Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

The Clinician's Guide to CBT Using

MIND OVER MOOD

SECOND EDITION

Christine A. Padesky

with Dennis Greenberger

Права на издание получены по соглашению с The Guilford Press. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© 2020 Christine A. Padesky and Dennis Greenberger

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2022

© Издание на русском языке ООО «Прогресс книга», 2022

© Серия «Psychology workbook», 2022

Об авторах

Кристин А. Падески – клинический психолог, соучредитель Центра когнитивной психотерапии в городе Хантингтон-Бич, Калифорния; соавтор шести книг, включая бестселлер по самопомощи «Разум рулит настроением». Доктору Падески была присуждена премия Аарона Т. Бека от Академии когнитивной терапии (в настоящее время – Академия когнитивной и поведенческой терапии, ACBT) за значительный многолетний вклад в области когнитивной терапии, премия «За вклад в развитие психологии» от Калифорнийской ассоциации психотерапии, а также премия «Выдающийся психотерапевт в области КПТ» от Британской ассоциации поведенческой и когнитивной терапии (BABCP). Кристин А. Падески является заслуженным основателем АСВТ и почетным членом ВАВСР. По мнению представителей BABCP, книга Кристин А. Падески «Разум рулит настроением» является самым значительным произведением в области КПТ за весь период существования когнитивно-поведенческой терапии. Доктор Падески провела множество семинаров для более чем 50 000 психотерапевтов во всем мире и пользуется уважением за дар интегрировать теорию, практику, творческий подход и умение применять психотерапевтические навыки на практике. Она проводит консультации по всему миру и создает обучающие аудио- и видеоматериалы для психотерапевтов. Ею созданы сайты www.mindovermood.com (научно-популярный) и www.padesky.com (для специалистов в области психического здоровья).

Деннис Гринбергер – доктор наук, клинический психолог, основатель и директор Центра по лечению тревоги и депрессии в городе Ньюпорт-Бич, Калифорния. В прошлом основал и возглавлял ACBT, занимая пост президента Академии. Доктор Гринбергер преподавал в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, был учеником Аарона Т. Бека и Джудит С. Бек. Имеет долгий опыт в области когнитивно-поведенческой психотерапии, выступал на конференциях внутри страны и за рубежом. Доктор Гринбергер является соавтором книги «Разум рулит настроением», второе издание. Создатель веб-сайта www.anxiety&depressioncenter.com.

Предисловие

Благодарим вас за то, что вы используете второе издание книги «Разум рулит настроением» (РРН2) в своей психотерапевтической практике. РРН2 была создана, чтобы помочь читателям выработать навыки, позволяющие справиться с депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и стыда; улучшить взаимоотношения с людьми и добиться большего благополучия. В этом клиническом руководстве рассказывается о том, как поэтапно освоить техники работы с клиентами на основе РРН2, а также как и когда оптимально использовать все 60 рабочих листов с заданиями, которые в нем приводятся. Также в этом руководстве вы найдете практические советы и принципы, которые отражают последние достижения и наработки в области когнитивно-поведенческой терапии с момента выхода в свет первого издания книги «Разум рулит настроением».

Пусть это руководство всегда будет у вас под рукой, чтобы вы могли заглянуть в него и воспользоваться всем тем ценным, что в нем есть, всякий раз, когда вам это понадобится. Материал в нем излагается пошагово, а это значит, что запланированные психотерапевтические действия можно легко возобновить в памяти в промежутках между сеансами психотерапии. Например, если вы предполагаете провести поведенческий эксперимент, вы можете повторить его этапы, прочитав главу 7 перед приемом. Если вы с клиентом планировали поведенческий эксперимент на предыдущей сессии, то в главе 7 вы найдете рекомендации по разбору того, что произошло. Действия могут варьироваться в зависимости от того, подтверждают ли результаты эксперимента прогнозы, сделанные на прошлом приеме.

