Сердце. Справочник кардиопациента

Если контроль сахара в крови не является ключевым для профилактики ИБС у больных диабетом, каковы же наиболее эффективные стратегии? Высококачественные испытания показывают, что контроль артериального давления имеет огромное влияние на темпы развития ИБС у больных диабетом.

Фактически национальные руководящие материалы по лечению гипертонии устанавливают более агрессивные нормы уровня артериального давления у больных диабетом (130/80) по сравнению с теми, кто диабетом не болеет (140/90). Применение статинов для снижения холестерина ЛПНП также приносит значительную пользу диабетикам, даже когда они имеют нормальный уровень ЛПНП.

Поэтому многие практические врачи считают, что все пациенты с сахарным диабетом, независимо от уровня холестерина, должны принимать статины.

Несмотря на все наши знания и соответствующие цели лечения, исследование за исследованием показывают, что большинство диабетиков не достигает оптимального уровня холестерина, артериального давления и уровня глюкозы. Знайте свои нормы и тесно сотрудничайте с вашим врачом, чтобы достичь этих целей. Для большинства людей с сахарным диабетом вот разумные нормы:

Холестерин ЛПНП 100 мг/дл или менее

Артериальное давление Ниже 130/80

A1c 7,0–7,5 % или ниже

Несмотря на более чем пятьдесят лет предупреждений, курение остается удручающе распространенной причиной ИБС. Не совершайте ошибки: люди, которые курят, удваивают риск развития у них ишемической болезни сердца и сокращают продолжительность своей жизни в среднем на восемь – одиннадцать лет. Курение производит «дозозависимый» эффект: чем больше сигарет вы выкуриваете и чем больше лет вы курите, тем выше ваш риск.

Курение вызывает болезни сердца посредством множества механизмов, но самый важный фактор, по-видимому, будет повреждения эндотелия, который выстилает внутри наши артерии. Помните, эндотелиальные клетки защищают от попадания холестерина в стенки сосудов. Угарный газ и другие химические вещества в табачном дыме повреждают эндотелий, разрушая барьер и давая возможность бляшкообразующим окисленным ЛПНП проникнуть в артерии. Воздействие табака настолько мощно, что даже пассивное курение живущих или работающих рядом с курильщиками повышает риск развития ИБС. И не обманывайте себя, думая, что бездымный табак представляет собой безопасную альтернативу, он тоже увеличивает риск ишемической болезни сердца.

Несмотря на хорошо известный риск, 50 миллионов взрослых американцев (21 % населения) продолжают курить. Эта огорчительная статистика фактически представляет собой прогресс. Число курильщиков резко возросло во время и сразу после Второй мировой войны, достигнув пика в 42 % населения в 1965 г. Мы снизили процент курильщиков в два раза, но нам еще предстоит долгий путь.

Люди продолжают курить, несмотря на многочисленные предупреждения о вреде для здоровья и графические изображения того, что может сделать курение, потому что никотин вызывает привыкание. В течение нескольких секунд с момента затяжки сигаретой никотин достигает мозга курильщика, вызывая целый каскад химических реакций, которые производят ощущение расслабленности и эйфории.

Эксперты по наркомании относят зависимость от никотина к тому же классу, что и зависимость от запрещенных наркотиков, таких как кокаин и героин. Как и с этими наркотиками, табакозависимость имеет экономические последствия, а это означает, что на продаже табака делают деньги. Следовательно, табачные компании имеют богатый опыт манипулирования содержанием никотина в сигаретах, чтобы поощрять и поддерживать табакозависимость.

Мы видим мощный и трагический эффект зависимости от табакокурения в нашей повседневной практике. Почти каждый кардиолог имеет некоторые версии этого мучительного обмена вопросами и ответами при опросе пациента на следующий день после инфаркта.

Врач. Вы курите?

Больной. Нет.

Врач. Вы когда-нибудь курили?

Больной. Да.

Врач. Когда вы бросили курить?

Больной. Вчера вечером.

