Контрперенос в психоаналитической психотерапии детей

История понятия контрпереноса

Цель данной главы состоит в том, чтобы определить понятие контрпереноса и проследить его историю, причем в тех аспектах, которые характерны для психотерапии детей и подростков.

Первое упоминание о контрпереносе можно найти в кратком очерке Фрейда «Перспективы психоаналитической терапии» (1910d). В 1915 г. Фрейд возвращается к этой теме в работе «Замечания о любви в переносе» (1915а), здесь он останавливается исключительно на реакциях контрпереноса эротического характера. В обеих статьях Фрейд описывает контрперенос как препятствие для психоаналитического лечения и как «результат влияния пациента на… неосознаваемые чувства терапевта» (1910d, p. 144). Брэнделл (Brandell, 1992) считал, что работа с истерией, а также известный случай Доры (Freud, 1905e), в котором проявились существенные элементы эротического переноса, позволили Фрейду определить эротический контрперенос как серьезную помеху для психоаналитического процесса. К сожалению, Фрейд не опубликовал ни одной статьи, посвященой вопросам контрпереноса.

После Фрейда многие авторы продолжали работать над тем, чтобы углубить и расширить наше понимание контрпереноса. Дальнейший толчок к разработке данной темы в психоаналитической литературе был дан тогда, когда контрперенос стали рассматривать как важное явление, помогающее психоаналитику лучше понять своего пациента. Паула Хайманн была первой из тех, кто дал позитивную оценку контрпереносу. Она определяет его как «средство, позволяющее исследовать бессознательное пациента» (Heimann, 1950, р. 81), и приходит к выводу, что контрперенос терапевта есть «’’творение” пациента, часть [его] личности» (р. 83).

Генрих Ракер (Racker, 1968, р. 134–135) также внес существенный вклад в разработку этого понятия. В своей знаменитой работе «Перенос и контрперенос» Ракер признает, что явления контрпереноса можно наблюдать повсеместно, а все эмоциональные реакции терапевта по отношению к пациенту являются порождением контрпереноса по аналогии с переносом пациента.

Ракер рассматривает два типа: прямой контрперенос, возникающий в ответ на перенос пациента, и косвенный контрперенос, являющийся реакцией на любую значимую фигуру, которая находится за пределами аналитической ситуации (супервизоры, коллеги, родственники или друзья пациента и иные люди, мнение которых может представлять интерес для терапевта) (Racker, 1968, p. 136). Впоследствии Ракер развил свою точку зрения, выдвинув предположение, что контрперенос состоит из двух процессов:

1. Конкордантная (согласующаяся), или гомологичная, идентификация. При таком контрпереносе терапевт «идентифицирует каждую часть своей личности с соответствующей психологической частью своего пациента» (Racker, 1968, p. 134). Подобный контрперенос основывается на интроекции и проекции и представляет собой примерно то же самое, что некоторые авторы называют эмпатией.

2. Комплиментарная (дополнительная) идентификация является «идентификацией Эго аналитика с внутренними объектами пациента». Этот процесс «связан с тем фактом, что пациент воспринимает аналитика как внутренний (проецируемый) объект, вследствие чего у аналитика возникает ощущение реальности происходящего; иными словами, аналитик идентифицирует себя с этим объектом» (Racker, 1968, p. 135).

Ракер считает, что контрперенос представляет собой и самую большую опасность для психоаналитической работы, и важный инструмент для понимания пациента в процессе этой работы. Он разграничивает ситуацию контрпереноса (когда у терапевта возникают определенные ощущения и установки, но при этом он не предпринимает никаких действий) и реакцию контрпереноса (когда терпимость терапевта перекрывается чувствами, ведущими к определенным действиям, к терапевтическому вмешательству).

Значительный вклад в разработку этого понятия внес Винникотт, посвятив данной проблеме работу «Ненависть в контрпереносе» (Winnicott, 1947). Он предлагает рассматривать контрперенос как терапевтически полезный источник информации о межличностных отношениях и как важный инструмент для понимания особенностей личности пациента. Он описывает также два вида контрпереноса: первый представляет собой патологическую реакцию со стороны терапевта (точка зрения, близкая к традиционной), а второй, названный «объективным контрпереносом», определяется как «любовь и ненависть аналитика, проявляемые по отношению к реальной личности и конкретному поведению пациента» (р. 194).

Литтл (Little, 1951) отмечает, что не только чувства пациента отражают чувства аналитика, но и чувства аналитика отражают чувства пациента, и нередко пациент угадывает их прежде, чем сам аналитик. Литтл предлагает достаточно радикальную точку зрения, согласно которой терапевту следует демонстрировать свои чувства контрпереноса пациенту.