Я (Кристин А. Падески) написала первые 14 глав этой книги, исходя из предыдущих сорока лет своей терапевтической практики на основе принципов КПТ, а также моего опыта обучения когнитивно-поведенческой терапии по всему миру, в котором приняли участие более 50 000 психотерапевтов во время тренингов, семинаров и вебинаров. «Разум рулит настроением» отражает мои представления о том, как лучше применять когнитивно-поведенческую терапию. Обратная связь и вопросы по итогам моих семинаров и консультаций позволили мне понять, как принципы РРН2 могут помочь психотерапевтам сориентироваться в проблемных ситуациях, разобраться в недоразумениях и справиться с трудностями, чтобы получить лучшие результаты в терапии. Деннис Гринбергер написал заключительную главу этой книги, призванную научить максимально эффективно использовать РРН2 в групповой терапии, эффективность которой часто недооценивается. Основанная на его 35-летнем опыте работы и глубоких знаниях в области групповой психотерапии на основе КПТ, а также опыте контроля за группами, глава 15 иллюстрирует протоколы двух типов групповой терапии на основе РРН2 от сессии к сессии.

Мы постарались привести простые и практически полезные описания методов РРН2 и КПТ, чтобы облегчить их применение психотерапевтам, только начинающим работать в сфере когнитивно-поведенческой терапии. В то же время психотерапевты, имеющие богатый опыт работы на основе КПТ, оценят то, что в подробно описанных диалогах между психотерапевтом и клиентом отражены нюансы и сложности, возникающие во время реальных приемов. Даже при использовании методов на основе доказательной психотерапии в процессе терапии временами возникают затруднения. В тексте содержатся рекомендации по работе в сложных ситуациях, где рассматривается множество распространенных проблем, с которыми сталкиваются психотерапевты.

Мы не только рассказываем о том, что делать во время курса психотерапии и как именно это делать, но и объясняем, когда и для чего следует использовать принципы РРН2 или отказаться от их применения в каждом конкретном случае. Кроме того, мы приводим ссылки на научные исследования, на основе которых созданы те методы, которым мы обучаем. Быть в курсе последних научных новостей чрезвычайно важно. Иногда те терапевтические подходы, которые и психотерапевт, и клиент считают эффективными, на самом деле могут снизить шансы на выздоровление клиента. Понять, что в процессе психотерапии более полезно, а что менее полезно, лучше, чем ничего не делать. Таким образом мы узнаем, как эффективнее помогать нашим клиентам. И все же слишком большое количество данных, основанных на реальных фактах, может представлять сложность для использования в текущей деятельности. В этом руководстве мы кратко излагаем и даем ссылки на результаты недавних исследований, которые, вероятнее всего, выдержат испытание временем. Психотерапевты могут следовать принципам, рекомендованным в этом руководстве, и быть уверенными в том, что они применяют РРН2 в соответствии с научно доказанными данными, на которые опирается эта книга.

Рассказывая о том, как лучше применять РРН2, мы надеемся, что это руководство позволит вам испытывать больше удовольствия от совместной работы с клиентами, поможет им совершать открытия и осваивать те навыки, которые станут фундаментом для устойчивых позитивных изменений. Если вы обнаружите проблемы, которые не затрагиваются в этой книге и к которым применимы принципы РРН2, пожалуйста, напишите нам. Возможно, мы порекомендуем стратегии, с помощью которых вы сможете преодолеть возникающие препятствия. Благодаря вашим конструктивным отзывам будущие издания книги «Разум рулит настроением» и это клиническое руководство помогут еще большему количеству людей.

