Философские системы современной технологизированной медицины

Добровольная эвтаназия осуществляется с предварительного согласия больного. Сама добровольность требует в этом случае конкретного описания, исключающего какие-либо двусмысленности: воля должна быть выражена неоднократно, ясно и твердо, свободно, на основе хорошей информированности [Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 томах. - Т.1. - М.: Академия, 1996. - 350 с.]. Недобровольная эвтаназия осуществляется без явно выраженного согласия больного, что вовсе не означает, будто она в этом случае противоречит его воле — просто речь идет о ситуациях, когда пациент заранее не выразил свою волю и уже физически не может этого сделать; при этом предполагается, что если бы в момент, когда встает вопрос об эвтаназии, пациент сохранял возможность выражать свою волю, он предпочел бы умереть.

Недобровольная эвтаназия, которую еще называют ассистированной, на самом деле интерпретируется как особый случай добровольной [Boklage C.E. Survival probability of human conception from fertilization to term // International Journal Fertilization. 1990. - V.35. - P.75-94]. В выделении этих форм эвтаназии существенное значение имеет этический критерий. С точки зрения биоэтических теорий, предполагается, что добровольная эвтаназия предпочтительнее недобровольной, а пассивная эвтаназия предпочтительнее активной. При этом этически более существенным считается различие между пассивной и активной эвтаназией; в странах, где она юридически разрешена, речь идет о пассивной эвтаназии [Griffiths J. Assisted suicide in the Netherlands the Chabot case // Modern Law Rev, 1995. - March. - P.232-248].

Активная эвтаназия ни в одной стране не получила юридической санкции, хотя на практике судебные органы проявляют лояльность к такого рода случаям. Между тем, немало тех, кто высказывает точку зрения, которая не признает различие между пассивной и активной эвтаназией морально значимым и даже считает активную эвтаназию более «честной» [Эвтаназия и человеческое достоинство. Сборник документов, принятых на конференции католических епископов Голландии 20 апреля 2002 г. / Пер. А.Трунова. - Нидерланды, 2002. - 110 с.].

Сочетая отмеченные формы эвтаназии и располагая их, взяв за критерий степень нравственной приемлемости, можно выстроить следующую таблицу: Первая. Добровольная пассивная эвтаназия. Вторая. Недобровольная пассивная эвтаназия. Третья. Добровольная активная эвтаназия. Четвертая. Недобровольная активная эвтаназия. В биоэтике рассмотрены наиболее типичные аргументы, высказываемые в оправдание эвтаназии. Первый. Жизнь остается благом до тех пор, пока удовольствия превалируют над страданиями, положительные эмоции — над отрицательными.

В ситуации эвтаназии этот баланс нарушается, жизнь оказывается асимметричной в сторону страданий, в результате чего она становится сплошной мукой — ее нельзя поддерживать иначе, как ценой умножения страданий, а страдания нельзя облегчить иначе, как ценой ускорения смерти. «Если страдание есть зло, то, как можно морально оправдывать сохранение жизни, которая стала одним страданием», - утверждают сторонники этого аргумента [Фомичев Е.К. Эвтаназия как форма реализации права на смерть: общетеоретический аспект // Автореф. дис… канд. юрид. наук. - Тамбов, 2006. - 32 с.].

Между тем, здесь имеются недоучеты. Во-первых, при анализе допустимости эвтаназии некорректно сравнивать жизнь как страдание с жизнью как удовольствием (зло/благо). На самом деле при принятии решения приходится сопоставлять жизнь, принявшую преимущественно форму страданий, с отсутствием жизни, в какой бы то ни было форме. То есть предметом сознательного решения являются не разные качественные состояния жизни, а выбор между жизнью и смертью. В этой оппозиции, тогда, когда мы рассматриваем жизнь в ее противоположности смерти, различия между удовольствиями и страданиями уже не имеют существенного значения. Иначе говоря, страдания есть благо по отношению к мертвой бесчувственности, когда осуществляется выбор между страданиями и невозможностью даже страдать [Тасаков С. Запрет эвтаназии унижает человеческое достоинство // Российская юстиция. - 2003. - №2. - С.20-31]. Во-вторых, сознательно выраженная воля к жизни и бессознательная воля к жизни — не одно и то же.