Литтл (Little, 1951), Кохут (Kohut, 1971) и Шейн (Shane, 1980) также внесли свой вклад в развитие «расширенного» представления о контрпереносе. Кернберг в своей статье (Kemberg, 1965) пишет о том, что, по мнению вышеупомянутых авторов, расширенный (всеобъемлющий) подход к контрпереносу позволяет детскому аналитику видеть пациента, его родителей и терапевтическую ситуацию в наиболее полном виде. Реакция аналитика отражает особенности его характера и личности (как здоровые, так и конфликтные) в ответ на какое-то особенное или обычное поведение пациента. К этим реакциям также можно отнести такие, которые вытекают из культурно-детерминированных установок наряду с неинтегрированной идентификацией и неразрешенными вопросами переноса на обучающего аналитика или других значимых лиц в жизни терапевта.

Джиовачини также внес значительный вклад в понимание проблем контрпереноса, касающихся терапевтической работы с подростками и теми взрослыми, у которых наблюдаются серьезные нарушения психики. По его мнению, несмотря на то, что неосознаваемый терапевтом контрперенос может негативно влиять на процесс лечения, контрперенос присутствует в любом аналитическом взаимодействии.

Джиовачини выделяет две разновидности контрпереноса:

1. Гомогенный контрперенос рассматривается автором скорее как прогнозируемая реакция, обусловленная в основном психопатологией пациента и его установками, способными вызывать более или менее одинаковые реакции у большинства терапевтов.

2. Идиосинкратичный контрперенос является реакцией, обусловленной индивидуальностью терапевта и его жизненным опытом (Giovacchini, 1985, p. 449).

Альварес различает контрперенос и то, что она называет «эмпатическим восприятием» (Alvarez, 1983). В своей статье (глава 7 данного издания) она оперирует узким определением контрпереноса, утверждая, что это «только чувства, которые пациент вызывает у терапевта», а не «восприятие происходящего с пациентом, которое не сопровождается аналогичными чувствами терапевта»; последнее она и называет эмпатическим восприятием. Она считает, что такое восприятие также полезно для выявления характерных особенностей пациента, которые ранее не были известны, но это не контрперенос.

Согласно традиционному определению, «истинным контрпереносом» мы называем то, что включает бессознательную реакцию аналитика на перенос пациента. Эта реакция достаточно специфична и берет свое начало в неразрешенных конфликтах, дополняющих реакции пациента. Брэнделл подробно рассматривает различия между классическим и расширенным подходами к контрпереносу в своей книге «Контрперенос в психотерапии детей и подростков», он предлагает исчерпывающий обзор по данному вопросу. Брэнделл (Brandell, 1992) составил сводную таблицу и распределил авторов по трем категориям (сторонники всеобъемлющего, или расширенного, подхода, сторонники классического подхода, представители других направлений) в соответствии с их теоретическими взглядами и тем, как они определяют понятие контрпереноса.

Тем не менее большинство авторов придерживаются того определения контрпереноса, которое предложили Эпштайн и Файнер (Epstein and Feiner, 1983): они рассматривают контрперенос как вклад терапевта в терапевтическую ситуацию. Это неизбежное, нормальное и естественное межличностное взаимодействие, в которое вовлекается терапевт, являющийся подлинным участником данного процесса. Таким образом, контрперенос в той или иной степени представляет собой непосредственную реакцию на перенос пациента. Маршалл (Marshall, 1983) предложил разделять реакции контрпереноса на категории в зависимости от того, осознаются они или остаются неосознанными, являются они следствием определенного характера пациента и его психопатологии или вытекают из неразрешенных конфликтов и личного опыта терапевта. Здесь также следует упомянуть о понятии «контрпереноса и ролевой реактивности», предложенном Джозефом Сандлером. Он утверждает, что пациент привносит в терапевтические отношения свои детские ролевые отношения, которые стремится выразить или отреагировать, равно как и ролевые защиты, которые, возможно, хочет навязать аналитику, и таким образом играет роль для того, чтобы получить удовлетворение. Для Сандлера «ролевая реактивность» аналитика проявляется не только в его мыслях и чувствах, а также в его поведении и непосредственном отношении к пациенту – важных элементах того, что он называет «полезным» контрпереносом терапевта (Sandler, 1987). Другие авторы, например, Флисс (Fliess, 1953), Гловер (Glover, 1955) и Райх (Reich, 1966), определяют контрперенос как любое иррациональное реагирование со стороны терапевта, а не только со стороны людей, подвергшихся действию переноса. И, наконец, Брэнделл (Brandell, 1992, р. 2) отмечает, что «различия в переживании контрпереноса чаще всего связаны с такими факторами, как личностные характеристики пациента и терапевта, а также уникальный характер бесед между субъектами в определенной терапевтической ситуации», они не зависят от того, какие из двух методов лечения используются (например, детская психотерапия или детский психоанализ). Мы разделяем эту точку зрения и считаем, что в представленном кратком обзоре взглядов на контрперенос в психотерапии детей и подростков важно учитывать то, что явление контрпереноса может оказывать сильное воздействие на психотерапию либо как полезный терапевтический инструмент в работе с пациентами, либо в случае, если терапевт не осознает истоков своих чувств как препятствие, негативно воздействующее на процесс терапии.