Благодарности

Каждый раз, когда я пишу, меня вдохновляют и учат чему-то множество психотерапевтов, которых я имела удовольствие обучать и с кем подружилась за долгие годы. Кейт Гиллеспи заслуживает особой благодарности, потому что именно она убедила меня включить в книгу целый ряд бесед, которые действительно необходимы психотерапевтам, осваивающим КПТ, и потому что она хотела, чтобы мы написали эту книгу. Макс Имс предложил мне оформить книгу как пошаговое руководство для каждой главы второго издания «Разум рулит настроением» (РРН2) в качестве альтернативы чисто диагностическому подходу, как было в первом издании. Это было блестящее предложение, и в результате я приступила к созданию гораздо более практико-ориентированной и полезной книги. Психотерапевты, которые встречались со мной на консультациях во время написания этой книги, повлияли на этот проект, задавая вопросы, побудившие меня к более подробному описанию клинических случаев. Многие психотерапевты, с энтузиазмом принимавшие участие в моих тренингах за последние несколько десятилетий, подсказали мне, какие особенно вдохновляющие и ценные идеи необходимо включить в эту книгу, а какие из них могут сбить толку и требуют дополнительных пояснений. Посещая разные города, я слышала множество вопросов, на которые постаралась ответить в этой книге.

Благодарю нашего редактора Китти Мур и моего соавтора Денниса Гринбергера, который не торопил меня и позволил в спокойной обстановке создать именно ту книгу, которую я задумала. Их поддержка и вера в то, что у меня получится что-то стоящее, помогали мне во время длительной работы над текстом. Деннис всегда был готов почитать и обсудить наброски глав; а еще он забрасывал меня электронными письмами со словами одобрения. Барбара Уоткинс оценивала все с редакторской точки зрения и всякий раз вносила конструктивные предложения, когда в тексте ей попадалось нечто заслуживающее вмешательства. Все редакторы и выпускающие редакторы в издательстве Guilfor внесли в создание книги максимальный вклад. Особую благодарность хочется выразить зоркому редактору Мэри Спрейберри, менеджеру по проектам издательства Анне Брекетт, волшебнику-дизайнеру Полу Гордону и команде маркетинга под руководством Мэриан Робинсон.

Моя глубочайшая благодарность Кэтлин Муни, моему партнеру и соратнику в создании инновационной терапии, с которой мы вместе проработали всю жизнь. Как только у меня был закончен черновик рукописи, она неделю за неделей вычитывала главы этой книги, предлагая кое-что улучшить, и благодаря ее усилиям все стало гораздо понятнее и читабельнее. Она даже придумала символы для клинических советов и памяток в этой книге. Кэтлин – талантливый психотерапевт, и я доверяю ее мнению по клиническим вопросам. Все хорошее, что есть в этой книге, стало еще лучше благодаря тому, что она щедро потратила на это свое время и внимание, помогая усовершенствовать текст. Мы работали в таком тесном контакте с самого начала нашей профессиональной карьеры в области психотерапии, что она, как никто другой, могла точно определить, когда мой врачебный голос «говорит правду». В качестве соавтора наших программ тренингов начиная с 1983 года Кэтлин также помогала мне отточить мою врачебную интуицию и научиться работать более осознанно. Она снова и снова подталкивала меня к созданию второго издания этой книги, пока и моя интуиция, и мои знания не получили в ней полного выражения.

Аарон Т. Бек был моим наставником и другом с самого начала моей карьеры. Он был так добр ко мне, что я всю жизнь пытаюсь идти по его стопам и стараюсь вдохновить следующие за мной поколения психотерапевтов. В последние годы общение со студентами-старшекурсниками доставляет мне особое удовольствие. Они – будущее психотерапии, и я постоянно думала о них, когда писала эту книгу. Каждому новому поколению психотерапевтов необходимо освоить психотерапию от «а» до «я». Мне очень хотелось создать такую книгу, о которой я сама мечтала бы, когда постигала профессию психотерапевта, и которая так и стояла бы на моей книжной полке до сегодняшнего дня. Надеюсь, у меня это получилось.