Сторонники эвтаназии исходят из предположения, что жизнь имеет ценность только как человеческая жизнь, до тех пор, пока она существует в поле культуры. Деградировав до витального, дочеловеческого уровня, она лишается этической санкции и может рассматриваться как объект, вещь, и потому вопрос о ее прекращении — оправдано. Сократ говорил, что «жизнь достойная выше, чем жизнь сама по себе», так, что жизнь достойная вне жизни самой по себе – это бессмыслица [см. Смысл жизни: антология. - М.: Прогресс, Культура, 1994. — 591 с.]. Иначе говоря, до какого бы растительно-зоологического уровня тело человека ни деградировало, как бы оно ни было обезображено болезнью, оно все равно остается носителем человеческих смыслов.

Второй. Эвтаназию пытаются оправдать с помощью соображений милосердия и справедливости. Она считается милосердной в отношении того, кому помогают умереть, и справедливой в отношении окружающих и общества. Однако оба этих аргумента можно повернуть против эвтаназии. Во-первых, если пациент утратил способность страдать, находится на вегетативном уровне, то к нему понятие милосердия неприложимо [Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти // Человек. - 1992. - №6. - С. 19-29]. Возникает вопрос: может быть, окружающим невыносимо наблюдать страдания близкого человека? Нет ли здесь подмены понятий? Во-вторых, справедливость есть нравственная мера в распределении выгод и тягот совместной жизни людей. О какой справедливости эвтаназии может идти речь, когда она перечеркивает само отношение между пациентом и обществом (?!).

Третий. Биоэтика противостоит патернализму традиционной медицины. Одним из ее фундаментальных принципов является принцип автономии личности, который получил конкретизацию в доктрине информированного согласия. Считается, что пациент имеет право на исчерпывающую информацию о своем состоянии, которая должна быть ему предоставлена в доступной для него форме, а также на уважение своих желаний при принятии касающихся его тела решений.

Один из решающих аргументов в пользу эвтаназии состоит в том, что отказ от нее был бы нарушением принципа автономии личности в случаях, когда речь идет о добровольной эвтаназии [Тищенко П.Д. Право на помощь и право на жизнь // Человек. - 1992. - №6. - С.39-40]. Тем самым предполагается, что автономия личности распространяется также на вопросы жизни и смерти. Во-первых, автономия личности означает одновременно такую зрелость развития личности, когда она ограничивает свой выбор зоной нравственно ответственного поведения, воздерживаясь тем самым от решений, которые могли бы обернуться против нее самой.

Самая большая опасность, сопряженная с эвтаназией, состоит в том, что она посягает на идею свободы человека и святости человеческой жизни, переходит границу, обозначенную древним законом «не убий» [Франк С.Л. Реальность и человек. - СПб.: РХГИ, 1997. - 452 с.]. Во-вторых, эвтаназия не может считаться правомерной, так как в этом случае человек переходит границы своей компетентности. Есть две вещи, которые коренным образом касаются человека, но происходят без его согласия. Это его рождение и его смерть.

Сторонники эвтаназии иногда говорят, что она представляет собой выбор не между жизнью и смертью, а между разными способами умирания и что если человек получает помощь при рождении, то почему он должен быть лишен ее при умирании [Царегородцев Г.И., Кармазина Е.В. Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской этике // Вопросы философии. - 1984. - №2. - С. 111-122]. В-третьих, «выбрать смерть» и «достойно вести себя перед лицом смерти» — не одно и то же. Точно так же совершенно разные вещи «облегчить человеку процесс умирания» подобно тому, как облегчается процесс рождения, или убить его, «помочь, дать ему умереть» [Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти // Человек. - 1992. - №6. - С. 19-29].