Контрперенос и проективная идентификация

Мы полагаем, что имеет смысл кратко остановиться на взаимосвязи между понятиями проективной идентификации и контрпереноса.

Проективную идентификацию, вероятно, следует рассматривать как концепцию, порожденную психоанализом, лишь в последнее время число аналитиков и психотерапевтов, принадлежащих к самым разным школам и тем не менее разделяющих ее, стало неуклонно расти. В рамках данной главы не представляется возможным дать исчерпывающее толкование различных теоретических взглядов на концепцию проективной идентификации. Для этого нужно обратиться к исследованию Джозефа Сандлера «Проекция, идентификация, проективная идентификация» (1988).

Мелани Кляйн (1946) связывала проективную идентификацию с процессом развития, с искажением образа аналитика в фантазиях пациента и косвенно с контрпереносом, который она рассматривала как препятствие для анализа (Klein, 1957).

Хайманн писала о том, что проективная идентификация играет основную и исключительную роль в развитии явления контрпереноса. По ее мнению, контрперенос «создается пациентом» и содержит «часть его личности» (Heimann, 1950, p. 83).

Ракер связывает реакции контрпереноса терапевта с механизмом проективной идентификации пациента, утверждая, что это приводит к идентификации аналитика с собственной или объектной репрезентацией, с которой пациент также идентифицирует терапевта в проекции. Как уже отмечалось, такое представление позволило Ракеру обнаружить различие между согласующимся контрпереносом и дополнительным контрпереносом (Racker, 1968).

Модель взаимодействия и взаимного влияния Биона (Bion, 1962, 1963), в которой использовалась концепция контейнера (принимающего проекции) и его содержимого (проецируемого субъектом на объект), безусловно, основана на механизмах проективной идентификации, автор непосредственно связывает ее с контрпереносом.

Среди авторов, много писавших о роли проективной идентификации в контрпереносе при работе с больными шизофренией, психотиками и пограничными пациентами, был Розенфельд (Rosenfeld, 1987). Он утверждал: «Проективная идентификация воздействует не только на аспекты личности, представляющие собой элементы проекций, но также на объект, находящийся под влиянием проективной идентификации»; и далее: «Проективная идентификация может включать трансформацию личности и объекта, приводящую к замешательству, деперсонализации, опустошенности, слабости и уязвимости воздействием, которое заходит настолько глубоко, что человек может быть загипнотизирован или даже усыплен» (p. 170).

Джозеф (Joseph, 1988) отмечает, что проективная идентификация, несмотря на то, что она является фантазией, оказывает сильное влияние на воспринимающего. Открытость аналитика и его способность осознавать свои переживания могут быть очень эффективными средствами для понимания всей многогранности явлений контрпереноса. Джозеф утверждает, что через распознание механизмов проективной идентификации терапевт способен прийти к тому, чтобы принять установки и чувства, не принадлежащие ему, а представляющие собой элементы проекций пациента.

Кернберг (Kemberg, 1988) говорит о проективной идентификации как о распространенном психическом механизме. Например, пациенты с глубокой регрессией используют ее для того, чтобы вызывать у терапевта настолько сильные реакции контрпереноса, что ему приходится прорабатывать их за пределами терапевтических сессий для того, чтобы их понять.

Гринберг (Grinberg,1979) представляет понятие проективной контридентификации в контрпереносе как способ описания реакции аналитика или важной ее составляющей, которая относится к интенсивности и уникальному характеру проективной идентификации пациента. Таким образом, он рассматривает контрперенос как явление, возникающее вследствие активации невротических сторон аналитика.

