Учебник по музыкальной терапии

Клиенты, пациенты, показания к применению. Отличительные особенности клиентов, пациентов и различия в показаниях к применению музыкальной терапии определяют выбор схем наблюдения и практических средств. Ставшее обязательным в последние 20 лет изучение самих исследователей, их отношения к объектам исследования основывается на том феномене, что точка зрения ученого существенно влияет на объект исследования, обуславливая тем самым результаты. От исследователя и его точки зрения зависит также, будут ли избраны ступенчатые модели психологии развития (например, по Д. Стерну или Ж. Пиаже), если речь идет о процессе наверстывающего развития личности, либо выбор падет на теоретические модели личностно-ориентированной психологии (к примеру, психологию характера или эмоций), если работа посвящена изменению личности. Или, возможно, будут применяться психосоциальные концепции, например та, что изучает вульнерабильность (с лат. – «уязвимость»), если затрагивается тема реабилитации.

Комплексный характер музыкально-терапевтического явления. О комплексном характере музыкально-терапевтического явления вначале уже упоминалось. Повторяя изложенное, стоит отметить, что необходимо постоянно учитывать воздействие музыки, влияние терапевтического отношения, аспект активной деятельности, соотношение вербального компонента и музыкального языка и т. д. Все это воздействует комплексно и в терапевтической ситуации не существует в изолированном виде. Исследование может быть выстроено так, чтобы, варьируя определенным образом данные соотношения, дать возможность одному из воздействующих факторов проявиться самостоятельно.

Исследовательские традиции. С давних пор в культуре Западной и Средней Европы отмечаются две традиционные формы исследования (см. также главу 4). Они равноправно соседствуют друг с другом, хотя это и отрицается некоторыми исследовательскими и учебными учреждениями.

• Идеографическая традиция (с греч. idios – «собственный»; graphein – «писать», то есть собственноручный) исследует отдельно взятое явление в его исторически обусловленной форме. Она близка к гуманитарным наукам и к романтической традиции понимания человеческой природы. Познание происходит при помощи концентрации на индивидууме, на субъекте (внутренний аспект). Научный метод заключается в том, чтобы достичь смысла путем рассказа и описания. Соответствие по аналогии (подобию) служит полноценным логическим путем познания. Сюда же относятся такие понятия, как нарратив, эвристика, исследование единичных случаев.

• Номотетическая традиция (с греч. nomos – «число, закон»; thesis – «научное положение, тезис») исходит из познания всеобщих законов и близка естественным наукам и пониманию человеческой природы в традиции Просвещения. Познание осуществляется посредством обращения к объекту и множеству. Научный метод заключается в подсчете, расчленении, измерении и обобщении. Причинно-следственные взаимосвязи лежат в основе логики познания.

Современные музыкально-терапевтические изыскания частично основываются на обеих парадигмах, порой объединяя их внутри одного исследовательского метода и используя их в целях своего дальнейшего развития. По сути они примыкают к психотерапевтическим исследованиям.

Уровни музыкально-терапевтического исследования. В дополнение к исследовательским традициям необходимо выделить также уровни исследования. Три иерархических уровня музыкально-терапевтического исследования были определены уже в 1985 г. нидерландским ученым Франсом Шалквийком (F. Schalkwijk, цит. по: Oberegelsbacher, 1985):

a) общая музыкальная терапия. Сюда относятся фундаментальные исследования, затрагивающие отдельные параметры науки; попытки разграничения с родственными формами терапии; ожидания, возлагаемые на музыкальную терапию; опросы терапевтов; контент-аналитика вакансий и т. д.

б) развитие методов. В самом широком смысле исследования могут осуществляться применительно к области психиатрии, в более узком смысле – исследуется работа с душевнобольными. Многие практикующие специалисты следуют в своей работе имплицитным теориям и едва ли строго придерживаются своих методов. Систематические опросы, наблюдение разовых случаев или их подробное описание исследователем способствуют изучению самого метода.

в) тестирование методов. Наиболее высокого уровня развития эта область исследований достигла в США, притом что там в настоящий момент она активно развивается преимущественно на основе теории научения. Результаты исследований, отвечающих на вопрос: «Действенна ли та или иная форма терапии?», получают при помощи характерных для психологии измерительных механизмов. Часто на этом этапе работы музыкальный терапевт в определенной степени выключается из социального контекста. Зачастую многим ученым недостает подходящих способов измерения и знаний об основных музыкально-терапевтических процессах. Слишком рано берется курс на результативность исследования, намного раньше, чем предъявляется сформулированный метод.