Четвертый. Поддержание жизни на стадии умирания, осуществляемое с помощью сложных технологий, обходится обществу слишком дорого. Этот аргумент является сугубо прагматическим и имеет, разумеется, свое значение в пределах практической организации системы здравоохранения. При рассмотрении вопроса об этической правомерности эвтаназии, необходимо отвлечься от сопряженных с этим финансовых, социальных, психологических и прочих внеморальных аспектов [Тищенко П.Д. Эвтаназии: российская ситуация в свете американского и голландского опыта / / Медицинское право и этика. – 2000. - №2. – С.30-38].

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что этическая санкция эвтаназии увеличивает опасность злоупотреблений со стороны врачей и родственников, в особенности в отношение тех, кто находится в безнадежном состоянии. Мораль, как известно, является одним из последних барьеров, препятствующих посягательству на человеческую жизнь. Если же признать эвтаназию, то этот барьер снимается [Сабиров В.Ш. Этико-философский анализ проблемы жизни и смерти // Автореф. дис... канд.филос.наук. - М., МГУ, 1984. - 24 с.]. И что тогда станет с обществом? Общество, в котором пробита брешь в безусловном запрете на убийство, будет совершенно другим обществом.

Таким образом, не существует убедительных моральных аргументов, оправдывающих эвтаназию. Подобный вывод не отменяет ситуаций, когда надо принимать решение о том, продолжать или нет лечить безнадежного и мучительно страдающего больного. Такой вывод лишь обязывает выбор в пользу эвтаназии всегда считать злом. Однако, процесс легализации эвтаназии продолжается. Появляются все новые и новые формы управления этим процессом [Сальников В., Кузнецов З., Старовойтова О. Право на смерть в системе соматических прав человека // Современное медицинское право в России и за рубежом // Сб науч тр. - М: ИНИОН, 2003. - С 350-372]. Одним из таких организационных решений является создание этических комитетов из числа врачей, представителей медицинского персонала и администрации больницы, священники, философ-этик, юрист, работник службы социального страхования и др. Полагают, что такой коллективный орган, достаточно полно представляют интересы общества и больного [Царегородцев Г.И., Кармазина Е.В. Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской этике // Вопросы философии. - 1984. - №2. - С. 111-122].

В целом, биоэтический анализ аргументов «за» и «против» эвтаназии показывает, что в данном случае речь идет о проблеме, которая, по-видимому, не решается в рамках логически строгих и эмпирически достоверных суждений [Юдин Б.Г. Право на добровольную смерть: против и за // О человеческом в человеке. - М.: Изд-во полит. лит-ры, 1991. - С. 247-261]. Она остается, в конечном счете, делом выбора, который хотя и апеллирует к рациональным аргументам, стремясь прояснить свои основания, тем не менее, предшествует им. Эвтаназия есть вопрос научно строгого знания лишь во вторую очередь. В первую очередь она является делом выбора, изначальной ценностной позицией, задающей смысл и предопределяющей направленность человеческих действий [Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти // Человек. - 1992. - №6. - С. 19-29].

В настоящее время есть основания сомневаться в том, что обладает ли сегодня современная медицина соответствующим регулятивным потенциалом? Дело в том, что до недавнего времени медицины сохраняла за собой социальный институт «практического гуманизма», обладала собственным внутренним этическим кодексом в виде Клятвы Гиппократа, которая могла изрекать «Не дозволено!», «Не навреди!» [Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. - М.: Медицина, 1975. - С.51-53]. На сегодня моральные и технико-научные компоненты медицины определенно рассматриваются как две различные, неперекрывающиеся области: во-первых, сама медицина как клиническая технология и умение; во-вторых, медицины как соотношение нормы и патологии; в-третьих, расслоение на реализатора и потребителя «медицинских услуг».

В условиях радикальной трансформации медицины положения самого человека в системе всей современной культуры стала неопределенной, а нормативная часть или иначе «медицинская этика» ощутимо ослабила свое влияние на практику [Сенюта Л.К. К вопросу об эвтаназии // Международная научно-практическая конференция «Динамика научных исследований». – Днепропетровск: Наука и мир, 2002. – С.56-556-557].

