Cannabis und Cannabinoide

Prof. Dr. med. Kirsten R. Müller-Vahl

Medizinische Hochschule Hannover

Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie

Carl-Neuberg-Str. 1

30625 Hannover

Dr. med. Franjo Grotenhermen

Bahnhofsallee 9

32839 Steinheim

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstr. 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-548-8 (eBook: ePub)

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2020

Dieses Werk ist einschließlich aller seiner Teile urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. In vorliegendem Werk wird zur allgemeinen Bezeichnung von Personen nur die die männliche Form verwendet, gemeint sind immer alle Geschlechter, sofern nicht gesondert angegeben. Sofern Beitragende in ihren Texten gendergerechte Formulierungen wünschen, übernehmen wir diese in den entsprechenden Beiträgen.

Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Daher kann der Verlag für Angaben zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen (zum Beispiel Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen) keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.

Produkt-/Projektmanagement: Pauline Braune & Susann Weber, Berlin

Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin

Layout, Satz, Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

Zuschriften und Kritik an:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, lektorat@mwv-berlin.de

Unter Mitarbeit von

Markus Berger

Nachtschatten Verlag

Felsberg

Dr. med. univ. Kurt Blaas

Ordination Dr. Kurt Blaas

Wien, Österreich

Prof. Dr. jur. Lorenz Böllinger

Universität Bremen

Fachbereich Rechtswissenschaft

Bremen

Michael Carus

nova-Institut GmbH

Chemiepark Knapsack

Hürth

Robert Connell Clarke

BioAgronomics Group Consultants

Los Angeles, USA

Dr. Manfred Fankhauser

Bahnhof Apotheke Langnau AG

Langnau, Schweiz

Dr. jur. Jürgen Fleck

Rechtsanwälte Dr. Fleck, Riedel und Stegenwallner

Berlin

Sebastian Glathe

Kanzlei Glathe & Kollegen

Freiburg im Breisgau

Prof. Dr. Sven Gottschling

Universitätsklinikum des Saarlandes

Zentrum für Palliativmedizin und

Kinderschmerztherapie

Homburg/Saar

Dr. med. Franjo Grotenhermen

Steinheim

Prof. Dr. rer. nat. Burkhard Hinz

Universitätsmedizin Rostock

Institut für Pharmakologie und Toxikologie

Rostock

Prof. Dr. Beat Lutz

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-

Universität Mainz

Institut für Physiologische Chemie

Mainz

Prof. Dr. med. Kirsten R. Müller-Vahl

Medizinische Hochschule Hannover

Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und

Psychotherapie

Hannover

Dr. Mustafa Temmuz Oglakcioglu

Universität Erlangen-Nürnberg

Lehrstuhl für Strafrecht, Strafprozessrecht und

Rechtsphilosophie

Institut für Strafrecht, Strafprozessrecht,

Kriminologie

Erlangen

Dr. rer. nat. Robert Ramer

Universitätsmedizin Rostock

Institut für Pharmakologie und Toxikologie

Rostock

Prof. Dr. med. Christoph Schindler

Medizinische Hochschule Hannover

CRC Core Facility

Hannover

Dr. Oliver Tolmein

Kanzlei Menschen und Rechte

Hamburg

Dr. Bernd Werse

Goethe-Universität

Institut für Sozialpädagogik und

Erwachsenenbildung

Fachbereich Erziehungswissenschaften

Frankfurt am Main

Vorwort

Cannabis als Medikament – moderne Medizin oder ein Schritt zurück ins Mittelalter?

Brauchen wir heutzutage eine Pflanze wie Cannabis als Medikament, obwohl wir chemisch definierte und charakterisierte synthetische Substanzen zur Verfügung haben? Bietet Cannabis Vorteile, die andere Präparate nicht aufweisen? Ist Cannabis ein wirksames Schmerzmittel?

Die überwiegende Mehrzahl derjenigen Ärzt/-innen, die cannabisbasierte Medikamente einsetzen, sind davon überzeugt, dass sowohl Cannabis als Gesamtpflanze als auch einzelne Cannabinoide und Cannabisextrakte eine Erweiterung des Behandlungsspektrums darstellen und in zahlreichen Indikationen sinnvoll eingesetzt werden können – insbesondere dann, wenn etablierte Medikamente nicht zu einer ausreichenden Symptomverbesserung oder nicht tolerablen Nebenwirkungen führen.