Прежде всего я хотел бы выразить свою глубочайшую признательность моей жене Дейдре и моим детям, Элизе и Аланне. На протяжении всей моей жизни они были для меня источником неизменной поддержки. Они – смысл, свет и радость моей жизни.

Также я хотел бы выразить признательность и благодарность коллегам из Центра по лечению тревоги и депрессии – Перри Пассаро, Шанне Фармер, Роберту Йилдингу, Джеми Лессеру, Дэвиду Линдквисту и Дженни Морган. Они были для меня постоянным источником вдохновения. Работая вместе с ними, я многому научился и продолжаю учиться каждый день.

Наконец, я хотел бы выразить благодарность моим учителям и наставникам Аарону и Джудит Бек. Проведенное с ними время сформировало меня как профессионала, и я надеюсь, что мой вклад в эту книгу поможет в дальнейшем продвижении их видения и того, что они создали.

Раздел I

Распаковка принципов метода «Разум рулит настроением»

Глава 1

Как пользоваться этим клиническим руководством

Это клиническое руководство – не просто объяснение, как, когда и почему нужно пользоваться вторым изданием книги «Разум рулит настроением» в процессе лечения. Здесь демонстрируется множество лучших способов применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Эта книга играет роль опытного психотерапевта, практикующего КПТ, который находится рядом в кабинете, помогает сделать правильный выбор во время терапии и направляет вас на протяжении всей вашей работы.

Мы предоставляем вам детальное руководство для каждого упражнения и рабочего задания во втором издании книги «Разум рулит настроением: измени мысли, привычки, жизнь» (РРН2 – СПб.: Питер, 2022). Это клиническое руководство поможет вам найти практические и творческие подходы к применению РРН2 в работе с вашими клиентами. Мы рекомендуем вам постоянно держать под рукой открытую книгу «Разум рулит настроением» во время чтения этого клинического руководства. Комментарии и клинические примеры в данной книге станут более понятными, если вы будете видеть сопутствующий текст и упражнения, о которых здесь идет речь. Независимо от того, является ли для вас система «Разум рулит настроением» чем-то новым или вы используете ее в терапии уже давно, это клиническое руководство расширит ваши знания и предложит новые идеи для проведения индивидуальных приемов, работы с парами и группами. Мы убеждены, что эта книга будет способствовать вашему развитию как специалиста в области когнитивно-поведенческой терапии.

Структура этого клинического руководства

В главах 2–13 этого клинического руководства (остальных главах раздела I) подробно объясняется вся информация, изложенная в каждой из глав РРН2. В них вы найдете детальные инструкции о том, как и когда применять все 60 заданий из второго издания книги «Разум рулит настроением» в соответствии с практикой доказательной психотерапии. В этих главах представлены клинические обоснования методов лечения, а также разъясняются причины, по которым мы обучаем некоторым навыкам в определенном порядке клиентов с конкретными диагнозами.

Приводятся примеры принципиально важных лечебных процедур и подробные записи диалогов врача и клиентов, которые рассматриваются с точки зрения теории КПТ и доказательной психотерапии. Каждая из этих глав, кроме главы 13, завершается разделом «Разрешение проблемных ситуаций», где рассматриваются часто встречающиеся клинические трудности и стратегии их преодоления. Вместо этого раздела в главе 13 приводится описание того, как заключительная часть книги «Разум рулит настроением» помогает разрешить наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются клиенты.

Памятка

Это клиническое руководство предназначено для опытных врачей, а также для выпускников факультетов психиатрии и психологии медицинских вузов, независимо от того, знакомы ли они с когнитивно-поведенческой терапией.