Нужно отметить, что некоторые философы усматривают тут признаки глубинной социокультурной деструкции, опасность и угрозу будущему всего человеческого рода. «Ибо если человек может выбрать себе лицо или пол, то это предполагает полную перестройку сознания, отказавшегося от памяти, наличие не только средств для выполнения этих операций, но и их исполнителя» [Неретина С.С. Смерть как условие бессмертия // Человек. - 2002. - № 4. - С.51]. Другие философы оценивают положение иным образом, приветствуя проекты сращивания компьютера с человеком или живо обсуждая перспективы его клонирования [Назаретян А.П. Агрессия, мораль и кризисы в развитии мировой культуры. - М.,1996. - С.163; Зубаков А.П. Куда идем? К экокатастрофе или экоэволюции? // Философия и общество. – 2001. - №4. - С.127-156].

Очевидно, философия выступает как теория культуры, а медицина – как ведущий антропологический институт современности, в котором сконцентрировались ее противоречия и конфликты, выразившиеся в смещении сложившихся нормативов и стандартов, в размывании прежней, очерченной императивом «не вреди!» границы между «можно» и «нельзя», в переоценке традиционного отношения к жизни и смерти. Проблема же эвтаназии в этом свете представляет собой наиболее наглядное выражение того обстоятельства, что в современной культуре сдвинулись и «поплыли» все формы, и прежде всего – образ самого человека! [Сержантов В.Ф. Человек, его природа и смысл бытия. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1990. - 359 с.].

Следует согласиться с тем, что возникла принципиально новая ситуация в человеческой истории. Все типы культур, предшествовавшие современной, отличались от нее не только большей «погруженностью» в природу и не только большей замедленностью социокультурной динамики, но и тем, что в той или иной мере гарантировала устойчивость неких базисных социокультурных оснований, выраженный в виде принципа «антропологической неприкосновенности» (!). Сейчас же гуманизм сдает свои позиции одну за другой. В этом плане, следует упомянуть, что по мере ускорения темпов социальных изменений период заката новых нравственных учений становился все короче [Хабермас Ю. Будущее человеческой природы. На пути к либеральной евгенике. - М., 2002. - С.11-12]. Взамен гуманизма наступает время карианства, трансгуманизма.

Вообще, следует отметить, что утрата человека статуса «антропологической неприкосновенности», которой он обладал вплоть до последних десятилетий, свидетельствует о том, что эти «модели, гарантированные метафизикой» стали нефункциональными, то есть выработали потенциал своей продуктивности. Возникает вопрос: неужели гуманизм выработался? Закономерно, что человек в этих условиях легко может быть превращен (и превращается!) в «человеческий материал» - в один из многих утилизируемых современной техникой материалов, «включая сырье «человек» для технического производства неограниченной возможности изготовления всего» [Хайдеггер М. Время и бытие. Статьи и выступления. - М.,1993. - С.190]. Например, в инкубатор стволовых клеток, в субстанцию для изготовления фармакологических препаратов или в набор органов для последующей пересадки, что делает легализацию эвтаназии крайне потребным условием для реализации проектов подобного рода.

Сам факт возникновения проблемы эвтаназии в современной культуре и медицине, подобно сигналу тревоги, есть индикатор «срыва» в ее базисных основаниях и выхода ее на некую предельную – «антропологическую» - границу, за которой начинается либо этап «окончательного потребления ради полного израсходования», то есть переход культуры в «пустоту», в небытие, либо этап воссоздания культуры на новых основаниях. Задача философии заключается в том, что определить те «надломы» в основаниях новоевропейской культуры, которые привели к ликвидации принципа «антропологической неприкосновенности», проявляющей себя в том числе и через легализацию эвтаназии. [Тузова Т.М. Ответственность личности за свое бытие. - Минск: Наука и техника, 1987. — 156 с.].

Таким образом, проблема эвтаназии, будучи включенной в медицинскую проблематику, является онтологически конститутивной для всей современной культуры. А.Камю писал: - «есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема – проблема самоубийства», сегодня, в начале XXI в. с известной долей полемичности можно сказать что «есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема – проблема эвтаназии» [Камю А. Бунтующий человек. - М.,1990. - С.24].