Cannabis als reines Schmerzmittel zu bezeichnen, wird dem Wirkspektrum der Pflanze sicherlich nicht gerecht: Chronische Schmerzen unterschiedlicher Genese stellen zwar eine wichtige – und mittlerweile etablierte – Indikation in der Behandlung mit Cannabis und Cannabinoiden dar. Nicht nur die klinische Praxis, sondern auch die Ergebnisse aktueller Studien zeigen aber, dass cannabisbasierte Medikamente bei einer großen Zahl weiterer Symptome und schwerwiegender Erkrankungen wirksam sind.

Cannabis ist aber kein „Allheilmittel“, das bei allen Patient/-innen – auch nicht bei Patient/-innen mit einer chronischen Schmerzstörung – wirksam und verträglich ist. Dies ist aber ein Umstand, der von praktisch allen etablierten Medikamenten bekannt ist. So wird angenommen, dass Medikamente auf Cannabisbasis bei etwa einem von 3–5 Patient/-innen mit chronischen Schmerzen wirksam und zugleich verträglich sind. Laut Berechnungen der Deutschen Schmerzliga leiden in Deutschland 4 bis 5 Millionen Menschen an einer chronischen Schmerzstörung, die zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung führt. Dies bedeutet, dass bei immerhin etwa 1 Million Schmerzpatient/-innen eine sinnvolle Behandlung mit einem Cannabismedikament möglich wäre. Anhand solcher Bespiele wird deutlich, welches Potenzial und sozialmedizinische Relevanz Cannabismedikamente aufweisen.

Momentan kann trefflich von einem „Cannabis-Dilemma“ gesprochen werden: Es gibt gut begründete Hinweise darauf, dass cannabisbasierte Medikamente bei einer ungewöhnlich großen Zahl von Erkrankungen wirksam sind, nur fehlen derzeit für viele Indikationen Studien in ausreichender Anzahl und Qualität, um dies wissenschaftlich zu belegen. Es wird noch viele Jahre dauern, bis auch nur annähernd geklärt werden kann, in welchen Indikationen welches spezielle cannabisbasierte Medikament in welcher Darreichungsform wirksam ist.

Wegen des anzunehmenden breiten Wirkspektrums der cannabisbasierten Medikamente profitieren möglicherweise besonders solche Patient/-innen von einer Therapie, bei denen zahlreiche verschiedene Symptome bestehen, die mutmaßlich auf Cannabinoide ansprechen, etwa Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitmangel, Spastik, Ängste und Depressivität.

Das im Jahr 2017 in Kraft getretene „Cannabis als Medizin-Gesetz“ hat in Deutschland die Möglichkeit geschaffen, Cannabis als Medikament zu verschreiben. Parallel wurde geregelt, unter welchen Voraussetzungen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Behandlung mit cannabisbasierten Medikamenten übernehmen müssen. Patient/-innen und Ärzt/-innen in vielen Ländern beneiden uns für diese gesetzlichen Regelungen. Das deutsche „Cannabis-Gesetz“ wird seither in zahlreichen Ländern als Vorbild für eigene gesetzliche Regelungen genutzt.

Bereits kurz nach Inkrafttreten des Gesetzes wurde aber auch deutlich, dass Anpassungen und weitere Verbesserungen des Gesetzes notwendig sind, damit möglichst viele Patient/-innen von der gesetzlichen Regelung profitieren können, der bürokratische Aufwand der praktischen Umsetzung nicht entgegensteht und die Kosten nicht explodieren. Eine erste Änderung trat daher bereits 2 Jahre später in Kraft und führte dazu, dass (i) ein Wechsel zwischen verschiedenen Cannabisblüten oder -extrakten sowie eine Änderung der Dosierung ohne erneute Genehmigung durch die Krankenkasse möglich wurden, (ii) eine Neuregelung getroffen wurde, wenn eine Behandlung mit einem cannabisbasierten Medikament während eines stationären Aufenthaltes eingeleitet wurde, und (iii) Maßnahmen ergriffen wurden, um die Kosten für eine Behandlung mit Medizinalcannabisblüten zu senken.