«Для проведения исследований в области музыкальной терапии первым и необходимым условием является участие профессиональных музыкальных терапевтов на наиболее уязвимых этапах исследования, прежде всего на стадии планирования работы, а также в процессе проведения терапии и интерпретации ее результатов» (Oberegelsbacher, 1993, 86).

Основываясь на опыте исследования в области психотерапии, Хорст Кэхеле (Kächele, 2001) подразделяет процесс музыкально-терапевтического исследования на несколько стадий:

• стадия 0: исследование клинических случаев;

• стадия I: дескриптивные исследования;

• стадия II: экспериментальные исследования по методу аналогии;

• стадия III: контролируемые исследования;

• стадия IV: наблюдение и исследование особенностей применения;

• стадия V: исследования, ориентированные на работу с пациентами.

Кэхеле отстаивает точку зрения, что лишь IV и V стадии определяют полезность исследования и что, однако, в настоящее время исключительно III стадия, обусловленная строгими, лимитированными, ясно контролируемыми рамками, получает преимущественное финансирование.

Цель исследования. Направленность исследования соотносится с таким понятием, как causa finalis («обоснование цели», «конечный смысл»). Хочу ли я исследовать музыкальную терапию с микроскопической точностью, углубившись, например, посредством микроанализа в течение различных процессов, или намереваюсь рассмотреть ее в широкой перспективе, при помощи макроанализа или метаанализа? Побудительные мотивы имеют решающее значение. Характер исследования определяется тем, какой результат избран в качестве конечной цели: получение финансирования, академической степени, изменения социального или профессионального статуса ученого, обеспечение иного качественного уровня и дальнейшего развития дисциплины. Различия исследовательских работ дипломированных музыкальных терапевтов отчетливо прослеживаются на следующих примерах.

Пример

Процесс/результат. Единичный случай

Анализ индивидуальной музыкальной терапии, которая проводилась с девочкой, имеющей поведенческие проблемы и отставание в развитии учебных навыков, представил Й. Виммер-Илльнер (J. Wimmer-Illner, 2000). Для данного комбинированного исследования процесса и ситуации успеха был избран метод изучения единичных случаев и анализа последовательности определенных временных промежутков, которые подвергались качественной, то есть основанной на логических умозаключениях, статистической обработке. В исследовании выборочно использовались вопросы анкеты Марбургского списка поведенческих реакций (Marburger Verhaltenliste – MVL), на которые мать девочки должна была письменно отвечать два раза в неделю в общей сложности 50 раз. Эксперты оценивали также и видеосюжеты. Применение музыкальной терапии привело к значительному уменьшению проявлений выпадающего из социальных рамок поведения. В такой же степени значимыми были и соотношения, которые показали, что пациентка может использовать музыкальные средства, прежде всего для выражения катарсической и креативной потребности, и что важной составляющей успешной терапии является согласованность эмоционального состояния пациентки и терапевта.

Пример

Процесс. Диагностика развития

Карин Шумахер (Schumacher, 1998) анализирует видеоматериалы многолетней индивидуальной музыкальной терапии с аутичным мальчиком Максом, имеющим серьезные задержки в развитии, и, опираясь на базовые принципы теории развития Ж. Пиаже и Д. Стерна, выстраивает 7-ступенчатую систему оценки качественных показателей отношения (Einschätzung von Beziehungsqualitäten – EBQ). Она фиксирует уровни, начиная с абсолютного отсутствия контакта (модус 1) и заканчивая моментом, когда участники приходят к контакту в процессе игры (модус 6). Таким образом, мы имеем очень значимый в практическом отношении инструмент музыкально-терапевтической диагностики, позволяющий констатировать изменения на самых ранних стадиях проявления коммуникационных нарушений.

Пример

Начальные данные/конечный результат. Сравнение в рамках группы

В своем контролируемом квазиэкспериментальном исследовании на основе предварительных и конечных данных (n = 136) Гольд (Gold, 2003) изучает эффективность амбулаторного применения индивидуальной музыкальной терапии. Во время музыкально-терапевтической сессии (в среднем 23 занятия) либо в предшествующий ей период ожидания были обследованы дети и подростки (75 человек), имеющие эмоциональные, адаптационные, поведенческие нарушения, отставания в развитии и нарушения пищевого поведения. Симптомы, компетенции и качество жизни оценивались согласно «Листу наблюдения за поведением ребенка» (Child Behaviour Checklist – CBCL) и анкете, изучающей качество жизни (Fragebogen zur Lebensqulität – KINDL) до и после терапии. Результаты музыкально-терапевтического вмешательства зависели от наличия коморбидных соматических нарушений, а также от применения в процессе музыкально-терапевтической работы типичных (в противовес атипичным) средств искусства и форм творческой активности. Результаты исследования показывают, что музыкальная терапия эффективнее воздействует на клиентов без коморбидных симптомов, а также в случае отказа от других средств в пользу фокусирования на таких техниках музыкальной терапии, как импровизация с последующей вербальной рефлексией.