Мы рекомендуем держать открытым второе издание книги «Разум рулит настроением», чтобы сразу же найти там то, что вас интересует, когда вы будете читать это клиническое руководство. Кроме этой первой главы, далее в каждой главе вы найдете:

• обобщение данных новейших исследований и методов лечения на основе доказательной психотерапии;

• советы о том, как организовать индивидуальный подход при работе на основе второго издания книги «Разум рулит настроением»;

• раздел «Разрешение проблемных ситуаций» о преодолении часто встречающихся трудностей во время терапии тех состояний, о которых идет речь в главе (за исключением главы 13, в которой вместо этого раздела содержится обсуждение того, как эпилог РРН2 помогает разрешить наиболее распространенные проблемы клиентов);

• диалоги терапевта и клиентов, помогающие лучше понять, как эффективно выполнять принципиально важные этапы терапии.

Пока вы полностью не освоили содержание РРН2, просматривайте главы клинического руководства, соответствующие каждой из глав и заданий книги, которые вы используете в работе со своими клиентами. Периодически освежая их в памяти, вы сможете оптимально применять второе издание книги «Разум рулит настроением».

В центре внимания части II этой книги «“Разум рулит настроением” в контексте» (главы 14 и 15) – принципы и примеры использования РРН2 в индивидуальной, групповой психотерапии и терапии пар. Каждую из этих глав также завершает раздел «Разрешение проблемных ситуаций».

Как пользоваться этой книгой

Данные исследований показывают, что КПТ более эффективна, если психотерапевты действуют в соответствии с ее моделью и соблюдают ее принципы (Simons et al., 2010). РРН2 и это клиническое руководство составлялись с целью помочь вам придерживаться этой модели, следуя принципам, эффективность которых доказана, благодаря чему вы сможете достичь устойчивых и качественных результатов.

Какую пользу могут извлечь из этого руководства опытные психотерапевты

Даже опытные психотерапевты, применяющие КПТ, подвергаются «дрейфу сознания» и перестают следовать лучшим практикам. Иногда работа с одним или несколькими клиентами становится хаотичной или несфокусированной. Психотерапевт начинает работать, не ориентируясь на план лечения в соответствии с доказательной психотерапией, и ему может быть трудно понять, как к нему вернуться. Разделы «Разрешение проблемных ситуаций» раскрывают причины подобных затруднений и предлагают решения таких проблем на примерах конкретных случаев терапии. Лаконичные выводы на основе доказательной психотерапии из этого руководства помогают найти ответы на вопросы о том, как лечить расстройства, с которыми приходится не так часто сталкиваться.

Кроме того, опытные психотерапевты, использующие КПТ, иногда работают в слишком высоком темпе и не обучают клиентов тем фундаментальным навыкам, которые, по данным исследований, обеспечивают лучшие результаты лечения и снижают частоту рецидивов. В нашем клиническом руководстве приводятся подробные объяснения системы обучения таким навыкам, а РРН2 предлагает письменные упражнения, позволяющие оценить степень понимания и освоения их клиентом. Психотерапевты периодически проверяют, какие навыки усвоены их клиентами, а какие все еще необходимо усвоить, обращаясь к списку контрольных вопросов из второго издания книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 14.6, РРН2, с. 282–285)[1]. В этом рабочем листе перечисляются некоторые основные навыки, в том числе связанные с процессом терапии проблем с настроением. Это письменное задание помогает терапевтам убедиться, что клиенты усваивают навыки, необходимые для улучшения и стабилизации их состояния.

Как использовать это клиническое руководство при обучении и при супервизии

РРН2 и это руководство для врачей можно использовать в качестве дополнительных материалов при обучении терапевтов. В этих книгах содержится обзор основных методов и процессов КПТ.

Использование при обучении

Это клиническое руководство представляет собой системные рекомендации для обучения врачей, поскольку советы по применению терапевтических принципов РРН2 основаны на проверенных данных, исходя из которых и были сформированы эти методы лечения. Объяснения и задания в РРН2 помогают получить подробное представление о том, усвоение каких именно навыков КПТ пойдет на пользу клиентам, и это руководство научит применять такие навыки более эффективно.