С сокрушительной болью и ужасом инфаркта, еще свежего в его памяти, пациент решает бросить курить, убедив себя, что он больше не курильщик. Но во многих случаях ситуация не изменится в ближайшее время после выписки из больницы. Мы осматриваем многих пациентов, которые возобновили курение вскоре после возвращения домой из больницы, даже после перенесенного инфаркта или операции на сердце. Вы можете ожидать, что те, кто только что испытал дискомфорт и стресс от операции на открытом сердце, испугается, и сама идея возобновления курения его устрашит. К сожалению, власть привычки толкает человека прикурить «последнюю» сигарету. Мы делаем все возможное, чтобы помочь им понять, что ставки высоки, в то время как польза отказа от курения реальна и достигается быстро.

Повреждения сердца, вызванные курением, не обязательно неизменные. Примечательно, что риск развития ишемической болезни сердца у курящих быстро снижается, как только пациент прекращает курить. Около половины избыточного риска ИБС исчезает в течение одного года после отказа от курения, и этот риск продолжает падать со временем; после десяти лет воздержания от табака риск ИБС у экс-курильщика практически идентичен риску того, кто никогда не курил. Однако, как скажет вам любой бывший (или пытающийся стать бывшим) курильщик, бросить курить очень трудно.

Как сказал Марк Твен: «Бросить курить легко. Я делал это сотни раз».

Сегодня курильщик имеет больше доступных опций себе в помощь, чем было у Твена. Хотя мы признаем, что все люди разные, и нет единой стратегии, которая сработает для всех, одна стратегия почти всегда обречена на провал: решение постепенно сокращать число сигарет. Исследования показывают, что почти все курильщики могут относительно легко уменьшить количество потребляемых ими сигарет, и на первый взгляд такой вывод звучит многообещающе. Однако при измерении концентрации продуктов распада никотина в моче ученые обнаружили, что они фактически остаются неизменными у пациентов даже по мере того, как они сокращают употребление сигарет.

Как же это может быть? Ответ на этот вопрос был получен, когда исследователи поняли, что курильщики, которые сокращают число выкуриваемых сигарет, на самом деле стараются извлечь из каждой выкуренной ими сигареты как можно больше: они вдыхают глубже, задерживают дым в легких дольше и докуривают каждую сигарету до самого конца, неосознанно увеличивая до предела потребление никотина из каждой сигареты.

Многие нуждаются в небольшой фармакологической помощи, чтобы бросить курить, и мы думаем, что это просто прекрасно. Никотинзаместительная терапия с использованием жевательной резинки или накожных пластырей значительно повышает ваши шансы бросить курить. Как только вы прекратите курить, постепенно сократить потребление никотиновой жевательной резинки и пластырей обычно бывает не слишком сложно. Новый препарат под названием варениклин (Chantix) также помогает некоторым пациентам. С помощью химического эффекта, похожего на действие никотина, варениклин снижает тягу к сигаретам. Исследования подтверждают его эффективность в помощи мотивированным пациентам бросить курить. Однако этот препарат является спорным, поскольку вызывает у некоторых пациентов серьезные психологические побочные эффекты, в том числе беспокойство, гнев и мысли о самоубийстве. Антидепрессант бупропион (Zyban), рекламируемый как лекарство для прекращения тяги к курению, также помогает некоторым пациентам бросить курить. Однако бупропион может повышать давление, а также вызвать изменения в поведении, редко и судороги. Независимо от того, используете вы или не используете эти препараты или методы лечения, чтобы помочь себе бросить курить, важно, что вы не оставляете этих попыток. Успешно бросившие курить обычно сообщают о многих неудачных попытках, предпринятых до достижения долгосрочного успеха.

В то время как ежедневные новости предупреждают, что ожирение (особенно абдоминальное ожирение) наиболее важный модифицируемый фактор риска развития ИБС, реальная угроза, вероятно, происходит от плохой компании, которую поддерживает ожирение. У людей с абдоминальным ожирением часто развивается целое созвездие факторов риска, которые включают в себя повышенное кровяное давление, низкий уровень холестерина ЛПВП, повышенный уровень триглицеридов, диабет, увеличение окружности талии. Если у человека есть три или более из этих факторов риска, считается, что у него или у нее имеется метаболический синдром. Это спорный вопрос среди врачей, ведь некоторые специалисты утверждают, что это не более чем скопление отдельных факторов риска. Другие доктора утверждают, что эти факторы синергитичны в своем влиянии на развитие ишемической болезни сердца, и это означает, что их комбинация представляет еще большую угрозу для пациента, чем сумма отдельных факторов.