In diesem Buch geben führende Expert/-innen des deutschsprachigen Raums einen umfassenden Überblick über alle klinisch relevanten Aspekte zum Thema „Cannabis als Medizin“. Neben historischem Hintergrundwissen und theoretischen Grundlagen liegt der Schwerpunkt des Buches auf praktischen Aspekten der Behandlung inklusive konkreten Angaben zu Indikationen, Präparaten, Dosierungen und Nebenwirkungen. Abgerundet wird das Buch durch Übersichten zur rechtlichen Situation in Deutschland, der Schweiz und Österreich, Hinweise zur Behandlung von Kindern, Angaben zur Fahreignung, juristische Aspekte der Therapie und zahlreiche interessante Fallberichte.

Das vorliegende Buch stellt die erste umfassende Monografie zum Thema „Cannabis als Medizin“ in deutscher Sprache überhaupt dar und schließt damit eine Lücke. Wir wünschen allen Leser/-innen viel Spaß beim Studium und möchten unsere ärztlichen Kolleg/-innen ermutigen, eigene Behandlungserfahrungen mit cannabisbasierten Medikamenten zu sammeln. Seien Sie dabei versichert, dass es kaum ein anderes Medikament gibt, dass eine derart große therapeutische Breite aufweist und derart sicher und nebenwirkungsarm ist. Ihre Patient/-innen werden es Ihnen danken!

Wir bedanken uns bei unseren Patient/-innen, von denen wir viel über die Wirkungen cannabisbasierter Medikamente gelernt haben.

Dank des selbstlosen Einsatzes zahlreicher Patient/-innen – zum Teil auch unter Inkaufnahme juristischer Konsequenzen – wurde es erst möglich, dass wir heute mit dem „Cannabis-Gesetz“ in Deutschland eine Situation vorfinden, die für viele Patient/-innen eine Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten ermöglicht.

Wir bedanken uns bei all jenen Kolleg/-innen, Freund/-innen und Wegbegleiter/-innen, die sich seit Jahren mit uns gemeinsam unermüdlich für das Thema „Cannabis als Medizin“ engagieren“. Unser besonderer Dank geht dabei an die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V. (ACM).

Ein weiterer Dank geht an die Ärzt/-innen und Wissenschaftler/-innen weltweit, die durch ihre Forschungen zum Thema Cannabis in den letzten Jahren für einen enormen Wissenszuwachs gesorgt haben.

Schließlich bedanken wir uns bei den Patient/-innen, die an wissenschaftlichen Studien zur Erforschung der Wirksamkeit cannabisbasierter Medikamente teilgenommen haben und teilnehmen, da nur dadurch neue klinische Erkenntnisse gewonnen werden können.

Schließlich bedanken wir uns bei Thomas Müller-Vahl für seine Unterstützung bei der Formatierung des Manuskriptes.

Ein herzliches Dankeschön geht an die Mitarbeiter/-innen der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft, die uns mit viel Geduld bei der Erstellung des Buches zur Seite gestanden haben.

Kirsten R. Müller-Vahl

Franjo Grotenhermen

Hannover und Steinheim im November 2019

Geleitwort

Wohl kaum ein Begriff ist derzeit so umstritten wie „Cannabis“. Die einen sehen darin den Untergang unserer Kultur und den Einstieg in Sucht und Kriminalität, die anderen eine Pflanze mit außergewöhnlichen und vielfältigen Eigenschaften, die uns allen helfen könnte, nicht nur Rohstoffe besser zu erzeugen und CO2 zu beseitigen, sondern kranken Menschen auf eine Weise zu helfen, wie es auf anderen Wegen z.T. nicht möglich ist.

Leider wird diese Diskussion weitgehend ultimativ und irrational geführt. Dieses Buch schafft zumindest im Bereich der Anwendung von Cannabis in der Heilkunde Abhilfe. In einer beispiellos umfangreichen und umfassenden Weise wird Cannabis und werden Cannabinoide in ihrer Anwendung in der Heilkunde dargestellt und nachvollziehbar gemacht. Ein echter Akt der Aufklärung gegen die Kräfte des Alarmismus.

Auf über 300 Seiten werden nicht nur Ärzt/-innen aller Fachrichtungen, sondern auch alle anderen Gesundheitsberufe, Patient/-innen und Angehörige und interessierte Laien über die medizinische Verwendung von Cannabis und Cannabinoiden informiert. Durch die hohe Praxisorientierung des Buches werden auch die Aspekte der Verschreibung, Dosierung und Einnahme angesprochen. Es ist somit außerordentlich hilfreich, kundig und sachlich.