Пример

Дескриптивно-катамнестический анализ. Исследование образовательного процесса

Данный пример демонстрирует исследования в области образовательного процесса. Доротея Оберэгельсбахер провела катамнестический опрос 80 студентов, изучающих музыкальную терапию и с целью профессионального и личностного роста дополнительно посещающих группу психодинамической музыкальной терапии, объемом в 24 занятия (Oberegelsbacher, 2002). Была поставлена цель на основе анкеты, определяющей факторы воздействия музыкальной терапии (WIMU; Danner/Oberegelsbacher, 2001), и анализа полученных данных выявить, какие составляющие музыкально-терапевтических занятий остаются в памяти участников. Результаты исследования, в частности, показали, что среди специфических факторов музыкально-терапевтического воздействия прежде всего выделяются следующие: музыкально-терапевтическая проработка проблем, возможность выразиться, проявить себя и осуществить коммуникацию посредством музыки, а также собственно воздействие музыки. Среди неспецифических факторов наиболее значимыми стали признание и уважение со стороны терапевта, важность групповой работы в целом, а также возможность сравнить себя с другими участниками группы. Различия в изначальных квалификациях опрошенных сказались на том, что воспитателям и учителям было сложнее, чем музыкантам, ощутить поддержку группы как таковой. С определенной осторожностью можно сказать, что для них процессуально-ориентированные психодинамические действия группы вызывают скорее чувство отторжения и неуверенности.

Пример

Исследование эффективности. Процесс/результат

Следующие примеры, законспектированные благодаря работе Карин Мёсслер, демонстрируют результаты исследований уже упоминаемой группы норвежских ученых под руководством Кристиана Гольда. В рамках «Кокрановского обзора» (Cochrane Reviews) в последние годы исследовались способы воздействия музыкальной терапии при аутизме, депрессии и шизофрении. Результаты этих систематических обзоров показывают, что музыкальная терапия с аутичными детьми приводит к значимым улучшениям их социальных способностей (Gold et al., 2006), также имеет место значительное уменьшение депрессивной симптоматики (Maratos et al., 2008). Последнее проявилось также в рамках актуального исследования, которое в дополнение к существенному снижению депрессивной симптоматики в том числе продемонстрировало уменьшение симптомов тревожности (Erkkilä et al., 2011).

Музыкальная терапия для взрослых с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра обусловливает значимое улучшение общего состояния, негативной симптоматики, а также уровня социального функционирования. Квалифицированное применение музыкально-терапевтических методик, а также количество посещаемых терапевтических занятий представляются при этом существенными, влияющими на эффективность работы факторами. Так значимые результаты обозначались лишь после 20-го занятия (Mössler et al., 2011). Эти данные совпадают с результатами, полученными Гольдом и его группой в исследовании, посвященном количественным факторам воздействия (Gold et al., 2009). Из обзора работы становится очевидным, что серединный эффект от музыкальной терапии в отношении ее воздействия на общее состояние, негативную симптоматику и уровень социального функционирования достигается лишь в количественном промежутке с 16-й по 24-ю сессию. Специфические факторы, по всей видимости, играют в музыкальной терапии существенную роль (Danner/Oberegelsbacher, 2011), и в последнее время исследовательская работа концентрируется на применении музыкально-терапевтических техник, предполагающих определенный результат (Mössler et al., 2011). В этой связи Гольд и его группа (Gold et al., 2007) уже выявили, что применение музыкально-терапевтических техник (например, свободной импровизации) приводит к лучшим результатам в терапии детей и подростков, нежели применение неспецифических техник (например, свободной игры).

Приведем пример, подробно описывающий то, как может выглядеть образец музыкально-терапевтического исследования. Данный проект осуществлялся в рамках одной из ранее защищенных диссертаций (Timmermann, 1999а). Он ориентируется на признанные и зарекомендовавшие себя методы психотерапевтических исследований.