Гротштейн принимает предложенный Гринбергом термин «проективная контридентификация» как особый тип контрпереноса. Он считает, что и проективная идентификация, и проективная контридентификация воспринимаются терапевтом-аналитиком как «изменение его душевного состояния в процессе выслушивания пациента» (Grotstein, 1985, p. 200).

Фельдман (Feldman, 1992) сообщает, что во многих случаях терапевту приходится иметь дело не только с проекциями фантазий в отношении объекта, таким образом приписывая ему возможности, которые возникают в психическом состоянии пациента, но также с активным и динамическим процессом, в котором психическое состояние объекта затрагивается этими проекциями.

Очевидно, в соответствии со взглядами вышеупомянутых авторов и тех, кто с ними не согласен, контрперенос можно рассматривать как реакцию терапевта на проекции пациента в отношении себя. Такая реакция может проявляться либо вследствие стимулирования или пробуждения незрелых невротических сторон самого терапевта, либо вследствие создания или генерирования чувств и фантазий, целиком приписываемых интенсивности и характеру проективной идентификации пациента. Нет необходимости говорить, что чем более эмоционально открытым (т. е. готовым принять проекцию) является терапевт и чем регрессивнее пациент, тем выше будет вероятность формирования сильных реакций контрпереноса, которые могут быть использованы для понимания представляемого пациентом материала во время терапии. Несомненно, оба этих условия относятся также и к психотерапевтической работе с детьми и подростками.

Контрперенос в детской психотерапии

Можно было ожидать, что по мере развития теории контрпереноса и техники терапевтической работы со взрослыми пациентами возникнет описание и других видов контрпереноса, являющихся результатом психоаналитической психотерапии детей. Однако лишь в последние годы такие темы стали затрагиваться в литературе. Далее я приведу варианты объяснений этих фактов и представлю описание наиболее важных из них.

Во-первых, следует отметить, что на протяжении длительного времени специалисты по детскому психоанализу вообще не признавали существования невроза переноса. Во-вторых, отсутствие в прошлом какого-либо интереса к контрпереносу могло отражать личностные качества детских терапевтов, не зависящие от полученного ими образования. Первые детские аналитики преимущественно были преподавателями (Kohrman et al., 1971) и работали с детьми из низких социально-экономических слоев.

Однако за основу терапевтической работы со взрослыми брались медицинские методы, предполагающие наличие определенной дистанции между пациентом и терапевтом, что и приводило к некоторой путанице между педагогическим и психотерапевтическим подходами. Педагогическую интервенцию от психотерапевтической, помимо всего прочего, отличало то, что терапевт становился замещающим родителя человеком, который, ставя на первое место потребности ребенка, не придерживался нейтральной позиции, принятой в психоанализе. В этой связи Темелес (Temeles, 1967) обращает внимание на распространенную в то время в психотерапевтической работе с детьми систему подарков, это объяснялось отчасти тем, что дети, проходящие лечение, были лишены родительского внимания, а также сложившимися в обществе стереотипами в отношении воспитания детей. Кроме прочего, в этом подходе проявлялась лояльность терапевта, идентификация с учителем и неразрешенные вопросы, связанные с переносом, направленным на учителей. Педагогические установки в отношении психотерапии детей, сформировавшиеся в результате сложившихся традиций и теории, допускают наличие подобных встречных реакций. Трудно сказать, что здесь стоит на первом месте: техника, теория или лояльность и идентификация с учителем, или же контрперенос, который был оправдан либо являлся отреагированием и подтверждался последующим изменением техники.

Факторы, вызывающие реакции контрпереноса

Теперь мы переходим к описанию факторов, являющихся причиной реакций контрпереноса в психотерапии детей и подростков и могущих запускаться самим терапевтом, ребенком, родителями или зависеть от специфики терапевтических отношений.

Несмотря на то, что контрперенос всегда «исходит» от терапевта, реакции контрпереноса могут запускаться психопатологией пациента или некоторыми другими элементами в ситуации, которая является результатом «соответствия» пациента и терапевта. Когда реакция терапевта основана на его ранних потребностях и не является исключительно результатом влияния пациента, тогда мы можем говорить о контрпереносе в расширенном смысле. Вполне понятно, что многие реакции включают некоторые элементы контрпереноса (Schowalter, 1985). Кроме того, на контрперенос влияют прошлые тревоги и чувства терапевта к ребенку и его родителям. Даже если чувства контрпереноса указывают на элементы неразрешенных конфликтов терапевта, они представляют ответную реакцию на страдания и тревоги ребенка или подростка, на его личный опыт и развитие. Тревога, которую переживает терапевт в результате контрпереноса, является формой участия терапевта в попытках пациента справиться с угрозой. Подобным образом в работе с детьми и подростками сопротивление, вызванное контрпереносом, указывает на нежелание терапевта идентифицировать личные источники тревоги и связывать их с интрапсихической жизнью и семейными трансакциями пациента (McCarthy, 1989).

