хорошо понятной современному ученому дисциплиной экспериментальной медицины конца XIX в. Неслучайно, В.С. Стёпин в своей книге «Философия и методология науки»[131] постоянно обращает внимание на принципы использования исследователем приборов и инструментов. Технические возможности Галена или Герофила невозможно сравнивать с теми, которые находились в распоряжении Ф. Мажанди или К. Бернара. Следует также учитывать и данные других естественнонаучных дисциплин – физики, химии, математики – которыми располагали ученые эпохи научной революции. Эти сведения существенно влияли на формирование их картины мира, что определяло возможности постановки целей и задач эксперимента.

Вместе с тем очевидно, что традиция анатомических и физиологических исследований Античности, в рамках хронологического периода «от Гиппократа до Галена», в действительности существенно отличались от их оценки, принятой в отечественной историографии. Сочинения Галена раскрывают нам совершенно иную историческую реальность, в которой анатомическое вскрытие является единственным правильным методом доказательства натурфилософской гипотезы, а тщательные системные практические наблюдения служат основой для систематики заболеваний. Также очевидно и несовершенство этого опыта по сравнению с классическими экспериментами К. Бернара или И.П. Павлова. Итак, с одной стороны, труды Галена описывают экспериментальную практику, а с другой – ее дисциплина явно уступает тому, что в наши дни принято понимать под естественнонаучным экспериментом. Для разрешения этого очевидного методологического противоречия предлагаю использовать понятия «протонаучный эксперимент» или «экспериментальная практика рациональной медицины Античности». В этом случае историки науки смогут отказаться от использования устаревших, уничижительных оценок античной медицины, основанных на недостаточном знакомстве с источниками, и вместе с тем избежать некорректного сравнения исследований Галена и исследовательской практики современной науки.

Комплексный сравнительный анализ трактата Галена «Об учениях Гиппократа и Платона» и других более ранних источников (таких как труды Гиппократа, Платона и Руфа Эфесского) позволяет сделать ряд выводов, имеющих принципиальное значение для истории медицины. Разумеется, мой тезис об «экспериментальной практике рациональной медицины Античности» нуждается в дальнейшем обсуждении. Вне рамок проведенного анализа остается вопрос о ее влиянии на клиническую практику Галена. Для разрешения этой проблемы не хватает источниковой базы. Последующая публикация четырех книг, завершающих трактат «Об учениях Гиппократа и Платона», конечно, позволит ярче показать некоторые аспекты дискуссии Галена с его оппонентами – врачами-методистами и врачами-эмпириками. Однако уже сейчас мне ясно, что и этого будет недостаточно для целостного понимания соотношения теории и практики в системе Галена. Требуется введение в научный оборот как можно большего числа его клинических работ. Это также позволит глубже понять его идеи, развивающие учение Гиппократа, верным последователем которого он считал себя всю жизнь.