Почему увеличение окружности талии является критерием метаболического синдрома? Разве не все жиры одинаково плохие? Когда дело доходит до ожирения, большинство научных данных говорят о различиях в рисках для здоровья для пациентов с формой тела в виде яблока и груши. Люди, у которых лишний жир вокруг живота (форма яблока), подвергаются большему риску развития сердечных заболеваний, чем люди с большими ягодицами и бедрами (груши). Хотя некоторые новые исследования ставят под сомнение это различие, утверждая, что все жиры в организме, независимо от того, где они располагаются, одинаково опасны, мы считаем, что такое различие существует. Жировые клетки, которые накапливаются на животе, метаболически более активны, чем жир в других частях тела, и вызывают резистентность к инсулину (признак диабета 2-го типа) и вырабатывают вещества, усиливающие воспаление. Это объясняет, почему у женщин с большими бедрами (форма груши), но с не очень широкой талией вероятность развития ИБС не столь велика, как у женщин с формой фигуры в виде яблока. Мужчины, к своему несчастью, как правило, имеют тенденцию к набору жира на животе, что в большей мере связано с развитием ИБС.

Если вы носите лишние килограммы, независимо от того, где они располагаются, мы призываем вас следовать разумному плану снижения веса. Большинство причудливых диет не работает в долгосрочной перспективе. Программа умеренного ограничения калорий в сочетании с физическими упражнениями остается лучшей стратегией для устойчивой потери веса.

Хотя вы в состоянии изменить основные классические факторы риска ИБС, вы не можете повернуть время вспять и изменить свой возраст. Заболеваемость ишемической болезнью сердца с возрастом возрастает. Как мы отмечали ранее, инфаркты редко встречаются у мужчин моложе 35 лет или у женщин моложе сорока пяти. Для обоих полов риск сердечных заболеваний резко увеличивается с возрастом, но женщины имеют более низкий общий риск сердечных заболеваний, чем мужчины, но только до наступления менопаузы, после которой они медленно догоняют мужчин. Вам не нужен анализ крови или последнее сканирование для оценки этого фактора риска. Сохраняйте здоровье своего сердца в любом возрасте и будьте особенно бдительны, когда достигнете среднего возраста.

Семейный анамнез остается одним из наиболее важных немодифицируемых факторов для оценки вашего риска развития коронарной болезни сердца. Если у одного из ваших родителей, брата или сестры развивается ИБС в возрасте до 55 лет, риск развития ИБС у вас увеличивается в полтора-два раза. Этот повышенный риск, связанный с семейным анамнезом, не зависит от других факторов риска, таких как курение, диабет, повышенный уровень холестерина или гипертония.

Точная связь между семейным анамнезом и ИБС является предметом интенсивных научных исследований. Не существует единого «гена болезни сердца», хотя многие гены вносят свой вклад в ее развитие. Если у вас отягощенный семейный анамнез ИБС, держите ситуацию под контролем, так как когда-нибудь у нас будет генетический тест, который позволит обнаруживать гены, способствующие ИБС.

Наш совет для людей с отягощенным семейным анамнезом сердечных заболеваний всегда один: делайте все возможное, чтобы уменьшить факторы риска, которые вы в состоянии изменить. Мы рекомендуем более активное профилактическое лечение пациентам с сильным семейным анамнезом, например благосклонное к использованию статинов у больных, которых в противном случае могли бы счесть пограничными кандидатами на лечение для снижения холестерина. При надлежащем отношении семейный анамнез сердечных болезней – это не смертельный приговор. Хотя, возможно, вы ничего не сможете сделать с рыжими волосами и веснушками, которые унаследовали от родных со стороны отца, но вполне сумеете значительно изменить в лучшую сторону прогноз здоровья вашего сердца.