Neben den Autor/-innen sei dem Verlag gedankt, der dieses Buch realisiert hat. Und nicht zu vergessen dem Deutschen Bundestag und der verantwortlichen Schriftführerin im Parlament. Der Bundestag hatte im Januar 2017 in einem einstimmigen Beschluss Cannabis als Medikament zugelassen. Ein mutiger und richtiger Schritt in Verantwortung für das Wohl der Patient/-innen. Dieses Buch leistet für die weitere Umsetzung und Verbreitung dieser uralten und zu Recht wiederentdeckten Therapie einen zentralen Beitrag.

Dr. med. Günther Jonitz

Präsident der Ärztekammer Berlin

Berlin im November 2019

Inhalt

I Historie

1 Kulturgeschichte des Hanfes

Michael Carus

2 Kulturgeschichte der medizinischen Verwendung

Manfred Fankhauser

3 Die Geschichte eines Gesetzes: Von der Ausnahme zur regulären Verschreibung von Cannabis

Franjo Grotenhermen

II Grundlagen

1 Zahlen und Fakten zum Cannabiskonsum in Deutschland

Bernd Werse

2 Klassifizierung und Botanik von Cannabis

Markus Berger und Robert Connell Clarke

3 Das Endocannabinoid-System

Beat Lutz

4 Pharmakokinetik der Cannabinoide

Franjo Grotenhermen

III Wirkungen und Nebenwirkungen

1 Psychische Wirkungen von Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten

Kirsten R. Müller-Vahl

2 Körperliche Wirkungen von Cannabis, THC und CBD

Franjo Grotenhermen

3 Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Kirsten R. Müller-Vahl

4 Wechselwirkungen

Franjo Grotenhermen

IV Medizinische Verwendung

1 Indikationen für Cannabis und Cannabinoide

Kirsten R. Müller-Vahl

2 Verschreibungsfähige cannabisbasierte Medikamente

Kirsten R. Müller-Vahl und Franjo Grotenhermen

V Rechtliche Lage

1 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in Deutschland

Franjo Grotenhermen und Kirsten R. Müller-Vahl

2 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in Österreich

Kurt Blaas

3 Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in der Schweiz

Manfred Fankhauser

VI Juristische Fragen, Führerschein und Arbeitswelt

1 Abriss der Geschichte des Cannabisverbots

Lorenz Böllinger

2 Strafbarkeitsrisiken im Rahmen der Verschreibung von Cannabis zu therapeutischen Zwecken

Mustafa Temmuz Oglakcioglu

3 Medizinische Versorgung mit Cannabis – Hinweise zum Umgang mit § 31 Abs. 6 SGB V

Oliver Tolmein

4 Cannabis und die Teilnahme am Straßenverkehr

Franjo Grotenhermen

5 Cannabis als Medizin und Fahrerlaubnis

Sebastian Glathe

6 Cannabis und Arbeitswelt

Jürgen Fleck

VII Kontroverse Themen und häufig gestellte Fragen

1 Cannabinoide bei Kindern

Sven Gottschling

2 Hilft Cannabis gegen Krebs?

Burkhard Hinz und Robert Ramer

3 Wie können Cannabisblüten oral eingenommen werden?

Franjo Grotenhermen

4 Pharmakologische Unterschiede von Cannabissorten jenseits von CBD und THC

Franjo Grotenhermen

5 Mitnahme von cannabisbasierten Medikamenten ins Ausland

Franjo Grotenhermen

6 Wie groß ist das Abhängigkeitsrisiko bei der ärztlich überwachten Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten?

Franjo Grotenhermen

VIII Kurzleitfaden: Die Verschreibung cannabisbasierter Medikamente für Ihre ersten Patient/-innen

Franjo Grotenhermen und Kirsten R. Müller-Vahl

1 Besteht eine Indikation für eine Behandlung mit einem Betäubungsmittel?

2 Besteht eine Indikation für eine Behandlung mit einem cannabisbasierten Medikament?

3 Wann übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die Kosten und wie beantrage ich die Kostenübernahme?

4 Welches cannabisbasierte Medikament soll in welcher Darreichungsform eingesetzt werden?

5 Wie führe ich die Behandlung konkret durch?

6 Worüber muss ich den Patienten informieren?

IX Fachlich-medizinischer Ausblick

1 Cannabinoid-Modulatoren und zukünftige Entwicklungen

Christoph Schindler

X Fazit

Kirsten R. Müller-Vahl und Franjo Grotenhermen

Sachwortregister