Когда начинающие психотерапевты в сфере КПТ концентрируются на применении нескольких навыков одновременно, например разрабатывают порядок действий или выявляют автоматические мысли, обучение происходит гораздо быстрее. Практикуя компонентные навыки с несколькими клиентами, психотерапевты могут научиться варьировать клинические методы в работе с клиентами, которым поставлен различный диагноз, у которых разные характеры, различная культура и стили обучения. Осваивая КПТ в группе или во время аудиторных занятий, каждый психотерапевт может обсудить свой опыт применения компонентных навыков КПТ, и, таким образом, все участники учебной группы получают пользу от процесса обучения и обмена мнениями. В группе можно обговорить стратегии преодоления тех трудностей, которые представляются неразрешимыми психотерапевтам, работающим в одиночку. Так психотерапевты научатся творчески применять стандартные методы лечения в различных ситуациях, чтобы эффективно помогать широкому кругу клиентов.

Врачи-супервизоры или те, кто обучает когнитивно-поведенческой терапии, могут применять РРН2 и это клиническое руководство для иллюстрации процессов КПТ студентам. Например, вопросы и блоки «Полезные советы» в РРН2 можно использовать в качестве шаблонов стратегий опроса клиента психотерапевтом во время приема. В РРН2 приводятся конкретные стандартные примеры из клинической практики, которые могут стать предметом обсуждения для врачей, проходящих обучение, и которые они затем могут использовать на практике. Так, курс по применению КПТ для лечения депрессии можно проиллюстрировать реакцией клиентов на КПТ, воспользовавшись разделами книги РРН2 с примерами терапии Бена и Мариссы, страдавших депрессией. Ведущий курса может предложить участникам обучающей программы сравнить симптомы депрессии у Бена и у Мариссы, их анамнез, отношение к терапии и уровень когнитивных навыков, информацию о чем можно найти в конкретных диалогах психотерапевта и каждого из этих клиентов, а также в дневниках мыслей, которые они вели (например, РРН2, глава 9). Поскольку Бен и Марисса являются примерами двух совершенно разных проявлений депрессии и реакций на психотерапию, это богатая пища для размышлений психотерапевтов, которые изучают тонкости применения КПТ для лечения депрессии.

Студенты многих университетов во всем мире практиковали и изучали навыки КПТ в рамках учебных курсов применительно к собственным настроениям, убеждениям и поведению, используя задания из книги «Разум рулит настроением». На примерах конкретных клиентов из РРН2 и клинических данных из этого руководства можно изучить негативные убеждения психотерапевтов о различных аспектах когнитивно-поведенческой терапии. Например, не подавила ли структура КПТ-терапии эмоции Мариссы, о которой рассказывается в РРН2? Каким образом психотерапевт контролирует или не контролирует происходящее на приеме в диалогах с клиентом, о которых идет речь в этом клиническом руководстве? Каким образом структура лечения позволяет клиенту в большей степени взять контроль в свои руки? Могут ли студенты найти примеры в РРН2, которые доказывают, что действия психотерапевта или подавляют взаимоотношения во время лечения, или стимулируют их?

Супервизия

В самом начале работы с супервизором стажеры могут дать оценку уровню своих исходных знаний и навыков в отношении целого ряда ключевых компетенций КПТ, используя список контрольных вопросов из книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323). Супервизоры могут по своему усмотрению изменить эти задания, попросив стажеров оценить их предыдущий опыт и указать, насколько уверенно они могут обучать клиентов каждому из указанных навыков. Ответы стажеров помогут точнее сформулировать цели обучения, которые будут объектом супервизии. Можно предложить стажерам выделить те конкретные навыки, которые им хотелось бы максимально освоить и развить в результате курса работы под руководством супервизора, а тот, в свою очередь, может впоследствии рекомендовать дополнительные навыки, которые важно приобрести. В идеале супервизоры совместно со стажерами разрабатывают план обучения, стараясь отразить в нем конкретную специфику тех клиентов, с которыми работают стажеры.