Контрперенос также включает эмоциональные реакции, связанные с той ролью, которую играет родитель в развитии личности ребенка, они отражают аспекты внутреннего мира ребенка и семейную динамику (McCarthy, 1989). Терапевту в той или иной степени необходимо быть довольным своим пациентом, поскольку в противном случае осуществлять лечение будет либо крайне затруднительно, либо вообще невозможно. Постепенно терапевт становится более восприимчивым к проекциям пациента и, следовательно, более способным продуцировать чувства контрпереноса. Контрперенос может складываться из чувств, которые терапевт в состоянии испытывать к пациенту вне зависимости от их источника. Согласно Джиовачини (Giovacchini, 1974), реакции контрпереноса включают многие элементы личности, характерные для большинства клиницистов и вызывающие сравнительно схожие реакции. К контрпереносу, возможно, следует относиться с позиции того, что он помогает понять процесс психотерапии. С другой стороны, отсутствие эмпатии может являться неотъемлемой частью процесса терапии, и это не следует рассматривать как нечто необычное или как признак психопатологии терапевта или пациента. Лечение трудных пациентов затрагивает самолюбие терапевта. Терапевту следует признать существование в себе неразрешенных конфликтов, что само по себе болезненно (например, допускать, что уровень профессиональной компетенции может быть не настолько высок, как хотелось бы, а также принимать тот факт, что пациент, благодаря которому оказались на поверхности все эти неразрешенные конфликты, может вызывать чувство ненависти (Palombo, 1985). Джиовачини (Giovacchini, 1974, р. 282) утверждает, что реакции переноса-контрпереноса, если ими управлять должным образом, могут стать событием, равным по своей сути воспроизведению всего, что было утрачено вследствие «инфантильной амнезии», – детских воспоминаний и травматических моментов того периода. Баудри (Baudry, 1991) считает убеждения, установки, личностные стили и характеристики терапевта важными элементами терапевтического подхода. Другим фактором здесь является профессиональная идентичность. Баудри ссылается на то, что личный опыт терапевта может привести его к предпочтению работать с определенными типами пациентов, терапевт может обнаруживать большую склонность к некоему набору эмоциональных реакций.

Чессик (Chessick, 1992) описывает реакции переноса-контрпереноса с точки зрения важности культурного, семейного опыта и детских фантазий. Они дают каждому человеку определенный психический настрой, неповторимость восприятия мира и взаимоотношений с людьми, а также представления о себе на вербальном и невербальном уровнях.

Становится очевидно: какой бы подход к контрпереносу мы ни приняли (расширенный, классический или др.), можно говорить о контрпереносе как явлении, затрагивающем личность терапевта, конечно, во взаимоотношениях с пациентом, но все же ту личность, которая участвует в процессе, используя весь свой опыт. С другой стороны, когда мы заводим речь о терапевтической работе с юными пациентами (в частности, с детьми, в том числе с маленькими детьми), необходимо также принимать во внимание роль родителей, не просто присутствующих в качестве неких объектов, но принимающих активное участие в жизни пациента и в терапевтическом процессе.

В рамках этого понимания реакции контрпереноса можно рассматривать в качестве:

а) переноса и/или проекции пациентов, их семей и/или их окружения, такие состояния часто наиболее выражены в терапевтической работе с детьми и подростками, имеющими серьезные нарушения;

б) чувств терапевта, исходящих из его собственного раннего опыта, проявлений его собственных неразрешенных психических конфликтов или реакций из невротических областей, которые не были до конца проработаны или исследованы и появление которых запущено состояниями пациента в соответствии с пунктом (а).

В большинстве случаев сильные реакции контрпереноса являются следствием объединения факторов обоих пунктов, а само окружение пациента (ребенка или подростка), его возраст и тенденция к регрессии могут значительно увеличить интенсивность и частоту распространения реакций контрпереноса.

Таким образом, когда мы рассматриваем факторы, оказывающие влияние на определенный характер контрпереноса в психотерапии детей и подростков, мы получаем три категории факторов взаимодействия: 1) исходящих в терапии от ребенка или подростка, 2) исходящих от родителей и семьи ребенка и 3) исходящих от самого терапевта.