Пример

Процесс. Исследование метода

Активная музыкальная терапия исходит из гипотезы, что при помощи музыкального самовыражения и в процессе интеракции можно распознать личность пациента и проработать связанные с ней проблемы. Для того чтобы проверить эту гипотезу, был поставлен вопрос, действительно ли способен сторонний наблюдатель составить представление о пациенте на основании записанных на видео отрывков музыкально-терапевтических занятий и насколько при этом будут различаться мнения профессионалов и неспециалистов. На видео был записан 10-часовой курс индивидуальной музыкальной терапии с пациентом, страдающим нарциссически-шизоидными нарушениями личности в сочетании с проявлениями двигательной скованности. Для предшествующей терапии была характерна контролируемая регуляция отношения, которая повторилась и в музыкальной терапии, проявляясь в прерывании пациентом музыкального взаимодействия, как только терапевт начинал играть громче, быстрее, используя параметр динамики в той или иной форме. Тем самым пациент последовательно демонстрировал ощущение «скованности», реинсценируя таким образом ситуацию своего детства.

После каждого занятия терапевт делал набросок «спонтанного аффективного протокола», позднее на основе видеоматериалов составлял подробный протокол занятия, а также протоколы консультаций с коллегой. Из всего снятого видеоматериала вначале были вырезаны и закодированы музыкальные диалоги. После этого три музыкальных терапевта независимо друг от друга интуитивно выбрали те сцены, которые они посчитали клинически релевантными, то есть отражающими патологию пациента или процессы его изменений. В результате они сошлись во мнении относительно восьми сцен, каждая из которых длилась примерно две минуты. Данные сцены были показаны 20 музыкальным терапевтам, 10 психотерапевтам и 10 неспециалистам, которые изначально после просмотра каждой сцены должны были ответить на стандартные и свободно поставленные вопросы, касающиеся пациента и терапевта, а затем высказать свое мнение еще раз после просмотра всех сцен целиком.

Обрабатывались полученные на стандартные вопросы ответы при помощи двухфакторного дисперсного анализа. Свободные высказывания оценивались с точки зрения анализа содержания, при помощи качественного и эвристического подхода, а также при помощи категоризации. Гипотезы, сделанные в отношении пациента на основе достаточно известной патологии («категории-гипотезы»), сравнивались с так называемыми категориями-отгадками, сформулированными на основе свободных высказываний. Отгадывающие в целом убедительно распознали и описали пациента и его проблематику, хотя никакой другой информацией, кроме предложенных для анализа музыкальных диалогов общим временем звучания около 16 минут, не располагали. Связанные с пациентом внутренние конфликты музыкального терапевта также нашли свое отражение в результатах исследования. Мнение трех групп совпало; тест на сигнификантность не выявил никаких значимых различий. Дифференциация обнаружилась, однако, в следующей тенденции: психотерапевты сильнее других концентрировались на патологии пациента, в то время как неспециалисты оценивали ее позитивнее всех. Музыкальные терапевты заняли промежуточное место между этими двумя группами: они увидели больше признаков патологии, чем неспециалисты, и больше здоровых проявлений, чем психотерапевты.

Данная исследовательская работа на практическом примере показывает, что в процессе музыкального самовыражения и музыкальной интеракции проявляются личность и патологические структуры пациента, а также демонстрирует возможности их выявления и проработки. Ее значимость заключается в том, что она, с одной стороны, подтверждает происходящие в музыкальной терапии процессы, а с другой – показывает практикующим музыкальным терапевтам и обучающимся этой специальности способы ее применения.

Рекомендуемая литература:

1. Argstetter H., Hillecke T., Bradt J., Dileo C. (2007): Der Stand der Wirksamkeitsforschung – Ein systematisches Review musiktherapeutischer Meta-Analysen. In: Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin 28 (1), 39–61.

2. Gold C. (2009): Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse. In: Musiktherapeutische Umschau 30 (1), 65–68.

3. Kächele H. (2003): Qualitätssicherung in der ambulanten Musiktherapie – noch einmal… Musiktherapuetische Umschau 24, 5–9.

4. Mössler K., Fuchs K., Heldal T. O., Karterud I. M., Kenner J., Næsheim S., Gold C. (2011): The clinical application and relevance of resource-oriented principles in music therapy with psychiatric clients. Accepted for publication British Juornal of Music Therapy.

5. Petersen P. (Hrsg.) (2003): Forschungsmethoden Künstlerischer Therapien. Grundlagen – Projekte – Vorschläge. Mayer, Berlin.

6. Smeijsters H., Rogers P. (1993): European Music Therapy Resaerch Register. Vol I: Werkgroep Onderzoek Muziektherapie NVKT.

7. Smeijsters H., Rogers P., Kortegaard H.-M., Lehtonen K., Scanlon P. (1995): European Music Therapy Resaerch Register. Vol II: Stichting Muziektherapie, Castricum.

8. Wosch T., Wigram T. (2007): Microanlysis in Music Therapy: Methods. Techniques and Applications vor Clinicians, Reserchers, Educators and Students. Jessica Kingsley Publishers, London/Phildelphia.