В рамках биоэтического направления философии формируется современная концепция гуманизма, приобретает зримые конкретные черты глобальная этика человечества. Суть биоэтических ситуаций заключается в том, что вовлеченные в них люди оказываются вынужденными взять на себя ответственность за установление пределов собственного существования [Тузова Т.М. Ответственность личности за свое бытие. - Минск: Наука и техника, 1987. — 156 с.]. Причем подобного рода выбор может быть сделан только при участии представителей самых разных наук - врачей, философов, юристов, теологов, политиков, экономистов. Однако в целом проблематика биоэтики остается философской и главными действующими лицами на ее поприще оказываются все же философы - профессионалы, так как только на основе общемировоззренческих и общеметодологических решений, которые призваны и способны предложить лишь философия и этика, могут быть решены эти проблемы [Фролов ИЛ. О человеке и гуманизме. - М.: Мзд-во полит, лит-ры, 1989. - 559 с.].

Таким образом, актуальность проблемы эвтаназии обусловлена не только необходимостью критического анализа этой проблемы, причин ее возникновения и тенденций развития, но и потребностями практического использования результатов ее философского осмысления. Острота этой проблемы породила многообразие подходов к ее решению. Причем различные позиции имеют не только теоретическую подоплеку, они отражают противоречия и различия в самой медицинской и юридической практике.

Как известно, эволюция отношения к эвтаназии обусловлена двумя основными факторами: во-первых, развитием медицинских технологий; во-вторых, движением за права человека. Под воздействием этих причин множатся точки зрения по этой проблеме. Основная масса работ по ней выходит на Западе. Среди их авторов такие философы, как Ф.Фут, П.Хер, Дж.Рэгелс, Т.Салливэн, Й.Камюзар, Г.Вильяме. Показательным является то, что если раньше в основе большинства подходов к проблеме эвтаназии лежал постулат о «святости жизни», то теперь на смену ему приходят принципы «автономии пациента» и «качества жизни», а основными аргументами при моральном оправдании эвтаназии выступают «милосердие» и «справедливость» [Проблемы биоэтики. - М.,1993. - С.151].

Вышесказанное не может не насторожить философов. Прежде чем стать нормой права эвтаназия должна быть подвергнута всестороннему осмыслению с точки зрения философии и нормативной этики. Только на основе разработки общей концепции, может быть продуктивным рассмотрение её частных аспектов. До сих пор нет очень мало философских работ, где было бы предпринято специальное исследование этой проблемы. Пробел этот восполняется многочисленными публикациями, где раскрываются отдельные методологические аспекты проблемы. К ним можно отнести работы А.Я. Иванюшкина, Б.Г. Юдина, И.Л. Фролова, Г.И. Царегородцева, П.Д. Тищенко, Н.С. Малеина и др.

А имеются ли какие-либо закономерности? Имеются! Вот один из них. Чем ближе врачи к «изголовью тяжелобольного», тем более терпимы они в отношении к эвтаназии. Делая возможным поддержание жизни в таких ситуациях, в которых ещё совсем недавно это было немыслимым, вооруженные современными технологиями врачи нередко делят тяжёлые страдания безнадежно больных пациентов. Сами же пациенты далеко не всегда считают такие действия врачей по отношению к себе оправданными [Рейчелс Дж. Активная и пассивная эвтаназия // Этическая мысль. -1990. - М.: Изд-во полит.лит-ры, 1990. - С.205-214].

Мнения авторов разделились по нескольким направлениям. Часть из них отрицают эвтаназию как не совместимую с принципом активного гуманизма (Г.И. Царегородцев, А. А. Гусейнов). При этом часто апеллируют к понятию «святости жизни», основными аспектами которого являются следующие: во-первых, с актуализацией морально-этического отношения к жизни человеческого существа связано само направление нравственного прогресса; во-вторых, опыт свидетельствует, что убийство другого человека это противоестественный акт [Царегородцев Г.И., Карамзина S.B. Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской этике // Вопросы философии. - 1984. - №12. - С.111-122; Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии, в частности // Философские науки. - 1990. - №6. - С.84].

Рассмотрение морали в качестве абстрактной долженствовательной программы придает особую остроту и напряженность вопросу о действенности морали, способах ее соединения с практикой повседневной жизни. Суть проблемы состоит в следующем: как может идеально возвышенная мораль сопрягаться с реальной действительностью, которая далека от морального идеала. Мораль обнаруживает свою действенность прежде всего в форме оценки, обозначающей некую предельную, высшую точку отсчета. Она выражает гуманистическую перспективу человечества. Однако абстрактный гуманизм без своей диалектической противоположности - гуманизма конкретного, устраняется от решения реальных проблем и вместе с тем перестает играть роль социально значимого идеала развития [Лосский И.О. Условия абсолютного добра. - М.: Изд-во политич.лит-ры, 199I. - 368 с.].

Исследователи подчеркивают, что смерть как ценностное понятие предполагает наличие другого оцениваемого объекта - жизни. Жизнь является благом только тогда, когда она доведена до определенного «стандарта нормальности», то есть наполнена определенными базисными благами. В то время, когда эти базисные блага отсутствуют, превалирующим благом для человека может стать смерть [Валла Л. Об истинном и ложном благе. О свободе воли. - М.: Наука, 1989. - 476 с.].

Сознательно выбирая смерть, человек отрицает не самое жизнь, а только неустраивающие его условия или образ жизни, изменить которые он не в состоянии из-за объективных условий, связанных с необратимыми процессами в его здоровье. Человек оказывается перед выбором пределов собственного существования. Человек не просто смертен, но он вынужден сам принимать решение, что есть начало жизни, и что есть ее конец. Вот тут то и актуализируется проблема развитого общественного мнения на базе высокой степени цивилизованности правовой культуры, устоявшуюся традицию апеллировать в реальном опыте человеческого общения к рациональным аргументам [Вардомацкий А.П. Моральная регуляция поведения личности. - Минск: Наука и техника, 1987. - 126 с.].

Критерий мозговой смерти - один из примеров такого решения. Состояние смерти мозга не просто тяжелейшее из состояний, ранее известных медицине, оно имеет прямую связь с проблемой личностных качеств человека, сущности его жизни. Всякая индивидуальная человеческая жизнь есть единство социального и биологического. В случае смерти мозга жизнь как суверенное автономное существование уже исчезла, а это значит, что уже распалось это единственное неповторимое тождество биологического и социального, которое составляет личность каждого человека [Уиклер Д., Брок Д. На грани жизни и смерти (краткий очерк современной биоэтики в США). - М.: Медицина, 1989. - 314 с.].

Суть биоэтических ситуаций заключается как раз в том, что вовлеченные в них люди оказываются вынужденными взять на себя ответственность за установление пределов человеческого существования. Причем гарантом правильности такого выбора может быть только соединение гуманизма как социального принципа с ситуацией реальной жизни [Gormally L. Against voluntary euthanasia // Principles of Health Care Ethics / Ed. R.Gillon. Chichester, 1994. - P.763-773].

Итак, понятие нравственной допустимости означает такие поступки, которые не выступают идеалом нравственности, но являются наиболее нравственными в конкретных социальных условиях. Итак, эвтаназия может стать одним из примеров нравственно-допустимого поведения. Основным критерием нравственной допустимости является интегративная ценность действий для всех затронутых ими субъектов всего временного промежутка, для которого они имеют значение. В целом, самым гуманным решением проблемы эвтаназии будет не запрещение или разрешение какой-либо ее формы, а активная борьба против любых проявлений пассивности во всем, что касается человека, активная помощь делу жизни и противостояние смерти.

Аксиологические аспекты эвтаназии. С самого начала XXI века тема эвтаназии становится особенно востребованной в литературе, поэзии, живописи, социологии, философии, юриспруденции, чему в немалой степени способствовало нарастание пессимизма и растерянности, вызванных как осознанием того факта, что в современной цивилизации все оказывается возможным, включая принуждение к смерти. В мире предпринимаются активные попытки сформулировать дефиницию смерти, а определяя смерть, медики, биологи, биоэтики, юристы нацелены, прежде всего, на выяснение критериев, позволяющих фиксировать факт физическо-телесной смерти [Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление. - М.: ООО Издательский дом «Буквовед», 2006. - 400 с.].